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Revue Marocaine de Rhumatologie Disponible en ligne sur www.smr.ma
La polyarthrite rhumatoïde (PR) nécessite un diagnostic précoce et l’introduction rapide d’un traitement de fond, pour prévenir les destructions articulaires et maintenir la fonction. En quelques années l’échographie articulaire est devenue incontournable dans l’évaluation initiale d’une suspicion de polyarthrite. Nous verrons dans cet article les atouts et les limites de cette technique.
Diagnostic
Lésions échographiques élémentaires de la PR et leur spécificité
Dans la polyarthrite rhumatoïde, la synovite a été définie par l’Oméract comme une zone d’hypertrophie synoviale hypoéchogène par rapport à la graisse sous-
cutanée, peu compressible, non déplaçable, associée ou non à un épanchement articulaire, pouvant ou non être hypervascularisée au Doppler puissance ou couleur [1].
Les synovites sont gradées dans les publications selon des scores semi-quantitatifs allant de 0 à 3 en mode B et en mode Doppler. La synovite retrouvée dans une PR n’a rien de spécifique par rapport à une synovite infectieuse ou psoriasique par exemple.
L’échographie est plus sensible que l’examen clinique pour la détection de l’hypertrophie synoviale, que les articulations soient symptomatiques ou non [2,3]. La cohorte Espoir a permis l’étude de polyarthrites de moins de 6 mois d’évolution. Dans cette cohorte multicentrique, 126 patients ont eu une échographie à la recherche de
Résumé
L’échographie s’est imposée en quelques années dans la prise en charge initiale de la polyarthrite. Cependant les lésions élémentaires mises en évidences, comme la synovite, la ténosynovite et les érosions, ne sont pas spécifiques de la PR, pouvant être retrouvée dans d’autres rhumatismes inflammatoires et même chez les sujets sains. L’échographie est un complément logique de l’examen clinique et des radiographies standards pour l’évaluation structurale en début de maladie. Elle ne doit pas remplacer les radiographies standards, mais s’y associer. S’il existe un consensus concernant les lésions élémentaires et leur cotation, des travaux supplémentaires seront nécessaires pour aboutir à un consensus sur les cibles (articulations et les tendons) à explorer au moment du diagnostic, et pour définir les modalités du suivi des polyarthrites débutantes.
Mots clés :
échographie; PR.abstract
Ultrasound has emerged in recent years in the initial management of arthritis. However the elementary lesions as synovitis, tenosynovitis and erosions are not specific for RA, which can be found in other inflammatory rheumatic disease and even in healthy subjects.
Ultrasound is a logical complement to the clinical examination and standard radiography for structural assessment in early disease. It should not replace standard radiographs, but be associated with it. If there is a consensus on the elementary lesions and their dimension, additional work is needed to reach a consensus on target points like joints and tendons, to explore them at diagnosis, and to define the modalities for monitoring early arthritis.
Key words :
Ultrasonography, Early arthrtitis.FMc
Echographie et polyarthrite rhumatoïde.
Ultrasound and rheumatoid arthritis.
Fabien Etchepare
Université Pierre et Marie Curie - Paris 6, UFR de Médecine, Paris, F-75013 - France.
Rev Mar Rhum 2016; 35: 30-3
Correspondance à adresser à : Dr. F. Etchepare Email :
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synovites sur les Métacarpophalangiennes (MCP) 2 à 5 et les Métatarsophalangiennes (MTP) 5, soit 10 articulations.
L’échographie confirmait la présence des synovites cliniques dans seulement 52% des cas, et retrouvait une synovite dans 26% des articulations cliniquement considérées normales [4].
Dans une suspicion de polyarthrite débutante, il n’est pas toujours aisé de différencier ce qui est pathologique ou non, et de différencier ce qui revient à une pathologie inflammatoire ou à une autre atteinte notamment dégénérative. Par exemple, il est peut être délicat de différencier un épanchement de faible abondance sur une IPP et une minime synovite, ou encore une hypertrophie synoviale dans les interphalangiennes proximales ou distales lorsqu’il existe des lésions arthrosiques.
La question s’agit-il d’une arthrose érosive ou d’une polyarthrite surajoutée des lésions d’arthrose n’est que très difficilement soluble par l’échographie seule sauf s’il existe des ténosynovites associées.
Ellegard et coll [5] ont montré qu’en gradant des articulations de sujets normaux en utilisant le mode B on aboutissait à un score pathologique élevé, en particulier chez le sujet âgé. Il faut donc rester prudent en terme diagnostic lorsque l’on fait une échographie sans le contexte clinique, biologique, immunologique et radiologique, et toujours se rappeler que le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde repose sur un faisceau d’arguments et non sur un seul et unique examen qu’il soit immunologique ou d’imagerie.
Dans l’étude de Millot [6] 127 sujets sains appariés à une cohorte de polyarthrite débutante (Cohorte Espoir) ont eu une échographie pour recherche de synovites (MCP2 à 5, et MTP 5 bilatérales). Il existait des synovites (grade 2 ou 3 en mode B) chez 9% des sujets sains. Pour le diagnostic de polyarthrite débutante, la présence d’une synovite de grade ≥ 2 avait une sensibilité de 74% et une spécificité de 90.5% ; la présence de 2 synovites de grade ≥ 2 avait une sensibilité de 59% et une spécificité de 98%.
De la même façon la présence d’une hypervascularisation articulaire ou tendineuse détectée au Doppler puissance, synonyme d’une inflammation était jusqu’alors toujours considérée comme pathologique ; mais la sensibilité de détection de nos machines d’échographie augmentant, nous parvenons maintenant à détecter des vaisseaux normaux articulaires (en particulier dans le poignet, et dans les articulations métacarpo-phalangiennes), ou tendineux correspondants à des artères nourricières [7].
Il faudra donc tenir compte de cette hypervascularisation
uniquement si elle est associée à une hypertrophie synoviale hypoéchogène pour parler d’arthrite.
La ténosynovite a été définie par l’Oméract en mode B par un épaississement tissulaire hypo et/ou anéchogène, avec ou sans liquide, visible dans la gaine tendineuse, dans 2 plans perpendiculaires. Elle peut être le siège d’une hypervascularisation au Doppler péritendineuse qui doit être visible dans la gaine tendineuse, dans 2 plans perpendiculaires [1]. Ceci en excluant les vaisseaux nourriciers ce qui n’est jamais facile.
Les érosions osseuses sont considérées comme une anomalie clé dans le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Ces érosions sont retrouvées en échographie, avec une sensibilité supérieure aux radiographies pour les MCP et MTP. Dans l’étude de Wakefield portant sur 40 PR de moins d’un an, l’échographie des MCP permettait de retrouver 6,5 fois plus d’érosions chez 7,5 fois plus de patients que les radiographies standards. Des résultats concordants ont été retrouvés sur les MTP [8].
La recherche d’érosion dans les os du carpe ou du tarse est très difficile en échographie, et ne doit peut être recommandée. Plusieurs études ont montré que l’on retrouvait des anomalies mimant des érosions chez les sujets sains correspondant soit à des trous nourriciers, soit à des kystes intra-osseux notamment [2,6].
Dans l’étude de Millot [6] 127 sujets sains appariés à une cohorte de polyarthrite débutante (Cohorte Espoir) ont eu une échographie pour recherche d’érosions (MCP2 et 5, MTP 5 bilatérales). Il existait une érosion chez 11% des sujets sains. Pour le diagnostic de polyarthrite débutante, la présence de 2 érosions avait une sensibilité de 17% et une spécificité de 100%.
Dans la cohorte Espoir, 126 patients ont une échographie pour recherche d’érosions sur les MCP2 et 5, et sur les MTP5 (6 articulations). L’échographie a révélé une maladie érosive chez 36.8% des patients (42 patients), alors que la radiographie 11% pour la lecture en routine, et 26% pour la lecture centralisée. La combinaison des 2 techniques permettait de retrouver une atteinte érosive chez 45.6% des sujets. La zone la plus fréquemment atteinte était la MTP5 (46% des érosions échographiques), suivie de la MCP2 (32%) et la MCP5 (22%). La taille des érosions était le plus souvent de 1 à 2 mm dans 46% des cas, mais on retrouvait également de grosses érosions : de 2 à 4 mm dans 14% des articulations, et même > 4mm dans 4% des articulations [4].
Ces érosions échographiques sont-elles réelles ? Dans Echographie et polyarthrite rhumatoïde.
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l’étude de Dohn [9], en prenant le scanner des MCP comme méthode de référence chez 49 patients, comparés à des sujets sains, la sensibilité des radiographies standards était de 19%, celle de l’échographie de 42%, pour une spécificité respectivement de 100% et 91%.
En résumé les anomalies classiques de la polyarthrite rhumatoïde que sont les synovites, les ténosynovites, et les érosions articulaires sont parfaitement retrouvées en échographie, cependant aucune de ces lésions n’est spécifique de la PR.
Pourquoi faire une échographie en cas de suspicion de polyarthrite rhumatoïde débutante ?
L’échographie est justifiée pour une recherche de synovites si l’examen clinique n’est pas suffisamment convaincant.
Wakefield a étudié 80 oligoarthrites de moins de 12 mois d’évolution (oligoarthrite définie comme ayant moins de cinq articulations gonflées, 48/80 ayant 1 ou 2 synovites cliniques). Il a retrouvé 33 % de synovites infracliniques, faisant basculer 29 des 80 patients vers une polyarthrite (36%) [10].
L’échographie semble également intéressante pour rechercher des érosions articulaires MCP ou MTP en l’absence d’anomalie sur les radiographies standards.
Quels sites étudier pour le diagnostic ?
Au moment du diagnostic plus on étudiera de sites articulaires et tendineux, meilleures seront les chances d’aboutir au diagnostic. Il n’y a pas encore de consensus quant au nombre d’articulations ou de tendons à étudier, actuellement.
Concernant les tendons Naredo et coll [11] en 2013 proposaient d’étudier aux poignets les extenseurs radiaux, l’extenseur commun des doigts, l’extenseur propre de l’index, l’extenseur ulnaire du carpe, les fléchisseurs profonds et superficiels des 3° et 4° rayons au niveau des MCP, et aux chevilles le tendon tibial postérieur et les tendons fibulaires. Dans l‘étude de Bruyn [12], les ténosynovites ont été évaluées selon un score semi- quantitatif en mode B et Doppler de 0 à 3, et par un score lésionnel de 0 à 2. Les tendons évalués étaient les extenseurs radiaux, le long extenseur du pouce, l’extenseur commun des doigts, l’extenseur du 5, l’extenseur ulnaire du carpe et le tibial postérieur. Le tendon le plus fréquemment touché était l’extenseur ulnaire du carpe 55% des cas, suivi du tibial postérieur 36% des cas. Les tendons présentant la meilleure reproductibilité étaient l’extenseur du 5, l’extenseur ulnaire du carpe et le tibial postérieur.
Dans cette étude il existait une rupture partielle dans 21%
des cas et complète dans 2%. Nous ne disposons pas de données comparables dans les PR débutantes.
Zayat et coll [13] ont étudié les érosions articulaires dans la PR, en termes de spécificité et de localisation. Ils ont comparé les résultats échographiques de 310 patients : 70 PR (dont 28 de moins de 2 ans), 60 rhumatismes psoriasiques, 60 gouttes, 60 arthroses, et 60 sujets sains. Les patients ayant une PR avaient 2 fois plus d’articulations érosives que les patients ayant un rhumatisme psoriasique (OR 2.5, 95% CI 1.87-3.35, p < 0.001) ou une goutte (OR 2.28, 95% CI 1.71- 3.04, p < 0.001), et 5 fois plus que les patients arthrosiques (OR 5.41, 95% CI 3.92-7.47, p< 0.001). Les érosions dans la PR étaient plus étendues. En prenant une taille ≥ 2.5 mm, la sensibilité pour le diagnostic de PR était de 68.6% et la sensibilité de 68.3%. La présence d’une érosion sur l’ulna, les MCP2, MCP 5, ou les MTP 5 avait une sensibilité de 75% (PR avérées exclues) et une spécificité de 68.6% pour le diagnostic de PR. La présence d’une érosion sur le MTP5 avait une sensibilité de 53.5% (PR avérées exclues) et une spécificité de 85.4% pour le diagnostic de PR.
Le PRonostic
Plus le nombre de synovites est important, et plus elles sont hypervascularisées au Doppler plus les risques de progression structurale, évaluée par le score de Sharp modifie VdH sont importants.
Dans la cohorte Espoir 127 patients ont eu une échographie à l’inclusion et ont été suivi 2 ans [14]. Le score Doppler était prédictif d’une progression radiographique rapide du score de Sharp modifié à 1 an OR 1.22 (95% CI 1.04-1.42, p = 0.013). Un score Doppler ≥ 2 à baseline, était associé à un risque de progression radiographique rapide, avec une sensibilité de 80% et une spécificité 60%.
Au niveau de l’articulation, la présence d’une synovite en Mode B (OR 1.5, 95%CI 1.01-2.38, p=0.048), d’une
Fabien Etchepare
FMc
En termes de faisabilité et de rentabilité pour le diagnostic il semble actuellement raisonnable de rechercher :
- les synovites sur les articulations des poignets, MCP 1 à 5, IPP 1 à 5, MTP 1 à 5 bilatérales
- les érosions sur les MCP2, MCP5, MTP5, et la styloïde ulnaire bilatérales
- les ténosynovites sur tous les tendons fléchisseurs et extenseurs au poignet (à l’exception du fléchisseur ulnaire du carpe qui n’a pas de gaine synoviale), sur les tendons fléchisseurs au niveau des doigts, et sur le tendon tibial postérieur.
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synovite hypervascularisée au Doppler (OR 1.97, 95% CI 1.26-3.07, p = 0.003) et d’une érosion échographique (OR 4.26, 95% CI 2.39-7.59, p < 0.001) étaient prédictives de la présence d’érosions radiographiques à 1 an. En analyse multivariée après ajustement, l’érosion échographique à baseline était prédictive d’une polyarthrite érosive sur les radiographies, OR 1.44 (95%
CI 1.04-1.98, p = 0.027).
Lillegraven [15] a retrouvé, sur une population de 60 PR de moins d’un an, une corrélation entre la présence d’une ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe en échographie et la progression structurale évaluée en IRM par le score de Ramris (OR 7.2, 95% CI 1.57-32.82, p =0.01).
Le suivi D’une PoLyaRthRite Débutante
Après l’examen échographique initial, il n’y a pas de consensus sur le rythme des échographies, pas plus que sur les articulations cibles. On peut néanmoins distinguer 2 situations.
Si le diagnostic de PR est certain, cet examen pourra être répété pour adapter la thérapeutique en cas de discordance entre les plaintes du patient et l’examen clinique (arthralgies sans synovite, ou au contraire synovites sans arthralgies) ; ou pour vérifier la diminution du nombre de synovite, de leur grade, et la régression de l’hypervascularisation détectée par le Doppler, paramètres corrélés à la progression structurale [14].
L’échographie sera alors soit centrée sur les articulations litigieuses, soit plus systématique (c’est-à-dire calquée sur l’examen initial) selon les équipes.
Si le diagnostic de PR n’est pas établi, on pourra par exemple répéter l’examen initial à 6 et 12 mois à la recherche notamment d’érosions osseuses.
La sensibilité de l’échographie dans la détection des synovites est supérieure à l’examen clinique et également supérieure aux radiographies standards pour la recherche d’érosions des MCP et MTP, mais elle ne permet pas d’évaluer le pincement articulaire. L’échographie est donc un complément logique de l’examen clinique et des radiographies standards pour l’évaluation structurale en début de maladie. Cependant elle ne doit en aucun cas remplacer les radiographies standards, mais s’y associer.
S’il existe actuellement un consensus concernant les lésions élémentaires et leur cotation, des travaux supplémentaires sont nécessaires pour aboutir à un consensus sur les articulations et les tendons à explorer au moment du diagnostic, et pour le suivi des polyarthrites débutantes.
DécLaRation D’intéRêt
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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Echographie et polyarthrite rhumatoïde.
