Article pp.721-728 du Vol.22 n°6 (2002)

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Conseils alimentaires et supplémentation

de la femme enceinte, allaitante et du nourrisson (nouvelles orientations)

Jean-Paul CURTAY

CONSEILS PRÉCONCEPTIONNELS

L’idéal serait de réaliser un examen, un bilan alimentaire et des dosages (au minimum NFS, ferritine, folates érythrocytaires — mieux, avec homocystéine, zinc érythrocytaire) chez les femmes désireuses d’avoir un enfant, environ six mois avant la conception. La correction de certains déficits, en particulier en zinc, fer, acides gras oméga 3, peut exiger ce laps de temps, de même que l’adoption de conseils alimentaires plus judicieux et l’atteinte d’un meilleur équi- libre pondéral. À l’heure actuelle, cela ne se pratique que de manière marginale dans quelques pays anglo-saxons et scandinaves ou peut concerner des femmes qui présentent des problèmes de fertilité ou de fausses couches répé- tées. Il est pourtant évident qu’une telle attitude préventive serait extrêmement fructueuse, pour la fécondité, la prévention des fausses couches, des malformations et de la majeure partie des complications de la grossesse, pour le développement in utero, pour le déroulement de l’accouchement et pour l’état de santé du nouveau né.

La création de consultations préconceptionnelles, qui devraient d’ailleurs concerner autant les futurs pères — dont le tabagisme, les déficits fréquents en zinc et en antioxydants retentissent considérablement sur la qualité du spermo- gramme et sur celle de l’ADN transmis — que les futures mères, devrait être l’un des objectifs majeurs de la gynéco-obstétrique.

Président de la Société de médecine nutritionnelle.

Correspondance

jeanpaulcurtay@wanadoo.fr

©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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CONSEILS ALIMENTAIRES POUR LA FEMME ENCEINTE

• Éviter de sauter des repas.

• Prendre un petit-déjeuner relativement copieux comportant des protéines, des fibres et au moins un fruit.

• Éviter l’excès de café (risque de fausses couches augmenté au-delà de 4 tasses/j).

• Préférer le thé (sauf en fin de repas riche en fer — déjeuner et dîner).

• Boire une eau riche en magnésium et en calcium.

• Éviter l’alcool.

• Utiliser de l’huile d’olive sans la faire fumer pour les cuissons et de l’huile de colza pour les assaisonnements.

• Consommer au moins trois fois par semaine un poisson gras : hareng, maquereau, sardine, flétan, bar, rouget barbet, dorade royale, saumon, saumo- nette, truite de mer… uniquement poché, à la vapeur ou mariné.

• Consommer à un repas un produit particulièrement riche en fer (viande rouge, boudin noir, foie) et à l’autre un produit en contenant un peu (viande blanche, poisson, œufs : ce sont aussi de bons apports en protéines, zinc et vitamine B₁₂).

• La consommation de fruits de mer et de produits à base d’algues est recommandée (les apports en iode étant insuffisants et essentiels au dévelop- pement cérébral).

• Chaque jour, une crudité ou une soupe de légumes, un légume vert ou une salade, un légume sec ou une céréale et au moins trois fruits.

• Préférer les fromages à pâte dure (parmesan, emmental, comté…).

• Préférer les yaourts au bifidus.

• En en-cas, préférer fruit, yaourt ou oléagineux (amandes, noix, noisettes, noix de cajou…).

Si la prise de poids est excessive en cours de grossesse, insister sur la réduction des graisses saturées et des glucides rapides au profit des protéines, glucides complexes et acides gras oméga 3, sur la répartition des calories (petit-déjeuner copieux, dîner léger) et sur l’intensité de la supplémentation.

SUPPLÉMENTATION DE LA FEMME ENCEINTE

Il faut distinguer la correction des déficits diagnostiqués par l’interrogatoire, l’examen, le bilan alimentaire et les dosages qui requièrent des conseils alimentaires intensifiés et des doses de micronutriments plus élevées que la supplé- mentation d’optimisation des apports nutritionnels journaliers. ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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Les supplémentations les plus pratiquées jusqu’à présent ne sont plus recom- mandées : ni la supplémentation systématique en fer durant la grossesse, ni la supplémentation en fluor de la fin de grossesse. Selon les dernières enquêtes, seules 23 % des femmes en âge de procréer manquent de fer. La majeure partie d’entre elles n’en manque pas et peut couvrir l’augmentation des besoins liés à la gestation en suivant les conseils alimentaires. Le fer est un antagoniste de l’absorption du zinc et peut altérer le statut un zinc. Or, la quasi-totalité des femmes en âge de procréer manque de zinc. Le zinc est le principal micronutriment limi- tant de l’anabolisme et de la croissance in utero. Par ailleurs, le fer est un puis- sant pro-oxydant et le stress oxydant de la femme enceinte est déjà nettement majoré par l’élévation du cuivre sérique et de la céruléoplasmine. La supplémen- tation systématique en fer peut donc avoir un effet négatif sur la croissance in utero, sur le stress oxydant de la mère, avec sur utilisation d’antioxydants comme les vitamines C et E. Un statut faible dans ces vitamines est un facteur de risque d’accident thromboembolique, d’éclampsie et de décollement placentaire. La supplémentation en fer ne se justifie qu’en cas de carence (anémie ferriprive ou ferritine inférieure à 20). Elle ne peut se faire qu’à distance du zinc et des antioxydants (à un repas différent) et dès la période périconceptionnelle si nécessaire car la correction du déficit en fer contribue à la prévention de certaines malformations (la supplémentation pratiquée dans le passé était trop tardive).

Quant au fluor, il réduit les caries chez l’enfant, mais est efficace en topique, alors que pris per os, il a un effet négatif sur la calcification de l’os cortical et est suspecté d’être puissamment pro-oxydant. Par ailleurs avaler du fluor crée une dispersion inutile puisque la cible visée reste les dents.

Les autres micronutriments indésirables en supplémentation chez la femme enceinte ou désireuse de l’être sont :

– la vitamine A qui peut augmenter les risques tératogènes. En revanche, elle peut être remplacée par du β-carotène qui va se transformer selon les besoins en vitamine A ;

– le cuivre, encore plus pro-oxydant que le fer, qui s’élève de manière expo- nentielle tout au long de la grossesse (avec l’exception des carences documentées, rares) ;

– le manganèse, qui manque rarement et qui peut être pro-oxydant ; – le vanadium qui peut réduire l’efficacité de la pompe à sodium.

Au dernier trimestre il faut peser le risque des capsules d’huile de poisson, l’excès d’acides gras oméga 3 pouvant allonger le temps de saignement et augmenter les risques d’hémorragie chez la mère comme chez l’enfant lors du travail et de l’accouchement. De même, les doses de vitamine C élevées (supérieures à 300 mg/j ?) devraient être réservées, au dernier trimestre à des indications pesées étant donné l’interaction oxydante avec le fer libéré par l’hé- molyse néo-natale.

En revanche, les apports énergétiques ayant été fortement réduits par la sédentarité associée aux progrès technologiques, et les besoins étant augmen- tés pendant la grossesse (certains fortement, en particulier pour le zinc, le magnésium les vitamines B₆ et B₉) une supplémentation visant à pallier les limites d’une alimentation, même judicieusement choisie, est souhaitable. Elle contribue à réduire des risques pour la mère comme pour l’enfant.

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Risques réduits par la supplémentation en zinc

Risques réduits par la supplémentation en folate

Risques réduits par la supplémentation en vitamine B₆ Chez la mère

• Avortement spontané

• Toxémie gravidique

• Anomalies du terme

• Décollement placentaire

• Rétention placentaire

• Augmentation de la fréquence des césariennes, des hémorragies

• Allongement du temps de travail

Chez le nourrisson

• Retard de croissance intra-utérin

• Prématurité

• Hypotrophie

• Malformations du tube neural

• Dysmaturité psychomotrice du nouveau-né

Chez la mère

• Avortement spontané

• Décollement placentaire

• Toxémie gravidique

• Anémie

• Prématurité

• Hypotrophie

• Malformations du tube neural

Chez la mère

• Nausées et vomissements

•Toxémie gravidique

• Diabète gestationnel

• Dépression

• Score d’Apgar abaissé

• Irritabilité

• Augmentation de la durée des pleurs

• Malformation du tube neural

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Dans certaines situations, la supplémentation doit être ajustée à l’intensité des facteurs de risque de déficit : adolescence, intervalle intergénésique court, grossesses multiples, fécondation artificielle, tabagisme, surpoids, maigreur, nausées et vomissements, antécédent de malformation, de pré-éclampsie, d’accouchement prématuré, menace d’accouchement prématuré, diabète, toxémie, dépression, prise prolongée de contraceptifs oraux et de nombreux médicaments (la prise répétée de triméthoprime contre les cystites contribue à la détérioration du statut en folates, par exemple).

En période périconceptionnelle, les éléments les plus importants sont : le zinc, les folates, la vitamine B₁₂et le magnésium (le magnésium à la fois pour le niveau énergétique et l’activation par phosphorylation des vitamines B).

L’étude du Val-de-Marne indique que la quasi-totalité des femmes en âge de procréer ne reçoit pas les apports quotidiens recommandés en zinc : plus de 70 % d’entre elles n’en reçoivent pas les deux tiers. La supplémentation à visée d’optimisation de la croissance in utero et du développement du système ner- veux central ne semble efficace que si elle est débutée dès le premier trimestre.

Elle concerne aussi le magnésium, le zinc et les folates. La supplémentation destinée à compenser les surutilisations et à réduire les risques de complication de la grossesse, d’accouchement prématuré et de perturbations du travail pourrait ne commencer qu’au deuxième trimestre.

Le complément nutritionnel peut comporter l’ensemble des vitamines et contenir aussi du β-carotène — la vitamine D sera administrée en général indé- pendamment —, du magnésium, du zinc, du sélénium sous leur forme la plus biodisponible (glycérophosphate de magnésium, citrate de zinc). Elle pourrait aussi inclure du calcium, ce qui est moins nécessaire du fait de la possibilité d’atteindre plus facilement les apports quotidiens recommandés par les apports

Risques réduits par la supplémentation en magnésium

Chez la mère

• Augmentation de la fréquence des nausées

• Contractions prématurées

• Crampes

• Syndrome ostéoligamentaire

• Toxémie gravidique, éclampsie

• Diabète gestationnel

• Faux travail

• Tétanie (pendant l’accouchement)

• Retard de croissance intra-utérin

• Prématurité

• Hypotrophie

• Score d’Apgar abaissé

• Augmentation de la fréquence des convulsions

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alimentaires et les boissons. Ceci est possible même si les produits laitiers sont peu ou pas consommés grâce à l’utilisation d’eaux riches en calcium (entre 500 et 600 mg/L) et/ou de lait de soja enrichi en calcium (à 1 200 mg/L). Il ne doit comporter ni vitamine A, ni fer, ni cuivre, ni manganèse, ni fluor, ni vanadium. Lorsqu’une supplémentation en fer se justifie (anémie, ferritine inférieure à 20, végétarienne stricte), celle-ci doit être donnée à la fin d’un repas différent du complément généraliste (incompatibilité avec le zinc et les antioxydants).

Le complément généraliste doit être pris à un repas comprenant des graisses, étant donné la présence de composants liposolubles (β-carotène, vitamine E) de même que la vitamine D. Le pain au levain est préférable au pain complet ou au son pour éviter que l’excès de phytates ne réduise la biodisponi- bilité du zinc, la plus mauvaise de tous les micronutriments.

La vitamine D et le complément généraliste peuvent être pris de la période préconceptionnelle jusqu’à la fin de l’allaitement.

VERS UNE SUPPLÉMENTATION PARTICULIÈRE LORS DU DERNIER MOIS ?

Les vitamines liposolubles passant moins bien à travers le placenta que les vitamines hydrosolubles, les nouveau-nés viennent au monde carencés en vitamines K, D, E et en caroténoïdes. Le risque hémorragique lié à la carence en vitamine K n’est couvert qu’à partir de la naissance. Or la période de plus grande vulnérabilité est antérieure, pendant le travail. Il est probable que nombre d’accidents neurologiques et de dégâts neuronaux subcliniques pourraient être évités par une supplémentation de la mère au dernier mois de la grossesse. Par ailleurs, la vitamine K contribue à la fixation du calcium sur l’os.

La vitamine D jouant non seulement un rôle sur l’absorption du calcium mais aussi sur la différenciation des leucocytes et donc dans la résistance du nouveau né aux risques infectieux, il pourrait de même y avoir un avantage pour l’enfant à ce que la mère continue à prendre de la vitamine D jusqu’à la fin de la grossesse. Enfin, les vitamines E et le β-carotène jouent un rôle lipoprotecteur essentiel, capable de réduire la vitesse de l’hémolyse postnatale, source de nombreux problèmes comme l’augmentation neurotoxique de la bilirubine, la libération de fer libre et l’élévation concomitante du stress oxydant.

La naissance est une période de stress oxydant intense. D’une part, à cause de l’hypoxie entraînée par l’accouchement et suivie par la mise en contact direct avec l’oxygène de l’air, correspondant à un phénomène proche de l’is- chémie-reperfusion, entraînant des microsaignements en particulier cérébraux.

D’autre part, la carence ubiquitaire en antioxydants liposolubles et la libération de fer libre peuvent aggraver ce stress oxydant. Le phénomène est encore plus fortement amplifié chez le prématuré et joue un rôle majeur dans la plupart des complications de la prématurité. Les antioxydants sont en règle générale admi- nistrés au prématuré. Il est probable que, dans le futur, les nouveau-nés à terme recevront, en plus de la vitamine K, des vitamines E et des caroténoïdes (il serait logique d’y adjoindre sélénium et magnésium contre les risques du fer libre). Il est également probable qu’une supplémentation de la mère au dernier ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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mois de la grossesse permettrait de mieux protéger le bébé à naître du stress le plus critique, celui de l’accouchement. En revanche, à la fin de la grossesse, il faudrait limiter les apports en acides gras oméga 3 de manière à ce que le temps de saignement ne soit pas allongé et limiter aussi les apports en vitamine C, dont l’interaction avec le fer libre aggrave le stress oxydant.

CONSEILS ALIMENTAIRES POUR LA FEMME ALLAITANTE

• Boire au moins 1,5 litre d’eau riche en calcium (500 à 600 mg/L) et en magnésium (80 à 200 mg/L) par jour. Cette eau peut aussi être utilisée pour les boissons chaudes et les soupes.

• Optimiser les autres apports calciques : yaourts (au bifidus), fromages à pâte dure, « lait » de soja enrichi en calcium, « lait » d’amandes et tout produit à base d’amandes, sardines entières, crucifères… Cependant, en cas d’atopie il serait judicieux d’éviter les produits à base de lait de vache.

• Augmenter fortement les apports en acides gras oméga 3 : huile de colza pour l’assaisonnement, poissons gras pochés, à la vapeur ou marinés.

• Limiter les acides gras saturés et trans (margarines hydrogénées que l’on retrouve dans beaucoup de produits agroalimentaires élaborés) inhibiteurs du métabolisme des acides gras oméga 3.

• Optimiser les apports en iode (fruits de mer, produits à base d’algues).

• Éviter café, alcool, tabac.

• Le malt (bière sans alcool) et le fenouil favoriseraient la lactation.

SUPPLÉMENTATION DE LA FEMME ALLAITANTE

La poursuite de la prise de vitamine D favorise à la fois l’absorption du calcium et la qualité du soutien immunitaire apporté par l’allaitement. La poursuite de la prise d’un complément généraliste aide la lactation, la synthèse des pro- téines et la qualité nutritionnelle du lait. Des doses de vitamine B₆supérieures à 200 mg/j pourraient inhiber la sécrétion de prolactine.

SUPPLÉMENTATION DU NOUVEAU-NÉ

En dehors de la vitamine K administrée (par voie orale uniquement) à raison de 2 mg à la naissance et d’une deuxième dose de 2 mg entre le 2^eet le 7^ejour, puis de 2 mg par semaine pendant la période d’allaitement exclusif, il serait judicieux, dès la naissance, de suppplémenter en vitamines D et K, en caroté-

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noïdes, en magnésium et en sélénium afin de pallier les carences systématiques en vitamines et antioxydants liposolubles et l’élévation du stress oxydant.

Cependant, donner de la vitamine C tant que l’hémolyse est accélérée com- porte des avantages mais probablement aussi des inconvénients.

Les autres vitamines et le zinc qui jouent un rôle d’élément limitant de la vitesse de croissance pourraient trouver, dans le futur, leur place dans la sup- plémentation du nourrisson, comme du petit enfant.

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