The floating forearm: Elbow and perilunate dislocation [Avant-bras flottant: Luxation périlunaire du carpe et luxation du coude]

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Cas clinique

Avant-bras flottant :

luxation périlunaire du carpe et luxation du coude The floating forearm: elbow and perilunate dislocation

A. Waaziz

^*

, M. Moujtahid, A. Bendriss

Service de traumatologie–orthopédie (Aile 4), CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Résumé

Aux cinq cas publiés dans la littérature concernant l’association d’une luxation du coude et d’une luxation périlunaire du carpe, les auteurs ajoutent un sixième cas et discutent les particularités épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de cette association lésionnelle.

Abstract

To the five cases published in the literature concerning concomitant elbow and perilunate dislocation, the authors add a sixth case and discuss the epidemiologic, clinical and therapeutic characteristics of this complex injury.

Mots clés :Luxation ; Coude ; Périlunaire ; Carpe Keywords:Elbow; Perilunate; Dislocation

1. Introduction

La chute sur la main en extension est une circonstance fré- quente qui engendre le plus souvent des luxations du coude, des fractures distales du radius, des fractures du scaphoïde car- pien et des luxations périlunaires. L’association d’une luxation du coude et d’une luxation périlunaire du carpe n’a été retrou- vée dans la littérature que dans cinq cas [1–3]. Nous rapportons un cas de luxation bipolaire de l’avant-bras associant luxation postérieure du coude et luxation trans-scaphorétrolunaire du carpe.

2. Observation

M M.S. âgé de 30 ans, sans antécédent pathologique, droi- tier, est admis aux urgences à la suite d’une chute de six mètres sur le pied gauche puis la main gauche. L’examen clinique re- trouvait une impotence fonctionnelle totale des membres supé- rieur et inférieur gauches avec déformation du coude et du poi- gnet sans trouble vasculonerveux. Le bilan radiologique a objectivé une fracture basicervicale du fémur et une luxation postérolatérale du coude (Fig. 1) concomitante à une luxation trans-scaphorétrolunaire du carpe (Fig. 2).

La prise en charge a consisté en un triple vissage du col fémoral ; une réduction orthopédique en urgence de la luxation du coude et une ostéosynthèse du carpe par voie antérieure avec vissage du scaphoïde carpien, embrochage triquétrolu- naire (Fig. 3) et immobilisation plâtrée brachioantébrachiopal-

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Chirurgie de la main 25 (2006) 54–57

*Auteur correspondant.

Adresse e-mail :a_waaziz@yahoo.fr (A. Waaziz).

doi:10.1016/j.main.2005.11.001

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maire pendant trois mois avec libération du coude à la sixième semaine.

Les suites opératoires à un an de recul ont été marquées par une bonne évolution radioclinique : la flexion du poignet était de 50° et l’extension de 30°, la pronosupination à 75°, la mo- bilité du coude et de la hanche était normale. Les radiographies du poignet et de la hanche gauche montraient une consolida- tion du scaphoïde sans signe d’instabilité secondaire et une bonne consolidation du col fémoral.

3. Discussion

La luxation bipolaire de l’avant-bras est une pathologie rare.

Après une revue de la littérature, seulement cinq cas de luxa- tion du coude associée à une luxation périlunaire du carpe ont été rapportés [1–3] (Tableau 1).

Cette association lésionnelle a été retrouvée chez des adultes jeunes de sexe masculin, à la suite d’un traumatisme à haute énergie (accident de motocycliste [2], chute des escaliers [3] et chute d’un lieu élevé [1]).

Le mécanisme impliqué dans la survenue de ces lésions est une chute sur la main en extension, coude en extension [2], ce qui concorde avec le mécanisme de la luxation du coude et celui de la luxation rétrolunaire du carpe.

Par ailleurs, il a été retrouvé dans la majorité des cas des lésions associées au niveau du membre supérieur homolatéral (fracture des deux os de l’avant-bras [1], fracture de la styloïde ulnaire [3]) et au niveau du membre inférieur homolatéral (fracture du massif trochantérien [2], fracture du cadre obtura- teur [1]),

Fig. 1. Luxation postérolatérale sur la radiographie du coude (face).

Fig. 2. Luxation trans-scaphorétrolunaire du carpe sur la radiographie du poignet (profil).

Fig. 3. Radiographie postopératoire du poignet (face).

A. Waaziz et al. / Chirurgie de la main 25 (2006) 54–57 55

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Tableau 1

Tableau récapitulatif des caractéristiques des cas rapportés avec une luxation périlunaire du carpe concomitante à une luxation du coude

Auteurs E. Masmejean[1] Chen WS[2] Kerr CD[3] Notre cas

Âge (ans) 29 27 32 35 25 28

Sexe Homme Homme Homme Homme Femme Homme

Côté atteint Gauche Droit Droit Droit Gauche Gauche

Étiologie Défénestration (deux

étages)

Accident motocycliste Accident motocycliste Accident motocycliste Chute des escaliers Chute de 6 m Mécanisme Chute sur l’avant-bras en

rétropulsion

Chute sur le coté droit Chute sur le membre supérieur en extension

Chute sur le membre supérieur en extension

Chute sur la main en extension

Délai diagnostic En urgence Urgence Trois jours Six semaines Quatre jours Urgence

lésions Coude Luxation postérolatérale du coude

Luxation postérieure du coude

Sub-luxation postérieure de la tête radiale

Luxation postérolatérale du coude

Carpe Luxation

transradioscaphocapitale rétrolunaire

Luxation trans- scaphorétrolunaire

Luxation

trans-scaphorétrolunaire

Luxation palmaire du lunatum

Luxation

Trans-scaphorétrolunaire Autres Fractures de l’avant-bras

Fracture du cadre obtura- teur

Luxation médiotarsienne

Fracture du trochanter Fracture de la styloïde

ulnaire

Fracture du col fémoral

Traitement Coude Réduction stable Réduction stable Réduction

+ immobilisation

Réduction + immobilisation

Réduction + immobilisation Carpe Double voie : réparation

ligamentaire + vissage (radius, scaphoïde, capitatum) + embrochage (scapholunaire, triquétrolunaire, scaphocapital et radiolunaire)

Voie dorsale : réduction + embrochage + immobilisation 12 semaines

Voie dorsale : réduction + embrochage + immobilisation 14 semaines

Voie palmaire :

Résection de la 1^rerangée des os du carpe + décom- mpression du canal carpien + immobilisation trois semaines

Double voie : réparation ligamentaire

+ embrochage + immobilisation dix semaines

Voie dorsale : réduction + vissage du scaphoïde + embrochage triquétrolunaire + immobilisation 12 semaines

Autres Deux plaques vissées avant-bras

Embrochage du médiotarse repos

DHS : vis à compression dynamique

Traitement orthopédique Vissage

Résultats Coude Mobilité normale Récupération complète Récupération complète Récupération complète Récupération complète Mobilité normale poignet Légère douleur

Force 50 % F = 50°, E = 30°

Pas douleur Force 105 %

F = 60° E = 45° IR = 15°

IC = 30°

Douleur légère occasion- nelle

F = 75° E = 30° IR=15°

IC = 30°

Pas de douleur

Légère atrophie de la loge thénar

Force 70 %

F = 30° E = 60° IR = 10°

IC = 20°

F = 20° E = 25° IR = 15°

IC = 15°

Douleur légère pronosupination : 75°

F =50° E=30°

F : flexion, E : extension, IR : inclinaison radiale, IC : inclinaison cubitale.

A.Waazizetal./Chirurgiedelamain25(2006)54–5756

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Le diagnostic peut être difficile puisque la luxation périlu- naire du carpe peut passer inaperçue devant le tableau clinique bruyant de la luxation du coude. Dans les cinq cas décrits dans la littérature, il existait un retard diagnostic dans trois cas avec un délai de trois jours et de quatre jours dans deux cas [2,3] ; dans un autre cas [2], un retard de six semaines a justifié une résection de la première rangée des os du carpe devant l’im- possibilité de réduire à ciel ouvert le

lunatum

[2]. Cela doit inciter à bien examiner de façon globale et méticuleuse les pa- tients pour ne pas méconnaître des lésions pouvant passer ina- perçues en urgence et engendrer secondairement des séquelles fonctionnelles graves.

Sur le plan anatomique, il existait une luxation trans-sca- phorétrolunaire dans deux cas [2], une luxation antérieure du

lunatum

dans deux cas [2,3] et une Luxation transradioscapho- capitale rétrolunaire dans un cas [1]. Concernant le coude, il s’agissait d’une luxation totale postérieure dans quatre cas [1, 2] et d’une subluxation postérieure de la tête radiale dans un cas [3].

La prise en charge thérapeutique de la majorité des cas a consisté en un traitement orthopédique de la luxation du coude et en un traitement chirurgical de la luxation périlunaire du carpe. L’abord a été double dans deux cas [1,3], dorsal dans deux cas [2] et palmaire dans un cas [2]. Les gestes chirurgi- caux ont consisté à :

●

une ostéosynthèse du scaphoïde par vissage dans un cas [1]

et un embrochage dans les deux autres cas [2] ;

●

la stabilisation de la luxation rétrolunaire par embrochage dans tous les cas ;

●

La réparation ligamentaire n’a été rapportée que dans deux cas [1,3].

Le résultat fonctionnel dépend essentiellement du poignet car nous avons noté que dans tous les cas le coude a bien ré-

cupéré sa mobilité normale sans signe d

’

instabilité séquellaire, alors que le poignet n’a de bons résultats que chez les trois patients traités précocement et ayant une fracture luxation pé- rilunaire du carpe [1,2].

Le mauvais résultat fonctionnel dans les deux autres cas était dû à un retard de diagnostic et à la sévérité des lésions ligamentaires [2,3].

4. Conclusion

Il est important de comprendre que la luxation du coude peut entrer dans le cadre d’un contexte lésionnel plus complexe à la suite d’un traumatisme à haute énergie. Il faut savoir évo- quer la possibilité d’une luxation périlunaire concomitante, même s’il s’agit d’une association rare, pour pouvoir en recher- cher les signes. La prise en charge n’est pas très compliquée, elle consiste en un traitement orthopédique de la luxation du coude et en un abord chirurgical de la luxation périlunaire du carpe. Le pronostic fonctionnel de cette association lésionnelle dépend essentiellement de celui du poignet.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier le Dr E. Masmejean

¹

pour son support bibliographique.

Références

[1] Masmejean E, Cognet JM. Luxation bipolaire de l’avant-bras : luxation du coude et luxation rétrolunaire du carpe. Rev Chir Orthop 2001;87(5):499– 502.

[2] Chen WS. Concurrent perilunate dislocation in patients with elbow dislocation: three case reports. J Trauma 1994;37:504–7.

[3] Kerr CD, Gunderson RJ. Concomitant dislocation of the wrist with poste- rior radial head subluxation: case report. J Trauma 1995;38:941–3.

1Unité de chirurgie de la main et du membre supérieur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France.

A. Waaziz et al. / Chirurgie de la main 25 (2006) 54–57 57