Une éruption cutanée inhabituelle

Images en Dermatologie • Vol. IX • n^o 1 • janvier-février 2016 10

L’interface

Cas clinique

Syphilis primo-secondaire

• Chancre buccal • Syphilide

• Uvéite.

Primo-secondary syphilis • Chancre of the mouth • Syphilide • Uveite.

Une éruption cutanée inhabituelle

An unusual skin rash

O. Lichtwitz¹, M. Mercié¹, M. Boissonnot¹, G. Beraud², F. Cazenave-Roblot², N. Leveziel¹ (¹ Service d’ophtalmologie, CHU de Poitiers ; ² Service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Poitiers)

U n homme, âgé de 34 ans, aide-soignant, sans antécédent, est adressé par son médecin traitant pour un œil droit rouge, aigu et douloureux avec baisse d’acuité visuelle depuis 2 semaines. Le patient, homosexuel, déclare avoir des rapports protégés avec des partenaires multiples.

Notre attention se tourne immédiatement vers les signes extraoculaires…

Examen général

Le patient est apyrétique avec conservation de l’état général.

L’examen endobuccal retrouve une angine avec des lésions vésiculeuses au niveau de la luette, une ulcération linguale indurée, à fond propre, non douloureuse à la palpa- tion évoquant le chancre d’inoculation, ainsi que des plaques muqueuses (fi gure 1).

On note par ailleurs une adénopathie mobile, indolore et non infl ammatoire au niveau sous-angulomaxillaire droit.

L’examen cutané retrouve une éruption avec des papules rouge sombre cuivré, sail- lantes et non prurigineuses au niveau du visage, du tronc et des membres (fi gure 2).

Les examens des organes génitaux externes, hépatiques, rénaux, cardiovasculaires, ostéoarticulaires et neurologiques sont normaux.

Examen ophtalmologique et évolution

L’acuité visuelle est de 1,6/10 pour l’œil droit et 10/10 pour l’œil gauche. La pression intraoculaire est à 16 mmHg à droite et 15 mmHg à gauche. À droite, l’examen biomi- croscopique met en évidence une hyperhémie conjonctivale, un cercle périkératique marqué, une cornée discrètement œdémateuse, des précipités rétrodescémétiques fi ns, un fl are protéique à 2 croix, un aspect de roséole de l’iris avec une pupille ovalisée ainsi que des synéchies postérieures (fi gure 3, p. 12).

L’angiographie à la fl uorescéine montre une imprégnation papillaire du colorant avec diffusion modérée aux temps tardifs en faveur d’une papillite (fi gure 4, p. 12).

Par ailleurs, on ne retrouve ni choriorétinite multifocale ou en plaques, ni de rétinite nécrosante.

La forte suspicion d’uvéite syphilitique entrant dans le cadre d’une syphilis primo- secondaire est confirmée par la sérologie avec un test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) positif à 64 UI/ml (N < 1 UI/ml) et un test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) positif avec un ratio anticorps totaux à 43 (N < 1) et une IgM fortement positive.

La ponction lombaire est normale, sans neurosyphilis associée (protéinorachie et cellularité normales, VDRL négatif dans le LCR).

La recherche d’autres maladies sexuellement transmissibles associées (VIH, VHB, VHC, infection à Chlamydia trachomatis sérotype D à K, gonocoque [ Neisseria gonorrhoeae])

s’est révélée négative. © Images en Ophtalmologie • Vol. IX - n° 7 -

novembre-décembre 2015.

0010_IDE 10 01/03/2016 17:01:40

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Cas clinique

2c 1

2a 2b

Légendes

Figure 1. Photographie des lésions buccales : chancre d’inoculation au niveau de la face antérieure de la langue associé à des lésions érosives linguales (plaques fauchées et dépapillées) et à des lésions vésiculeuses de la luette.

Figure 2. Photographies des lésions cutanées : syphilides localisées au niveau du tronc (a, b) et des membres (c) .

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Cas clinique

4a 4b

4a 4b

FA précoce

FA tardif 3c 3a

3b

Légendes

Figure 3. Photographie à la lampe à fente de l’œil droit : uvéite antérieure aiguë non granulo mateuse, non hypertensive, synéchiante avec roséole de l’iris discrète évocatrice d’une origine syphilitique.

Figure 4. Angiographie à la fluorescéine montrant une diffusion modérée du colo- rant au niveau de la papille droite aux temps tardifs traduisant une papillite droite.

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Cas clinique

Sur le plan thérapeutique, le patient a bénéficié de corticoïdes et mydriatiques associés à une injection intramusculaire de 2,4 MU de benzathine pénicilline G une fois par semaine durant 3 semaines.

Sur le plan préventif, le patient est informé de la nécessité d’être abstinent ou d’utiliser des préservatifs le temps du traitement, et de réaliser un dépistage des infections sexuellement transmissibles chez les différents partenaires.

Après 3 semaines de traitement, on observe une nette régression des signes cutanéo­

muqueux et la disparition de l’uvéite. Par ailleurs, le patient bénéficie d’un suivi biologique avec surveillance de la décroissance du VDRL quantitatif à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans.

Discussion

La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) non immu nisante, liée au Treponema pallidum, en recrudescence depuis les années 2000 aussi bien en France que dans le reste de l’Europe, et aux États­Unis (1, 2). Elle touche préférentiellement les homosexuels de sexe masculin.

L’atteinte oculaire survient principalement au cours des stades secondaire ou tertiaire, rarement au stade primaire (3, 4). Les uvéites syphilitiques varient dans leur localisation anatomique, leur mode d’installation et leur évolution.

Le tableau de panuvéite est le plus fréquent (5). L’atteinte du segment antérieur est aspécifique ; en dehors de la caractéristique roséole de l’iris, elle peut être aiguë ou chronique, granulomateuse ou non, synéchiante ou non, hypertensive ou non.

L’atteinte du segment postérieur est plus évocatrice de l’affection : on retrouve une rétinite, dans la plupart des cas non nécrosante (papillite, vascularite, périphlébite, œdème maculaire cystoïde), parfois nécrosante, ainsi qu’une neurorétinite ou une choriorétinite multifocale ou placoïde (6, 7).

Comme dans notre cas, la papillite est souvent la manifestation la plus fréquente au niveau postérieur (8).

Le diagnostic de gravité repose principalement sur la présence d’une neuro syphilis, qui peut être présente au stade secondaire ou tertiaire et atteint 5 à 10 % des sujets non traités entre 1 an et 30 ans après l’infection. Son tableau est varié et comprend la méningite, la syphilis vasculaire cérébrale, la neurosyphilis parenchymateuse (atteinte des paires crâniennes, myélite, tabès et gommes cérébrales), les troubles neuroco­

gnitifs (comportementaux, mnésiques, désorientation temporo­spatiale) [9], le signe d’Argyll Robertson (pupilles en myosis, volontiers irrégulières, aréflexiques à la lumière, avec conservation du réflexe accommodation­convergence) [10]. La ponction lombaire confirmera le diagnostic ; elle sera réalisée en cas d’anomalie à l’examen neurologique, d’atteinte oculaire (uvéite, rétinite), d’échec thérapeutique ou d’allergie à la pénicilline, ou en cas de séropositivité au VIH.

Les autres IST seront systématiquement recherchées. La littérature retrouve une co­infection au VIH dans 25 à 52 % des cas (11, 12). La symptomatologie clinique n’est pas modifiée chez ces patients le plus souvent immunodéprimés, en dépit d’atypies dermatologiques ou neurologiques (13).

Le traitement repose sur la pénicilline G par voie parentérale (intramusculaire ou intra­

veineuse). En cas d’allergie aux β­lactamines, les cyclines, céphalo sporines ou macrolides peuvent être utilisés (14). Les protocoles diffèrent selon le stade de la maladie et en cas de neurosyphilis associée (15). Un traitement bien réalisé fait disparaître l’uvéite et pré­

vient les récidives (16). Une corticothérapie générale peut être prescrite en cas d’atteinte postérieure, prévenant par  ailleurs une possible réaction d’Herxheimer. La guérison est obtenue en cas de négativation du titre du VDRL quantitatif, généralement entre 1 an et 2 ans. Une réascension du VDRL signe une réinfection ou un échec thérapeutique (17). II

Références bibliographiques

1. Couturier E, Michel A, Janier M, Dupin N, Semaille C; Syphilis surveillance network. Syphilis surveillance in France, 2000­2003. Euro Surveill 2004;9(12):8­10.

2. Dupin N, Couturier E. [Syphilis, new epidemio­

logic features]. Rev Prat 2004;54(4):371­5.

3. Parker JD. Uncommon complications of early syphilis. Hepatitis, periostitis, iritis with papillitis, and meningitis. Br J Vener Dis 1972;48(1):32­6.

4. Puech C, Gennai S, Pavese P et al. Ocular manifes­

tations of syphilis: recent cases over a 2.5­year period.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248(11):1623­9.

5. Mathew RG, Goh BT, Westcott MC. British Ocular Syphilis Study (BOSS): 2­year national surveil­

lance study of intraocular inflammation secondary to ocular syphilis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55(8):5394­400.

6. Davis JL. Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol 2014;25(6):513­8.

7. Browning DJ. Posterior segment manifesta­

tions of active ocular syphilis, their response to a neurosyphilis regimen of penicillin therapy, and the influence of human immunodeficiency virus status on response. Ophthalmology 2000;107(11):2015­23.

8. Fonollosa A, Martinez­Indart L, Artaraz J et al.

Clinical manifestations and outcomes of syphilis­as­

sociated uveitis in northern Spain. Ocul Immunol Inflamm 2014:1­6.

9. Beauchemin P, Laforce R. Neurocognitive changes in tertiary neurosyphilis: a retrospective chart review. Can J Neurol Sci 2014;41(4):452­8.

10. Jacob­Lebas M, Vignal­Clermont C. Pathologie pupillaire. EMC ­ Ophtalmologie 2011;8(1):1­23.

11. Tucker JD, Li JZ, Robbins GK et al. Ocular syphilis among HIV­infected patients: a syste­

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12. Tran TH, Cassoux N, Bodaghi B et al. Syphilitic uveitis in patients infected with human immunode­

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13. Zetola NM, Klausner JD. Syphilis and HIV infec­

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14. Clement ME, Okeke NL, Hicks CB. Treat­

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312(18):1905­17.

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16. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually trans­

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17. Zetola NM, Engelman J, Jensen TP, Klausner  JD. Syphilis in the United States: an update for clinicians with an emphasis on HIV coin­

fection. Mayo Clin Proc 2007;82(9):1091­102.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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