Polyarthrite chronique révélant une maladie de Gaucher : à propos d’un cas

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CAS CLINIQUE

Résumé

Introduction : La maladie de Gaucher est une affection génétique rare, autosomique récessive, due à un déficit en une enzyme lysosomiale (la béta glucocérébrosidase). La plus fréquente des maladies de surcharge lysosomales.

Il peut se présenter par une atteinte multisystémique : atteinte hématologique, viscérale, neurologique et osseuses, dont les plus habituelles sont l’infarctus osseux, ostéonécrose aseptique, l’ostéoporose avec un risque important de fracture.

Nous rapportons un cas d’une polyarthrite chronique révélant une maladie de Gaucher.

Observation : Il s’agit d’un jeune homme de 18 ans, il se présente dans un tableau d’une polyarthrite chronique associée à des cervicalgies inflammatoires avec des douleurs osseuses, à l’examen clinique : polyarthrite bilatérale et symétrique avec à un syndrome rachidien fait de contracture de la musculature paravertébrale, évoluant dans un contexte d’amaigrissement. Le bilan paraclinique avait objectivé une discrète anémie à 12,1g/

dl hypochrome microcytaire, une CRP à 25 mg/l, une VS à 9 mm à la 1ére heure, le bilan radiologique protocole polyarthrite rhumatoïde et spondyloarthrite était sans particularité en dehors d’un pseudo élargissement des sacro-iliaques, l’échographie abdominale avait signalée une splénomégalie homogène, confirmée sur le scanner abdomino-pelvien avec présence des adénopathies inguinales. Une biopsie inguinale était faite en faveur d’une lymphadénite réactionnelle. Le bilan immunologique : AAN, Anti DNA, anti CCP, le facteur rhumatoïde Les sérologies hépatiques et VIH, la ferritinémie, le bilan d’hémolyse (haptoglobine, test de Combs), la biopsie des glandes salivaires, l’enzyme de conversion, ainsi que l’échographie thyroïdienne et articulaire sont tous sans particularité. L’IRM des sacro- iliaque avait objectivé une irrégularité des berges postéro inférieurs des sacro iliaques avec discret hypersignal des deux berges non spécifique.

Une biopsie ostéo-médullaire était réalisée objectivant la présence d’amas histiocytaires de type cellules de Gaucher. Les manifestations ostéoarticulaires de la MG de type 1 sont habituellement les complications les plus douloureuses et handicapantes, des anomalies cliniques et radiographiques sont présentes chez 70 à 100 % des patients.

Conclusion : La rareté de la MG et la variabilité de ses signes cliniques entraînent des retards diagnostiques.

L’enjeu est celui d’une meilleure connaissance des situations devant faire évoquer la MG, afin d’initier un traitement avant les complications irréversibles.

Mots clés

Abstract

Abstract : Gaucher disease is a rare, autosomal recessive genetic disorder due to a deficiency in a lysosomal enzyme (beta glucocerebrosidase). The most common lysosomal storage disease. It can present as a multi- systemic disorder: hematological, visceral, neurological and bone damage, the most usual of which are bone infarction, aseptic osteonecrosis, osteoporosis with a significant risk of fracture.

We report a case of chronic polyarthritis revealing Gaucher disease.

Observation : This is a young man of 18 years old, he presents a chronic polyarthritis associated with inflammatory neck pain with bone pain, on clinical examination : bilateral and symmetrical polyarthritis with a spinal syndrome done contracture of the paravertebral musculature, evolving in a context of weight loss.

The paraclinical assessment had objectified a discrete anemia at 12.1 g / dl hypochromic microcytaire, a CRP at 25 mg / l, a SR at 9 mm at the 1st hour, the radiological assessment protocol rheumatoid arthritis and spondyloarthritis was without particularity apart from a pseudo enlargement of the sacroiliacs, the abdominal ultrasound had signaled a homogeneous splenomegaly, confirmed on the abdominopelvic CT scan with the presence of inguinal lymphadenopathy.

An inguinal biopsy was done for reactive lymphadenitis.

Immunological assessment: ANA, Anti DNA, anti CCP, rheumatoid factor, Hepatic and HIV serologies, ferritinemia, hemolysis assessment (haptoglobin, Combs test), salivary gland biopsy, converting enzyme, as well that thyroid and joint ultrasound are all unremarkable.

The sacroiliac MRI had objectified an irregularity of the posterior lower banks of the sacroiliacs with discreet hypersignal of the two non-specific banks. An osteo- medullary biopsy was performed objectifying the presence of histiocytic clusters such as Gaucher cells.

The osteoarticular manifestations of type 1 MG are usually the most painful and disabling complications, clinical and radiographic abnormalities are present in 70 to 100% of patients.

Conclusion : The rarity of MG and the variability of its clinical signs lead to diagnostic delays. The challenge is to gain a better understanding of the situations in which MG should be raised, in order to initiate treatment before the irreversible complications.

Key words :

Correspondance à adresser à : Dr. L. ELouadghiri Email : aziza.elouadghiri@yahoo.fr

Disponible en ligne sur www.smr.ma

Polyarthrite chronique révélant une maladie de Gaucher : à propos d’un cas

Chronic polyarthritis revealing Gaucher disease : case report

Laaziza Elouadghiri, Imane El Bouchti

Service de Rhumatologie, Hôpital Arrazi, CHU Mohammed VI, Marrakech -Maroc..

Rev Mar Rhum 2020; 51:80-3 DOI: 10.24398/A.366.2020;

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La maladie de Gaucher (MG) est la plus fréquente des maladies de surcharge lysosomale. C’est une maladie génétique à transmission autosomique récessive due à un déficit enzymatique en glucocérébrosidase (aussi appelée -glucosidase acide ou glucosylcéramidase) ou exceptionnellement en son activateur, la saposine C [1]. La MG entraîne une splénomégalie, responsable d’hypersplénisme se manifestant par une thrombopénie et une anémie, une hépatomégalie et une atteinte osseuse potentiellement sévère, et parfois une atteinte neurologique.

Plusieurs formes cliniques sont décrites constituant un continuum entre des formes asymptomatiques et des formes très sévères. La MG peut entraîner des complications osseuses ou hématologiques pouvant altérer la qualité de vie. Tout retard diagnostique peut exposer à la survenue de ces complications.

Nous rapportons un cas d’une maladie de Gaucher chez un jeune homme se présentant pour une polyarthrite chronique.

OBSERVATION

Il s’agit d’un jeune homme de 18 ans, avec antécédents d’anémie traitée, il s’est présenté en Avril 2017 dans un tableau d’une polyarthrite évoluant depuis 5 mois associée à des cervicalgies inflammatoires et des douleurs osseuses. L’examen clinique avait noté un syndrome articulaire périphérique avec raideur des épaules, des poignets, des arthrites bilatérales et symétrique au niveau des genoux, MCP et IPP avec limitation des ATM, avec à un syndrome rachidien, le tout évoluant dans un contexte d’amaigrissement de 12 kg sur une période de 6 mois avec une notion de diarrhée aigüe. Devant ce tableau clinique on avait évoqué en premier une origine paranéoplasique d’une hémopathie, origine rhumatismale notamment une spondylarthrite ou une polyarthrite rhumatoïde masculine débutante.

Le bilan paraclinique avait objectivé une discrète anémie à 12,1g/dl hypochrome microcytaire, les globules blanc à 8650/ul, plaquettes à 388 000/ul avec un frottis sanguin normale, une CRP à 25 mg/l, VS à 9 mm la 1ére heure, liquide articulaire était mécanique, stérile, l’électrophorèse des protéines plasmatique était en faveur d’un syndrome inflammatoire modéré.

Le bilan radiologique protocole polyarthrite rhumatoïde et spondyloarthrite était sans particularité en dehors d’un pseudo élargissement des sacro-iliaques, l’échographie abdominale avait signalée une splénomégalie homogène, confirmée sur le scanner abdomino-pelvien avec présence

des adénopathies inguinales avec des micronodules pulmonaires intra parenchymateux non spécifiques. Une biopsie inguinale était faite en faveur d’une lymphadénite réactionnelle.

Le bilan rénale, hépatique, le bilan immunologique : AAN, Anti DNA, anti CCP, le facteur rhumatoïde Les sérologies hépatiques et VIH, la ferritinémie, le bilan d’hémolyse (haptoglobine, test de Combs), la biopsie des glandes salivaires, l’enzyme de conversion, les enzymes musculaires ainsi que l’échographie thyroïdienne et articulaire sont tous négatifs.

Les anticorps anti transglutaminase ainsi que l’examen parasitologique des selles étaient négatifs.

L’IRM des sacro-iliaques avait objectivé une irrégularité des berges postéro inférieures des sacro iliaques avec discret hypersignal des deux berges non spécifique. (Figure1). Le patient était traité initialement par les AINS qu’on a arrêtés par la suite à cause de l’épisode des diarrhées aigues avec une légère amélioration de la douleur, le malade était secondairement traité par une faible dose de corticoïdes avec une amélioration notable des arthrites et des douleurs osseuses.

Une biopsie ostéo-médullaire était réalisée sur la crête iliaque objectivant une moelle hématopoïétique d’une richesse estimée à 3, avec présence des amas histiocytaires de type cellules de Gaucher, sans signes de malignité.

(figure 2).

DISCUSSION

La maladie de Gaucher a été décrite pour la première fois par un médecin français Dr Philippe Charles Emest Gaucher en 1882 Chez une patiente de 32 ans, le Dr Gaucher a observé une HSM et une distension abdominale de plus, cette patiente avait des épistaxis fréquents ainsi que des gingivorragies, elle présentait un retard pubertaire (premières règles sont apparues à 20 ans, une anémie et une asthénie).

Il y a 3 types de MG en fonction de la présence ou non de signes neurologiques (Tableau 1), la plus fréquente étant la MG de type 1 définie par l’absence d’atteinte neurologique hors Parkinson. La MG1 a un risque accru de 20 à 30 fois de maladie de Parkinson. Il existe des formes asymptomatiques expliquant que l’âge du diagnostic peut varier de 0 à au- delà de 80 ans. Cependant, la moitié des patients ont moins de 10 ans lors du diagnostic.

Vont être associés à des degrés divers, une asthénie, une Polyarthrite chronique révélant une maladie de Gaucher : à propos d’un cas

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organomégalie (surtout une splénomégalie), des signes osseux et les conséquences des cytopénies (anémie et fatigue, thrombopénie et tendance hémorragique). Le signe le plus constant est une splénomégalie présente chez tous les patients [2,3,4–9].

L’atteinte osseuse, souvent inaugurale, concerne jusqu’à 96

% des patients. Cette atteinte osseuse, qui n’est pas corrélée aux atteintes viscérales et hématologiques, est une source majeure de handicap, d’altération de la qualité de vie avec certaines lésions irréversibles expliquant l’intérêt d’un diagnostic précoce [2,3,6–8]

Le diagnostic de la maladie de Gaucher est basé sur l’élimination des diagnostics différentiels associés aux symptômes que présente l’individu avec une confirmation soit par le dosage de l’activité enzymatique de la glucocérébrosidase ou par la réalisation d’une biopsie de la moelle osseuse ou du foie ou encore par la recherche des mutations par le biais d’un génotypage avec analyse du gène GBA (intérêt pronostique puisque certaines mutations favorisent les risques neurologiques), puis une enquête familiale sera réalisée. [7-8-9].

Notre patient s’est présenté dans un tableau de polyarthrite chronique avec tout un bilan étiologique négatif ce n’est que l’objectivation d’une splénomégalie, des nodules pulmonaires et des adénopathies inguinales qui nous a orienté vers la possibilité d’une maladie de surcharge et donc vers la réalisation d’une biopsie ostéo-médullaire qui’était concluante.

La MG est classifiée en 3 phénotypes (tableau 1) :

Le type 1, forme chronique non neurologique, concerne 95

% des patients et associe une hépatosplénomégalie parfois majeure apparaissant dès l’enfance, une atteinte osseuse (douleurs, infarctus osseux, ostéonécrose…) voir une arthrite et des cytopénies (thrombopénie, anémie et parfois neutropénie) des anomalies pulmonaires. Notre cas clinique est classé dans cette forme vu la présence d’une discrète anémie, splénomégalie et des adénopathies et des nodules pulmonaires objectivés sur le scanner.

Le type 2 est la forme aiguë neurologique, concerne l’enfant et associe une atteinte du tronc cérébral dès la première année de vie, rapidement évolutive, avec une organomégalie.

Le type 3, subaigu neurologique, est caractérisé par une encéphalopathie progressive (ataxie, apraxie oculomotrice, épilepsie) associée aux manifestations du type 1 et touche l’enfant ou l’adolescent.

Le type 3 est une forme rare de MG (moins de 5% des cas). La plupart des patients présentent les premiers signes cliniques avant l’âge de 2 ans. Néanmoins, le type 3 regroupe des phénotypes très hétérogènes et le diagnostic peut n’être fait qu’à l’âge adulte. Aux atteintes décrites dans le type 1, s’ajoutent des signes neurologiques débutant avant l’âge de vingt ans. Certains patients ont une atteinte modérée et une ophtalmoplégie comme seul symptôme neurologique. Pour les formes plus sévères, les signes neurologiques rencontrés sont variables : ophtalmoplégie horizontale supranucléaire, épilepsie myoclonique progressive, ataxie cérébelleuse, spasticité et démence. [6]

D’autres formes étaient décrites de mauvais pronostic, la forme périnatale, qui se manifeste par un état d’anasarque et anomalie de la peau ressemblant à une ichtyose.

La forme cardiovasculaire qui donne des calcifications de l’aorte et de la valve mitrale, SPM, cataracte et une hydrocéphalie.

La prise en charge des patients ayant une maladie de Gaucher s’est basée pendant longtemps sur les traitements symptomatiques seuls (la splénonectomie, les antalgiques voir les biphosphonates pour prévenir les complications osseuses, la chirurgie orthopédique était consacrée pour L. ELouadghiri, et al.

Figure 1 : IRM des sacro-iliaques coupe coronale montrant des irrégularités des berges postéro inférieures des sacro iliaques avec discret hyper signal des deux berges.

Figure 2 : Aspect histologique d’une cellule du Gaucher

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les complications osseuses comme les ostéonécroses et les fractures pathologiques). Le pronostic a été transformé par l’introduction du traitement substitutif (imiglucérase ou velaglucérase alpha) administré par perfusions intraveineuses de bêta-glucocérébrosédase, moyen thérapeutique permettant l’arrêt de la progression de la maladie et permettant, dans certains cas, de limiter les symptômes associés. Néanmoins, ce traitement ne permet pas d’agir sur l’évolution des conséquences neurologiques qu’engendre la maladie [3,5]. Une nouvelle approche thérapeutique par réduction de substrat est actuellement disponible dans l’arsenal thérapeutique dont le principe est d’inhiber la synthèse du glucocérébroside en excès dans la MG en permettant d’améliorer les paramètres hématoviscéraux ainsi que la DMO et diminue l’infiltration médullaire [12,13].

Notre malade était traité symptomatiquement par des AINS et par la suite par une faible dose de corticoïdes avec une amélioration des douleurs osseuses et des arthrites.

CONCLUSION

La maladie de Gaucher est une maladie de surcharge d’expression clinique très variable. Une polyarthrite chronique est exceptionnellement révélatrice de cette maladie certainement à cause de la pauvreté de l’examen clinique orientateur et d’une sous-estimation de la maladie.

CONFLIT D’INTÉRÊT

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

RÉFÉRENCES

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Type 1

Non neurologique

Type 2

Neurologique aigu

Type 2

Neurologique chronique

Age d’apparition Enfance-adulte Moins de 2 ans Enfance-adolescence

Atteinte de système nerveux central Non Sévère Modéré à sévère

Espérance de vie 60ans Moins de 2ans 20-30 ans

Fréquence 92% 1% 7%

Tableau 1 : Phénotypes de la maladie de Gaucher [2].