Méthodes

1.1 Mesures générales :

L’éducation du malade et de sa famille est un temps essentiel de la prise en charge. Il faut informer sur les résultats favorables des thérapeutiques modernes, mais on insistant sur le caractère impérieux de la régularité de la prise du traitement et sur le danger d’un arrêt brutal sans avis médical.

Une surveillance médicale régulière et prolongée doit être instituée même en période de rémission.

L’accent sera mis sur la gravité des infections et la nécessité d’une consultation précoce dès l’apparition d’une fièvre ou d’un signe anormal et l’éradication de tout foyer infectieux.

L’automédication sera exclue vu le risque de poussée déclenchée par certains médicaments.

La nécessité d’éviter l’exposition solaire est absolue.

Enfin, le repos physique au lit est indispensable au cours des poussées. 1.2. Traitements locaux:

Il s’agit des thérapeutiques locales dermatologiques et rhumatologiques.

1.2.1. Thérapeutiques dermatologiques :

Une protection solaire est indispensable. La meilleure photoprotection est vestimentaire. Cependant, du fait de la nécessité psychologique de mener une vie la plus normale possible, le recours aux écrans solaires est pratiquement systématique. Ces photoprotecteurs doivent être appliqués tous les jours même en l’absence d’exposition solaire prévisible dans la journée. Ils devront être renouvelés toutes les deux heures en cas d’exposition solaire [34].

Les traitements topiques sont parfois utilisés de première intention dans des formes limitées ou en association avec les traitements généraux. Les dermocorticoïdes de niveau I ou II peuvent être utiles, mais sont à éviter au long cours sur le visage [34], [64].

1.2.2. Traitements locaux rhumatologiques :

Les gestes locaux par infiltrations de dérivés cortisoniques s'avèrent le plus souvent efficaces dans les formes mono- ou oligoarticulaires persistantes. La confection d'orthèse d'immobilisation peut s'y associer utilement.

La chirurgie orthopédique s’adresse essentiellement aux ostéonécroses aseptiques : la chirurgie prothétique par prothèse conventionnelle donne des résultats satisfaisants [27].

1.3. Traitements généraux:

1.3.1. Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens:

L’acide acétylsalicylique, par son action anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique, s’adresse aux formes mineures de la maladie lupique [65]. Les propriétés antiagrégantes de l’aspirine à faible dose (100 à 500 mg par jour) sont utilisées également en traitement préventif des accidents thrombotiques et obstétricaux du syndrome des anticorps antiphospholipides [64].

Tous les autres AINS ont été proposés à l’exception des pyrazolés qui n’ont pas d’indication dans la maladie lupique [74].

1.3.2. Antimalariques de synthèse : [49]

Les deux produits les plus utilisés sont l'hydroxychloroquine et la chloroquine, correspondant à des amino-4-quinoléines. Les doses quotidiennes maximales recommandées sont respectivement de 6, 5 et 3, 5 mg/kg par jour.

À côté d'activités anti-inflammatoires de nature diverse, l'utilité de ces molécules pourrait résulter en particulier d'une induction d'apoptose lymphocytaire et d'une diminution de certaines cytokines comme les

interleukines IL-1, IL-2 et IL-6, impliquées dans la physiopathologie du LES. De façon surajoutée, les antimalariques de synthèse (AMS) sont crédités d'une action antithrombotique intéressante, résultant à la fois d'un effet antiagrégant intrinsèque et d'une action régulatrice inhibitrice sur la fraction LDL du cholestérol.

Les principales indications des AMS sont dominées par les manifestations articulaires et cutanées. Les signes généraux ou les sérites peuvent être influencés favorablement par ce groupe de médicaments, mais ceci n'a pas été démontré de façon formelle. L'amélioration cutanée est habituellement obtenue au bout d'un mois de traitement, mais le maintien de ce bon résultat implique la poursuite du médicament au long cours. En tout état de cause, les atteintes viscérales du LES ne représentent pas une bonne indication des AMS.

La toxicité potentielle des AMS est dominée par le risque de rétinopathie; ceci implique une surveillance ophtalmologique comportant un bilan initial complet avec électrorétinogramme (ERG) puis une vision des couleurs et un test d’Amsler tous les ans ou tous les deux ans.

1.3.3. Glucocorticoïdes :

L’introduction des corticoïdes dans le traitement du lupus remonte à 1950.Depuis cette date la plupart des publication ont confirmé leur effet brillant sur les manifestations générales et viscérales de la maladie lupique.

Le principe général est de n’utiliser la corticothérapie dans les formes bénignes qu’en cas d’échec des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antimalariques de synthèse en évitant de dépasser 15 à 20 mg j^Ŕ1 de prednisone jusqu’au contrôle de la poussée, avec un sevrage progressif. Les prises

fractionnées deux fois par jour sont mieux adaptées aux manifestations articulaires. Les formes graves relèveront d’une posologie plus élevée, 1 à 2 mg kg^Ŕ1 24 h^Ŕ1 de prednisone, parfois précédée d’une utilisation parentérale, sous la forme d’assauts de méthylprednisolone. [64], [65]

En cas de corticothérapie prolongée il faut associer un régime hypocalorique et désodé .On prévient le risque d’ostéoporose cortisonique par un apport vitaminocalcique et l’emploi d’un bisphosphonate. Tous les facteurs de risque d’athérosclérose doivent faire l’objet d’un traitement spécifique (contrôle de poids, des apports lipidiques et glucidiques, traitements médicamenteux visant à normaliser le low density lipoprotein (LDL) cholestérol et la glycémie, correction d’une hyperhomocystéinémie par l’acide folique per os, éventuellement associée à une thérapeutique antiradicalaire, supplémentation en acide ascorbique et vitamine E).

1.3.4. Immunosuppresseurs:

L’emploi des traitements immunosuppresseurs est limité aux formes viscérales graves ou corticodépendantes en raison de leurs risques (hypoplasie médullaire et infections à court terme, stérilité et oncogenèse possible à long terme). Divers agents sont utilisés: cyclophosphamide (Endoxan^®) surtout par voie intraveineuse à 0,5Ŕ0,8 g/m² toutes les trois à quatre semaines ou 500 mg tous les 15 jours, plus rarement per os à 2 mg/kg par jour ou azathioprine (Imurel^®) 2Ŕ3 mg/kg par jour per os, acide mycophénolique (mycophénolate mofétil [Cellcept^®] 1000Ŕ3000 mg/j ou acide mycophénolique sodique [Myfortic^®] 720Ŕ2160 mg) per os. La prévention des cystopathies induites par le cyclophosphamide repose sur l’hyperhydratation parentérale parfois associée à

l’administration de mesna (Uromitexan®

). Dans le traitement des glomérulonéphrites prolifératives, l’adjonction d’un immunosuppresseur à la corticothérapie améliore le pronostic rénal. Le schéma traditionnel (perfusion mensuelle de cyclophosphamide pendant six mois, puis trimestrielle pendant deux ans) tend à être remplacé par d’autres protocoles relayant rapidement le cyclophosphamide par l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil, voire n’utilisant que ce dernier. La durée de l’immunosuppression varie de un à deux ans, mais a tendance à être de plus en plus prolongée. Enfin, le méthotrexate à faibles doses semblent avoir un effet bénéfique et rapide sur les manifestations articulaires et cutanées des LES corticodépendants, autorisant une réduction significative de la corticothérapie à des doses ou les effets secondaires sont beaucoup moins fréquents. [2], [6], [49]

1.3.5. Traitements immunomodulateurs:

Les échanges plasmatiques : les indications des échanges plasmatiques au cours du lupus érythémateux sont limitées aux formes résistantes aux immunosuppresseurs, aux formes neurologiques graves, au syndrome catastrophique des antiphospholipides et aux atteintes rénales avec purpura thrombotique thrombocytopénique [44].

Les veinoglobulines : Les immunoglobulines intraveineuses sont utilisées au cours du lupus en cas de menace vitale non immédiate ou devant des atteintes viscérales menaçantes lorsqu’on ne sait pas si elles sont spécifiques de la maladie lupique ou iatrogènes. Leurs mécanismes d’action incluent principalement la diversion du complément, une activité anti-idiotype spécifique et la possibilité de solubilisation des dépôts tissulaires d’immunoglobulines [70].

1.4. Traitements associés

La thalidomide a une activité exclusivement limitée aux lésions cutanées ayant résisté aux antimalariques de synthèse. Elle est efficace à faible dose, bien tolérée, l'effet secondaire le plus fréquent étant une asthénie le plus souvent modérée [15].

La dapsone (Disulone^®) est efficace lorsque les lésions cutanées ont un aspect urticarien, et surtout dans les formes cutanées bulleuses ou associées à des ulcérations buccales [64].

Les rétinoïdes (étrétinate, isotrétinoïde, acitrétine) semblent particulièrement intéressants dans les formes cutanées résistant aux traitements classiques, sur les variétés hyperkératosiques, vérruqueuses ou hypertrophiques, ou en cas d’atteinte palmoplantaire [64].