Manifestations rénales

L'atteinte rénale du lupus est à la fois une des manifestions les plus communes de cette maladie systémique, mais aussi l'une des plus sévères, pesant de façon significative sur le pronostic fonctionnel et vital des patients. [55]

La néphropathie survient chez 30 à 75 % des patients lupiques selon les critères utilisés pour définir l'atteinte rénale et le type de population étudiée.

Les facteurs qui concourent au développement d’une néphropathie lupique (NL) ont tout lieu d’être multiples, mais ils restent inconnus. Toutefois, on est frappé par la précocité de son apparition puisque 70 à 80 % des cas surviennent avant la deuxième année qui suit le diagnostic. Bien que les femmes

représentent 90 % des malades souffrant de LED, ce sont paradoxalement les hommes qui développent plus souvent une NL (50 versus 20 % pour les femmes). La NL dépend enfin de l’âge, puisqu’elle prédomine avant 33 ans. [77]

 La protéinurie est la manifestation la plus fréquente de la néphropathie lupique, notée dans 100 % des cas, atteignant le syndrome néphrotique (> 3 g/24 heures) dans 45Ŕ65 % des cas.

 Une hématurie microscopique est notée dans près de 80 % des néphropathies lupiques à un stade ou un autre de l'évolution.

 La présence de cylindres urinaires signe l'origine rénale de l'hématurie microscopique, ce qui parfois peut permettre d'éliminer une cause urologique telle une tumeur urothéliale.

 L'insuffisance rénale est néanmoins rarement présente lors des phases initiales de la maladie mais peut survenir dans les années qui suivent.

 L'HTA est fréquente, particulièrement en cas d'insuffisance rénale; elle peut être majorée par un traitement corticoïde.

 Une cystite interstitielle peut se voir au cours de l'évolution, elle se manifeste par des cystalgies mictionnelles, dysurie, pollakiurie, réduction de la capacité vésicale fonctionnelle [92].

La classification des lésions histologiques la plus utilisée est celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Des corrélations anatomocliniques peuvent être établies. L’aspect histopathologique rénal permet également de guider la thérapeutique [76].

Tableau 1: Classification de la néphropathie lupique du LES proposée par l'Organisation

Mondiale de la Santé (modifié par Churg): [64] I. Rein normal:

A:Absence de dépôts.

B:Rein normal en microscopie optique mais présence de dépôts. II. Glomérulonéphrite mésangiopathique.

A:Hypercellularité mésangiale minime. B:Hypercellularité mésangiale modérée.

III. Glomérulonéphrite segmentaire et focale. (proliférative et/ou scléreuse) A:Active avec nécrose.

B:Active et sclérosante. C:Sclérosante.

IV. Glomérulonéphrite proliférative diffuse. A:Sans lésions segmentaires nécrosantes. B:Avec lésions segmentaires nécrosantes.

C:Avec lésions segmentaires actives et lésions scléreuses. D:Inactive, scléreuse.

V. Glomérulonéphrite extra-membraneuse. A:Glomérulonéphrite extra-membraneuse pure. B:Associée à des lésions de la classe II.

C:Associée à des lésions de la classe III. D:Associée à des lésions de la classe IV.

VI. Glomérulonéphrite chronique avec lésions scléreuses

Classe I : Absence de signe clinique ou biologique d’atteinte rénale et aspect normal en microscopie optique. La microscopie électronique peut montrer des dépôts mésangiaux.

Classe II : Il existe souvent une protéinurie modérée et une hématurie microscopique. L’histologie est caractérisée par une hypertrophie des axes mésangiaux avec ou sans prolifération mésangiale et la présence de dépôts mésangiaux en immunofluorescence (Fig.12). Le pronostic est excellent, sauf si l’évolution se fait vers une forme plus sévère.

Classe III : Cliniquement, il existe le plus souvent une protéinurie associée à une hématurie microscopique. Un syndrome néphrotique et une hypertension artérielle peuvent se voir, mais la fonction rénale est normale. Il s’agit d’une glomérulonéphrite segmentaire et focale avec prolifération endo- et extracapillaire. La proportion de glomérules atteints est inférieure à 50 % et s’associe parfois à des lésions tubulaires focales (Fig.13). Le pronostic est favorable si moins de 25 % des glomérules sont atteints, défavorable dans le cas contraire.

Classe IV : Cliniquement, ces lésions s’expriment le plus souvent par un syndrome néphrotique avec importante protéinurie et hématurie associés fréquemment à une insuffisance rénale modérée et une hypertension artérielle. Ces lésions traduisent une glomérulonéphrite proliférative diffuse, forme la plus sévère de néphropathie lupique. Des lésions de tubulopathie interstitielle avec des infiltrats de cellules mononucléées sont fréquentes. L’immunofluorescence et la microscopie électronique montrent des dépôts granuleux mésangiaux

diffus, endomembraneux (wire loops) et souvent extramembraneux le long des parois des capillaires (Fig.14 et 15). La gravité de l’atteinte rénale est fonction de l’importance des croissants épithéliaux.

Classe V : Cette atteinte s’exprime par une protéinurie importante et d’un syndrome néphrotique. Il s’agit d’une glomérulonéphrite extramembraneuse avec un épaississement diffus des parois des capillaires glomérulaires et des dépôts extramembraneux. Il y a peu ou pas de prolifération cellulaire (Fig.16 et 17).

Fig.12 : GN mésangiale lupique : la prolifération est discrète et les dépôts mésangiaux

en IF sont au premier plan. [89]

Fig.14 : GN lupique diffuse de classe IV : très importants dépôts sous endothéliaux réalisant

des aspects « rigides » en « fil de fer » de la paroi capillaire « Wireloop » [89]

Fig.16 : Aspect de GEM lupique en microscopie optique. [89]

La classification de l’OMS ne tient pas compte d’un élément important dans l’évaluation du pronostic qui est le degré d’activité des lésions du parenchyme rénal .Des indices ont été introduits afin d’évaluer l’activité de la néphropathie. Les lésions considérées comme actives sont susceptibles de régresser sous traitement. À l’inverse, les lésions inactives ne répondent pas aux traitements. Il est donc important d’apprécier, dans chaque catégorie de glomérulonéphrite du LED, les indices d’activité et de chronicité avant de prendre des décisions thérapeutiques. [67]