La maladie de werding-Hoffmann peut se confendre avec les autres causes d’hypotonie néonatale : les myopathies congénitales, la dystrophie musculaire congénitale, les rares neuropathies sensitivo-motrices congénitales avec hypomyélinisation majeure, les myélomalacies d’origine périnatale, la glycogénose type II et les tétraplégies d’origine cérébrale, liées à une encéphalopathie ischémique-anoxique périnatale ou à une encéphalopathie prénatale [58].
Devant des paralysies extensives d’installation rapide chez un enfant de moins de 2 ans, la SMA dans sa forme intermédiaire peut se discuter avec la poliomyélite aiguë, les polyradiculonévrites aiguës (syndrome de Guillain-Barré), la dystrophie neuro-axonale infantile, la myélite aiguë et la myosite virale [12].
Devant des troubles de la marche et une diminution progressive des capacités fonctionnelles chez l’enfant ou l’adolescent, la SMA type III ou syndrome de Kugelberg-Welander peut se discuter avec les dystrophies musculaires, les neuropathies sensitivo-motrices ou maladiesde Charcot-Marie-Tooth (CMT) et la sclérose latérale amyotrophique juvénile [12].
F- Traitement :
A l’heure actuelle, et en l’absence de traitement permettant de guérir les patients ayant une amyotrophie spinale, on préférera parler de prise en charge.
1- Prise en charge respiratoire et de l’alimentation :
Il faut assurer une ventilation suffisante pour réaliser une hématose correcte et stabiliser l’atteinte respiratoire au cours de la vie quotidienne. Dans ce but, le recours à la ventilation assistée est très fréquent. De l’assistance respiratoire par valve de bird à la ventilation par voie nasale et jusqu’à la ventilation assistée contrôlée, tous les moyens sont utilisables. Pourtant ceux-ci ne permettent pas toujours d’éviter la trachéotomie qui a pour avantage principal de réduire l’espace mort et de faciliter le désencombrement pulmonaire. L’apprentissage de la respiration glosso-pharyngée seule ou associée à d’autres techniques est également un bon moyen pour pallier de façon intermittente à l’insuffisance respiratoire [56].
Pour assurer une alimentation satisfaisante en cas de troubles de la déglutition, la pose d’une sonde gastrique ou d’une gastrostomie est parfois nécessaire. Ces deux techniques permettent un meilleur contrôle de l’apport calorique et liquidien en même temps qu’elles réduisent les risques de fausses routes [56].
2-Prise en charge orthopédique :
Les malades doivent bénéficier dès le diagnostic d’une kinésithérapie régulière afin de limiter les déformations :mobilisation,étirements
passifs,massages,appareillages anti-effondrement pour permettre la
verticalisaton, alternance posturale, le maintien nocturne en bonne position sont des méthodes qui permettent de prévenir certaines complications orthopédiques.
En présence de déformations, quelques techniques chirurgicales sont alors indiquée : ténotomies, ostéotomies, arthrodèse… [97].
3-Le soutien psychologique :
Les besoins en matière d’accompagnement psychologique portent sur les moments clés au cours de la maladie qui sont en particulier la révélation du diagnostic, les étapes d’aggravation de la maladie, les interventions chirurgicales tout comme les périodes de tension aux différentes périodes de la vie, notamment à l’adolescence. Les familles, elles, mettent l’accent sur le sentiment de culpabilité souvent ressenti et lié au fait d’avoir transmis la maladie, sur les difficultés de communication intrafamiliale autour de la maladie et sur l’impact d’une attention portée par eux sur leur enfant malade au détriment de la fratrie. Pour autant, les familles ne souhaitent pas être considérées comme ayant toutes un besoin potentiel de suivi psychologique [91].
4-Essais thérapeutiques :
Molécules capables d’augmenter la quantité de la protéine SMN :
Les études ont montré que l’hydroxyurée faisait augmenter le taux d’expression du gène SMN2, de l’ARN et de la protéine SMN dans des cultures de cellules provenant de patients atteints de SMA. Cette augmentation variait en fonction de la concentration d’hydroxyurée et du temps de traitement des cellules. D’autre part, l’hydroxyurée est connue pour sa bonne tolérance chez les enfants et sa facilité d’administration par voie orale. D’après ces résultats, l’hydroxyurée est donc une molécule prometteuse pour le traitement de la SMA [41].
Dans une étude récente, Les chercheurs ont analysé les effets du salbutamol sur la production de SMN par le gène SMN2 dans des cellules de trois personnes atteintes de SMA (1 personne avec un SMA I, 1 personne avec une SMA II et 1 personne avec une SMA III). Les résultats montrent que le salbutamol augmente de façon rapide et significative la quantité d'ARN messager complet (avec l'exon 7) ainsi que la quantité de protéine SMN [4].
Plusieurs études ont montré que des composés particuliers comme le valproate pouvaient favoriser in vitro la production de la protéine SMN en augmentant l’expression du gène SMN2. Au cours d’un essai thérapeutique récent le valproate de sodium a permis, 6 mois après le début de son administration, une augmentation de la force musculaire ainsi qu’une nette amélioration fonctionnelle [93].
Augmentation de la quantité de la protéine SMN par inclusion d’exon :
Une piste thérapeutique prometteuse pour la SMA a été découverte et consiste en la réintégration de l’exon 7 dans l’ARN messager de SMN2 ce qui permet de produire la protéine SMN fonctionnelle en quantité suffisante. Des résultats prometteurs ont été publiés en décembre 2005 par une équipe américaine. Les chercheurs ont utilisé des petits ARN U7 modifiés contenant des séquences anti-sens spécifiques. Les deux constructions les plus efficaces ont été introduites dans des cellules en culture. L’exon 7 est alors réintégré dans l’ARN SMN2 à un taux d’environ 70%, entraînant une augmentation de la protéine SMN [59].
Dans une étude publiée en février 2006, une autre équipe américaine a identifié une petite séquence intronique d’épissage du gène SMN2, nommée ISS-N1 (intronic splicing sliencer N1), induisant naturellement le saut de l’exon 7 lors de l’épissage. L’utilisation d’oligonucléotides antisens contre ISS-N1 restaure l’inclusion de l’exon 7 dans l’ARN messager de SMN2 et augmente la quantité de la protéine SMN dans des cellules de patients atteints de SMA. Ces résultats démontrent qu’ISS-N1 est une cible thérapeutique spécifique potentielle dans la SMA [87].
Transplantation de cellules souches :
Une équipe de chercheurs a étudié la capacité d’une population particulière de cellules souche de la moelle épinière à modifier la progression de la pathologie chez des modèles SMA. Ces cellules souches multipotentes ont des capacités d’auto-régénération et présentent une activité de l’enzyme aldéhyde
dehydrogénase élevée. Les chercheurs ont observé qu’une fois transplantées chez le modèle ces cellules induisaient une génération de neurones moteurs au niveau de la corne ventrale de la moelle épinière. La progression de la maladie est retardée et la durée de survie est augmentée [98].
Thérapie génique :
Il a été démontré que le muscle joue un rôle très important dans la pathogénie de l’amyotrophie spinale, ce qui ouvre la voie à de très nombreuses perspectives thérapeutiques à visée musculaire, ce tissu étant beaucoup plus accessible que le système nerveux. En effet, une thérapie génique peut être proposée, elle consiste à délivrer le gène SMN dans les muscles pour contribuer à rétablir un dialogue normal entre le muscle et les motoneurones qui l’innervent, préservant ainsi les unités motrices [7].
D
Association LEAD/Amyotrophie spinale :
Chez notre patiente le diagnostic de lupus a été retenu devant l’association de :
Une pleurésie, une péricardite.
Une leucopénie constatée à plusieurs reprises. Des anticorps anti-DNA natifs positifs.
Un titre élevé d’anticorps anti- nucléaires.
Chez la même patiente le diagnostic d’une amyotrophie spinale progressive a été posé devant une symptomatologie clinique évocatrice, une électromyographie caractéristique et une étude génétique montrant une délétion conjointe des exons 7 et 8 du gène SMN.
L’association lupus érythémateux aigu disséminé et amyotrophie spinale n’a jamais été rapportée dans la littérature à notre connaissance.
Sur le plan physiopathologique : le LES est une maladie auto immune, quoique des études récentes incriminent des gènes de susceptibilités dans la pathogénie de la maladie lupique. Dans l’amyotrophie spinale il s’agit d’une délétion homozygote de l’exon 7 du gène SMN1.
Le déficit musculaire et la symptomatologie neurologique de l’amyotrophie spinale pourraient être confendues avec la polymyosite et les polyneuropathies : deux manifestations classiques au cours du lupus érythémateux systémique, d’où l’intérêt de l’électromyographie complétée par une étude génétique si besoin.
Le pronostic de cette association morbide reste péjoratif et l’handicap réalisé par l’amyotrophie spinale peut être aggravé par les atteintes articulaires, musculaires et neurologiques du LES ou même par certaines thérapeutiques notamment les stéroïdes.
Le pronostic vital est surtout en rapport avec l’atteinte respiratoire de l’amyotrophie spinale à laquelle peuvent se surajouter les manifestations respiratoires du LES.
L’évolution à long terme demeure inconnue vu l’absence de cas rapportés.
La prise en charge doit être multidisciplinaire et spécialisée afin de retarder au maximum les séquelles de l’amyotrophie spinale et éviter leur aggravation par les poussée évolutives de la maladie lupique.
Sur le plan thérapeutique les deux maladies pourraient bénéficier de nouvelles perspectives intéressant essentiellement les thérapies géniques et l’utilisation de cellules souches.
C
Ce travail rapporte un cas exceptionnel d’association entre lupus érythémateux systémique et amyotrophie spinale type III chez une fille de 13 ans.
Le LES est une maladie auto-immune dont l’étiologie reste inconnue mais qui fait intervenir de nombreux facteurs.
L’intervention des facteurs génétiques dans la genèse de la maladie lupique est de mieux en mieux connue, en effet des anomalies génétiques pourraient déclencher les différents mécanismes qui concourent à la formation d’auto-anticorps.
L’expression clinique du LES est extrêmement polymorphe et la mise en évidence des auto-anticorps reste l’élément décisif dans le diagnostic. Les avancées réalisées dans le domaine thérapeutique ont permis d’améliorer le pronostic de la maladie.
L’amyotrophie spinale est une maladie génétique neuromusculaire, transmissible selon le mode autosomoque récessif, caractérisée cliniquement par une faiblesse et une fonte musculaires. Le diagnostic positif est génétique. La maladie est traditionnellement classée en quatre formes, en fonction du début des signes et de l’évolution de l’handicap. En l’absence de thérapeutiques efficaces, des méthodes palliatives permettent d’améliorer la survie.
L’association du lupus à l’amyotrophie spinale vient appuyer l’hypothèse du rôle du terrain génétique dans son étiopathogènie.
R
Résumé :
Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune caractérisée par un grand polymorphisme clinique.Son diagnostic immunologique repose sur la mise en évidence d’anticorps anti-nucléaires à taux élevé et inconstamment la mise en évidence d’autres anticorps.La maladie évolue par poussées successives plus ou moins regressives.Le pronostic dépend de la gravité des séquelles viscérales.Le traitement repose sur des mesures symptomatiques, des médications à action lente, des corticoïdes et des immunosuppresseurs.
L’amyotrophie spinale est une maladie neuromusculaire, transmissible selon le mode autosomoque récessif, due à la dégénérescence des cellules nerveuses motrices ou motoneurones périphériques de la moelle épinière. La symptomatologie clinique est dominée par une faiblesse et une fonte musculaires. Le diagnostic positif est génétique.La maladie est traditionnellement classée en quatre formes , en fonction du début des signes et de l’évolution de l’handicap.
Nous rapportons l’observation d’une jeune fille de 13 ans présentant des troubles de la marche et faiblesse musculaire évoluant de puis l’âge de 5 ans.Les investigations réalisées ont permis de poser le diagnostic d’une amyotrophie spinale de type III ou maladie de Kugelberg-Welander.Parailleurs la patiente remplissait quatre critères de l’ACR de la maladie lupique ce qui nous a conduit à retenir le diagnostic d’un lupus érythémateux aigu disséminé.
L’association entre lupus systémique et amyotrophie spinale n’a jamais été décrite dans la littérature jusqu’à notre jour et à notre connaissance.
L’anomalie génétique est responsable de l’amyotrophie spinale, cependant elle peut être facteur déclenchant et d’entretien du lupus érythémateux systémique. L’association du lupus érythémateux systémique à l’amyotrophie spinale vient appuyer l’hypothèse de la participation génétique à son origine.
Abstract :
Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease characterized by a large clinical polymorphism. The immunological diagnosis is based on the evidence of high levels of antinuclear antibodies and, less frequently of other antibodies. The disease evolves , by successive attacks, more or less regressive. Prognosis depends on the severity of the visceral sequelae . Therapy is based on symptomatic treatments, long-acting medications, corticoids and immunosuppressive drugs .
The Spinal Muscular Atrophy is a neuromuscular disease,it’s an autosomal recessive disorder due to degeneration of nerve cells or motor neurons devices in the spinal cord. The clinical symptoms is dominated by musclar weakness and wasting. The positive diagnosis is génétique.The SMA is traditionally classified into four forms, depending on the early signs and trends of disability.
We report the observation of a 13 years old girl with disorders of walking and muscle weakness evolving since she was younger 5 years.
The investigations have resulted in the diagnosis of a Spinal Muscular Atrophy III or Kugelberg-Welander disease.
Also, the patient has four criteria of the ACR of the lupus which led us to retain the diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus.
The association between systemic lupus and spinal muscular atrophy has never been described in the literature to our days and our knowledge.
The genetic defect is responsible for Spinal Muscular Atrophy, however, it may trigger and maintain of systemic lupus erythematosus.
The association of systemic lupus erythematosus in Spinal Muscular Atrophy supports the hypothesis of his genetic origin.
B
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