Prise en charge intégrée de l'obésité

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 3 - juillet-août-septembre 2016 122

Prise en charge intégrée de l’obésité

Comprehensive management of obesity

J. Aron-Wisnewsky*^,**, J.M. Oppert*

*Service de nutrition, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris ;Institut de cardio- métabolisme et nutrition (ICAN), Paris ;Centre inté-

gré de l’obésité (CIO), Île- de-France Centre, UMR S U1166, nutriomique, Paris.

**Sorbonne Universités, université Pierre-et-Marie-

Curie, Paris-VI.

C’

est en 1997 que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a donné à l’obésité le statut de

“maladie” (OMS 2000) . C’est aussi la première fois qu’il a été question d’“épidémie” non infectieuse pour qualifi er l’augmentation de la prévalence de l’obé- sité dans de nombreuses populations dans le monde.

Le rapport insistait également sur la nécessité d’une approche multidisciplinaire, et donc multiprofessionnelle, pour la prise en charge à long terme de la maladie.

L’obésité est défi nie par un excès de masse grasse ayant des conséquences néfastes pour la santé. Le seuil retenu en matière de corpulence est un indice de masse cor- porelle (IMC = poids/taille²) de 30 kg/m².

Il existe 2 raisons principales d’utiliser l’IMC pour défi nir l’obésité. D’une part, l’IMC est fortement corrélé à la masse grasse, au moins au niveau de groupes d’individus. D’autre part, dans de nombreuses populations, IMC et mortalité sont liés par une courbe en J ou en U, les IMC les plus bas et les IMC les plus élevés étant associés à une augmentation du risque. Néanmoins, si l’IMC représente un outil de diagnostic et de surveillance simple à l’échelle des populations, il reste imparfait pour caractériser en détail le phénotype obèse et évaluer le risque de développer les comorbidités associées (1). Par ailleurs, les facteurs étiologiques de l’obésité sont multiples et complexes, relevant non seulement de l’environnement (alimentation, mode de vie, activité physique et

sédentarité), mais aussi des domaines intrinsèques que sont la génétique et l’épigénétique. Le rôle des muta- tions génétiques dans la physiopathologie de l’obé- sité est réel, bien qu’il ne représente qu’une très faible proportion des causes d’obésité (2). D’autres facteurs, comme les aspects psychosociaux et socioéconomiques et le stress, sont impliqués. Il ne faut pas négliger le rôle de certains toxiques et de certains médicaments dans la prise de poids. Enfi n, avec la durée et la sévérité de l’obésité, le tissu adipeux s’altère, devient pathologique, ce qui participe à la résistance à l’amaigrissement (3).

Il s’agit d’une maladie chronique qui suit une trajectoire, depuis le stade du surpoids à celui de la constitution puis de l’aggravation de l’obésité et, enfi n, à sa chronicisation avec le développement du cortège de maladies associées (diabète, syndrome d’apnées du sommeil, maladies hépatiques, cancers, etc.) [4]. À chacun de ces stades correspond une prise en charge spécifi que par diff érents intervenants de plusieurs spécialités médi- cales, paramédicales et chirurgicales (fi gure).

La prise en charge nécessitera donc au préalable une évaluation détaillée de l’état de santé des individus, impliquant de multiples acteurs de la santé médicaux et paramédicaux. Cette évaluation initiale permettra notamment de déterminer la sévérité de l’obésité, et une prise en charge multiprofessionnelle et multi modale pourra alors être élaborée de manière personnalisée.

Résumé Summary

»L’obésité est une pathologie fréquente, complexe. Ses complications sont multiples, et sa prise en charge doit être multiprofessionnelle. Une évaluation initiale exhaustive permet d’élaborer, en concertation avec les diff érents acteurs du soin, un plan de soins personnalisé, aux objectifs réalistes qui nécessitent d’être réévalués régulièrement.

Mots-clés : Obésité – Prise en charge multidisciplinaire – Objectif thérapeutique.

Obesity is a frequent chronic disease, with multiple comorbidities and requiring multiprofessional management. A detailed initial assessment allows designing a personalized management programme, defi ning realistic goals, combining the diff erent health care actors and regularly reassessed over time.

Keywords: Obesity – Multidisplinary management – Treatment goal.

J. Aron-Wisnewsky

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Évaluation et prise en charge médicale initiale

La prise en charge globale de la personne obèse commence dès la première consultation. Celle-ci doit reprendre l’histoire de la constitution de l’obésité en insistant sur les éléments et facteurs ayant favorisé la prise de poids mais aussi sur les éventuelles interventions ayant permis une perte de poids, qui peuvent elles-mêmes être à l’origine d’une reprise de poids ultérieure (par exemple, yo-yo pondéral).

La consultation peut alors se tourner vers l’examen clinique des patients, comprenant la pesée et la mesure de la taille, ce qui permet le calcul de l’IMC. Les risques engendrés par l’obésité changent en fonction de la loca- lisation de l’excès de masse grasse. Il convient donc de mesurer le tour de taille, refl et de l’excès de masse grasse intra-abdominale, associée à un surrisque de développer les maladies métaboliques comme le diabète, l’hypertension artérielle ou le syndrome d’apnées du sommeil (5).

De même, il sera nécessaire de rechercher un tablier abdominal entraînant des contraintes mécaniques, infectieuses , voire une authentique gêne fonctionnelle. Bien sûr, cet examen clinique nécessitera parfois un matériel adapté aux patients les plus obèses, comme des balances dépas- sant 150 kg ou des brassards à tension spécifi ques.

L’interrogatoire et l’examen clinique doivent dépister l’ensemble des complications observées chez les patients obèses. Il conviendra de rechercher les anomalies méta- boliques, comme le syndrome métabolique, le diabète, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et la stéato- hépatite non alcoolique (NASH) . Il faut rechercher un syndrome d’apnées du sommeil par polygraphie ventila- toire, de même qu’un essouffl ement à l’eff ort ou au repos, susceptible de traduire une insuffi sance respiratoire.

Il conviendra de questionner le patient sur la présence de douleurs articulaires (des membres inférieurs, du dos mais aussi des membres supérieurs) et sur leur horaire de survenue (la nuit au repos, ou dans la journée à l’eff ort).

Des bilans radiologiques pourront être prescrits pour diagnostiquer une authentique arthrose. Un lymphœ- dème et une insuffi sance veineuse (dermite ocre) seront recherchés pour prévenir le risque infectieux. Enfi n, il convient d’interroger le patient sur la présence de signes d’incontinence urinaire . Chez les femmes, l’interrogatoire portera sur la régularité des cycles, d’éventuels troubles de la fertilité, la date du dernier suivi gynécologique et celle de la dernière surveillance mammographique . En eff et, le risque de cancer du sein ou de l’utérus est augmenté chez la femme obèse. D’ailleurs, la corpulence de certaines femmes rend parfois diffi cile cette surveillance, engendrant d’authentiques retards diagnostiques .

Évaluation et prise en charge diététique et du mode de vie

Les modifi cations des habitudes alimentaires et de l’activité physique, associées à un soutien psychologique et un suivi régulier, constituent le socle sur lequel reste fondée la prise en charge des patients obèses. L’entretien médical s’attachera à décrire les habitudes alimentaires de l’individu et à rechercher d’éventuels troubles du comportement alimentaire, qui devront être bien caractérisés pour être pris en en charge effi cacement, si nécessaire par le biais d’un suivi psychologique , voire d’une thérapie cognitivocomportementale . Un relevé alimentaire sur plusieurs jours est habituellement utilisé pour estimer la consommation alimentaire.

Il sera ensuite nécessaire de détailler les habitudes de l’individu en termes d’activité physique et de séden- tarité au cours des diff érents moments de la vie : au cours de son activité professionnelle, mais aussi de ses loisirs (sport inclus), sans oublier de tenir compte des conditions de transport utilisé . Afi n de permettre d’induire des changements dans les habitudes de vie des individus, l’interrogatoire doit décrire et formuler les barrières et les obstacles rencontrés par les patients.

Plus l’obésité est sévère et plus elle peut induire des douleurs ou une dyspnée qui compliqueront la pratique d’une activité physique régulière . Enfi n, le gradient socioéconomique de l’obésité implique de rechercher les limites aux changements de mode de vie que sont les revenus, les horaires de travail et les contraintes familiales, refl et du temps disponible à chacun . Ces

Prise en charge intégrée de l’obésité

Figure. Trajectoire de constitution et de chronicisation de l’obésité.

Handicap Chronicité

Complications

Obésité Facteurs de risque

Prédisposition

Médecine spécialisée

± chirurgie bariatrique/métabolique Médecine ambulatoire :

modifications thérapeutiques du mode de vie…

Prévention : actions sur l’environnement

et les modes de vie

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éléments permettront de déterminer le stade de moti- vation au changement, élément indispensable pour adapter le plan de soins personnalisé et les objectifs de chaque patient.

Évaluation et prise en charge psychologique

La situation psychologique ne doit pas être négligée.

Il convient de rechercher des antécédents de patho- logies psychiatriques ou des signes de dépression en cours qui rendraient diffi cile tout changement de mode de vie. L’anxiété et le stress doivent aussi être notés, car ils peuvent induire des comportements alimentaires compensatoires qui risquent d’aggraver les problèmes de poids. Une appréciation de l’estime de soi et du sen- timent d’autoeffi cacité (le fait d’arriver à faire face aux obstacles) aura une valeur pronostique sur la mise en place de changements signifi catifs du mode de vie.

Par ailleurs, si l’éducation thérapeutique et les changements de comportement restent la pierre angulaire de la prise en charge du patient obèse, les diffi cultés de mise en place ne doivent pas être sous-estimées.

L’observance est un enjeu essentiel. Le développe- ment rapide des technologies d’automesure (capteurs d’activité physique, en particulier) peut représenter une aide, mais leurs conditions d’application et leur effi cacité dans la vie réelle doivent être démontrées par des études bien menées. L’infl uence des inégalités socioéconomiques sur le suivi des thérapeutiques non médicamenteuses devra être prise en compte. Les freins organisationnels, économiques, socioculturels et sym- boliques au développement de ces prises en charge sont nombreux. En outre, leur mode de fi nancement incite peu à la prescription non médicamenteuse, et les professionnels de la santé comme les patients restent insuffi samment informés.

Préparation et suivi médical de la chirurgie bariatrique

La chirurgie de l’obésité, dite chirurgie bariatrique, connaît actuellement un développement rapide dans le monde (le nombre d’interventions a triplé en 10 ans) [cf. “De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique : recommandations, résultats et perspectives”, de L. Genser et al., p. 116 ]. En France, la chirurgie se développe à la même vitesse qu’au niveau mondial. D’ailleurs, elle se place au troisième rang mondial en termes de nombres d’interventions (6). La place occupée par la chirurgie

bariatrique s’explique par la progression épidémio- logique de la maladie, notamment de ses formes graves, par l’effi cacité de cette chirurgie et par les progrès des techni ques chirurgicales. La chirurgie bariatrique est un traitement de seconde intention proposé à la suite de l’échec de prises en charge médicales spécialisées, bien conduites et multidisciplinaires. Avant l’intervention, un bilan est réalisé par une équipe médicochirurgi- cale, visant à dépister et traiter les complications de l’obésité, à optimiser la prise en charge nutritionnelle et à préciser la situation psychologique et sociale du patient. Il s’agit à la fois de préparer l’anesthésie et l’acte chirurgical dans les meilleures conditions somatiques et d’identifi er les facteurs de succès ou d’échec de la chirurgie. La chirurgie s’adresse aux per- sonnes atteintes d’une obésité sévère, voire massive (IMC ≥ 35 kg/ m² avec comorbidités spécifiques de l’obésité, ou IMC ≥ 40 kg/ m²) [7].

La chirurgie bariatrique représente actuellement la stratégie de réduction pondérale la plus effi cace à long terme. Elle induit aussi une réduction de la mortalité de 30 % (8). Au-delà de la perte de poids, elle a démontré son effi cacité dans l’amélioration des comorbidités spé- cifi ques de l’obésité telles que le diabète de type 2 (9) et le syndrome d’apnées du sommeil, mais aussi la stéatose hépatique non alcoolique (10). D’ailleurs, ses résultats spectaculaires sur la rémission du diabète de type 2 ont conduit à de nouvelles recommandations internationales, qui revoient à la baisse le seuil d’IMC pour les patients diabétiques susceptibles de se faire opérer (IMC ≥ 30kg/ m²) [11]. Le nombre d’inter ventions dans le monde pourrait donc encore augmenter dras- tiquement. Enfi n, la chirurgie bariatrique améliore la qualité de vie (8).

Cette opération n’est pas dépourvue de risques de complications médicales, chirurgicales et nutritionnelles, ce qui explique l’importance d’un suivi à vie après sa réalisation. Le taux de mortalité périopératoire, estimé à 1 à 5 pour 1 000 patients, est plus faible lorsque la chirurgie est réalisée dans un centre de référence.

Tous les types d’interventions exposent à des risques de complications chirurgicales à court, moyen mais aussi long terme. Il convient donc d’expliquer aux patients les signes d’alerte. Enfi n, certaines techniques de chirurgie bariatrique, en diminuant l’absorption des nutriments, exposent, du fait de la réduction des apports alimentaires, à des carences nutritionnelles, y compris pour les montages restrictifs purs. Il convient donc de pres- crire des suppléments aux patients durant la première année suivant l’intervention, quelle qu’elle soit (12-14).

Ensuite, les patients ayant subi un bypass garderont une supplémentation et un suivi à vie. Pour les autres

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montages, la surveillance biologique et clinique régu- lière permettra d’adapter la supplémentation ou de l’arrêter. Un suivi régulier après la chirurgie est donc impératif. Compte tenu du nombre d’interventions réalisées, une question pressante de santé publique est de savoir comment, par qui et quand sera organisé le suivi de tous ces patients. La formation des professionnels à ce suivi spécifi que est donc indispensable, et la coopération entre professionnels de la santé doit être approfondie.

Niveau de prise en charge globale

Trois niveaux de recours sont défi nis en France pour la prise en charge de l’obésité depuis le plan national Obésité 2010-2013 : le premier recours concerne les formes peu sévères de l’obésité et fait intervenir le médecin traitant comme coordinateur du soin. Le deuxième recours fait intervenir le médecin spécia- lisé en nutrition et le chirurgien de l’obésité à l’hôpital ou en clinique. Le troisième recours, pour les formes les plus sévères et les plus complexes, fait intervenir les centres spécialisés de l’obésité (CSO), au nombre de 37 sur le territoire. Quel que soit le niveau de la prise en charge, l’ensemble des professionnels de santé impliqués (médecins spécialistes, généralistes, infi rmiers, diététiciens, moniteurs en activité physique adaptée) devront s’accorder pour établir un programme personnalisé de soins échelonné dans le temps, avec des objectifs défi nis. Des objectifs réalistes doivent être déterminés afi n de pérenniser la prise en charge dans le cadre d’une alliance thérapeutique. La perte de poids n’est pas forcément l’objectif prioritaire de la

prise en charge. Celle-ci doit être conçue comme une pyramide dont le socle, commun à tous les patients, fait intervenir des changements comportementaux concer- nant l’alimentation, l’activité physique et la sédenta- rité. Les complications métaboliques, fonctionnelles et psycho sociales de l’obésité bénéfi cieront d’une prise en charge spécifi que. Le recours à la chirurgie de l’obésité ne concernera qu’un petit nombre de patients, chez qui une prise en charge multidisciplinaire bien conduite aura échoué.

La stratégie retenue doit, dans tous les cas, être réévaluée à chaque consultation et modifi ée si cela est nécessaire . L’entrée dans un parcours d’éducation thérapeutique multiprofessionnel centré sur l’obésité est envisageable durant le suivi, notamment via les soins de suite et de réadaptation ( SRR) à orientation nutritionnelle. Un soutien est également proposé par des associations de patients obèses dans la plupart des régions. Les CSO jouent, dans cette prise en charge, un rôle important dans l’organisation du maillage territorial des diff érents acteurs du soin.

Conclusion

Pour être effi cace, la prise en charge de l’obésité doit être multiprofessionnelle et multimodale. Envisager cette prise en charge, c’est, pour l’équipe pluridiscipli- naire, défi nir un projet thérapeutique cohérent prenant en compte la situation globale de la personne : état de santé, nutrition, état psychologique et situation sociale.

Enfi n, il s’agit d’envisager le suivi sur le long terme en facilitant l’accès à des parcours de soins personnalisés

et correctement déterminés . ■

J. Aron-Wisnewsky et J.M. Oppert déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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2. Mutch DM, Clément K. Unraveling the genetics of human obesity. PLoS Genet 2006;2(12):e188.

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11. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH et al.; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by internatio- nal diabetes organizations. Diabetes Care 2016;39(6):861-77.

12. Verger EO, Aron-Wisnewsky J, Dao MC et al. Micronutrient and protein defi ciencies after gastric bypass and sleeve gastrec- tomy: a 1-year follow-up. Obes Surg 2016;26(4):785-96.

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