38 ASSOCIATION D’HYPOTHYROIDIE ET DE MALADIE COELIAQUE.
A PROPOS D’UNE OBSERVATION PEDIATRIQUE
Z. Jouhadi, M. Lehlimi, J. Najib
Service de Pédiatrie Infectieuse, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn Rochd Casablanca
RESUME
L’hypothyroïdie acquise de l’enfant est une pathologie rare et peu connue. Elle est souvent secondaire à une thyroïdite chronique auto-immune. Son association à la maladie cœliaque est théorique mais rarement décrite.
Les auteurs rapportent l’observation d’un enfant présentant à la fois une hypothyroïdie et une maladie cœliaque.
Enfant âgé de 30 mois de sexe masculin, sans antécédents familiaux de pathologie auto-immune, le poids de naissance est de 5 kg, un test de dépistage de l’hypothyroïdie fait à la naissance s’est révélé négatif.
A l’âge de 24 mois, on a constaté un arrêt de croissance et un ralentissement psychomoteur. Un bilan hormonal et immunologique a permis de poser le diagnostic d’hypothyroïdie acquise à l’âge de 30 mois.
Après 6 mois de traitement hormonal bien conduit, l’enfant a présenté une rechute clinico-biologique de l’hypothyroïdie associée à une diarrhée chronique. Le bilan de la malabsorption avec la biopsie jéjunale effectuée à l’âge de 36 mois a montré une atrophie jéjunale totale faisant évoquer l’association de maladie cœliaque à l’hypothyroïdie acquise. L’évolution été favorable sous régime sans gluten et maintien du traitement hormonal substitutif.
A travers cette observation, les auteurs discutent les difficultés diagnostiques et thérapeutiques inhérentes à cette association.
Mots clés : Enfant - Hypothyroïdie acquise - Maladie cœliaque.
SUMMARY
Acquired hypothyroidism in child is a rare and unknown pathology. It is often secondary to an auto- immune chronic thyroiditis. In child, association hypothyroidism and celiac disease was rarely described. The authors report an observation of child presenting an association of hypothyroidism and celiac disease.
A child, 30 months old year, without family antecedents of auto-immune pathology, the weight at birth was 5 kg, a test of tracking of the congenital hypothyroidism was revealed negative.
At the 24 months age, this infant presented a stop of growth, a psychomotor slowing. The hormonal and immunological diagnostic test allowed posing the diagnosis of hypothyroidism at the 30 months age.
After 6 month of hormonal treatment led good, the infant presented a clinical and biological relapse of hypothyroidism associated to a chronic diarrhea. The bilan of malabsorption and jejunal biopsy done at the
36 months age showed a total jejunal atrophy making keep the association of celiac disease and hypothyroidism.
The evolution favored under gluten free diet and maintenance of hormonal replacement.
.Through this observation, the authors discuss the diagnostic and therapeutic difficulties inherent to this association.
Key words : Child - Hypothyroidism - Celiac disease.
INTRODUCTION
Si l’hypothyroïdie du nouveau-né et du petit nourrisson est en rapport avec une dysgénésie de la glande thyroïde, celle du petit enfant est presque toujours en rapport avec une thyroïdite chronique auto-immune (1).
Ce terrain de pathologie auto-immune peut faire le lit à d’autres affections entre autre la maladie cœliaque, celle-ci détermine un syndrome de malabsorption qui entrave le traitement hormonal.
A travers cette observation pédiatrique, les auteurs se proposent de dégager les difficultés diagnostiques et thérapeutiques inhérentes à l’association de ces deux pathologies chez le petit enfant.
OBSERVATION
L’enfant M.A a été admis à l’âge de 30 mois pour un retard de croissance. Il s’agit d’un garçon sans antécédents pathologiques particuliers, né à terme d’une grossesse et d’un accouchement normaux, un poids de naissance à 5 kg le dépistage systématique de l’hypothyroïdie congénitale s’est avéré négatif.
Le développement psychomoteur et somatique a été normal. A l’âge de 2 ans, les parents ont constaté un ralentissement psychomoteur, une régression au niveau de la communication et de la marche, avec une somnolence excessive. Le transit avait été normal avec un ballonnement abdominal. Cette symptomatologie a évolué pendant 6 mois.
L’examen clinique initial a montré un garçon apathique, de teint caroténémique, avec un retard statural isolé à -2DS (taille : 83 cm).
Le bilan paraclinique a objectivé une anémie de 9 g/100ml et un retard de l’âge osseux (18 mois). Le dosage des hormones thyroïdiennes a objectivé un effondrement de T4 (4 Ug/100ml) avec une élévation de la TSH (12 ng/ml) confirmant le diagnostic d’hypothyroïdie périphérique. La mise en évidence d’anticorps anti thyroglobulines a permis de la rattacher l’hypothyroïdie à l’origine auto-immune. Par ailleurs, la glande thyroïde est de situation et de morphologie normale à l’échographie thyroïdienne.
Cas clinique
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°1
39 Le traitement hormonal substitutif (Levothyrox® à la
dose d’3µg/kg/j) a permis une amélioration clinique partielle. Au sixième mois du traitement, l’enfant a présenté une rechute clinique et biologique (ascension de la TSH) de son hypothyroïdie associée à une diarrhée chronique. Les tentatives de réajustement thérapeutiques ont été vouées à l’échec. C’est alors qu’une biopsie jéjunale a été réalisée à l’âge de 36 mois indiquée devant la présence d’un syndrome de malabsorption fait d’une diarrhée chronique et une anémie à 8,5 g/dl hypochrome microcytaire ferriprive, celle-ci a montré une atrophie jéjunale grade V. Le diagnostic de la maladie cœliaque a été évoqué.
L’évolution sous régime sans gluten et maintien du traitement hormonal a été marquée par la normalisation du transit, la reprise de la croissance et l’obtention de l’euthyroïdie biologique. La biopsie jéjunale de contrôle faite 1 an plus tard a montrée une atrophie jéjunale grade II.
A l’âge de 7 ans, l’enfant a gardé un léger retard statural (-1,5DS) et quelques difficultés scolaires mineures.
A l’âge de 12 ans, le patient avait un poids normal pour l’âge avec un rattrapage statural de -1,25 DS. Le contrôle du bilan thyroïdien était normal.
A l’âge de 14 ans:devant la présence d’un transit normal, d’une croissance satisfaisante, d’une puberté normale et d’anticorps antigliadines négatifs, une épreuve de réintroduction a été réalisée avec succès justifiant l’arrêt du régime sans gluten.
Actuellement, l’enfant est âgé de 17 ans, il pèse 70 kg, sa taille est de 1.66 (normal pour l’âge) avec une puberté normale, il mène une scolarité normale. Le dernier bilan thyroïdien (T3–T4-TSH ultrasensible) est normal sous traitement substitutif.
COMMENTAIRES
L’hypothyroïdie acquise du nourrisson et du petit enfant est une entité rare et peu connue. Elle suscite beaucoup de discussions. Quant à sa nosologie, un bon nombre d’auteurs contestent même son existence avant l’âge de 3 ans considérant qu’il s’agit de formes congénitales méconnues à la naissance [2]. La généralisation du dépistage systématique de l’hypothyroïdie congénitale a permis de mieux individualiser cette entité.
Ainsi plusieurs cas d’hypothyroïdie acquise ont été décrits chez des nourrissons âgés de 9 mois à 2 ans [2]
ainsi que des formes infantiles [3].
Il s’agit d’enfants ayant tous eu un dépistage néonatal négatif et qui n’ont manifesté aucun signe d’hypothyroïdie pendant les 6 premiers mois de la vie, ce qui est notée dans notre observation.
L’hypothyroïdie dans le cas de notre observation est d’origine auto-immune étant donné la présence des anticorps antithyroïdiens.
La maladie coeliaque (MC) est caractérisée par une atrophie villositaire totale ou subtotale, secondaire chez un individu génétiquement prédisposé, à une intolérance au gluten. Elle se comporte comme une maladie systémique et peut servir de modèle physiopathologique aux maladies auto-immunes car,
contrairement à de nombreuses autres pathologies, les acteurs principaux impliqués dans sa genèse sont identifiés :
- un antigène déclencheur du processus auto-immun : la gliadine ;
- un contexte génétique : le groupage HLA DQ2 ou HLA DQ8 [6, 7] ;
- des réponses humorales (anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase) et cellulaires spécifiques, responsables des lésions intestinales [8].
Le diagnostic est orienté par la présence d’Ac sériques anti-glutaminase de type IgA. Il repose sur l’existence d’une atrophie villositaire et d’une hyperplasie des lymphocytes intra-épithéliaux et sur la régression des anomalies cliniques, biologiques et histologiques sous régime sans gluten. Elle relèverait également et vraisemblablement du même phénomène auto-immun chez ce patient. Elle a été décrite en association avec plusieurs maladies auto-immunes telles que le diabète, l’hépatite auto-immune, la dermatomyosite et bien sur les dysthyroïdies [4, 5].
Tableau I : Associations les plus fréquentes entre maladies auto-immunes ou maladies systémiques et maladie coeliaque
décrites dans la littérature.
Dermatite herpétiforme Diabète de type I Thyroïdites auto-immunes Maladie de Sjögren Polyarthrite rhumatoïde Néphropathie à IgA Sarcoïdose
Maladies inflammatoires intestinales Hépatites auto-immunes
Cirrhose biliaire primitive Maladie d’Addison
Lupus érythémateux disséminé Vascularite
Polymyosite Myasthénie
Même si le lien entre MC et thyroïdite est moins clair, deux études prospectives permettent cependant de retenir de manière définitive cette pathologie comme associée à la MC [9, 10]. Counsell et al, dans une étude portant sur 107 patients atteints de MC, objectivent la présence d’Ac anti-thyroglobuline et d’Ac anti- microsomiaux dans respectivement 11% et 15% des cas [9]. Une dysthyroïdie est retrouvée chez 14% des 107 patients étudiés. Une fatigue, une perte de poids ou une diarrhée secondaire à une dysthyroïdie peuvent être rattachées à tort à la MC, et la recherche systématique d’une maladie thyroïdienne devrait être réalisée dans tous les cas de MC. Collin et al.[10] mettent en évidence 4,8% de MC parmi 83 patients ayant une thyroïdite auto-immune et insistent sur l’importance d’une détection de la MC asymptomatique devant le risque potentiel de développement de lymphome chez les patients non traités [10].
En effet, sur une série de 70 malades suivis pour maladie cœliaque 21% présentaient en plus l’une de ces pathologies précitées [5].
Une étude prospective concernant des malades ayant une intolérance au gluten a montré que 14% d’entre
40 eux présentaient une pathologie thyroïdienne auto-
immune. Il s’agissait d’hypothyroïdie dans 10,3% des cas [4] et d’hyperthyroïdie dans 3,7% [4]. Certo a également souligné la fréquence des associations des maladies gastro-entériques en l’occurrence la maladie cœliaque avec l’hypothyroïdie et a mis en valeur les difficultés à obtenir l’euthroïdie chez ces malades obligeant ainsi d’augmenter les doses thérapeutiques [4]. Donc la coexistence de maladie cœliaque et de dysthyroïdies est une réalité qui s’intègre dans le cadre de manifestations auto-immunes pouvant affecter plusieurs organes à la fois ce qui pose essentiellement des difficultés thérapeutiques [11]. En effet, la maladie cœliaque détermine un syndrome de malabsorption qui induit un sous dosage thérapeutique et amène à une correction imparfaite des déficiences et surtout à une exploitation insuffisante des possibilités cérébrales chez un être en pleine croissance.
Donc tout traitement substitutif de l’hypothyroïdie qui ne permet pas une reprise staturale satisfaisante doit faire penser à la possibilité d’association à la maladie cœliaque d’autant plus si l’on constate l’apparition d’une diarrhée trop souvent considérée comme effet secondaire du traitement hormonal.
REFERENCES
1 lafranchi S. Thyroiditis and acquired hypothyroidism.
Pediatr Annal 1992, 21 : 32-9.
2 Foly TP, Val Abbassi and al. Hypothyroidism caused by chronic autoimmune tyroiditis in very young infants. The New England Journal of Medicine, 1994 17 : 466-468.
3 Ostergaad Gz, Jacobsen BB. Atrophic autoimmun thyroiditis in infancy a case report. Horm Res 1989, 31:
190-192
4 Certo M, Mancini A, Fiumara Cet al.
Gastroenterologic pathology and replacement
organotherapy in thyoidectomized patients. Minerva Chir 1993 48 : 21-22
5 Volta V, Defromceschi L, Molinaro N, Tettac. Organ specific autoantibodies in celiac disease: do they represent an epiphenomena or the expression of associated autoimmune disorders. Ital J Gastrenterol Hepatol 1997, 29 (1) : 18-21.
6 Howell Md, Austin Rk, Kelleher D, Nepom Gt, Kagnoff Mf. An HLA-D region restriction fragment length polymorphism associated with celiac disease. J Exp Med 1986; 164 : 333-8.
7 Sollid Lm, Markussen G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evidence for a primary association of celiac disease to a particular HLA-DQ alpha/beta heterodimer. J Exp Med 1989; 169 : 345-50.
8 Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology, 2000 ; 119 : 234-42.
9 Counsell Ce, Taha A, Ruddell WS. Coeliac disease and autoimmune thyroid disease. Gut, 1994; 35: 844-6.
24. Counsell CE, TAHA A, RUDDELL WS: Coeliac disease and autoimmune thyroid disease. Gut, 1994; 35 : 844-6.
10 Collin P, Salmi J, Hallstrom O, Reunala T, Pasternack A. Autoimmune thyroid disorders and celiac disease. Eur J Endocrinol 1994; 130 : 137-40.
11 Delbrelxp, Létienne Lblanco P, Barry M.B., Amouretti M., Mercie P., Boursier M-L. Maladie coeliaque et maladies auto-immunes ou maladies systémiques : À propos de six observations et revue de la littérature. Ann Med Interne 2003, 154 (4) :197-204.
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Correspondance: Dr. Mouna LEHLIMI
Service de Pédiatrie Infectieuse, Hôpital d’Enfants CHU Ibn Rochd, Casablanca
E-mail mounami2004@yahoo.fr
