GRILLE DE SUPERVISION - CENTRE DE NUTRITION THERAPEUTIQUE INTERNE
Identification Région
CNTI
District Localité
Date de la précédente supervision et de la supervision actuelle
Précédente Actuelle
/_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/
Nom et qualification de l’agent superviseur
Nom Profession
Nom et profession de l’agent exécutant
Nom Profession
B. Organisation
1. Personnel
Nombre Formation PCIMA / autres commentaires Médecins impliqués dans le programme
Infirmiers (ou SF) impliqués dans le programme
Total des infirmiers de la FS ASC impliqués dans le programme Personnes chargées de l’assainissement Personne en charge du stockage
2. Protocole
Protocole et Aide-mémoire disponibles Oui Non Posters et fiches accroches au mur Oui Non Compréhension du protocole, difficultés ? Oui Non
3. intégration CNTI intégré dans une structure MSP Oui Non CNTI intégré dans la pédiatrie Oui Non Nombre de lit suffisant pour le CNTI Oui Non CNTI supporte par une ONG Oui Non
4. consultation externe et urgences Personnels formés à la PCIMA Oui Non Matériels de dépistage présents aux
consultations et urgences
Oui Non
Orientation systematique et immediate des MAS vers le CNTI
Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 167 Quantité d’eau potable disponible par jour
suffisante
Espace adapté et propre de lavage et séchage
Oui Non
Meuble de rangement du matériel soigné Oui Non Participation des mères à la préparation des
repas Fiche de contrôle de qualité et de stock
correctement remplies
Oui Non
5. Pharmacie (médicaments disponibles non périmés /quantités suffisantes avant prochaine dotation).
Sel de réhydratation (Resomal) Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 168 Fiche de stock de médicaments à jour et
correctement remplies
Oui Non
D. Prise en charge / application du protocole
Observer et consulter des fiches de suivi Commentaires I. Admission / Enregistrement Prise de la taille en fonction de l’âge (debout
/ couché)
boire à l’enfant dès son arrivée
Oui Non
5. Examen clinique & admission de l’enfant Examen clinique soigneux à la recherche de
complications (Œdèmes, anémie, déshydratation, To, FR, FC, TRC, état de conscience, anorexie)
Oui Non
Échanges avec la mère sur état de l’enfant (vaccinations, appétit, activités, socialisation)
Oui Non
L’organisation de la structure et des activités est expliquée aux mères
Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 169 Tracé de la courbe de poids sur la fiche
individuel Si sonde naso gastrique : vérification de sa
position avant chaque gavage
Oui Non
3.Préparation et distribution du F75 et F100 Lavage de mains avant la préparation des
repas
Oui Non
Respect des horaires de repas Oui Non Respect des dilutions Oui Non Préparation des laits thérapeutiques en
fonction du nombre de patients admis dans le service pour eviter le gaspillage
Oui Non
Distribution des repas à l’aide des fiches thérapeutiques et lait donné à la tasse
Oui Non
Surveillance et accompagnement des prises de lait
Oui Non
Conservation du lait constitué (=< à 2 heures)
Oui Non
4.Prescriptions pour les complications ou pathologies associées Les complications et pathologies associées
sont correctement prises en charge
Oui Non
5. Surveillance du patient (quotidienne) Température prise 2 fois/jour Oui Non Report des informations sur la fiche de suivi :
le nombre de selles, la FR, FC, État d’hydratation, Prise et quantité des repas, vomissements, refus, SNG, traitements ou tout autre information
Oui Non
Transmission s écrite entre les équipes J/N/J Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 170 III. Phase de transition
Critères de passage de la phase une à la phase de transition respectés
Oui Non
Utilisation ATPE ou F100 Oui Non Les quantités sont-elles respectees Oui Non Prise en charge médicale et surveillance
appropriées (repassage en phase 1 si besoin…)
Oui Non
IV. Cas spéciaux : nourrissons < à 6 mois ou < à 3kg Respect des critères d’admission des < de 6
mois
Oui Non
1. Prescriptions nutritonnelles Mise au sein toutes les 3 heures pendant 20
mn
Oui Non
Vérification de la sécrétion lactée Oui Non Tétée complétée par la TSS avec du F-100
dilué
Oui Non
Quantité de lait par repas correctement calculée
Oui Non
8 repas par jour Oui Non 2. Traitement systématique Traitement donné correctement Oui Non Mère supplémentée en vitamine A dans les
huit semaines suivant l’accouchement
Oui Non
Mère supplémenté à 2500 Kcal/j Oui Non V. Non reponse Non réponse identifiee Oui Non Respect de la conduite a tenir pour les non
reponse Rations ATPE donnees pour les transfert
CNAS
Oui Non
Protocole National de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigüe – Révision 2013 171 E. Disponibilité des intrants alimentaires
Quantité (Kg) d’aliments distribuée le mois précédent la supervision
Quantité (Kg) d’aliments en stock ce jour
F-100 : F-100 :
F-75 : F-75 :
ATPE : ATPE:
Sucre : Sucre :
Mil : Mil :
Niébé ; Niébé ;
Autre : Autre :
Est-ce que les accompagnantes reçoivent une ration alimentaire ?
Oui Non
Y’a-t-il un stock tampon ? Oui Non
F. Critères de performance
Données à collecter Nombre total des admissions
Nombre total de guéris Nombre total d’abandon Nombre total de décès
Nombre total de référés aux CNAS Durée moyenne de séjour
Calcul des taux par le superviseur Taux de guérison
Taux d’abandon Taux de décès
Taux de référés vers les CNAS
Calcul de la quantité moyenne mensuelle de distribution pour chaque aliment
Calcul du gain de poids moyen /Kg/j
Bonne performance Oui Non
CONCLUSION & ACTIONS A MENER
Date ………. Signature de la personne interrogée ……….
Signature du superviseur………