Lupus erythemateux systemique et amyotrophie spinale chez l'enfant.

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ANNEE: 200 THESE N°:

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mlle. Merieme BELFATMI

Née le 19 Avril 1983 à Souk Tlet du Gharb

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Lupus Ŕ Amyotrophie spinale Ŕ Clinique Ŕ Etiopathogénie - Traitement.

JURY

Mr. A. BENTAHILA PRESIDENT

Professeur de Pédiatrie

Mme. F. JABOURIK RAPPORTEUR

Professeur Agrégé de Pédiatrie

Mme. B. CHKIRATE

Professeur de Pédiatrie

Mme. N. CHERRADI

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(4)

A mes très chers parents Nejma et Boujemaa :

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A ma chère tante Hnia :

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A mes sœurs Fatima, Karima , Zineb et mes nièces Rim

et Sara :

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A Hicham :

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A notre maître et président de thèse

Monsieur A. BENTAHILA

Professeur de cardiologie pédiatrique

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A notre maître et Rapporteur de thèse :

Madame le professeur F.JABOURIK

Professeur agrégé de dermatologie pédiatrique

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A notre maître et juge De thèse :

Madame le professeur N.CHERRADI

Professeur agrégé d’’anatomo-pathologie

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A notre maître et juge de thèse

Madame. D. CHKIRATE

Professeur de pédiatrie

C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le jury

de notre thèse.

Nous avons été très touchés par l ‘accueil chaleureux que vous nous

avez réservé.

Vos qualités professionnelles et humaines, votre ardeur et lucide

Compréhension sont pour nous un exemple à suivre.

(12)

Remerciment spécial à Dr N . MASNAOUI.

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CAS CLINIQUE ... 3

REVUE DE LA LITTERATURE ... 13

I-Lupus érythémateux aigu disséminé ... 14

A-Historique ... 14 B-Epidémiologie ... 16 1. Incidence et prévalence ... 16 2. Influence de l’âge ... 17 3. Influence du sexe ... 17 4. Influence de la race ... 17 5. Incidence familiale ... 18 C-Etiopathogénie ... 18 1. Facteurs génétiques ... 18 2. Facteurs endocriniens ... 21 3. Facteurs environnementaux ... 21 D-Etude clinique ... 23 1. Signes géneraux ... 23 2. Manifestations cutanées ... 24

3. Manifestations ostéo-articulaires et musculaires ... 31

4. Manifestations rénales ... 34 5. Manifestations cardio-vasculaires ... 42 6. Manifestations pleuro-pulmonaires ... 45 7. Manifestations neuro-psychiatriques ... 50 8. Autres manifestations ... 54 9. Formes cliniques ... 57

(14)

La cellule LE (ou cellule de Hargraves) ... 65

Les anticorps anti-nucléaires ... 66

Les anticorps anti-ADN natif ... 66

Les anticorps anti-histones ... 68

Les anyinucléosomes ... 68

Les anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles ... 68

Autres anticorps de valeur diagnostique ou pronostique ... 69

F-Diagnostic positif ... 73 G-Evolution et pronostic ... 74 H-Traitement ... 77 1. Méthodes ... 77 2. Indications ... 83 3. Perspectives thérapeutiques ... 85

II-Les amyotrophies spinales ... 91

A-Introduction ... 91

B-Physiopathologie ... 91

C-Description des différents types ... 95

D-Etude paraclinique ... 97 E-Diagnostic différentiel ... 99 F-Traitement ... 100 DISSCUSSION ... 105 CONCLUSION ... 108 RESUMES ... 110 BIBLIOGRAPHIE ... 114

(15)

ACR : American College of Rheumatology. AC anti-Ssa :Anticorps anti Sicca syndrome A . AC anti-SSb : Anticorps anti Sicca syndrome B. AC anti-RNP :Anticorps antiribonucléoprotéines. AC anti-Sm : Anticorps anti-Smith.

ADN : Acide désoxyribonucléique APL :Anticorps antiphospholipides. ARNm :Acide ribonucléique messager. AVC :Accident vasculaire cérébral . C3 :Fraction 3 du complément. CD : Classe de différenciation. CH50 :Complément hémolytique 50. CMV : Cytomégalovirus. CPK :Créatine phosphokinase. EEG :Electroencéphalographie Fc : Fragment cristallisable.

GEM : Glomérulonéphrite extramembraneuse. GN :Glomérulonéphrite.

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone HBPM :Héparine de bas poids moléculaire. HLA : human leucocyte antigen.

HTA :Hypertension artérielle.

(16)

IgG : Immunoglobulines G. IL : Interleukine.

LCR :Liquide céphalorachidien. LDH : Lactate déshydrogénase. LDL : low density lipoprotein.

LEAD : Lupus érythémateux aigu disséminé. LES : Lupus érythémateux systémique.

LH-RH : luteinising hormone releasing hormone. NAIP : neuronal apoptosis inhibitory protein. SMA :Spinal muscular atrophy.

SMN : survival motor neuron. TNF :Tumor necrosis factor.

TPHA : Treponema pallidum haemagglutination assay. VDRL : veneral disease research laboratory.

VS : Vitesse de sédimentation. VZV : virus varicelle zona.

(17)

I

(18)

Le lupus érythémateux aigu disséminé est une maladie auto-immune d'étiopathogènie inconnue, mais multifactorielle.

L'expression clinique de la maladie lupique est extrêmement polymorphe, et son évolution est imprévisible.

C'est une maladie systémique qui n'a pas de traitement spécifique mais dont la stratégie thérapeutique s'enrichit de données nouvelles, pour certaines déjà démontrées, pour d'autres encore en cours d'évaluation.

Le support de ce travail est une observation clinique d'un cas de lupus érythémateux aigu disséminé chez un enfant associé à une amyotrophie spinale, recueillie au niveau du service de pédiatrie IV de l'hôpital d'enfants de Rabat .

Nous essayerons à travers cette observation d'analyser toutes les données de la maladie lupique : épidémiologiques, étiopathogéniques, cliniques, paracliniques, évolutives et thérapeutiques en exposant les dernières perspectives de la stratégie de la prise en charge.

Nous traiterons une forme particulière du lupus : lupus associé à une amyotrophie spinale.

(19)

C

(20)

1. Identité :

O.H âgée de 13 ans, cinquième d’une fratrie de six, scolarisée en septième année de l’enseignement fondamental, originaire et habitant El Hoceima, de parents non mutualistes.

2. Motif d’hospitalisation : trouble de la marche et myalgies diffuses. 3. Antécédents :

Familiaux :- Notion de consanguinité du premier degré. - Fratrie bien portante.

- Pas de cas similaires dans la famille. Personnels :

- Bien vacciné selon le programme national d’immunisation. - Retard de l’acquisition de la marche à 2ans.

- Reste du développement psycho-moteur sans anomalies. 4. Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie remonte à l’âge de 5 ans par l’apparition de trouble de la marche et faiblesse musculaire puis installation progressive d’une asthénie physique importante, impossibilité d’effectuer des efforts banaux et des myalgies diffuses.

(21)

5. Examen clinique : Examen général :

Trouve un enfant pesant 30kg (-2DS) mesurant 1m45 (-2DS) avec une tension artérielle normale et un état général conservé.

Examen cutanéo-muqueux et phanèrien :

- Conjonctives décolorées et pâleur cutnéo-muqueuse. - Présence d’une cyanose des extrémités.

Examen cardio-vasculaire :

- Fréquence cardiaque à 80 battements /min. - B1 et B2 bien perçus.

- Systole et diastole libres.

- Pouls périphériques présents et symétriques. Examen pleuro-pulmonaire :

- Fréquence respiratoire à 20 cycles/min.

- On note une protrusion thoracique à l’inspection.

- Les vibrations vocales sont diminées au niveau basal gauche. - Matité basale gauche.

- Les murmures vésiculaires diminués au niveau de la base gauche. - Pas de râles.

(22)

Examen abdominal :

- Pas de sensibilité abdominale. - Pas de matité déclive.

- Pas de masse palpable ni HSMG. Examen neurologique :

- Marche à la limite de la normale (pas de steppage, pas de fauchage, pas de décompensation du demi tour).

- Signe de Romberg négatif.

- Tient le Barré, Mingazini instable.

- Hypotonie des 4 membres prédominant aux membres supérieurs. - Sensibilité superficielle tactile et thermo-algique conservée.

- Sensibilité profonde arthrokinétique et vibratoire conservée aux 4 membres.

- ROT abolis aux 4 membres.

- Pas de troubles de coordination à la manœuvre doigt- nez et talon-genou.

- Amyotrophie au niveau des membres supérieurs. - Paires crâniennes intactes.

(23)

Examen ostéo-articulaires :

- Limitation des mouvements de flexion. - Genu varum et attitude scoliotique. Examen ophtalmologique :

Examen par lampe à fente et le fond d’œil sont normaux. Les aires ganglionnaires périphériques: sont libres.

Examen urogénital : la diurèse est normale, les urines sont claires. 6. Conclusion :

Fille de 13 ans de parents consanguins ayant comme antécédent un retard d’acquisition de la marche et qui présente depuis l’âge de 5 ans des troubles de la marche et faiblesse musculaire avec asthénie physique importante et myalgies diffuses.

L’examen clinique note un retard staturo pondéral, une pâleur cutnéo-muqueuse, une cyanose des extrémités, une protrusion thoracique, un syndrome d’épanchement pleural gauche, une hypotonie et amyotrophie des membres, abolition des ROT, et limitation des mouvements de flexion, ceci dans un contexte de conservation de l’état général.

7. Les diagnostics à évoquer :

- Une maladie de système notamment un lupus érythémateux systémique ou une connectivite mixte.

- Une myopathie.

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8. Le bilan biologique :

Une vitesse de sédimentation à 94mm à la première heure.

Un taux de protides normal à 75g/l avec, à électrophorèse des protides, une hypoalbuminémie à 30,6g/dl et une hypergamaglobulinémie à 24,3 g/dl.

La numération formule sanguine montre une anémie à 8,1g/dl d’hémoglobine hypochrome microcytaire, une leuconeutropénie avec des globules blancs à 2320/mm3 et des PNN à 835/mm3, les plaquettes sont à 289.000/mm3.

Le bilan rénal retrouve une fonction rénale normale (urée à 0.21g/l et créatinine à 5 mg/l), la diurèse est à 800cc, la protéinurie à 15mg/kg/24h.

Enzymes musculaires: CPK et LDH normaux Le bilan immunologique :

- le test de coombs direct est positif, les anticorps anti-ADN natif sont positifs à un taux de 1/20e, les anticorps anti-nucléaires positifs à 1/2500 avec une fluorescence finement mouchetée.

- Les anticorps anti-antigène nucléaire soluble E.C.T: négatifs, un taux normal de la fraction C3 à 1g/let aussi la fraction C4 à 0.163g/l, le complément hémolytique total est diminué.

- Les sérologies HIV, TPHA et VDRL sont normales.