PROTOCOLE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA MALNUTRITION AIGUE

(1)

REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix – Travail – Patrie

**************

MINITERE DE LA SANTE PUBLIQUE

*************

DIRECTION DE LA PROMOTION DE LA SANTE

*************

REPUBLIC OF CAMEROON Peace – Work – Fatherland

*************

MINITRY OF PUBLIC HEALTH

*************

DEPARTMENT OF HEALTH PROMOTION

*************

PROTOCOLE NATIONAL

DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA MALNUTRITION AIGUE

Révision 2013

(2)

Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 2

(3)

Remerciements

Le présent Protocole National de Prise en Charge Intégré de la Malnutrition Aigüe a été rendu possible grâce à l’implication de plusieurs acteurs.

Le Ministère de la Santé Publique tient à adresser particulièrement ses remerciements au Professeur Michael H Golden et Dr Yvonne Grellety qui ont mis à disposition des informations techniques et scientifiques les plus récentes et d’utiles données en matière de prise en charge

¹

.

Les experts du pool de formation national, de l’OMS, du PAM, de HKI, de la Croix Rouge Française, d’OFSAD et les points focaux nutrition, ont fourni des observations et suggestions utiles, ce qui a grandement contribué à enrichir ce document.

Nos remerciements vont également à l’UNICEF pour son appui technique et financier dans le cadre de l’organisation et de la coordination des travaux de remise à jour du présent Protocole.

Que tous ceux qui de près ou de loin ont participé d’une manière ou d’une autre à l’élaboration de ce protocole, trouvent ici l’expression de notre déférente gratitude.

1 Protocole générique Version 6.6.2 Janvier 2012 pour la partie sur la malnutrition aiguë sévère et version 1.1 pour la partie sur la malnutrition aiguë modérée

(4)

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES ... 4

LISTE DES TABLEAUX ... 11

LISTE DES FIGURES ... 12

ACRONYMES ... 13

APERCU SUR LA PCIMA ... 15

Les principes de la PCIMA ... 15

Les composantes de la PCIMA ... 15

Groupes cibles prioritaires de la PCIMA ... 16

La PCIMA dans le système sanitaire ... 16

Les Enquêtes de prévalence ... 16

L’ORGANISATION DE LA PCIMA ... 18

Le niveau National/Central ... 18

Le niveau de la Région Sanitaire ... 19

Le Point Focal Nutrition (PFN) de la région ... 19

Le niveau du District Sanitaire ... 20

Le Point Focal Nutrition (PFN) au niveau du district (ou à défaut la personne désignée par l’équipe cadre pour le suivi du programme PCIMA) ... 20

NB : Le PFN au niveau du district est désigné par le Chef de Service Santé de District (CSSD), il travaille sous l’autorité de l’équipe cadre du District et collabore régulièrement avec le PFN au niveau régional... 20

Le niveau de l’Aire de Santé (AS) ... 20

LE VOLET COMMUNAUTAIRE ... 21

La mobilisation de la communauté ... 22

L’éducation pour la santé, la nutrition et la promotion de l’Alimentation et de la Nutrition du Jeune Enfant ... 22

Le dépistage actif au niveau de la communauté ... 23

Formation et équipement ... 24

Collecte des données ... 25

Contraintes ... 25

(5)

Le suivi des enfants dans le programme ... 26

LE DEPISTAGE ET LE PREMIER TRIAGE AU NIVEAU DU CENTRE DE SANTE/HOPITAL ... 27

... 28

CENTRE NUTRITIONNEL AMBULATOIRE POUR LES MALNUTRIS MODERES - CNAM... 30

Organisation ... 30

Structure ... 30

Le personnel ... 31

Matériels ... 31

Critères d’admission ... 32

Procédure d’admission ... 32

Le traitement nutritionnel ... 33

La préparation de la bouillie ... 34

Le traitement médical systématique ... 35

Surveillance ... 35

Identifier les échecs de réponse au traitement ... 36

Critères d’échec de réponse au traitement ... 36

Cause de l’échec au traitement ... 36

Conduite à tenir en cas d’échec de réponse au traitement ... 37

Critères de sortie ... 38

DEUXIEME TRIAGE : TRIAGE DES MALNUTRIS AIGUS SEVERES... 39

Définition de la MAS – Critères d’admission... 39

... 40

Le test de l’appétit ... 40

Pourquoi faire un test de l’appétit ? ... 40

Comment faire le test de l’appétit ? ... 41

Evaluation du test de l’appétit : ... 41

Quand faire le test de l’appétit ? ... 42

Consultation médicale ... 42

(6)

Transport des patients ... 44

CENTRE NUTRITIONNEL AMBULATOIRE POUR LES MALNUTRIS AIGUS SEVERES (SANS COMPLICATION MEDICALE) -CNAS ... 45

ORGANISATION ... 45

Centre de santé et son organisation ... 45

Structure ... 45

Organisation du jour de prise en charge ... 45

L’infirmier ou autre personnel en charge du CNAS doivent ... 46

Matériels nécessaires pour le CNAS ... 46

Le traitement nutritionnel ... 48

Expliquer comment donner les ATPE à domicile ... 49

Le traitement médical systématique ... 50

Antibiothérapie systématique ... 50

Le traitement anti paludéen ... 51

Le reste du traitement systématique ... 51

Surveillance ... 52

Critères de transfert du CNAS au CNTI ... 53

Procédure de transfert ... 53

Identifier les cas d’échec au traitement ... 54

Critères d’échec de réponse au traitement ... 54

Cause de l’échec au traitement ... 54

Critères de sortie ... 56

CENTRE NUTRITIONNEL THERAPEUTIQUE INTERNE (CNTI) – POUR LES MALNUTRIS SEVERES AVEC COMPLICATION MEDICALE ... 57

Les principes de prise en charge au CNTI ... 57

Structures et organisation ... 58

Activités (attributions du personnel) ... 58

Matériels ... 59

(7)

Phase aigüe ou phase 1 ... 62

Le traitement nutritionnel ... 62

Le traitement médical systématique ... 65

Traitement des pathologies associées ... 68

Surveillance ... 68

Critères de passage de la phase 1 à la phase de transition ... 69

Traitement des complications médicales majeures ... 70

Déshydratation chez le kwashiorkor ... 75

Identifier les échecs de réponses au traitement ... 89

Critères de l’échec au traitement ... 89

Causes de l’échec au traitement ... 89

Conduite à tenir... 90

Phase de transition ... 91

Surveillance ... 93

Critères de retour de la phase de transition à la phase 1 ... 93

Critères de transfert de la phase de Transition au CNAS ... 94

Procédure de transfert ... 94

Phase de réhabilitation (Phase 2) en interne ... 94

Critères de retour à la phase 1 ... 95

Critères de sortie ... 95

MALNUTRITION AIGUE VIH/SIDA ET TUBERCULOSE ... 97

Organisation de la prise en charge nutritionnelle des PVVIH et TB ... 97

VIH et Malnutrition aigüe ... 97

Prise en charge nutritionnelle ... 97

Support nutritionnel ... 98

Malnutrition aiguë modérée ... 98

Malnutrition aiguë sévère ... 98

Interactions médicamenteuses ... 98

(8)

La thérapie ARV et l’état nutritionnel du PVVIH ... 98

Les nourrissons nés de mère séropositive ... 99

Suivi au niveau communautaire... 99

TB et Malnutrition ... 99

Les tuberculeux malnutris modérés (adultes ou enfants pour critères se référer au chapitre CNAM) reçoivent une ration supplémentaire pendant au moins 6 mois à partir de l’admission dans le programme. ... 99

PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS ET/OU MOINS DE 3 KG ALLAITES PAR L’ACCOMPAGNANTE ... 100

Structure et organisation ... 100

Activités et matériels nécessaires ... 101

Activités ... 101

Matériels ... 101

Admission ... 101

Mesures Anthropométriques et examen clinique ... 101

Critères d’Admission ... 102

Enregistrement... 103

Prise en charge ... 103

Traitement nutritionnel ... 103

Technique de Supplémentation par Succion (T-SS) ... 104

Traitement médical ... 106

Surveillance ... 106

Sortie – Traité avec succès ... 107

STIMULATION EMOTIONNELLE ET PHYSIQUE... 108

Importance de la stimulation ... 108

Soins au CNTI et au CNAS ... 108

ORGANISATION DU SUIVI / EVALUATION ... 110

Le Suivi-Evaluation au niveau de la formation sanitaire ... 110

Le Suivi-Evaluation au niveau du District Sanitaire et de la Région Sanitaire ... 114

Le Suivi-Evaluation au niveau central (DPS – SDAN) ... 117

ANNEXES ... 120

(9)

ANNEXE 1 : LES MESURES ANTHROPOMETRIQUES ... 121

Vérifier la présence d’œdèmes bilatéraux ... 121

Prendre le PB ... 122

Prendre le poids ... 123

Prendre la taille couchée et debout ... 125

Calculer le rapport poids/taille en utilisant la table OMS unisexe des garçons ... 128

ANNEXE 2 : TABLE POIDS-POUR-TAILLE ENFANTS 45 A 120 CM ... 129

ANNEXE 3 : TABLE POIDS-POUR-TAILLE ADOLESCENTS ... 131

ANNEXE 5 : FICHE DE SUIVI INDIVIDUELLE CNAS ... 133

ANNEXE 6 : FICHE DE TRANSFERT ... 135

ANNEXE 7 : TABLE GDP / PERTE DE POIDS 5 % ... 136

ANNEXE 8 : FICHE DE SUIVI INDIVIDUEL CNTI ... 137

ANNEXE 9 : FICHE DE SURVEILLANCE INTENSIVE ... 141

ANNEXE 10 : FICHE EXAMEN CLINIQUE CNTI ... 142

ANNEXE 11 : FICHE SUIVI INDIVIDUEL TSS ... 144

ANNEXE 12 : COMMENT POSER UNE SONDE NASO-GASTRIQUE (SNG) ... 148

ANNEXE 13 : NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS OU DE MOINS DE 3 KG NON ALLAITES : PRISE EN CHARGE EN CNTI ... 149

1. Critères d’admission ... 149

2. Phase Aiguë ... 149

3. Phase de Transition ... 149

4. Phase de Réhabilitation ... 149

5 Critères de décharge ... 150

ANNEXE 14- SPECIFICITE DES ATPE ... 151

ANNEXE 15: DOSAGE DES MEDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE LA MAS ... 155

Médicaments à utiliser comme alternatives lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles ... 158

ANNEXE 16 : CARTE RATION CNAM ... 160

(10)

ANNEXE 17 : FICHE DE DEPISTAGE MA ... 161

ANNEXE 18 : FICHE DE STOCK HARMONISEE ... 162

ANNEXE 19 : GRILLE DE SUPERVISION CNAM ... 163

ANNEXE 20 : GRILLE DE SUPERVISION CNTI... 166

ANNEXE 21 : GRILLE DE SUPERVISION CNAS ... 172

ANNEXE 22 : GRILLE DE SUPERVISION PCIMA NIVEAU DS ... 176

ANNEXE 23 : GRILLE SUPERVISION PCIMA NIVEAU REGION ... 178

ANNEXE 24 : GRILLE SUPERVISION PCIMA NIVEAU COMMUNAUTAIRE ... 180

ANNEXE 25 : RAPPORT MENSUEL CNAM ... 182

ANNEXE 26 : RAPPORT MENSUEL CNAS ... 183

ANNEXE 27 : RAPPORT MENSUEL CNTI ... 184

ANNEXE 28 : REGISTRE CNAM ... 185

ANNEXE 29 : REGISTRE CNAS ET CNTI ... 187

(11)

LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU 1 :DIFFERENCES ET SIMILITUDES ENTRE LE TRAITEMENT MAS ET MAM ... 29

TABLEAU 2 :CRITERES D’ADMISSION AU CNAM ... 32

TABLEAU 3 :RATION SUPPLEMENTAIRE A BASE D’ASPE ET DE CSB++-ENFANTS DE 6 A 59 MOIS ... 34

TABLEAU 4 : COMPOSITION DE LA RATION SECHE A BASE DE CSB+ - FEMMES ENCEINTES ET FEMMES ALLAITANTES ... 34

TABLEAU 5 : TRAITEMENT MEDICAL SYSTEMATIQUE EN CNAM–ENFANT 6-59 MOIS ... 35

TABLEAU 6 :RESUME DE LA SURVEILLANCE AU CNAM ... 36

TABLEAU 7:CRITERES DE GUERISON DU CNAM ... 38

TABLEAU 8:CRITERES DE DECHARGE DES SUIVIS GUERI DU CNAS ... 38

TABLEAU 9:AUTRES TYPES DE DECHARGE AU CNAM ... 38

TABLEAU 10:CRITERES ANTHROPOMETRIQUES DE LA MALNUTRITION AIGUË SEVERE ... 39

TABLEAU 11:QUANTITE MOYENNE MINIMALE NECESSAIRE POUR PASSER LE TEST DE L’APPETIT AVEC SUCCES ... 42

TABLEAU 12:RESUME DES CRITERES POUR LE 2EME TRIAGE :DECISION ENTRE CNTI OU CNAS ... 43

TABLEAU 13 :CRITERES D'ADMISSION AU CNAS ... 47

TABLEAU 14:QUANTITE D’ATPE A DONNER POUR UNE SEMAINE SELON LE POIDS DU BENEFICIAIRE ... 49

TABLEAU 15:DOSAGE DE L’AMOXICILLINE ... 50

TABLEAU 16 :TRAITEMENT SYSTEMATIQUE EN CNAS–ENFANT 6-59 MOIS ... 51

TABLEAU 17 :ACTIONS DE SUIVI AU CNAS ET LEUR FREQUENCE. ... 52

TABLEAU 18 :ECHEC DE REPONSE AU TRAITEMENT DES PATIENTS AU CNAS ... 54

TABLEAU 19 :CRITERES DE GUERISON DU CNAS ... 56

TABLEAU 20 :AUTRES TYPES DE SORTIE AU CNAS ... 56

TABLEAU 21 :CRITERES ANTHROPOMETRIQUES DE LA MAS ET D’ADMISSION EN CNTI ... 61

TABLEAU 22 :QUANTITE DE LAIT F75 A DONNER PAR CLASSE DE POIDS ... 64

TABLEAU 23 :DIAGNOSTIC DE « L’ECHEC AU TRAITEMENT » POUR LES PATIENTS EN CNTI... 89

TABLEAU 24 :QUANTITE D’ATPE POUR LA PHASE DE TRANSITION ... 92

TABLEAU 25 :QUANTITE DE F100 A DONNER EN PHASE DE TRANSITION ... 93

TABLEAU 26 :QUANTITE DE F100 A DONNER EN PHASE 2 ... 95

TABLEAU 27 :CRITERES DE SORTIE DU CNTI ... 95

TABLEAU 28 :AUTRES TYPES DE DECHARGES AU CNTI ... 96

(12)

TABLEAU 29 :CRITERES D’ADMISSION DES MOINS DE 6 MOIS/MOINS DE 3 KG AU CNTI ... 102

TABLEAU 30 :QUANTITES DE F100DILUE PAR REPAS ET CLASSE DE POIDS, POUR NOURRISSONS ... 104

TABLEAU 31 :CRITERES DE SORTIE DES MOINS DE 6 MOIS/MOINS DE 3 KG AU CNTI ... 107

TABLEAU 32 :LEXIQUE DU RAPPORT MENSUEL... 112

TABLEAU 33 :RAPPEL DES INDICATEURS DE ROUTINE POUR LES ACTIVITES DE LA PCIMA(SELON SPHERE) ... 114

TABLEAU 34 : CALCUL DES BESOINS EN INTRANTS NUTRITIONNELS AU CNAS ... 116

TABLEAU 35: CALCUL DES BESOINS EN INTRANTS NUTRITIONNELS AU CNTI ... 116

TABLEAU 36: CALCUL DES BESOINS EN INTRANTS NUTRITIONNELS AU CNAM ... 116

LISTE DES FIGURES

FIGURE 1 : CRITERES DE REFERENCE DE LA COMMUNAUTE VERS LE CENTRE NUTRITIONNEL ... 24

FIGURE 2 :STRATEGIE DE DEPISTAGE ET DE TRIAGE DE LA MALNUTRITION AIGUË AU NIVEAU DU CENTRE DE SANTE ... 28

FIGURE 3 :PROCEDURE DE TRIAGE DES CAS DE MAS DE 6 A 59 MOIS... 40

FIGURE 4 :SYNTHESE DU PARCOURS PCIMA ... 44

FIGURE 5 :CONDUITE A TENIR EN CAS D’ECHEC DE REPONSE AU TRAITEMENT ... 55

FIGURE 6 :TRAITEMENT DE LA DESHYDRATATION ... 74

FIGURE 7 :CONDUITE A TENIR PENDANT LA REHYDRATATION ... 75

FIGURE 8 :CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DETRESSE RESPIRATOIRE. ... 82

FIGURE 9 :LE SCHEMA DE TRANSMISSION DE L’INFORMATION ... 115

(13)

ACRONYMES

AS Aire de santé

ASC Agent de Santé Communautaire AEN Action Essentielles en Nutrition AME Allaitement Maternel Exclusif

ANJE Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant ARV Anti Retro Viraux

ASPE Aliment Supplémentaire Prêt à l'Emploi ATPE Aliment Thérapeutique Prêt à l'Emploi

BDD Base De Données

C4D Communication pour le Développement

CCC Communication pour le Changement de Comportement CMV Complexe Multi Vitamine

CNAM Centre Nutritionnel Ambulatoire pour les malnutris Modérés CNAS Centre Nutritionnel Ambulatoire pour les malnutris Sévères

CNTI Centre Nutritionnel Thérapeutique Interne CPN Consultation Prénatale

CSB Corn Soya Blend CSI Centre de Sante intégré

DPS Direction de la Promotion de la Sante DRSP Délégation Régionale de la Sante Publique

DS District Sanitaire

EAH Eau Hygiène Assainissement ET Ecart Type

FEFA Femmes Enceintes et Femmes Allaitantes FS Formation Sanitaire

Hb Hémoglobine

IDE Infirmier(e) Diplômé(e) D'Etat

IEC Information Education Communication IM Intra Musculaire

IMC Indice de Masse Corporelle IV Intra Veineux

MAM Malnutrition Aiguë Modérée MAS Malnutrition Aiguë Sévère MSP Ministère de la Sante Publique OMS Organisation Mondiale de la Sante ONG Organisation Non Gouvernementale PAM Programme Alimentaire Mondial

P/T rapport Poids pour Taille PB Périmètre Brachial

PCIMA Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigue PEC Prise en Charge

PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 14 PEV Programme Elargi de Vaccination

PFN Point Focal Nutrition PMA Paquet Minimum d'Activité

ReSoMal Solution de Réhydratation Orale pour Malnutris sévère SDAN Sous-Direction de l’Alimentation et de la Nutrition

SMART Standardized Monitoring and Assesment for Relief and Transitions SMI Sante Maternelle et Infantile

SNG Sonde Naso gastrique

SNIS Système National d'Information Sanitaire SUN Scaling Up Nutrition

TB Tuberculose

TSS Technique de Succion Supplémentaire UI Unité Internationale

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'Enfance VAD Visite à Domicile

VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine

(15)

APERCU SUR LA PCIMA

Les principes de la PCIMA

Le nouveau protocole de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aiguë (PCIMA) s’appuie sur les principes de base suivants :

Implication de la communauté dans la sensibilisation, la prévention, le dépistage précoce, la référence et le suivi des cas de malnutrition ;

Décentralisation des points de contacts entre les patients et les structures de santé, facilitant la prise en charge et son suivi afin d’améliorer la couverture ;

Utilisation des aliments prêts à l’emploi (ATPE, ASPE) qui facilitent le traitement en ambulatoire ;

Intégration de la PCIMA dans le paquet d’activités de routine des structures de soins.

Les composantes de la PCIMA

La PCIMA est constituée de :

Une Composante Communautaire : elle a pour but de promouvoir l’appropriation et la participation active de la communauté aux activités de prévention et de prise en charge de la malnutrition. Elle se compose notamment du dépistage précoce des cas et de la prise en charge des cas de malnutrition aiguë modérée et la mise en œuvre des CNAM (Centre Nutritionnel Ambulatoire pour la malnutrition Modérée) doit être privilégiée à ce niveau.

Une Composante intégrée au niveau des formations sanitaires (FS). Elle commence par le dépistage passif, le triage et l’orientation des cas en fonction de l’état des cas dépistés vers :

- Le Centre Nutritionnel Ambulatoire pour les malnutris Sévères (CNAS) pour la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sévère sans complications médicales et avec appétit.

- Le Centre Nutritionnel Thérapeutique Interne (CNTI) qui assure la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sévère avec complications médicales et/ou manque d’appétit ainsi que les nourrissons de 0 à 6 mois présentant un problème nutritionnel².

Une Composante de suivi – Evaluation des activités, qui implique depuis le niveau central jusqu’au niveau des aires de santé l’ensemble des personnels du MINSAN. Cette composante doit utiliser les mêmes mécanismes de coordination que pour tout autre programme de santé.

2A l’heure actuelle, la prise en charge de la Malnutrition Aigüe Modérée est encore largement intégrée aux activités des FS via la composante CNAM (Centre Nutritionnel Ambulatoire pour la malnutrition Modérée). Cette composante doit pouvoir être transférée au niveau communautaire, à chaque fois que les conditions sont réunies.

(16)

Groupes cibles prioritaires de la PCIMA

Ce protocole national concerne toutes les personnes affectées par la malnutrition aiguë. Néanmoins, les groupes prioritaires pour la prise en charge intégrée sont :

Les enfants de moins de 5 ans ;

Les femmes enceintes et femmes allaitantes;

Les personnes vivantes avec le VIH/Sida ou la tuberculose.

La PCIMA dans le système sanitaire

L’intégration de la prise en charge de la malnutrition aiguë dans le paquet minimum d’activités (PMA) des structures de santé est un aspect clé pour le succès et la pérennisation de l’approche PCIMA.

Cette intégration doit pouvoir se faire à tous les niveaux de la chaîne de mise en œuvre des activités, incluant :

• La reconnaissance de la malnutrition aiguë comme n’étant pas une maladie à part mais comme une maladie aussi importante que les autres dont souffrent les enfants et les adultes.

• La planification d’activités de prévention et de prise en charge de la malnutrition aiguë dans le paquet d’activités des Régions Sanitaires, des Districts Sanitaires, des Aires de Santé et du Ministère de la Santé Publique.

• La mise en œuvre et la coordination de la PCIMA par les structures de santé et les Districts sanitaires au même titre que les autres programmes.

• L’utilisation de la PCIMA comme porte d’entrée pour d’autres activités de santé (ex.

vaccination, prévention / traitement du paludisme, VIH/SIDA, TB, eau, hygiène et assainissement…).

• Des systèmes d’approvisionnement et de gestion de stock du programme PCIMA qui s’intègrent dans les systèmes recommandés pour les autres programmes du Ministère de la Santé Publique (MSP).

• Des systèmes de collecte des données de la PCIMA qui s’intègrent dans le système national d’information sanitaire.

• La mise en œuvre intégrée des différentes stratégies de la Politique Nationale d’Alimentation et de Nutrition : Promotion de l’alimentation de nourrissons et des jeunes enfants, lutte contre les carences en micronutriments, suivi de la croissance, la nutrition maternelle (…)

Les Enquêtes de prévalence

Pour pouvoir planifier et cibler les interventions nutritionnelles, il est important d’avoir des données fiables et représentatives.

Les enquêtes nutritionnelles anthropométriques utilisant la méthodologie SMART³ permettent de déterminer la prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG), de la malnutrition aiguë modérée (MAM) et sévère (MAS). Les résultats sont exprimés en Z-Score.

3 http://www.smartmethodology.org/

(17)

Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 17 Les données concernant le Périmètre Brachial (PB) peuvent également être collectées lors de ces enquêtes nutritionnelles et de survie de l’enfant. Des données sur la mortalité peuvent être recueillies lors d’enquête de mortalité, le taux de décès étant un indicateur de choix pour déterminer une situation d’urgence ou non.

Les aspects préventifs

La lutte efficace et globale contre la malnutrition doit comporter des aspects tant curatifs que préventifs. A cette fin, les structures prestataires de la PCIMA doivent intégrer les activités de prévention dans leurs activités de routine.

- Les actions essentielles en nutrition

- Promotion de l’allaitement maternel optimal ;

- Promotion de l’alimentation de complément adéquate à partir de 6 mois;

- Soins nutritionnels aux enfants malades ; - Promotion de la nutrition des femmes ;

- Lutte contre les carences en micronutriments (Fer, vit A, Iode).

Ces actions préventives englobent d’une part un paquet promotionnel et d’autre part les services offerts par les structures sanitaires.

Les activités de promotion de l’allaitement maternel et d’alimentation de complément adaptée doivent être réalisées autant dans la communauté que dans les centres sanitaires.

La mise en œuvre des actions préventives s’effectuera selon les documents normatifs nationaux sur l’Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant (ANJE) et les Actions Essentielles en Nutrition (AEN).

(18)

L’ ORG ANISATION DE LA PCIMA

Pour mettre en œuvre de façon harmonieuse le programme PCIMA il est nécessaire que les rôles de chaque niveau du système de santé soient clairement établis.

Le niveau National/Central

Au niveau du Ministère de la Santé, le programme PCIMA est placé sous l’égide de la Direction de la Promotion de la Santé (DPS) et plus particulièrement de la Sous-Direction de l’Alimentation et de la Nutrition (SDAN). Leurs principaux rôles sont :

Développer et disséminer les protocoles, les outils et les directives nationales ; Organiser les formations de formateurs ;

Mobiliser des ressources auprès du gouvernement et des partenaires ;

Assurer les commandes en intrants nutritionnels, définir le circuit d’approvisionnement et de distribution des intrants, le rendre opérationnel et assurer son suivi ;

Créer le cadre de concertation et de coordination ; Réaliser des supervisions spécifiques biannuelles ;

Instaurer une coopération efficace entre services thérapeutiques et services de santé publique/communautaire en ce qui concerne la PCIMA et son intégration avec la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) ;

Tenir une base de données à jour rassemblant notamment tous les noms des structures offrant un service de PCIMA (MAS et MAM) ;

Collecter et classer les rapports des régions sanitaires ; les compiler et les incorporer au niveau du Système National d'Information Sanitaire (SNIS) ;

Etablir des liens étroits avec les Ministères de l'Enseignement supérieur et de l’Emploi et de la Formation professionnelle pour assurer l’intégration de la formation de la PCIMA dans les programmes des écoles/institutions de médecine, nutrition, soins infirmiers et autres institutions de formation concernées ;

Développer des plans de contingence et un plan d’action concernant la communication, la coordination, la surveillance et la mise en œuvre de la PCIMA, en cas d’apparition soudaine d’une crise ou autre urgence alimentaire (habituellement il fait partie du Plan National de Préparation au Désastre) ;

La lutte contre la malnutrition aigüe s’inscrit plus largement dans la stratégie globale de réduction de la malnutrition au Cameroun. L’adhésion au mouvement SUN (Scaling Up Nutrition) en 2013, pose les bases d’une approche multisectorielle indispensable pour la mise en place d’interventions favorables à la nutrition à tous les niveaux.

(19)

Le niveau de la Région Sanitaire

Le Délégué Régional de la Santé Publique doit nommer un Point Focal Nutrition responsable du programme de PCIMA dans sa région.

Le Point Focal Nutrition (PFN) de la région

Il/elle doit planifier, mettre en œuvre, organiser, coordonner et gérer le programme de PCIMA dans la région. Il s’agit d’un médecin, un infirmier ou un nutritionniste confirmé formé sur la théorie et la pratique de la PCIMA, avec des aptitudes en communication, organisation et ayant de bonnes connexions professionnelles.

Ses tâches principales sont de :

Coordonner le programme de PCIMA avec les responsables d'autres programmes et activités de santé de la région : Programme Elargi de Vaccination (PEV), stratégie de PCIME, Tuberculose (TB), VIH/SIDA, Santé de la Mère et de l’Enfant (SME), Système d’Information et de Statistiques et Directeur et Personnel de l'hôpital Régional;

Organiser des réunions mensuelles de coordination au niveau régional avec tous les superviseurs de CNAS, de CNTI et de CNAM (rapports, approvisionnements en produits nutritionnels, médicaments et matériel) ;

Évaluer les besoins du programme et faire le nécessaire en terme d’approvisionnement ; Assurer le flux des produits thérapeutiques et supplémentaires du niveau central vers le

district, le stockage au niveau du district puis le transport du district vers les CNAS et les CNAM et l’approvisionnement des CNTI ;

Assurer des supervisions régulières (trimestrielles) de la qualité du service fourni par les agents de santé dans les programmes (CNTI et CNAS, CNAM) de la région ;

Assurer la bonne coordination entre CNTI (hôpital) et CNAS et entre CNAS et CNAM ; Examiner et corriger tous les problèmes relevés lors des supervisions des CNTI, CNAS,

CNAM, entrepôts existants, réserves d’ATPE & ASPE et approvisionnement (fiches de suivi, registres, etc.) en utilisant les fiches de supervision ;

Organiser des formations continues sur le lieu de travail selon les besoins et former le personnel nouvellement recruté en s’appuyant sur les supervisions, les rapports et les rotations de personnel ;

Tenir à jour une base de données Mapping des centres nutritionnels

S’assurer de la complétude des rapports mensuels pour chaque structure de PCIMA et compiler les rapports mensuels CNAS–CNTI et CNAM(en collaboration avec le Responsable chargé de l’Information et des Statistiques) et les soumettre à temps au niveau central ;

Soutenir la stratégie de mobilisation communautaire et faciliter les activités des Agents de Santé Communautaires (ASC) et autres Relais Communautaires (RC).

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Le niveau du District Sanitaire

Au Cameroun, les régions sanitaires sont vastes. Un seul et unique point focal nutrition au niveau régional ne peut à lui seul assurer une coordination efficace du programme PCIMA. Les équipes cadres de district ont donc un rôle primordial à jouer.

L’idéal est de pouvoir identifier un PFN au niveau du DS qui pourra directement se coordonner avec le PFN du niveau régional et ainsi éviter une surcharge de travail au CBS ou au CSSD auxquels le PFN de district devra directement rapporter.

Le Point Focal Nutrition (PFN) au niveau du district (ou à défaut la personne désignée par l’équipe cadre pour le suivi du programme PCIMA)

Évaluer les besoins des Centres nutritionnels en ATPE, ASPE et médicaments et transmettre les informations au PFN du niveau régional ;

Assurer des supervisions formatives au minimum chaque trimestre (idéalement sur une base mensuelle) ;

Assurer la bonne coordination entre CNTI (hôpital) et CNAS et entre CNAS et CNAM ;

S’assurer de la complétude des rapports mensuels pour chaque structure de PCIMA, compiler les rapports mensuels CNAS–CNTI et CNAM (en collaboration avec le Responsable chargé de l’Information et des Statistiques) et les soumettre à temps au PFN au niveau régional ;

Soutenir la stratégie de mobilisation communautaire et faciliter les activités des Agents de Santé Communautaires (ASC) ;

Assurer le flux des produits thérapeutiques et supplémentaires et leur stockage au niveau du district puis le transport du district vers les CNAS et les CNAM ;

Assurer l’approvisionnement des CNTI en coordination avec le Médecin chef de l’hôpital ;

NB : Le PFN au niveau du district est désigné par le Chef de Service Santé de District (CSSD), il travaille sous l’autorité de l’équipe cadre du District et collabore régulièrement avec le PFN au niveau régional.

Le niveau de l’Aire de Santé (AS)

Les responsables de l’AS outre la mise en œuvre pratique des activités de prise en charge, doivent assurer :

Organiser la stratégie de mobilisation communautaire et faciliter les activités des Agents de Santé Communautaires (ASC) et autres volontaires communautaires.

Assurer la gestion et l’entretien du magasin pour le stockage des intrants et matériels du programme PCIMA

Assurer le suivi de l’état des stocks pour anticiper les commandes et ainsi éviter les ruptures de stock

Assurer le rapportage mensuel (complétude et promptitude) des activités vers le niveau du district sanitaire

Assurer le suivi et la formation continue des personnels de santé et volontaires travaillant dans le centre de santé.

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LE VOLET COMMUNAUTAIRE

Le Ministère de la Santé Publique (niveau central, régionale, district et aire de santé) planifie la mise en œuvre de la composante communautaire pour les activités de MAS et de MAM avec les autres secteurs communautaires. Elle doit être coordonnée avec les activités du PEV, de la PCIME communautaire, des services de SMI, de promotion de l’assainissement et hygiène (Assainissement Total Piloté par la Communauté (ATPC), lavage des mains avec du savon,…), des programmes de promotion de l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants, de sécurité alimentaire, de l’agriculture, du microcrédit et des programmes générateurs de revenu de promotion de femmes et de la famille (...)

La coordination doit également inclure des liens forts avec les autres secteurs présents au niveau communautaire comme le MINADER (Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural) et le MINPROFF (Ministère pour la Promotion de la Femme et de la Famille) entre autres.

La mobilisation communautaire comprend toute une gamme d’activités permettant aux partenaires de mettre en œuvre la PCIMA, de mieux comprendre les populations affectées, de construire avec elles une relation durable et d’encourager leur participation au niveau du programme nutritionnel.

Les activités de sensibilisation et de renforcement des capacités au niveau communautaire permettront de rendre compétent les familles et communautés afin de prévenir, dépister, répertorier et référer les cas de malnutrition aigüe.

Un des objectifs du volet communautaire est le dépistage précoce des cas de malnutrition aigüe et l’amélioration de la couverture du programme.

Pour que les programmes à base communautaire soient effectifs, ils doivent prendre en compte le contexte dans lequel ils sont mis en œuvre. Ceci nécessite une évaluation initiale et continue des capacités de la communauté ciblée. Il est particulièrement important d’obtenir une bonne compréhension des cinq aspects suivants :

Qui sont les figures clés dans la communauté : Autorités politiques et sociales (moderne et traditionnelle), chefs religieux, tradi-praticiens, les anciens…

Les groupes actifs dans la communauté : groupement de femmes, d’agriculteurs, comités de gestion… qu’ils soient issus de la communauté ou supportés par des partenaires extérieurs (gouvernement, ONG…)

Les moyens et les canaux de communication formels et informels, pour comprendre comment l’information circule au sein d’une communauté et entre les communautés elles- mêmes.

Les croyances et attitudes traditionnelles par rapport à la santé et à la malnutrition, y compris les termes utilisés pour définir la malnutrition, les idées sur les causes et les pratiques traditionnelles en matière de traitement de la malnutrition ; les habitudes alimentaires.

Les facteurs de motivation : ceux-ci sont fonction de la quantité d’efforts demandés et/ou perçus par la personne. Il s’agit d’évaluer à la fois la motivation des parents à participer au programme et celle des volontaires pour accomplir leurs tâches.

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La mobilisation de la communauté

Communication pour le développement

Evolution des stratégies d’Information Education Communication (IEC) et de Communication pour le Changement de Comportement (CCC), la communication pour le développement met l’accent sur les individus et les communautés dans le contexte des normes socioculturelles et des réseaux. En cela elle s’inscrit en droite ligne dans les stratégies de mobilisation communautaire puisqu’elle se base sur des approches participatives impliquant les communautés dans l’analyse et l’identification des actions à entreprendre.

Elle s’appuie sur des techniques de communication pour le changement de comportement, communication pour le changement social mais aussi sur la mobilisation sociale et le plaidoyer. Les objectifs étant d’initier des changements aussi bien au niveau communautaire (connaissances, capacités, normes sociales) qu’au niveau des collectivités et administrations décentralisées et partenaires d’intervention (fonctionnement institutionnel, qualité des prestations), mais aussi au niveau des politiques publiques.

L’objectif est une meilleure compréhension du problème de la malnutrition, des activités nutritionnelles et de ses bénéficiaires ; une meilleure appropriation des moyens qui vont être utilisés et donc une meilleure adhésion des populations.

Des messages simples et des slogans faciles à retenir doivent être conçus pour la communauté et revus par la communauté elle-même (les chefs religieux, les anciens, les guérisseurs, et autres autorités telles que les enseignants, les agents de santé, les accoucheuses traditionnelles…). Ils sont alors responsables de la diffusion de l’information au sein de leurs communautés. Cependant, il est souvent plus efficace d’employer des méthodes informelles pour transmettre des informations au sujet du programme. Elles doivent être transmises par des personnalités respectables de la communauté et non par des étrangers.

L’expérience a montré qu’il est particulièrement important de sensibiliser les tradipraticiens. La sensibilisation de ces acteurs et leur engagement seront à la base d’une meilleure compréhension au niveau de la dynamique des acteurs locaux.

L’information est transmise de manière plus efficace dans les lieux communs de rencontre en particulier le marché, le lavoir, le puits, la place du village, la ou les hommes se réunissent pour boire et socialiser. L’utilisation des groupes de femmes, des écoles, des clubs de sport ou d’autres réseaux doit également être explorée. Un groupe particulièrement important à impliquer est celui des chefs religieux de la communauté et la transmission de l’information dans les lieux de culte peut être très influente. Les groupes cibles doivent inclure tout particulièrement les chefs de famille, les maris et les belles-mères.

L’éducation pour la santé, la nutrition et la promotion de l’Alimentation et de la Nutrition du Jeune Enfant

Les activités de communication (interpersonnelles et communication de groupes, discussion communautaire) sur la nutrition doivent occuper une place importante dans les activités de groupe de soutien aux mères et d’autres groupes dans la communauté.

Les séances d’éducation et groupes de travail doivent être animés avec des supports didactiques culturellement appropriés et adaptés (boite à images, affiches, dépliants…). Ils doivent prendre en compte que les participants ne savent pas tous lire et écrire.

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 23 Les principaux thèmes retenus sont issus d’une analyse des causes de la malnutrition ainsi que des connaissances, attitudes et pratiques des populations en matière de santé, nutrition, hygiène. De nombreux modules et guides ont été développés, les sujets suivants sont à recommander en priorité : Les pratiques d’Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant (ANJE) : initiation de

l’allaitement maternel (AM) dans les 30 minutes après l’accouchement, Allaitement Maternel Exclusif (AME) jusqu’aux 6 mois de l’enfant, promotion d’une alimentation de complément adaptée et poursuite de l’AM jusqu’aux 24 mois de l’enfant.

Prise en charge des diarrhées de l’enfant à domicile avec la Solution de Réhydratation Orale (SRO) et Zinc

La nutrition maternelle et la promotion de la Consultation Prénatale (CPN)- L’utilisation des moustiquaires MILDA pour la lutte contre le paludisme,

Le respect du calendrier vaccinal des enfants,

Hygiène en milieux familial, scolaire et communautaire Techniques simples de potabilisation de l’eau à domicile La prévention en lien avec le VIH/SIDA.

Il est important d’adapter les thèmes localement car les situations peuvent varier grandement à l’intérieur du pays ou en fonction d’un contexte rural ou urbain.

Il est important d’harmoniser les directives et outils de communication afin d’assurer que les messages clés soient conformes indépendamment du moyen utilisé.

Le dépistage actif au niveau de la communauté

La recherche active des cas dans la communauté est une partie essentielle dans tous les programmes PCIMA. Elle permet de garantir une bonne couverture du programme, c’est-à-dire l’accès au traitement à tous ceux qui en ont besoin.

Elle consiste en un dépistage régulier (en général une fois par mois) de la population cible des programmes (en général les enfants de moins de 5 ans). Elle permet une identification précoce des cas, avant que ne se développent les complications et lorsque le traitement peut être suivi en CNAS (évitant un transfert compliqué au CNTI – coût de transport, séparation de la famille, problème de nourriture pour l’accompagnant…).

Il est basé sur la mesure du PB⁴ et la vérification des œdèmes nutritionnels. Tout enfant présentant un PB inférieur à 125 mm et/ou présentant des œdèmes nutritionnels doit être référé vers un centre nutritionnel (voir figure 1).

La mesure du PB est possible pour les enfants de 6 mois et plus (En cas de doute sur l’âge, il est préférable de recourir à un bâton de dépistage portant une marque à 67 cm pour s’assurer que l’enfant dépisté fait au moins cette taille). Les enfants de moins de 6 mois qui ont des problèmes d’allaitement doivent être référés au CNTI.

4 Le PB est un indicateur direct du risque de mortalité en lien avec la malnutrition aigüe

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 24 Figure 1 : critères de référence de la communauté vers le centre nutritionnel

En fonction de la stratégie choisie et des capacités des différents partenaires sur le terrain, les personnes en charge du dépistage communautaire peuvent-être :

- Un volontaire : c’est une personne vivant au sein de la communauté disposée à rendre service à ses voisins sans être employée formellement ou être payée. La compensation peut être donnée en nature et/ou en formation régulière. Il est choisi par la communauté elle-même selon un mécanisme participatif.

- Un Agent de Santé Communautaire (ASC)⁵ : homme ou femme appartenant au système de santé, choisi(e), et soutenu(e) par la communauté, et formé(e) pendant une courte durée pour s’occuper de ses problèmes de santé sous la supervision des services de santé. Là où il y a des volontaires, ils sont en communication étroite avec eux, supervisent leurs activités et les soutiennent ; là où il n’y a aucun volontaire, ils effectuent le dépistage, le suivi et d’autres activités communautaires.

Formation et équipement

La formation initiale des ASC et autres volontaires communautaires doit inclure une partie pratique permettant une bonne appropriation de la technique de prise du PB et de la vérification des œdèmes nutritionnels. Une bonne technique est indispensable pour limiter le risque de rejet au niveau du centre de santé.

La formation doit également faire comprendre les objectifs du programme, son organisation générale, la place des ASC et des autres volontaires communautaires, la durée de leur engagement et les résultats attendus de leur travail. Ils doivent être capables d’expliquer qui peuvent être les

5 Pour plus d’information sur les ASC se référer au guide sur l’intégration des activités communautaires Mesure du PB et

vérification des œdèmes nutritionnels

Centre de santé CNAS PB < 115 mm et/ou œdèmes bilateraux

PB ≥ 115 mm et < 125 mm et absence d’œdèmes bilatéraux

PB ≥ 125 mm et absence d’œdèmes

bilatéraux

Centre de Santé CNAM

Dépistage régulier

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 25 bénéficiaires et qui doit être exclu. Un quelconque malentendu peut, à ce stade, engendrer des frustrations et une certaine désillusion.

Il est également important de prévoir un module de formation sur la communication interpersonnelle.

A l’issu de la formation ils reçoivent un kit comportant :

- des rubans PB et un bâton de dépistage marqué à 67 cm, - des fiches de dépistage (voir annexe 17) et de références, - des crayons,

- un sac,

- un téléphone portable et/ou du crédit avec une liste de numéro de téléphone, - un document regroupant les directives de dépistage de façon simple et

schématique,

- des outils d’éducation à la santé.

Collecte des données

Les informations suivantes doivent être collectées sur la fiche de dépistage (Annexe 17):

- Nom du village, personne en charge du dépistage, date du dépistage,

- Nombre total d’enfants dépistés, nombre de cas d’œdèmes bilatéraux, nombres de cas d’enfant émaciés sévères, nombre de cas de MAM, nombre d’enfant avec statut normal,

- Nombre de référés et le site vers lequel ils ont été référés, nombre de refus d’intégrer le programme

Une fois par mois, la fiche de dépistage peut alors être donnée à l’infirmier du centre de santé ou au point focal nutrition (c’est l’occasion d’organiser une réunion avec les ASC et autres volontaires communautaires) afin d’être analysée et enregistrée dans une base de données. Cette information donne une prévalence de la MAS et de la MAM dans la communauté.

Ces résultats devraient être géographiquement répertoriés pour identifier des poches de malnutrition.

Le dépistage régulier constitue la base d’un système de surveillance nutritionnelle pour définir la saisonnalité et permettre d’orienter la programmation des activités.

Contraintes

Voyage/déplacement : Dans les communautés largement dispersées, une mauvaise organisation entrainera des déplacements sur de longues distances pour visiter les villages et les ménages. Ceci n’est pas possible pour des volontaires et requiert un ASC rémunéré avec moyens de transport.

Isolement : Il est important que les volontaires du village se sentent soutenus et puissent obtenir de l’aide toutes les fois qu’ils sont face à un problème. Ils doivent disposer chacun d’un téléphone portable et/ou du crédit là où il y a une couverture en réseau.

Motivation : Dans le cas des volontaires, il n’est pas raisonnable de leur demander de passer plus de quelques heures par semaines dans le programme. On peut leur donner des vêtements (tee-shirt ou autre) qui permettent de les identifier comme faisant partie du programme, un téléphone portable et un sac contenant le matériel de dépistage. En outre, il est raisonnable de les dédommager en leur donnant une petite prime, comme par exemple de l’argent pour un repas ou contribuer au transport ou à l’équivalent de deux heures de travail par semaine (par exemple le quart du salaire journalier d’un travailleur agricole local). Il doit y avoir des réunions régulières pour tous les volontaires et les ASC avec dédommagement des frais de déplacement.

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 26 Coordination avec d’autres partenaires dans la zone : Il est nécessaire que le chef de centre de santé et les membres du District Sanitaire instituent une bonne coordination entre secteurs et entre partenaires. Les volontaires ne doivent pas être surchargés de travail, les messages doivent être standardisés entre les différents partenaires ; il ne doit jamais y avoir de différences au niveau des compensations offertes par les différents partenaires.

Le suivi des enfants dans le programme

La visite à domicile (VAD) entre deux fréquentations au centre nutritionnel est indispensable pour les patients :

Qui ne répondent pas au traitement (cette visite doit intervenir suffisamment tôt dans la prise en charge, dès l’identification des premiers signes de non réponse et ne surtout pas attendre la décharge),

Dont les accompagnants ont refusé l’admission au CNTI

Absents, pour déterminer s’ils ont déménagé, ont abandonné, ou sont décédés et pour ces deux derniers cas documenter les causes.

Il est essentiel que les familles ne soient pas réprimandées ou traitées de manière irrespectueuse lors des VAD. Les raisons pour lesquelles le patient a abandonné le programme peuvent être nombreuses mais une des plus fréquentes est l’attitude du personnel soignant vis-à-vis de l’accompagnant. L’accompagnant risque de diffuser un message négatif à ses amis et voisins sur le centre de santé. La réputation d’un programme est fondée essentiellement sur les expériences personnelles transmises de façon informelle au sein de la communauté.

Les Visites A Domicile (VAD) doivent également permettre de donner des conseils sur l’utilisation des ATPE, des rations de CNAM, le respect des mesures des règles d’hygiène, le traitement et la conservation de l’eau à domicile. Il est important de déterminer la façon dont l’ATPE ou la ration sont consommés à la maison ; si ceux-ci sont partagés ou utilisés à d’autres fins.

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LE DEPISTAGE ET LE PREMIER TRIAGE AU NIVEAU DU CENTRE DE SANTE/HOPITAL

Tout enfant âgé de 6 à 59 mois arrivant dans un Centre de Santé Intégré (CSI) ou un hôpital, qu’il soit référé ou pas, doit être pesé et mesuré, son PB doit être pris et la présence d’œdèmes nutritionnels vérifiés en vue d’un dépistage de la malnutrition aiguë.

L’état nutritionnel des femmes enceintes et allaitantes doit également être évalué en mesurant le PB.

Les centres de santé et hôpitaux doivent tenir des registres de dépistage passif à jour.

Conduite à tenir :

- Prendre les mesures anthropométriques - PB, poids, taille - et vérifier la présence d’œdèmes nutritionnels (voir l’ensemble des techniques de mesure en annexe 1) pour tous les patients, incluant ceux référés par la communauté.

- Si un enfant référé par la communauté ne remplit pas les critères d’admission, ne pas le renvoyer sans explication au risque de décourager la mère lors d’un prochain référencement et de diminuer l’autorité des volontaires communautaires. Il est important que ces patients reçoivent une compensation tangible (une semaine de ration, une moustiquaire…).

- En fonction des critères d’admission, décider si l’enfant est malnutri aigu ou pas.

Envoyer le patient MAM au CNAM et effectuer le deuxième triage pour les patients MAS en effectuant le test d’appétit (voir page 36) et la consultation médicale, en fonction du résultat de ces derniers, envoyer l’enfant au CNAS ou au CNTI (voir figure 2).

Les enfants malnutris aigus modérés ne présentent pas les mêmes perturbations métaboliques, physiologiques et immunologiques que les enfants souffrant de malnutrition aigüe sévère. De plus, malgré le risque de mortalité plus élevé chez les enfants MAM par rapport aux enfants bien nourris, l’augmentation de ce risque est relativement faible comparé au risque de mortalité plus élevé des enfants MAS. De ce fait, les protocoles de prise en charge pour la malnutrition aigüe modérée (MAM) et sévère (MAS) diffèrent sur plusieurs aspects.

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 28 Figure 2 : Stratégie de dépistage et de triage de la malnutrition aiguë au niveau du Centre de santé

DEPISTAGE PASSIF Prise PB, vérification des œdèmes nutritionnels et mesure du poids et de la

taille - calcul de l’indice P/T (Z score)

PB < 115 mm Et/ou œdèmes bilatéraux

Et/ou P/T < -3 Z-score

PB ≥ 115 mm et < 125 mm Et/ou P/T < -2 Z-score

PB ≥ 125 mm

MAM CNAM MAS

CNAS

MAS CNTI Pas de complication

médicale et bon appétit

Complication médicale et/ou pas d’appétit Test d’appétit et

consultation médicale

Etat nutritionnel Normal

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 29 Tableau 1 : Différences et similitudes entre le traitement MAS et MAM

Procédures Traitement MAM Traitement MAS

Nombre de

patient Environ 10 fois le nombre de

MAS Environ un dixième du nombre de MAM

Organisation

Besoin de plus de place pour l’attente, la prise des mesures – distribution – stockage

Besoin de moins de place pour le CNAS, peut nécessiter la prise en charge de patients malades qui ne peuvent être transportés

Structure

ne devrait pas être dans une structure de santé, ou utiliser du personnel de santé

doit être dans une structure de santé et être intégré aux activités de routine du centre

Personnel

Pas besoin de personnel médical (infirmier, etc.) mais devrait être près d’un centre de santé

Besoin d’infirmiers et aides-soignants formés et expérimentés pour le CNAS

Outils Un registre suffit Fiches individuelles CNAS/CNTI + registre admission & sortie/décharge

Visite Tous les 15 jours Toutes les semaines au CNAS – 24h/24 au CNTI

Critères d’admission

PB ≥ 115 et < 125mm ou P/T ≥ -3 et < -2Z

PB<115mm ou

P/T<-3Z ou œdèmes bilatéraux

Outils utilisés Même table P/T – balance – toise

Test de l’appétit Non Oui

Traitement des complications

Se référer au traitement PCIME au niveau du centre de santé

Se référer au protocole MAS, section Complications au niveau du CNTI – Ne pas traiter en utilisant le protocole PCIME

Produits

Différents produits: Farines fortifiées (ex. CSB), Aliment de Supplément Prêt à l’Emploi (ASPE)

Différent produits Aliment Thérapeutique Prêt à l’Emploi (ATPE) – F75 – F100

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C ENTRE NUTRITIONNEL AMBULATOIRE POUR LES MALNUTRIS MODERES - CNAM

Les malnutris aigus modérés ont un risque plus élevé de mortalité sur le long et moyen terme, mais contrairement aux enfants sévèrement malnutris, ils ne nécessitent pas un traitement d’urgence immédiat.

Il existe des alternatives aux distributions directes de produits alimentaires qui sont tout aussi, voir plus efficaces, telles que des programmes d’activités génératrices de revenus, de microcrédit, de transfert d’argent, de jardins familiaux et de déviance positive.

Le choix du type de programme mis en œuvre dépendra de l’analyse de la situation et des capacités locales pour la prise en charge.

Organisation

Structure

Dans les zones à forte densité de population, et dans la mesure du possible, le CNAM ne doit pas être mis en œuvre dans les structures/centres de santé. Si le personnel de santé doit s’occuper d’un nombre important d’enfants MAM (il y a environ 10 enfants MAM pour 1 enfant MAS), les centres vont vite être submergés de travail, au détriment des autres programmes de santé. Dans ce cas, il est intéressant de recourir à une stratégie avancée dans les villages, ce qui permet d’alléger la charge de travail au centre de santé.

La prise en charge de la malnutrition aigüe modérée peut donc se faire à deux niveaux : 1) De façon prioritaire, au niveau des communautés :

- Par les stratégies avancées. Dans des situations où le taux de MAG est relativement élevé et dépasse la capacité des centre de santé à gérer un grand nombre de bénéficiaires.

- Par des CNAM communautaires fixes. Un CNAM peut être mis en place dans n’importe quelle structure communautaire (Centre de promotion de la femme, maison, école…) à condition qu’il y ait un stock sécurisé, ventilé et protégé des rongeurs et idéalement un centre de santé non loin, afin de faciliter la coordination entre les programmes, le transfert rapide des patients et le partage d’information entre personnels de santé.

2) Au niveau des centres de santé : Si les deux stratégies communautaires sont impossibles ou dans les situations où la prévalence de la MAG n’est pas trop élevée et que le centre de santé seul à la capacité de gérer le nombre de bénéficiaires dépistés.

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Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 31 Le personnel

Contrairement à la prise en charge de malnutrition aigüe sévère, on n’a pas besoin nécessairement d’un personnel médical ou paramédical pour assumer la prise en charge de la MAM. Des agents santé communautaire et les travailleurs sociaux ayant reçu la formation initiale PCIMA peuvent assurer la PEC.

Agents de santé communautaire / ou volontaire de la communauté

• Dépistage actif et passif

• Prise des mesures anthropométriques et vérification de la présence d’œdèmes nutritionnels

• Aide à la préparation et distribution des rations individuelles

• Visites à domicile (recherche des abandons, raisons d’échec au traitement….) Point focal nutrition des formations sanitaires

• Admission et décharge des cas en fonction des critères d’entrée et de sortie

• Gestion de stock

• Expliquer à la mère/accompagnant la prise en charge

• Organiser en collaboration avec les ASC les séances d’éducation à la santé et la nutrition

• Elaborer les rapports mensuels des Activités MAM

Matériels

Balances – toise – PB (voir annexe 1)

Fiches plastifiées indiquant les critères d’admission et de décharge – Echec de réponse au traitement

Registre pour le traitement de la MAM – Suivi des enfants MAS guéris – Messages clés sur les produits (ASPE/bouillie) dans la langue locale

Carte de ration pour les mères/accompagnants

Stock pour les rations de supplément (avec des facilités de stockage) Seaux/bassines

Balance Salter (50kg) Calculatrice

Tasse / cuillère

Savon pour laver les ustensiles au centre de nutrition Produits

Tasse et verre Matériel de cuisine

Posters pour l’éducation à la santé et nutrition et matériel pour faire les sessions d’éducation

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Critères d’admission

Les patients peuvent être admis sur la base du PB⁶ ou du P/T. Les deux critères (PB et P/T) sont en effet indépendants l’un de l’autre chez les enfants âgés de 6 à 59 mois⁷.

Tableau 2 : Critères d’admission au CNAM

Enfants 6 à 59 mois P/T≥-3 z-scores et < -2 z-scores

et/ou

PB ≥ 115mm et < 125mm Femmes enceintes (à partir de la

première CPN)

PB ≥180 mm et < 210 mm Femmes allaitantes (ayant un enfant de

moins de 6 mois)

Suivi des guéris MAS Tous bénéficiaires déchargés du CNAS

NB : Le registre doit faire apparaitre le type d’admission.

- Les nouvelles admissions : nouveau cas non encore pris en charge pour son épisode de malnutrition ou rechute d’un bénéficiaire guéri qui revient pour un nouvel épisode de MAM

- Les autres admissions :

Transfert d’un autre CNAM (le patient est déjà pris en charge dans le programme, il change simplement de structure de PEC)

Réadmission après abandon (absence de moins de 2 mois : Le bénéficiaire n’a jamais guéri de son épisode de malnutrition, c’est toujours le même épisode que lors de sa première admission.

Il doit y avoir un registre pour le suivi des patients MAM et un registre séparé pour les bénéficiaires suivis guéris des CNAS.

Procédure d’admission

Prendre les mesures anthropométriques : PB, poids (en utilisant toujours la même balance), taille, présence d’œdèmes bilatéraux et s’assurer que les données suivantes soient notées dans le registre.

Vérifier les critères d’admission

Expliquer à la mère/accompagnant comment va se passer la prise en charge et les raisons d’admission au CNAM

Vérifier la présence de problème(s) médical(aux) (PCIME) ; si l’enfant présente une complication médicale, le référer immédiatement au centre de santé le plus proche pour un examen clinique et un traitement, référer immédiatement les patients dont l’état de santé est mauvais au centre de santé sans les faire attendre,

6 : Le PB est mesuré pour tout enfant à partir de l’âge de 6 mois, si il existe un doute sur l’âge le PB ne sera mesuré que chez les enfants ayant une taille >à 67 cm

7 Il faut surtout éviter que les patients dépistés dans la communauté sur la base du PB ne soient rejetés dans les CNAM quand ils ne remplissent pas le critère de P/T.