GRILLE DE SUPERVISION DES ACTIVITÉS DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION ET DES ACTIONS ESSENTIELLES EN NUTRITION Région ____________ District de santé _________
I- INFORMATIONS GÉNÉRALES
OUI NON Le DS est- il couvert par le programme de PCIMA et des AEN? /_____/ /_____/
Sinon, combien d’Aires de Santé restent- t- il à couvrir? /_____/
Le DS dispose - t-il d’un plan d’action qui intègre les activités de nutrition? /_____/ /_____/
Nombre de personnels formé à la PEC de la malnutrition. /_____/
Nombre de personnels formé sur les AEN. /_____/
Nombre total d’agents relais communautaires existant dans le DS /_____/
Nombre total d’agents relais communautaires formés en nutrition /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II- DISPONIBILITÉ DES DONNÉES
Complétude ? /_____/ /_____/
Promptitude ? /_____/ /_____/
Les synthèses des rapports mensuels sont elles disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
_______________________________________________________
Nombre de supervisions effectuées /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
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III- GESTION ET STOCKAGE DES INTRANTS NUTRITIONNELS
Existe-t-il magasin de stockage dans le DS /_____/ /_____/
Si oui, Les intrants nutritionnels sont-ils stockés selon les normes? (à l’abri de l’humidité, posés sur des palettes, propreté, aération….)?
/_____/ /_____/
Les intrants nutritionnels sont souvent en ruptures de stocks? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les matériels anthropométriques sont souvent en rupture de stocks? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les médicaments du traitement systématique sont ils toujours disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
Existe-t-il un registre ou des fiches de stock pour chaque intrant nutritionnel?
/_____/ /_____/
Les registres ou les fiches de gestion de stocks sont – ils à jour? /_____/ /_____/
Existe-il des intrants avariés ou attaqués par rongeurs ou insectes? /_____/ /_____/
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 177 Commentaires _____________________________________________________________
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XI -RESUME DE LA SUPERVISION
Date : /___ /____/____/
Nom, Cachet et signature du supervisé Nom et signature du Superviseur Description générale de la
formation Sanitaire (propreté, Organisation, personnels….)
Points Forts Actions prises sur place
Points à améliorer Actions à entreprendre plus tard avec échéancier
Annexe 23 : Grille supervision PCIMA niveau région
GRILLE DE SUPERVISION DU NIVEAU CENTRAL DES ACTIVITÉS DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION ET DES ACTIONS ESSENTIELLES EN NUTRITION
Région ____________
IV- INFORMATIONS GÉNÉRALES
OUI NON La Région est- elle couverte par le programme de PCIMA? /_____/ /_____/
Sinon, nombre de DS non couverts ?
/_____/
La Région dispose - t-elle d’un plan d’action qui intègre les activités de nutrition?
/_____/ /_____/
Existe –t-il un gestionnaire de données nutritionnels? /_____/ /_____/
Nombre de points focaux DS formé à la PEC de la malnutrition. /_____/
Nombre de points focaux DS formé sur les AEN. /_____/
Nombre total de relais communautaires existant dans la région /_____/
Nombre total de relais communautaires formés en nutrition dans la région /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V- DISPONIBILITÉ DES DONNÉES
Complétude ? /_____/ /_____/
Promptitude ? /_____/ /_____/
Les synthèses des rapports mensuels sont elles disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
Performance régionale : Insuffisant /_____/
Passable /_____/
Bonne /_____/
Commentaires _____________________________________________________________
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VI- GESTION ET STOCKAGE DES INTRANTS NUTRITIONNELS
Existe-t-il un magasin de stockage dans la région /_____/ /_____/
Si oui, Les intrants nutritionnels sont-ils stockés selon les normes? (à l’abri de l’humidité, posés sur des palettes….)?
/_____/ /_____/
Les intrants nutritionnels sont- ils souvent en ruptures de stocks? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les matériels anthropométriques sont-ils souvent en rupture de stock? /_____/ /_____/
Si oui, pour quelles raisons?
Les médicaments du traitement systématique sont- ils toujours disponibles? /_____/ /_____/
Sinon, pour quelles raisons?
Existe-t-il des fiches de stock pour chaque intrant nutritionnel? /_____/ /_____/
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 179 Les fiches de gestion de stocks sont – ils à jour? /_____/ /_____/
Existe-il des intrants avariés ou attaqués par rongeurs ou insectes? /_____/ /_____/
IV - SUPERVISIONS
Nombre de supervisions prévues par la Région vers les DS : _______
Nombre de supervisions effectuées par la Région vers les DS : _______
Commentaires _____________________________________________________________
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IV - RESUME DE LA SUPERVISION
Date : /___ /____/____/
Nom, Cachet et signature du supervisé Nom et signature du Superviseur Description générale de la
formation Sanitaire (propreté, Organisation, personnels….)
Points Forts Actions prises surplace
Points à améliorer Actions à entreprendre plus tard avec échéancier et responsables
Annexe 24 : Grille supervision PCIMA niveau communautaire
GRILLE DE SUPERVISION DES ACTIVITÉS DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION ET DES ACTIONS ESSENTIELLES EN NUTRITION Région ____________ District de Santé_________Aire de Santé___________
F S________Village / Quartier________ Autorité traditionnelle ou autre responsable________
Nom de l’Agent Relais Communautaire (ARC) ________
I- INFORMATIONS GÉNÉRALES OUI NON
L’ARC est il formé en AEN ? /_____/ /_____/
L’ARC fait- il les dépistages systématiques? /_____/ /_____/
Si oui quels sont ses jours de dépistage ? Lesquels?
L’ARC dispose t-il d’un plan d’action qui intègre les AEN? /_____/ /_____/
II- DISPONIBILITÉ DU CAHIER / REGISTRE ET REMPLISSAGE DES FICHES DE COLLECTE ET DE RAPPORTAGE
Ces fiches sont elles disponibles? /_____/ /_____/
Si oui, les fiches de collecte et de rapportage sont-elles correctement remplies et bien
tenues? /_____/ /_____/
Si non, quelles sont les raisons ?
______________________________________________________________
Tous tes patients ont-ils reçu le traitement systématique? /_____/ /_____/
Si non, pourquoi?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Commentaires____________________________________________________________________
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III- ACTIVITÉS DE NUTRITION MENÉES
Les causeries éducatives sont –elles organisées? /_____/ /_____/
si oui, à quelle durée et à quelle fréquence?
Parmi les thèmes suivants lequel ou lesquels a/ont été abordé (s)?
Promotion de l’allaitement maternel optimum Prévention de la carence en vitamine A Prévention de l’anémie
Nutrition de la femme
Prévention de la carence en iode Nutrition VIH/SIDA
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 181 Diversification alimentaire à base des produits locaux /_____/
Causerie bien menée? /_____/ /_____/
Existe-t-il un espace pour la démonstration culinaire? /_____/ /_____/
Le matériel de démonstrations culinaires est –il disponible? /_____/ /_____/
L’ARC organise t-il des démonstrations culinaires aux accompagnants? /_____/ /_____/
Sur quels menus portaient ces démonstrations culinaires?
A t-il mené desvisites à domicile ? /_____/ /_____/
Visite à domicile bien menée? /_____/ /_____/
Si oui, quels ont été les objets de ses visites?
Les activités des relais sont-ils documentées et rapportées? /_____/ /_____/
Dépistage bien fait? /_____/ /_____/
Commentaires_______________________________________________________________
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IV- MATÉRIELS
Kit du volontaire (sac, badge, boites à images, dépliants, affiches, cahier, fiches, registre, crayons, stylos à bille, MUAC, imperméable, vélo, parapluie, chasuble),
Entourer le matériel existant
Distribuent-ils les intrants nutritionnels? /_____/ /_____/
Commentaires
V -RESUME DE LA SUPERVISION Date : /___ /____/____/
Nom, Cachet et signature du supervisé Nom et signature du Superviseur (Responsable du CNA / FS)
Description générale de la formation Sanitaire (propreté, Organisation, personnels….)
Points Forts Actions prises sur place
Points à améliorer Actions à entreprendre plus tard avec échéancier
Annexe 25 : Rapport mensuel CNAM
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 183
Annexe 26 : rapport mensuel CNAS
Annexe 27 : rapport mensuel CNTI
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 185
Enreg Prénom Adresse & Numéro de téléphone Sexe
F/M
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 186
Annexe 29 : registre CNAS et CNTI
N° Reg N° MAS Nom de Famille PrénomDate
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 188