REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix – Travail – Patrie
REPUBLIC OF CAMEROON Peace – Work – Fatherland
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE MINISTRY OF PUBLIC HEALTH
Centre Nutritionnel Ambulatoire pour la malnutrition aigue Modérée - CNAM
Noms et prénoms : _______________________ Sexe (M/F): ______ Age (mois) : ______
Noms et prénoms (mère) : ____________________________ Numéro d’enregistrement : ____ / ____ / ____ / ____
District de santé : _______________________
Centre de santé : _________________ Village/quartier : ____________________
Date d’admission : ____ / ____ / ____
Poids cible (-1,5 z-score) : _______kg
Visite1 Visite 2 Visite 3 Visite 4 Visite 5 Visite 6 Visite 7 Visite 8 Visite 9 Visite 10 Date
PB (mm) Poids (kg) Taille (cm)
Médicaments/Aliments Traitement systématique Rations sèches
(CSB/UNIMIX, huile, sucre) Supplementary Plumpy
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 161
Annexe 17 : Fiche de dépistage MA
Annexe 18 : Fiche de stock harmonisée
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 163
Annexe 19 : Grille de supervision CNAM
Fiche Checklist CNAM
Centre Nutritionnel Ambulatoire pour la malnutrition aigue Modérée
1.05 Jour de Prise en charge 1.06 Tel du PF Nutrition au CNAM
1.07 Partenaire coopérant pour la prise en charge 1.08 Prépare et soumis par :
1.09 Date de la visite
2. IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES
2.01 Le CNAM dispose t-il de registres pour les Malnutris ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
2.02 Si Oui, sont ils correctement rempli ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
2.03 Si Non, cocher les informations manquantes a. Nom b. Sexe c. Age
d. Origine e. Catégorie
2.04 Toutes les mesures anthropométriques sont elles relevées ? (0 = Non 1 = Oui)
2.05 Si non, cocher les informations manquantes PB Poids Taille
IMC Z Score
2.06 Combien de bénéficiaires sont enregistre dans les registres SFP de CNAM au mois courante ?
Enfants moins de 5ans FEC FAL
2.07 Les cartes de bénéficiaires sont elle disponibles et utiliser au CNAM ? (0 = Non 1 = Oui) 2.08 Si non pourquoi ?
__________________________________________________________________________________________
3. EXISTENCE DU MATERIEL DE DETECTION ET DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION
3.01 Le CNAM dispose t-il de tout le matériel pour la détection de la Malnutrition ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
3.02 Si non, cocher ce qui manque a. MUAC b. Balance
c. Toise d. Table Z Score
3.03 Le CNAM dispose-t-il de mesurettes ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
3.04 Ces mesurettes sont-elles conformes aux mesures préconisées ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
3.05 Si non, lesquelles posent problème ?
a. CSB (3.5 kg / 3 kg) |____| b. Sucre (0.21 kg / 0,3 kg)
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 164 4.03 Si Non, spécifiez le type d’erreur ?
_____________________________________________________________________________
4.04 Y a t-il cohérence entre les différents rapports ? (début mois- fin mois) (0 = Non 1 = Oui) |_____|
4.05 Si Non expliquer
___________________________________________________________________________________________
4.06 Les deux parties des rapports sont-elles remplies correctement (Bénéficiaires et gestion intrant) ?
(0 = Non 1 = Oui) |_____|
4.07 D’après vos observations, comment appréciez-vous la tenue des outils de suivi (registres ; rapport) ?
(0 = A besoin d’amélioration 1 = Passable 2 = Assez bien 3 = Très bien) |_____|
5 GESTION DES INTRANTS NUTRITIONNEL
5.01 Le CNAM dispose t-il d’une balance pour les denrées ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
5.02 La quantité des denrées dans le magasin correspond t-elle a ce qui est indiqué sur les rapports ?
(vérifier les dates et le cahier de gestion de stock ) (0 = Non 1 = Oui) |_____|
5.03 Si Non, quelles sont les denrées qui font problème ? a. CSB |____| b. Sucre |____| c. Huile ____|
d. Supplementary Plumpy |____|
5.04 Indiquer en KG les quantités de denrées trouvées dans le magasin
5.08 Si Non, préciser les quantités manquantes
6.2 Si Oui, combien de volontaire(s) travaille(nt) au sein de la communauté ? Femme __________ Hommes ___________
6.3 Existe-il un jour de prise en charge dans la communauté ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
6.4 Existe-il des fichiers de suivi remplis en communauté par les volontaires ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
6.5 Les paramètres anthropométriques figurent-ils sur ces fichiers ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
6.6 Si Oui, le recrutement respecte-t-il le protocole ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
6.7 Existe-t-il des rapports d’activités communautaires sur les AEN ? (0 = Non 1 = Oui) |_____|
7. QUALITE DES INTRANTS DISTRIBUES
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 165 8. RAPPROCHEMENT DES STOCKS
8.01 Le centre nutritionnel a-t-il un magasin ? (0 = Non 1 = Oui) 8.02 Quels sont les aspects généraux du magasin de stockage ?
a. Denrée mal rangées b. Absence de palettes c. Magasin mal entretenu d. Bon
e. manque de denrée f. Petit g. Non sécurisé h. Mal aère
i. Autres _____________________________________________________________________________________
8.03 S’il y a eu un manque de denrées dans les magasins, donner les raisons ______________________________________________
8.04 S’il y a eu des pertes/vols, préciser les quantités en KG
(Ecrire 0 si la denrée n’a pas subi de pertes/vols) CSB __________ Huile __________ Sucre __________
8.05 Si il ya eu des denrées excédentaires dans le magasin, préciser les raisons
a. Underscooping b. Nombre de bénéficiaires erronés
c. Ignorance du protocole d. Autres (Préciser)
9. SUIVI DE L’UTILISATION DES DENREES PAR LES BENEFICIAIRES
NB : Cette partie du questionnaire peut être rempli en communauté ou dans le CNAM 9.01 Est ce qu’il y a des enfants malnutris dans la famille ? (0 = Non 1 = Oui)
9.02 Si Oui, est ce que vous les avez amenés au CNAM ? (0 = Non 1 = Oui) 9.03 Si non Pourquoi ?
_________________________________________________________________________________________
9.04 Si Oui ont-t-ils reçu les denrées (premix) ? (0 = Non 1 = Oui)
9.05 Les malades respectent-il leur rendez-vous au CNAM ? (0 = Non 1 = Oui)
9.06 Le malade consomment-ils normalement toute sa ration de premix ? (0 = Non 1 = Oui) 9.07 Leur ration est-il partagée avec les autres membres de la famille ?
9.08 Expliquez nous comment se prépare le pré-mix ? (0 = Mauvais 1 = Bon)
10 Autres Commentaires (Préciser toutes les autres informations qui n’ont pas été appréhendées à travers les questions)
11. Recommandations (Veuillez noter les leçons apprises ainsi que les opportunités d’améliorations)
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 166
Annexe 20 : Grille de supervision CNTI
GRILLE DE SUPERVISION - CENTRE DE NUTRITION THERAPEUTIQUE INTERNE
Identification Région
CNTI
District Localité
Date de la précédente supervision et de la supervision actuelle
Précédente Actuelle
/_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/
Nom et qualification de l’agent superviseur
Nom Profession
Nom et profession de l’agent exécutant
Nom Profession
B. Organisation
1. Personnel
Nombre Formation PCIMA / autres commentaires Médecins impliqués dans le programme
Infirmiers (ou SF) impliqués dans le programme
Total des infirmiers de la FS ASC impliqués dans le programme Personnes chargées de l’assainissement Personne en charge du stockage
2. Protocole
Protocole et Aide-mémoire disponibles Oui Non Posters et fiches accroches au mur Oui Non Compréhension du protocole, difficultés ? Oui Non
3. intégration CNTI intégré dans une structure MSP Oui Non CNTI intégré dans la pédiatrie Oui Non Nombre de lit suffisant pour le CNTI Oui Non CNTI supporte par une ONG Oui Non
4. consultation externe et urgences Personnels formés à la PCIMA Oui Non Matériels de dépistage présents aux
consultations et urgences
Oui Non
Orientation systematique et immediate des MAS vers le CNTI
Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 167 Quantité d’eau potable disponible par jour
suffisante
Espace adapté et propre de lavage et séchage
Oui Non
Meuble de rangement du matériel soigné Oui Non Participation des mères à la préparation des
repas Fiche de contrôle de qualité et de stock
correctement remplies
Oui Non
5. Pharmacie (médicaments disponibles non périmés /quantités suffisantes avant prochaine dotation).
Sel de réhydratation (Resomal) Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 168 Fiche de stock de médicaments à jour et
correctement remplies
Oui Non
D. Prise en charge / application du protocole
Observer et consulter des fiches de suivi Commentaires I. Admission / Enregistrement Prise de la taille en fonction de l’âge (debout
/ couché)
boire à l’enfant dès son arrivée
Oui Non
5. Examen clinique & admission de l’enfant Examen clinique soigneux à la recherche de
complications (Œdèmes, anémie, déshydratation, To, FR, FC, TRC, état de conscience, anorexie)
Oui Non
Échanges avec la mère sur état de l’enfant (vaccinations, appétit, activités, socialisation)
Oui Non
L’organisation de la structure et des activités est expliquée aux mères
Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 169 Tracé de la courbe de poids sur la fiche
individuel Si sonde naso gastrique : vérification de sa
position avant chaque gavage
Oui Non
3.Préparation et distribution du F75 et F100 Lavage de mains avant la préparation des
repas
Oui Non
Respect des horaires de repas Oui Non Respect des dilutions Oui Non Préparation des laits thérapeutiques en
fonction du nombre de patients admis dans le service pour eviter le gaspillage
Oui Non
Distribution des repas à l’aide des fiches thérapeutiques et lait donné à la tasse
Oui Non
Surveillance et accompagnement des prises de lait
Oui Non
Conservation du lait constitué (=< à 2 heures)
Oui Non
4.Prescriptions pour les complications ou pathologies associées Les complications et pathologies associées
sont correctement prises en charge
Oui Non
5. Surveillance du patient (quotidienne) Température prise 2 fois/jour Oui Non Report des informations sur la fiche de suivi :
le nombre de selles, la FR, FC, État d’hydratation, Prise et quantité des repas, vomissements, refus, SNG, traitements ou tout autre information
Oui Non
Transmission s écrite entre les équipes J/N/J Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 170 III. Phase de transition
Critères de passage de la phase une à la phase de transition respectés
Oui Non
Utilisation ATPE ou F100 Oui Non Les quantités sont-elles respectees Oui Non Prise en charge médicale et surveillance
appropriées (repassage en phase 1 si besoin…)
Oui Non
IV. Cas spéciaux : nourrissons < à 6 mois ou < à 3kg Respect des critères d’admission des < de 6
mois
Oui Non
1. Prescriptions nutritonnelles Mise au sein toutes les 3 heures pendant 20
mn
Oui Non
Vérification de la sécrétion lactée Oui Non Tétée complétée par la TSS avec du F-100
dilué
Oui Non
Quantité de lait par repas correctement calculée
Oui Non
8 repas par jour Oui Non 2. Traitement systématique Traitement donné correctement Oui Non Mère supplémentée en vitamine A dans les
huit semaines suivant l’accouchement
Oui Non
Mère supplémenté à 2500 Kcal/j Oui Non V. Non reponse Non réponse identifiee Oui Non Respect de la conduite a tenir pour les non
reponse Rations ATPE donnees pour les transfert
CNAS
Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 171 E. Disponibilité des intrants alimentaires
Quantité (Kg) d’aliments distribuée le mois précédent la supervision
Quantité (Kg) d’aliments en stock ce jour
F-100 : F-100 :
F-75 : F-75 :
ATPE : ATPE:
Sucre : Sucre :
Mil : Mil :
Niébé ; Niébé ;
Autre : Autre :
Est-ce que les accompagnantes reçoivent une ration alimentaire ?
Oui Non
Y’a-t-il un stock tampon ? Oui Non
F. Critères de performance
Données à collecter Nombre total des admissions
Nombre total de guéris Nombre total d’abandon Nombre total de décès
Nombre total de référés aux CNAS Durée moyenne de séjour
Calcul des taux par le superviseur Taux de guérison
Taux d’abandon Taux de décès
Taux de référés vers les CNAS
Calcul de la quantité moyenne mensuelle de distribution pour chaque aliment
Calcul du gain de poids moyen /Kg/j
Bonne performance Oui Non
CONCLUSION & ACTIONS A MENER
Date ………. Signature de la personne interrogée ……….
Signature du superviseur………
Annexe 21 : grille de supervision CNAS
GRILLE DE SUPERVISION - CENTRE NUTRITIONNEL AMBULATOIRE POUR LA MALNUTRITION AIGUE SÉVÈRE - CNAS
Région ______________ District de Santé________________Aire de santé________________
Date de la supervision : ____________
I- INFORMATIONS GÉNÉRALES
OUI NON La FS mène-t-elle des activités de PEC de la malnutrition aigue sévère? /_____/ /_____/
Nombre total de personnels existant dans la FS /_____/
Nombre de personnels formé à la PCIMA /_____/
Nombre de personnels la mettant en œuvre présents ce jour de supervision /_____/
Nombre total de relais communautaires existant dans l’AS /_____/
Tous les villages disposent-ils d’un Relais Communautaire formé en nutrition? /_____/ /_____/
Nombre de Relais Communautaires formés en Nutrition /_____/
Nombre de relais communautaires actifs /_____/
Commentaires __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II- DISPONIBILITÉ ET REMPLISSAGE DES REGISTRES
Le registre de PEC est-il disponible? /_____/ /_____/
Est-il bien rempli et bien tenu? /_____/ /_____/
Les fiches de suivies sont-elles disponibles? /_____/ /_____/
Sont-elles bien remplies et bien tenues? /_____/ /_____/
Sinon quelles sont les informations manquantes?
_________________________________________________________________
Nombre de bénéficiaires pour la période de ___/___/____ à ___/___/___ =
III- GESTION ET STOCKAGE DES INTRANTS NUTRITIONNELS III-1 Registre et fiches
Existe-t-il un registre ou des fiches de stock pour chaque intrant nutritionnel? /_____/ /_____/
Les registres ou les fiches de gestion de stocks sont – ils à jour? /_____/ /_____/
Les intrants nutritionnels sont-ils stockés selon les normes? (à l’abri de l’humidité, posés sur des palettes, propreté, aération, ….)
/_____/ /_____/
Existe-il des intrants avariés ou attaqués par rongeurs ou insectes? /_____/ /_____/
Commentaires __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III-2 Stocks des intrants nutritionnels et medicaments
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 173
Les relais vous réfèrent-ils les enfants ? Si oui combien pour la période
Investigations à domicile en cas abandons ou de rechutes. (CNAS) Les activités des relais sont-ils documentées?
Quelle est le nombre de supervision de vos ARC
/_____/ /_____/
V- DISPONIBILITÉ DES PROTOCOLES ET DES MATÉRIELS
Désignation Disponible Protocole de prise en charge de la
malnutrition aigüe (PCIMA)
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 174
Les enfants très fatigués où reçoivent-ils de l’eau sucrée en attendant d’être reçu? Ou avant la référence?
/_____/ sinon pourquoi? _______________________________________________
Les poids, la taille, et le PB sont-ils correctement systématiquement pris et enregistrés? ____
___________________________________________________________________________
Œdème recherché systématiquement? /____/ Test de l’appétit fait? /____/
Le poids cible est-il recherché et marqué? /___/ sinon pourquoi? __________________________
___________________________________________________________________________
Le nombre d’ATPE donné est-il conforme? /__/ Sinon pourquoi? _____________________________
Le traitement systématique est-il systématiquement administré? /____/ sinon Pourquoi? _____
Les enfants à référer au CNTI sont-ils identifies? /_____/ Sinon expliquer
___________________________________________________________________________
Commentaires __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VI- INDICATEURS DE SUIVI DU PROGRAMME PÉRIODE Du____________________Au____________________
Les rapports ont-ils régulièrement été envoyés pendant les 3 derniers mois?
Si oui, est ce que les données du dernier rapport concordent avec ceux du registre?
Sinon pourquoi? ___________________________________________________________
Quel est le taux de guérison :
Commentaires____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quel est le taux d’abandon :
Les abandons sont-ils correctement identifies sur le registre?
Commentaires____________________________________________________________________________
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 175 Autres(Préciser)
XI -RESUME DE LA SUPERVISION
Date : /___ /____/____/
Nom, Cachet et signature du supervisé Nom et signature du Superviseur Description générale de la
formation Sanitaire (propreté, Organisation, personnels….)
Points Forts Actions prises surplace
Points à améliorer Actions à entreprendre plus tard avec échéancier
Annexe 22 : Grille de supervision PCIMA niveau DS
GRILLE DE SUPERVISION DES ACTIVITÉS DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION ET DES ACTIONS ESSENTIELLES EN NUTRITION Région ____________ District de santé _________
I- INFORMATIONS GÉNÉRALES
OUI NON Le DS est- il couvert par le programme de PCIMA et des AEN? /_____/ /_____/
Sinon, combien d’Aires de Santé restent- t- il à couvrir? /_____/
Le DS dispose - t-il d’un plan d’action qui intègre les activités de nutrition? /_____/ /_____/
Nombre de personnels formé à la PEC de la malnutrition. /_____/
Nombre de personnels formé sur les AEN. /_____/
Nombre total d’agents relais communautaires existant dans le DS /_____/
Nombre total d’agents relais communautaires formés en nutrition /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II- DISPONIBILITÉ DES DONNÉES
Complétude ? /_____/ /_____/
Promptitude ? /_____/ /_____/
Les synthèses des rapports mensuels sont elles disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
_______________________________________________________
Nombre de supervisions effectuées /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III- GESTION ET STOCKAGE DES INTRANTS NUTRITIONNELS
Existe-t-il magasin de stockage dans le DS /_____/ /_____/
Si oui, Les intrants nutritionnels sont-ils stockés selon les normes? (à l’abri de l’humidité, posés sur des palettes, propreté, aération….)?
/_____/ /_____/
Les intrants nutritionnels sont souvent en ruptures de stocks? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les matériels anthropométriques sont souvent en rupture de stocks? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les médicaments du traitement systématique sont ils toujours disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
Existe-t-il un registre ou des fiches de stock pour chaque intrant nutritionnel?
/_____/ /_____/
Les registres ou les fiches de gestion de stocks sont – ils à jour? /_____/ /_____/
Existe-il des intrants avariés ou attaqués par rongeurs ou insectes? /_____/ /_____/
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 177 Commentaires _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
XI -RESUME DE LA SUPERVISION
Date : /___ /____/____/
Nom, Cachet et signature du supervisé Nom et signature du Superviseur Description générale de la
formation Sanitaire (propreté, Organisation, personnels….)
Points Forts Actions prises sur place
Points à améliorer Actions à entreprendre plus tard avec échéancier
Annexe 23 : Grille supervision PCIMA niveau région
GRILLE DE SUPERVISION DU NIVEAU CENTRAL DES ACTIVITÉS DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION ET DES ACTIONS ESSENTIELLES EN NUTRITION
Région ____________
IV- INFORMATIONS GÉNÉRALES
OUI NON La Région est- elle couverte par le programme de PCIMA? /_____/ /_____/
Sinon, nombre de DS non couverts ?
/_____/
La Région dispose - t-elle d’un plan d’action qui intègre les activités de nutrition?
/_____/ /_____/
Existe –t-il un gestionnaire de données nutritionnels? /_____/ /_____/
Nombre de points focaux DS formé à la PEC de la malnutrition. /_____/
Nombre de points focaux DS formé sur les AEN. /_____/
Nombre total de relais communautaires existant dans la région /_____/
Nombre total de relais communautaires formés en nutrition dans la région /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V- DISPONIBILITÉ DES DONNÉES
Complétude ? /_____/ /_____/
Promptitude ? /_____/ /_____/
Les synthèses des rapports mensuels sont elles disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
Performance régionale : Insuffisant /_____/
Passable /_____/
Bonne /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VI- GESTION ET STOCKAGE DES INTRANTS NUTRITIONNELS
Existe-t-il un magasin de stockage dans la région /_____/ /_____/
Si oui, Les intrants nutritionnels sont-ils stockés selon les normes? (à l’abri de l’humidité, posés sur des palettes….)?
/_____/ /_____/
Les intrants nutritionnels sont- ils souvent en ruptures de stocks? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les matériels anthropométriques sont-ils souvent en rupture de stock? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les médicaments du traitement systématique sont- ils toujours disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
Existe-t-il des fiches de stock pour chaque intrant nutritionnel? /_____/ /_____/
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 179 Les fiches de gestion de stocks sont – ils à jour? /_____/ /_____/
Existe-il des intrants avariés ou attaqués par rongeurs ou insectes? /_____/ /_____/
IV - SUPERVISIONS
Nombre de supervisions prévues par la Région vers les DS : _______
Nombre de supervisions effectuées par la Région vers les DS : _______
Commentaires _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV - RESUME DE LA SUPERVISION
Date : /___ /____/____/
Nom, Cachet et signature du supervisé Nom et signature du Superviseur Description générale de la
formation Sanitaire (propreté, Organisation, personnels….)
Points Forts Actions prises surplace
Points à améliorer Actions à entreprendre plus tard avec échéancier et responsables
Annexe 24 : Grille supervision PCIMA niveau communautaire
GRILLE DE SUPERVISION DES ACTIVITÉS DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION ET DES ACTIONS ESSENTIELLES EN NUTRITION Région ____________ District de Santé_________Aire de Santé___________
F S________Village / Quartier________ Autorité traditionnelle ou autre responsable________
Nom de l’Agent Relais Communautaire (ARC) ________
I- INFORMATIONS GÉNÉRALES OUI NON
L’ARC est il formé en AEN ? /_____/ /_____/
L’ARC fait- il les dépistages systématiques? /_____/ /_____/
Si oui quels sont ses jours de dépistage ? Lesquels?
L’ARC dispose t-il d’un plan d’action qui intègre les AEN? /_____/ /_____/
II- DISPONIBILITÉ DU CAHIER / REGISTRE ET REMPLISSAGE DES FICHES DE COLLECTE ET DE RAPPORTAGE
Ces fiches sont elles disponibles? /_____/ /_____/
Si oui, les fiches de collecte et de rapportage sont-elles correctement remplies et bien
tenues? /_____/ /_____/
Si non, quelles sont les raisons ?
______________________________________________________________
Tous tes patients ont-ils reçu le traitement systématique? /_____/ /_____/
Si non, pourquoi?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Commentaires____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III- ACTIVITÉS DE NUTRITION MENÉES
Les causeries éducatives sont –elles organisées? /_____/ /_____/
si oui, à quelle durée et à quelle fréquence?
Parmi les thèmes suivants lequel ou lesquels a/ont été abordé (s)?
Promotion de l’allaitement maternel optimum Prévention de la carence en vitamine A Prévention de l’anémie
Nutrition de la femme
Prévention de la carence en iode Nutrition VIH/SIDA
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 181 Diversification alimentaire à base des produits locaux /_____/
Causerie bien menée? /_____/ /_____/
Existe-t-il un espace pour la démonstration culinaire? /_____/ /_____/
Le matériel de démonstrations culinaires est –il disponible? /_____/ /_____/
L’ARC organise t-il des démonstrations culinaires aux accompagnants? /_____/ /_____/
Sur quels menus portaient ces démonstrations culinaires?
A t-il mené desvisites à domicile ? /_____/ /_____/
Visite à domicile bien menée? /_____/ /_____/
Si oui, quels ont été les objets de ses visites?
Les activités des relais sont-ils documentées et rapportées? /_____/ /_____/
Dépistage bien fait? /_____/ /_____/
Commentaires_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV- MATÉRIELS
Kit du volontaire (sac, badge, boites à images, dépliants, affiches, cahier, fiches, registre, crayons, stylos à bille, MUAC, imperméable, vélo, parapluie, chasuble),
Entourer le matériel existant
Distribuent-ils les intrants nutritionnels? /_____/ /_____/
Commentaires
V -RESUME DE LA SUPERVISION Date : /___ /____/____/
Nom, Cachet et signature du supervisé Nom et signature du Superviseur (Responsable du CNA / FS)
Description générale de la formation Sanitaire (propreté, Organisation, personnels….)
Points Forts Actions prises sur place
Points à améliorer Actions à entreprendre plus tard avec échéancier
Annexe 25 : Rapport mensuel CNAM
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 183
Annexe 26 : rapport mensuel CNAS
Annexe 27 : rapport mensuel CNTI
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 185
Enreg Prénom Adresse & Numéro de téléphone Sexe
F/M
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 186
Annexe 29 : registre CNAS et CNTI
N° Reg N° MAS Nom de Famille PrénomDate
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 188