Revue Marocaine de Rhumatologie
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CAS CLINIQUE
Résumé
La goutte et la PR sont deux types distincts d'arthrite inflammatoire avec des caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques différentes. Cependant, il est difficile parfois de distinguer entre les 2 affections et parfois ces 2 affections peuvent coexister chez le même patient. Le but de cet article est de montrer cette difficulté afin d’éviter tout retard diagnostic.
L’association PR et goutte est rarement rapportée. Nous relatons 2 cas cliniques illustrant cette association afin d'éviter tout retard diagnostic.
MOTS CLÉS : Goutte ; Polyarthrite rhumatoïde
; Association.
Abstract
Gout and RA are two distinct types of inflammatory arthritis with different clinical, biological and radiological features. However, it is sometimes difficult to distinguish between the two diseases and sometimes these two conditions can coexist in the same patient.
The purpose of this article is to show the difficulty to avoid late diagnosis.
The PR association and gout is rarely reported.
We report 2 clinical cases illustrating this association to avoid late diagnosis.
KEY WORDS : Drop; Rheumatoid arthritis;
Association..
Correspondance à adresser à : Dr. FZ. Haddani Email : haddanifatima76@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Association polyarthrite rhumatoïde et goutte : à propos de deux cas.
Association rheumatoid arthritis and gout : about two cases.
Fatima Zahra Haddani, Abdelhafid Guich, El mehdi Boudhar, Tarik youssoufi, Hasna Hassikou
Service de Rhumatologie, Hôpital militaire Moulay Ismail, Meknès - Maroc.
Rev Mar Rhum 2020; 53:50-2 DOI: 10.24398/A.392.2020;
La goutte et la polyarthrite rhumatoïde (PR) sont des arthropathies inflammatoires fréquentes avec une prévalence de la PR allant de 0,5 à 1% dans les pays développés et celle de la goutte approximativement à 3% dans le monde chez les adultes [1].
L’association PR et goutte est rarement rapportée. Nous relatons 2 cas cliniques illustrant cette association.
OBSERVATIONS
Cas clinique 1Mr A.J âgé de 54 ans, tabagique chronique à raison de 43 PA non sevré. Admis au service de rhumatologie pour bilan diagnostique d’une polyarthrite chronique bilatérale
et symétrique intéressant les grosses articulations (poignets, coudes, genoux, pieds) et les petites articulations des mains avec atteinte des IPD sans signes axiaux ni enthésiques.
A l’examen physique, on note une bursite douloureuse rétro olécranienne du coude gauche avec flessum irréductible de 35°, un indice articulaire (IA) à 6 et un indice synovial (IS) à 4.
La ponction du genou ramène un liquide hématique avec 480 GB/mm3 et présence de microcristaux d’urate de sodium, le bilan inflammatoire note une protéine C réactive (CRP) à 17.7 mg / l (0-5), l’hémoglobine (Hb) à 13,4 g / dl, la sérologie rhumatoïde était négative, le bilan rénal était normal avec une créatinine sérique à 7.61 mg / dl et l’acide urique à 54 mg /dl.
Revue Marocaine de Rhumatologie
51 Arthrite réactionnelle à Blastocystis Hominis : A propos d’un cas et revue de la littérature.
L’échographie des mains et des avants a mis en évidence des synovites grade 2, doppler stade 2 avec un aspect de double contour et présence d’un tophus au niveau de la 1e articulation métatarso-phalangienne. (Figure 1)
La radiographie des mains et pieds objective un pincement des petites articulations y compris IPD avec des géodes. Au niveau du coude, un pincement des articulations huméro- ulnaire et huméro- radiale. La radiographie du bassin n’objective pas de sacro-illite.
Un accès gouteux poly articulaire a été retenu, le patient a été mis sous colchicine avec bonne évolution clinique et biologique. 3 mois plu tard, le patient s’est présenté aux urgences pour une poussée polysynovitique sans facteur déclenchant apparent et sans signes infectieux associés, prédominant sur les épaules, poignets, MCP, IPP sans atteinte des IPD, avec notion de gonflement, raideur matinale estimée à 1H et réveils nocturnes fréquents.
L’examen physique note un indice articulaire (IA) à 6 et un indice synovial (IS) à 5.
Le bilan biologique note un syndrome inflammatoire avec une CRP à 13 mg/l, acide urique à 49 mg/dl, FR à 770 U/
ml, AC anti CCP à 183,9U/ml.
La radiographie des mains et pieds a mis en évidence une déminéralisation en bandes, pincements et érosions des MCP et IPP et de la tête de la 5e métatarso-phalangienne en bilatéral.
L’échographie des mains et pieds a objectivé des synovites des MCP, IPP, poignets, de la 1e articulation MTP active au doppler +, sans Tophus. (Figure 2)
Le diagnostic de Polyarthrite rhumatoïde a été retenu selon les critères EULAR 2009. La poussée a été jugulée par un bolus solumédrol et le patient fut mis sous méthotrexate à dose optimale en association à l’anti inflammatoire non stéroïdien. L’évolution a été marquée par l’amélioration clinique et biologique, le DAS28 est passé de 3.96 à 2.36.
Le diagnostic de PR associé à une goutte a été retenu.
Cas clinique 2
Il s’agit de Mme F.B âgée de 74 ans, suivie pour HTA depuis 16 ans sous bithérapie (diurétiques et inhibiteur de l’enzyme de conversion). Elle est suivie pour une polyarthrite rhumatoïde séro positive, déformante depuis 10 ans, intolérante au Méthotrexate.
Depuis 4 ans, elle est sous Rituximab en association à la
salazopyrine avec une rémission clinique (EVA dl à 2/10, IA à 0, IS à 0) et biologique (CRP à 3mg/l), prolongée pendant 4 ans.
Le traitement de fond fut arrêté, la malade a gardé l’AINS qu’elle prenait en cas de douleurs.
Elle s’est présentée en consultation pour une mono arthrite aigue fébrile du genou gauche. La ponction du genou a ramené un liquide légèrement trouble contenant 9600 GB/
mm3 (80% PNN) stérile, avec présence de microcristaux d’urate de sodium.
A l’examen physique, la TA est à 140/90 mm Hg, le poids à 100kg ; une taille de 160 cm soit un IMC à 39.1. La radiographie des genoux était normale et l’échographie a montré un aspect de tempête de neige au niveau de la trochlée fémorale.
Sur le plan biologique, la VS est à 97mm/h, la CRP à 83.06 mg/l, l’acide urique à 80 mg/L, la glycémie était élevée à 1.54 g/l, le bilan rénal et lipidique étaient normal. Le bilan infectieux était négatif.
Le diagnostic d’accès aigu goutteux a été retenu et la patiente fut mise sous colchicine. Environ 2 mois après, la patiente a été hospitalisée pour une poussée polysynovitique sans facteur déclenchant apparent, poussée intéressant les grosses et petites articulations des membres supérieurs avec respect des IPD.
L’examen clinique objective un IA à 7 et un IS à 7.
La radiographie des mains et des pieds objective des lésions érosives associées à des synovites actives au doppler au niveau des articulations touchées.
Le bilan immunologique (FR à 144 U/ml, ACCP2 à 500UI/
ml. On a conclu à une poussée de PR probablement déclenchée par la goutte récemment diagnostiquée vu que la PR était quiescente pendant 4 ans.
DISCUSSION
La goutte et la PR sont des arthropathies inflammatoires fréquentes avec une prévalence de la PR allant de 0.5 à 1%
dans les pays développés et celle de la goutte à 3% environ dans le monde chez les adultes [1]. Ce sont deux types distincts d'arthrite inflammatoire avec des caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques différentes [2,3].
Cependant, il est difficile parfois de distinguer entre les 2 affections et parfois ces 2 affections peuvent coexister chez
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le même patient. Le but de cet article est de montrer cette difficulté afin d’éviter tout retard diagnostic.
L’association PR et goutte est rare. Seulement 24 cas ont été rapportés dans les revues anglaises au cours des 40 dernières années [4-5].
L’estimation de la prévalence ou l’incidence de cette coexistence est difficile.
Des travaux plus récents ont étudié le développement de la goutte chez les patients précédemment diagnostiqués PR [2,1]. 8 parmi les 13 soit 62% des patients PR séro positive ont développé plutard une goutte. Cependant, les patients souffrant de cette association peuvent présenter comme premier diagnostic la PR ou la goutte.
La goutte peut se présenter sous la forme d’arthrite aigue, dont l’atteinte la plus emblématique reste celle de la 1e articulation métatarso-phalangienne. Toutefois, celle-ci est très inconstante, et la goutte peut simuler beaucoup d’autres pathologies rhumatologiques. Elle peut, en effet, induire des enthésites, des ténosynovites et des polyarthrites chroniques à l’origine de destructions à bas bruit.
Il est donc parfois extrêmement difficile de différencier la goutte tophacée ou poly articulaire d’une PR. La distribution périphérique symétrique avec raideur matinale et présence de facteur rhumatoïde sont des caractéristiques courantes aux deux affections. Ce fut le cas dans la 1e observation.
Les méthodes d’imagerie peuvent être une aide pour le diagnostic de goutte, surtout si les premières analyses de liquide articulaire ne découvrent pas de cristaux et/ou si l’uricémie s’abaisse de façon trompeuse durant les crises.
De 1964 à 2013, un total de 33 cas de goutte et PR coexistant ont été rapportés dans la littérature [2].
Cette association pourrait être expliquée par la présence de comorbidités constatées chez ces patients atteints de PR, mais cela n’a pas encore été prouvé vu le nombre restreint de cas rapportés.
Lussier et Medicis ont avancé que l'hyper uricémie a un effet inhibiteur sur la pathogénèse de la polyarthrite rhumatoïde
; ceci a été démontré à travers des observations chez le rat, bien que cela ne soit pas confirmé dans les études humaines.
Agudello et al. ont montré que les patients hyperuricémiques atteints de PR ont une activité de la maladie faible voire même en rémission et ont donc suggéré que l'hyper uricémie peut avoir un effet anti-inflammatoire en raison d'effets
antioxydants ou d'un autre mécanisme inconnu.
Paradoxalement, l’accès goutteux pourrait déclencher une poussée de la PR, comme dans le 2e cas. La malade était en rémission prolongée et quelques semaines après l’accès goutteux au genou, sa maladie est devenue active. Nous pensons que l’accès goutteux via la mise en jeu de l’immunité innée et adaptative pourrait déclencher une poussée de la PR mais cela reste à confirmer. Il n’ya pas d’influence du traitement de la goutte sur le cours évolutif de la PR et vis versa et donc, les malades présentant cette association doivent bénéficier d’une prise en charge thérapeutique et d’une surveillance pour chacune de ces pathologies.
CONCLUSION
Bien que rare, la PR et la goutte peuvent coexister chez le même patient. Cette association doit être évoquée chez les patients avec une polyarthrite difficile à traiter, afin d’instaurer une prise en charge adéquate et éviter les complications et les comorbidités associées à la goutte qui peuvent alourdir la prise en charge de la PR.
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
RÉFÉRENCES
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2. Jebakumar A, Udayakumar PD, Crowson CS, Matteson EL.
Occurrence of gout in rheumatoid arthritis: it does happen! A population-based study. Int J Clin Rheumatol 2013; 8:433- 437.
3. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al. American college of rheumatology guidelines for management of gout. Part 1:
systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012;
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5. Bachmeyer C, Charoud A, Mougeot-Martin M. Rheumatoid nodules indicating seronegative rheumatoid arthritis in a patient with gout. Clin Rheumatol 2003; 22:154-155..
FZ. Haddani, et al.
