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Déterminants socio-territoriaux de l’absence ou du
retard de participation aux dépistages des cancers
féminins. Impact de l’origine migratoire et du lien
social. Une étude en population générale à partir des
données de la cohorte SIRS
Claire Rondet
To cite this version:
Claire Rondet. Déterminants socio-territoriaux de l’absence ou du retard de participation aux dépistages des cancers féminins. Impact de l’origine migratoire et du lien social. Une étude en popu-lation générale à partir des données de la cohorte SIRS. Santé publique et épidémiologie. Université Pierre et Marie Curie - Paris VI, 2016. Français. �NNT : 2016PA066573�. �tel-01539564�
THESE DE DOCTORAT DE L’UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
Spécialité Epidémiologie
Ecole doctorale Pierre Louis de Santé Publique à Paris: Epidémiologie et Sciences de l'Information Biomédicale
Présentée par Mme Claire Rondet Pour obtenir le grade de
DOCTEUR de l’UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE
Sujet de la thèse :
Déterminants socio-territoriaux de l'absence ou du retard de participation aux dépistages des cancers féminins. Impact de l'origine migratoire et du lien social. Une étude en
population générale à partir des données de la cohorte SIRS. soutenue le 5 Octobre 2016
devant le jury composé de :
M. Martin Catala PU Paris 6 Examinateur
M. Pierre Chauvin DR Inserm Directeur de thèse
Mme Myriam Khlat DR Ined Rapporteur
2
Laboratoire de rattachement
UMRS 1136, Inserm-Université Pierre et Marie Curie Institut Pierre Louis d'Epidémiologie et de Santé Publique
Equipe de recherche en épidémiologie sociale (ERES) (Responsable: Pierre Chauvin)
Faculté de Médecine, Site Saint Antoine 27, rue Chaligny 75012 Paris
1
Remerciements
Mes remerciements vont en premier lieu à Pierre Chauvin, qui a su me faire découvrir, aimer et pratiquer l'épidémiologie. Il a également su me faire aimer et exercer la santé publique, tout ceci dans un environnement des plus bienveillants et stimulants. Je le remercie aussi pour nos soirées passées dans l'unité à discuter recherche, certes mais aussi à "refaire le monde". Ces années (nombreuses et énergiques donc éprouvantes pour l'équipe !), passées au sein de cette unité de recherche m'ont énormément apporté et appris. Je remercie donc l'ensemble de mes collègues pour leur aide scientifique, leur soutien et leur gentillesse. A Annabelle, qui a eu la patience de me former aux statistiques et à STATA, puis qui a su survivre cohabitante de bureau ! A Judith qui a su également me soutenir et me supporter dans ce même bureau, en essayant de me faire ingérer du thé à la place de mes 6 cafés/jour. A Marion, sans laquelle l'ensemble de ses analyses et donc de ce travail n'aurait abouti. A Sophie, pour sa bonne humeur et ses conseils (scientifiques ou moins !) qui m'auront fait avancer. A Isabelle (même si elle n'est pas vraiment de notre unité !), son sourire et sa bienveillance sans lesquels mon travail aurait été plus monotone. Liliane et Huguette, sans lesquelles mes diverses inscriptions et autres joyeusetés administratives (donc mes possibilités de soutenance !) n'auraient pu aboutir!
Merci également à Guy Thomas pour son accueil au sein de l'unité UMRS 1136.
Merci aux membres du jury, et plus particulièrement à Pierre Lombrail et Myriam Khlat pour avoir accepté d'être rapporteurs de ce travail.
Mes remerciements vont ensuite à ma famille et plus particulièrement ma fratrie pour n'avoir jamais douté de moi, m'avoir plus que soutenu ces dernières années (et depuis toujours !), et qui a toujours été présente pour les joies et les peines de ces années de thèse. Merci à mes amies et soutien de toutes ces années d'études (promis après j'arrête de faire des études !), modèles et soutien de la vie de tous les jours: Mumu, Ingrid, Anne C et Mag. Merci à l'ensemble des proches qui auront su me supporter depuis ces longues années.
2
Merci à Pierre P et à ses interrogations régulières sur mon travail; lequel nouvellement arrivé dans cette vie de dingue essaie de me poser depuis plusieurs mois (et bien, il est plein de courage !).
Enfin, des remerciements tous particuliers et plein d'amour à "mon petit", Cécile, sans laquelle je n'aurai pu revenir des congrès à l'étranger entière, survivre à l'administratif des publications d'articles et de l'organisation de ma vie étudiante, mais surtout grâce à laquelle ces dernières années dans l'unité et dans la "vraie vie"ont pu être réalisées, aussi bien dans mon parcours professionnel que dans mes habits de maman.
3
Publications et communications
Publications en lien avec la thèse
Publications dans des journaux à comité de lecture
Rondet C, Soler M, Ringa V, ParizotI, Chauvin P. The role of a lack of social integration in
never having undergone breast cancer screening: results from a population-based,
representative survey in the Paris metropolitan area in 2010. Prev Med. 2013; 57(4): 386-91.
Rondet C, Soler M, GrilloF, Parizot I, Chauvin P. Are immigrants and nationals born to
immigrants at higher risk for delayed or no lifetime breast and cervical cancer screening? The results from a population based survey in Paris metropolitan area in 2010. Plos One. 2014; (9)1: e87046.
Vuillermoz C, Vandentorren S, Roze M, Rondet C, Chauvin P.Cervical cancer screening among homeless women in the Greater Paris Area (France): results of the ENFAMS survey.Eur J Cancer Prev. 2016, epub ahead.
Communications
Rondet C, Grillo F, Soler M, Parizot I, Chauvin P. Déterminants sociaux de la participation au
dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus dans l’agglomération parisienne. Congrès de Médecine générale, Nice, 27-29 juin 2013.
Rondet C, Grillo F, Soler M, Parizot I, Chauvin P. Déterminants de la participation au
dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus dans l’agglomération parisienne : les origines migratoires sont un facteur d’exclusion. Congrès de l’ADELF-SFSP, Bordeaux, 17-19 octobre 2013. Abstract in: RevEpidemiol Santé Pub 2013; 61: S210.
Rondet C, Soler M, Ringa V, Parizot I, Chauvin P. Rôle de l’intégration sociale dans l’absence
de dépistage du cancer du sein : résultats d’une enquête en population générale en Ile-de-France en 2010. Congrès de l’ADELF-SFSP, Bordeaux, 17-19 octobre 2013. Abstract in: RevEpidemiol Santé Pub 2013; 61: S317.
Rondet C, Chauvin P, Cadot E, Vallée J, Parizot I. Déterminants sociaux et territoriaux de la
santé et du recours aux soins en milieu urbain : Enseignements de la cohorte SIRS (2005-2010).Séminaire de l’institut de recherche en santé publique « Recherches sur les services de santé-Territoire et santé ».Paris, 28 novembre 2013.
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Autres publications au cours de la thèse
Publications dans des journaux à comité de lecture
Rondet C,Parizot I, Lebas J, Chauvin P.Why vulnerable depressed patients of a free
outpatient clinic in Paris hesitate to consult their general practitioner? Results of a cross sectional survey. BMC FamPract. 2015, epub ahead.
Rondet C, Cornet P, Kaoutar B, Lebas J, Chauvin P. Depression prevalence and primary care
among vulnerable patients of a free outpatient clinic in Paris, France, in 2010: Results of a cross sectional survey. BMC FamPract. 2013; 14: 151.
Lefèvre T, Rondet C, Parizot I, Chauvin P. Applying multivariate clustering techniques to health data : The 4 types of healthcare utilization in the Paris metropolitan area. Plos One. Dec 2014 15;9(12).
Ibanez G, Bernard JY, Rondet C, Peyre H, Forhan A, Kaminski M, Saurel-Cubizolles MJ; EDEN Mother-Child Cohort Study Group. Effects of Antenatal Maternal Depression and Anxiety on Children's Early Cognitive Development: A Prospective Cohort Study.Plos One. 2015; 10(8). François M, Hanslik T, Dervaux B, Le Strat Y, Souty C, Vaux S, Maugat S, Rondet C, Sarazin M, Heym B, Coignard B, Rossignol L. The economic burden of urinary tract infections in women visiting general practices in France: a cross-sectional survey. BMC Health Serv Res. 2016; 16(a):365.
Moisset X, Mawet J, Guegan-Massardier E, Bozzolo E, Gilard V, Tollard E, Feraud T, Noëlle B,
Rondet C, Donnet A. French Guidelines For the Emergency Management of Headaches. Rev
Neurol (Paris). 2016 ; 172(6-7):350-360.
Naouri D, Lapostolle F, Rondet C, Ganansia O, Pateron D, Yordanov Y. Prevention of Medical Events During Air Travel: A Narrative Review. Am J Med. 2016 sept; 129(9):1000.
Ibanez G, Zabar J, Cadwallader JS, Rondet C, Lochard M, Magnier AM. Views of general practitioners on indoor environmental health risks in the perinatal period. Front Med (Lausanne). 2015;2:32.
Chen Zee E, Cornet P, Lazimi G, Rondet C, Lochard M, Magnier AM, Ibanez G.Impact of endocrine disrupting chemicals on birth outcomes.GynecolObstetFertil. 2013; 41(10):601-10.
Communications
Rondet C, Roustit C, Chauvin P. Déterminants individuels et contextuels de la dépression :
5
l’Institut de recherche en santé publique « Santé mentale, prévention, prospectives », Paris, 15 novembre 2012.
Rondet C, Cornet P, Kaoutar B, Lebas J, Chauvin P.Prévalence de la dépression et recours aux
soins primaires parmi les patients précaires consultant à la policlinique Baudelaire de l’hôpital Saint Antoine à Paris en 2010. Congrès de Médecine générale, Nice, 27-29 juin 2013.
Rondet C, Parizot I, Lebas J, Chauvin P.Pourquoi les patients socialement vulnérables ne
parlent pas de leurs symptômes dépressifs à leur médecin traitant ? Congrès de Médecine générale, Paris, Avril 2014.
Rondet C, Romby A, Soler M, Parizot I, Chauvin P.L’impact des évènements de vie difficiles
dans l’enfance sur la dépression est-il équivalent dans tous les milieux sociaux ? Congrès de Médecine générale, Paris, Avril 2014.
Robert S, Rondet C, Chauvin P. Construction et validation d’un score individuel de précarité utilisable en soins primaires : Une étude à partir de la cohorte Santé, Inégalités et Ruptures Sociales. Congrès de Médecinegénérale, Paris, Avril 2014.
Rondet C, Romby A, Soler M, Parizot I, Chauvin P. Is the impact of traumatic life events
during childhood on depression at adulthood socially stratified? Results of a cross-sectional survey in 2010 in the Paris metropolitan area. 7th European Public Health Conference, Glasgow, 19-22 November 2014. Abstract in: Eur J Public Health 2014; 24(S2):cku166.151.
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Liste des abréviations et acronymes ACS: Aide à la complémentaire santé
AME: Aide médicale d'état
APUR: Atelier parisien d'urbanisme ARS: Agence régionale de santé CFI: Comparative fit Index
CMUc: Couverture médicale universelle complémentaire CNAM: Caisse nationale d'assurance maladie
CNRS: Centre national de la recherche scientifique CSDH: Commission des déterminants sociaux de la santé DGI: direction générale des impôts
DGS: Direction générale de la santé DI: Dépistage individuel
DO: dépistage organisé
EHESS: Ecole des hautes études en santé publique ENS: Ecole normale supérieure
ERIS: Equipe de recherche sur les inégalités sociales FCU: frotti cervico utérin
FNARS: Fédération nationale des associations d'accueil et de réinsertion sociale HAS: Haute Autorité de santé
HPV: Human Papilloma Virus
IGAS: Inspection générale des affaires sociales INCA: Institut national du cancer
7 INED: Institut national des études démographiques
INSEE: Institut National de la statistique et des Etudes Economiques INSERM: Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale INVS: Institut de veille sanitaire
IRDES: Institut de Recherche et de documentation en Economie de la Santé IRIS: îlots regroupés pour l'information statistique
IRM: Imagerie par résonnance magnétique OMS: Organisation mondiale de la santé ONU: Organisation des Nations Unies
RMSEA: Root Mean Square error of approximation SIRS: Santé, Inégalités et Ruptures Sociales
UE: Union Européenne
UPMC: Université Pierre et Marie Curie ZUS: Zones Urbaines Sensibles
8
Sommaire
Introduction générale ... 11
I. Première partie : dépistages des cancers gynécologiques et inégalités sociales de santé. . 12
1. Epidémiologie des cancers du sein et du col de l’utérus en France ... 12
a) Epidémiologie du cancer du sein ... 12
b) Epidémiologie du cancer du col de l’utérus en France ... 13
2. Organisation des dépistages des cancers du sein et du col de l’utérus en France ... 15
a. Dépistage du cancer du sein ... 15
b. Dépistage du cancer du col de l’utérus ... 18
3. Les inégalités sociales de santé ... 20
a) Généralités et mécanismes ... 20
b) Les déterminants sociaux, environnementaux et psychosociaux ... 23
Origine ethnique et origine migratoire ... 23
c. Les inégalités sociales de santé en France ... 31
d. Revue de la littérature concernant les inégalités socio-territoriales de recours aux dépistages des cancers gynécologiques ... 32
Concernant la mammographie ... 32
Concernant le frottis cervico utérin ... 32
II. Deuxième partie : Présentation des analyses ... 34
1. Méthodologie ... 34
a. L’enquête SIRS ... 34
Stratégie d’échantillonnage ... 34
9
Pondération, calage et représentativité ... 37
Questionnaires ... 38
Administration des questionnaires ... 39
Suivi et remplacement des personnes interrogées en 2005 ... 39
b. Variables d’intérêt ... 40
Participation au dépistage du cancer du sein ... 40
Participation au dépistage du cancer du col de l’utérus ... 41
c. Variables indépendantes ... 42 Origine migratoire ... 42 Intégration sociale ... 42 Variables socioéconomiques ... 44 Autre variables ... 45 d. Analyses statistiques ... 45
Procédure de sélection des variables indépendantes ... 47
Le cas particulier des modèles avec interactions ... 47
2. Rôle du manque d’intégration sociale dans la non-participation au dépistage du cancer du sein : résultats d’une étude conduite en population représentative de la population générale francilienne en 2010. ... 49
3. Les femmes immigrées et les femmes issues de l’immigration sont-elles plus à risque de retard ou d’absence de participation aux dépistages des cancers du sein et du cancer du col de l’utérus ? Résultats d’une étude conduite en population générale en île de France en 2010. ... 57
III. Troisième partie : Synthèse, discussion et perspectives ... 67
1. Synthèse des résultats concernant les deux analyses ... 67
10
Des inégalités en fonction des origines ... 69
La santé des immigrés : un « trou noir » de la recherche et de la médecine en France ? ... 73
Le rôle des insertions sociales ... 74
3. Limites des études ... 75
4. Pistes d’amélioration ... 76
Bibliographie ... 80
11
Introduction générale
L’accès et le recours aux dépistages des cancers gynécologiques en France sont-ils aujourd’hui utilisés par les femmes de la même manière ? En cette période de reconduction et d’évaluation des différents plans cancer, on aimerait que la réponse soit un oui univoque. Mais les différentes études conduites sur le terrain de la participation aux dépistages des cancers, en particulier chez les femmes, nous oblige à nuancer cette réponse. L’objet de cette thèse est d’aborder cette problématique sous l’angle disciplinaire de l’épidémiologie sociale et ainsi d’examiner si notre système de santé respecte vis-à-vis de la prévention des cancers un de ses principes fondateurs – celui de l’équité – et un de ses objectifs originels, rappelé récemment comme prioritaire : celui de la lutte contre les inégalités sociales de santé.
Dans une première partie, nous proposons une présentation des données épidémiologiques relatives au cancer du sein et au cancer du col de l’utérus. Nous rappelons rapidement les différentes stratégies de dépistage mises en place pour ces deux cancers gynécologiques en France et abordons ensuite la thématique des inégalités sociales de santé. La présentation des méthodes et résultats de deux analyses que nous avons réalisées au sein de l’équipe UMRS 1136 constitue la deuxième partie de cette thèse. Une synthèse de ces résultats ainsi qu’une discussion générale à propos de l’analyse des inégalités relatives à l’origine migratoire et au lien social des femmes que nous avons pu observer concluent notre travail.
12
I. Première partie : dépistages des cancers gynécologiques et
inégalités sociales de santé.
1. Epidémiologie des cancers du sein et du col de l’utérus en France
a) Epidémiologie du cancer du seinLes données présentées ici ne concernent que les cancers du sein invasifs, car ce sont les seules données disponibles. Pour les cancers in situ, les données du registre du cancer du sein et des cancers gynécologiques de Côte d’or montrent qu’ils représenteraient près de 15%
des cancers du sein alors que dans la littérature, ils représenteraient entre 5% et 10% des cancers du sein.
Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent en Europe (1) et aux Etats-Unis. Il est le plus fréquent en termes d’incidence chez la femme en France. Même si son incidence diminue à partir de 2005 (figure 1), il reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme en France en 2012. La survie nette à 5 à 10 ans est très bonne, respectivement de 86% et 76% pour les personnes diagnostiquées entre 1989 et 2004.
13
Figure 1: Evolution de l'incidence et de la mortalité (taux standardisé monde estimé) par
cancer du sein entre 1980 et 2012.
En 2012 en France métropolitaine, on estime à près de 50000 (48763 exactement), le nombre de nouveaux cas et près de 12000 décès annuels (11886 précisément, (2)). L’âge médian au diagnostic est estimé en 2012 à 63 ans. Le taux d’incidence (standardisé monde) est de 88 pour 100 000 femmes et le taux de mortalité (standardisé monde) est de 15,7 pour 100 000 femmes. L’âge médian au décès est à 73 ans.
En 2008, la prévalence partielle à 5 ans (c’est-à-dire le nombre de femmes ayant eu un diagnostic de cancer du sein dans les 5 années précédentes (période 2004-2008)) et toujours en vie est estimée à 219 756, soit 831,3 pour 100000 femmes. En 2008, le cancer du sein représente près de 45% des cas de cancer sur les 5 dernières années dans la population féminine et 52% chez les femmes de 45 ans à 64 ans, soit plus d’un cancer sur deux chez les femmes de cette tranche d’âge (2).
b) Epidémiologie du cancer du col de l’utérus en France
Les certificats de décès relatifs aux cancers de l’utérus ne permettent pas toujours de distinguer avec certitude les lésions du col des lésions du corps de l’utérus, 60% des certificats mentionnant « utérus » sans en préciser le site exact. Les parts de décès dues au
14
cancer du col de l’utérus présentées dans ce chapitre ont été estimées par une méthode spécifique, à partir de l’incidence et de la survie relative (3). Les données épidémiologiques présentées ne concernent que les données relatives aux cancers invasifs, seules données disponibles. Selon les données de deux registres du réseau Francim (1), la proportion des cancers in situ serait deux à trois fois plus importante que celle des cancers invasifs.
Avec plus de 3000 nouveaux cas invasifs par an en France en 2012 (3028 estimés), le cancer du col de l’utérus se situe au 18ème rang des localisations cancéreuses tous sexes confondus. Il représente 0,85% de l’ensemble des cancers incidents et se situe par sa fréquence au 11ème rang des cancers gynécologiques (soit 2% des cancers chez la femme). Avec un peu plus de 1000 décès par an (1102), il se situe au 10ème rang des décès par cancer chez la femme. L’âge médian au diagnostic est à 51 ans. Le taux d’incidence (standardisé monde) est estimé à 6,7 pour 100 000 femmes et le taux de mortalité (standardisé monde) à 1,8 pour 100 000 femmes (figure 2).
Figure 2: Evolution de l'incidence et de la mortalité (taux standardisé monde estimé) par
cancer du col de l'utérus entre 1980 et 2012.
L’âge médian au décès est à 64 ans. La survie en 2008 à 5 ans et 10 ans est moins bonne pour le cancer du sein, avec respectivement 66% à 5 ans et 59% à 10 ans.
En 2008, la prévalence partielle à 5 ans était de 12374, soit 46,8 pour 100 000 femmes, ainsi il représente 2,5% des cas prévalent à 5 ans de la femme.
15
2. Organisation des dépistages des cancers du sein et du col de l’utérus
en France
a. Dépistage du cancer du sein
Le dépistage du cancer du sein repose aujourd’hui sur deux dispositifs. Cohabitent en effet, un programme national organisé du cancer du sein (DO) et un dépistage individuel (DI). Le programme de dépistage organisé du cancer du sein a été initié en France en 1994 par la Direction générale de la santé (DGS) sur les bases de recommandations européennes (2) . Il a été généralisé à l’ensemble du territoire français en 2004.
Le pilotage de ce programme est assuré au niveau national par la DGS en lien avec l’Assurance Maladie et l’Institut national du cancer (INCa) et au niveau régional par les Agences régionales de santé (ARS). La mise en œuvre du programme au niveau départemental relève des structures de gestion départementales ou interdépartementales du dépistage. L’évaluation a été confiée à l’Institut de veille sanitaire (InVS).
Le programme organisé de dépistage du cancer du sein repose sur l’invitation systématique (par courrier postal et en français) de toutes les femmes de 50 à 74 ans sans facteur de risque particulier autre que leur âge à bénéficier tous les deux ans d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie de dépistage par un radiologue agréé avec une prise en charge dans le cadre du tiers payant (donc sans avance de frais)1.
Neuf millions de femmes sont ainsi invitées tous les deux ans. Avant la mise en place de ce dépistage organisé, 10,3% des femmes de 55 à 64 ans réalisaient une mammographie tous les ans. Au début des années 1990, 3 millions de mammographies annuelles étaient réalisées chez les femmes (quel que soit leur âge) (5). Les femmes à risque élevé ou très élevé de
1
16
cancer du sein bénéficient normalement d’un suivi gynécologique particulier et n’entrent pas dans le cadre de ce dépistage organisé.
Après une progression régulière depuis 2004, le taux de participation national au programme de dépistage organisé stagne depuis 2008 (6)(figure 3).
Figure 3: Evolution de la participation au dépistage organisé (DO) du cancer du sein par
tranche d'âge. France métropolitaine.
Le taux de participation au dépistage organisé était estimé en 2012 à 52,7%. Il a permis un taux de détection de cancer de 7‰ en 2010. Le nombre de cancers ainsi détectés en 2010 était estimé à 16000. D’importantes disparités territoriales sont cependant observées. En effet, entre 2009 et 2012, les taux de participation varient de 27% à 67% selon les départements (figure 4).
17
Figure 4: Taux de participation départementaux au programme de dépistage organisé du
cancer du sein en France en 2012-2013.
Ainsi les départements tels que la Loire Atlantique, l’Indre-et-Loire, le Morbihan présentent des taux de participation supérieurs à 65% alors que l’Ile-de-France, la Corse et la région PACA présentent des taux inférieurs à 45%. Le nombre de femmes effectuant des mammographies en dehors du DO est estimé à au moins 10% de la population cible (6,7), ce qui permet d’approcher un taux moyen de couverture de 65%.
Les bénéfices et limites du dépistage organisé ont été récemment et régulièrement discutées. L’intérêt du dépistage par mammographie à partir de l’âge de 50 ans et au minimum jusqu’à 69 ans est reconnu par l’ensemble des agences concernées et a fait l’objet de mise en œuvre dans la plupart des pays européens. La revue des principales évaluations et études menées au cours de ces dernières années sur les questions du bénéfice et des risques inhérents à ce dépistage (1) montre que :
18
La mise en place du DO permet une baisse de la mortalité par cancer du sein dans la population cible de l’ordre de 15% à 21%. Ainsi de 150 à 300 décès par cancer du sein seraient évités pour 100000 femmes participant régulièrement sur une période de7 à 10 ans. Le pouvoir carcinogène des radiations sur le sein est établi de façon générale mais non
démontré en tant que tel pour ce qui est des mammographies en population notamment sur la population cible. Les modélisations dans cette population montrent que le risque de décès par cancer radio induit serait de 1 à 20 cas pour 100000 femmes participant régulièrement au programme de dépistage.
Le sur-diagnostic correspond à la détection par le dépistage de lésions cancéreuses, confirmées histologiquement, mais qui n’auraient pas données de symptômes du vivant de la personne. Il est une composante inhérente à tout dépistage et son ordre de grandeur est encore controversé. Les études les plus robustes l’estime de l’ordre de 1% à 19% des cancers diagnostiqués (1). Notons quand même l'amplitude importante de cette estimation, qui pousse à poursuivre les études afin de pouvoir envisager les réelles conséquences pour les patientes possiblement concernées.
Lé démarche d’assurance qualité mise en place dans le cadre de ce DO et son évaluation permettent ainsi de proposer un dépistage de qualité homogène pour toutes les femmes qui en bénéficient.
b. Dépistage du cancer du col de l’utérus
Le dépistage du cancer du col utérin repose aujourd’hui sur une analyse cytologique après frottis cervico-utérin (FCU). La Haute autorité de santé recommande pour toutes les femmes de 25 à 65 ans un FCU tous les 3 ans après 2 FCU normaux à un an d’intervalle sauf chez les femmes hystérectomisées ou n’ayant jamais eu de rapport sexuel (3). Il n’existe actuellement pas de programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. Le dépistage organisé du cancer du col reste donc très majoritairement opportuniste.
Depuis les années 1990, cinq départements ont mis en place un dépistage organisé. Il s’agit initialement d’initiatives locales, et chaque structure de gestion avait adopté des stratégies différentes. En 2005, un cahier des charges national est rédigé et permet de rationaliser et d’homogénéiser l’organisation des structures de gestion. Depuis 2010, le dépistage organisé
19
a été mis en place dans 13 départements2. L’évaluation épidémiologique de ces programmes expérimentaux a été confiée à l’InVS.
Chacun des treize sites expérimentaux réalisent des actions de :
Dépistage : invitation par courrier des femmes n’ayant pas fait de FCU depuis plus de 3 ans, relance des femmes n’ayant pas donné de suite à l’annonce d’une anomalie sur leur FCU. Prévention : Campagnes en faveur de la vaccination anti HPV.
Education à la santé : information des jeunes filles, travail avec les personnes des groupes de femmes précaires (mise en place d'actions coordonnées via les acteurs de proximité, actions communautaires, renforcement de l'implication des responsables locaux, actions d'accompagnement des femmes et éducation par les pairs et par les associations de patientes et d'usagers).
Chaque département a mis en place des projets innovants pour toucher les femmes les plus à distance de ce dépistage et particulièrement éloignées de la prévention. Il s’agit par exemple de consultations décentralisées, de liens avec les associations en contact avec les publics précaires, d’actions vers les bénéficiaires de la CMUc, etc…
Les premières évaluations montrent que malgré une participation au DO assez faible(taux de couverture standardisé global évalué à 61,7% avec un taux de participation global dans les 12 mois d'incitation de 16,4%), les programmes contribuent à une nette augmentation de la couverture de dépistage, en particulier dans les départements métropolitains (4) (trois départements métropolitains ayant dépassé les 70% de participation).
La HAS a publié en décembre 2010 un nouvel avis sur les stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus (3). Les conclusions sont en faveur de la mise en place d’une organisation du dépistage organisé au niveau national. Sa mise en place devrait être généralisée à l’ensemble du territoire français en 2017.
2
Il s'agit des départements suivants: Allier, Cantal, Cher, Indre et Loire, Isère, Haute Loire, Maine et Loire, Puy-de-Dôme, Bas Rhin, haut Rhin, Val de Marne, La Martinique et La Réunion.
20
Les données disponibles montrent qu’actuellement, le dépistage opportuniste ne couvre pas plus de 60% de la population cible (données de remboursement de l’Assurance maladie, Epib-Cnamts, (5)). Là encore d’importantes disparités socio territoriales de recours à ce dépistage existent (4,6,7).
3. Les inégalités sociales de santé
a) Généralités et mécanismesDepuis 2008 et la publication des travaux de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé (CSDH selon son acronyme anglais) de l’OMS, la nécessité de réduire les inégalités sociales de santé sont devenues des priorités de santé publique dans de nombreux pays. Le constat d’écarts sociaux manifestes d’espérance de vie à la naissance et de morbi-mortalité sont largement décrits dans les pays développés et également dans les pays en développement (8). Les disparités criantes de l’état de santé en fonction de la position de l’individu sur l’échelle sociale au sein d’un même pays persistent - voire s’aggravent - au cours des récentes décennies ; y compris dans des pays, comme ceux de l’Union européenne, qui ont atteints des niveaux de santé élevés. De manière générale, on utilise comme variables sociales individuelles, le niveau de revenu, le niveau d’éducation et/ou la situation ou la catégorie professionnelle pour mettre en évidence, suivre et comparer les disparités de santé inhérentes à la position de l’individu sur l’échelle sociale. Le constat général est une augmentation du niveau de santé et de recours aux soins à mesure que le statut socioéconomique augmente. C’est ce phénomène que l’on qualifie de gradient social de santé. Ce gradient social a largement été décrit pour la mortalité, l’incidence de diverses pathologies, le handicap, la prévalence de certains facteurs de risque, le recours et l’accès aux soins et en particulier le recours aux soins de prévention. La qualification de ces écarts sociaux mesurés en terme « d’inégalités sociales de santé » correspond finalement à l’application d’un jugement moral et éthique : ces écarts sont jugés injustes, contradictoires aux principes de justice sociale qui devrait prévaloir en matière de santé (9).
Plusieurs théories, probablement complémentaires, tentent aujourd’hui d’expliquer les mécanismes causaux susceptibles d’expliquer de tels gradients sociaux de santé. Une de ces
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théories évoque les variations de conditions matérielles dans lesquelles vivent les individus comme agent causal des inégalités sociales de santé. Ainsi, la qualité du logement, l’accès aux biens matériels (nourriture, logement), à un large choix de commerces et de services, à des infrastructures permettant l’activité physique ou de loisirs, ou encore aux moyens d’information pourraient être des facteurs expliquant pour partie le gradient social de santé. Plusieurs études ont apporté un support à cette théorie puisque, par exemple, on sait qu’il existe une forte association entre l’incapacité à partir de l’âge de 50 ans et le niveau d’accès à certaines infrastructures de base (eau chaude, toilette dans le logement, réfrigérateur etc…) au cours de la vie (10).
De manière apparemment assez contrastée, la théorie psychosociale attribue, elle, l’existence d’inégalités sociales de santé à des effets directs ou indirects du stress induit par la position sociale des individus. Ainsi, être socialement bas situé dans la hiérarchie ou socialement vulnérable induirait un effet de stress direct, physiologique, sur l’organisme. Des études empiriques dans ce domaine sont étayées par les données de neurobiologie (11,12). L’adaptation au stress met en œuvre des mécanismes endocriniens et neurobiologiques largement décrits aujourd’hui (11,12). L’accumulation, la durée d’exposition au stress pourraient dérégler ces réponses adaptatives et induire un certain « degré d’usure physiologique » responsable d’une dégradation de l’état de santé. Les stresseurs sociaux liés à la position sociale peuvent être « objectifs » (exposition aux nuisances environnementales, conditions de travail, expositions aux incivilités, etc.) ou subjectifs : il s’agit de l’impact de la position sociale de l’individu relativement aux autres individus de la société. De nombreuses études ont ainsi montré d’importantes associations entre statut social subjectif et santé (13) ; de ce fait les sociétés les plus inégalitaires et/ou celles reposant sur des normes culturelles d’équité ou d’égalité seraient aussi celles au sein desquelles les plus défavorisés sont les plus affectés par leur position sociale.
Par ailleurs, des effets indirects liés à ce stress conduiraient à la mise en place de comportements à risque d’un point de vue sanitaire (consommation de toxiques par exemple mais aussi moindre souci porté à sa santé ou aux soins de soi).
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Initialement ces deux théories étaient mises en opposition, mais il est largement admis aujourd’hui qu’elles sont probablement vraies toutes les deux et certainement pas exclusives. Le cadre conceptuel proposé par la CDSH met d’ailleurs en exergue le fait que ces deux mécanismes puissent agir de façon conjointe. Ce cadre élargit même le concept, en tenant compte de l’impact du contexte socioéconomique et politique sur la distribution de la santé et de l’état de bien être dans la société, permettant ainsi d’envisager des moyens de réduire ces écarts de santé.
Figure 5. Cadre conceptuel des déterminants sociaux de santé (source : Solar and
Irwin).
Sous une autre perspective, et de manière complémentaire aux théories psychosociale et matérielle, l’approche biographique propose des pistes de compréhension et d’intervention vis-à-vis des inégalités sociales de santé (14,15). Elle postule que ces écarts sont modulés tout au cours de la vie (dès la vie in utero) par les circonstances et les évènements auxquels vont être exposés les individus. Ainsi trois types d’effets sont décrits aujourd’hui dans cette approche : les effets latents décrits comme les effets de l’environnement précoce des individus (indépendamment du parcours de vie ensuite) sur leur état de santé à l’âge adulte ; les effets de trajectoires inhérents au parcours de vie des individus et les effets cumulatifs, pour lesquels l’intensité et la durée d’exposition à un environnement défavorable affectent de manière dose-réponse la santé des individus (12). Cette approche permet aussi
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d’identifier les périodes critiques de la vie au cours desquelles se déterminent l’expérience future de santé.
b) Les déterminants sociaux, environnementaux et psychosociaux
En élargissant ces concepts, on imagine assez facilement que les inégalités sociales de santé puissent finalement résulter de l’effet cumulatif et/ou interactif de facteurs individuels, collectifs, de contexte et d’environnement social.
Le développement des approches multi niveaux a permis, de manière robuste, de mettre en évidence de nombreux déterminants sociaux contextuels (territoriaux) classiquement décrits aujourd’hui dans l’ensemble de la littérature (16). Ainsi les effets de quartier et de l’environnement social, physique et de services sont des variables contextuelles largement et classiquement utilisées dans l’analyse des inégalités sociales de santé, qui renvoient elles-mêmes à des mécanismes matériels (accès aux soins et aux services, environnement construit), physiques (exposition au bruit, polluants, etc.), psychosociaux –stress induit par le sentiment d’insécurité ou la promiscuité par exemple) ou sociaux (influence des co-résidents sur les normes et comportements de santé) (17).
Le caractère multi factoriel de ces inégalités est aujourd’hui largement admis et la mise en évidence de caractéristiques modifiables est finalement le point le plus largement abordé. Cependant, même si les leviers d’action semblent moins évidents sur les variables dites non modifiables (telles que le genre ou l’ethnie), la mise en évidence de disparités les concernant est un préalable indispensable à l’adaptation des politiques de santé publique et la mise en œuvre d’actions spécifiques, préférentielles ou renforcées, à la hauteur des besoins dans des stratégies qualifiées d’universalistes renforcées (18).
Origine ethnique et origine migratoire
En France, la question des statistiques ethniques suscite le débat dans un contexte marqué par les valeurs universalistes des Lumières, un attachement à la citoyenneté hérité de la Révolution Française, une histoire marquée par la colonisation, l’immigration massive de mains d’œuvre au décours des deux guerres mondiales, la période de l’Occupation puis la décolonisation (19). A l’institutionnalisation du regroupement familial (en 1976) - au même
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moment où la croissance des Trente glorieuses arrive à son terme – succède l’émergence (ou la réémergence), au début des années 1980, d’un discours raciste et anti-immigrés qui va s’installer et diffuser durablement dans le débat politique et l’espace public. Aujourd’hui, pour reprendre les termes de D. Fassin, « en se niant comme pays d’immigration », la France (et ses chercheurs) reste embarrassée par cette question (20) : même si de telles statistiques - ou plus largement, des études sur les conditions de vie et en ce qui nous concerne, en épidémiologie sociale, des conditions de santé des immigrés et de leur familles - s’avèrent de plus en plus nécessaires pour la connaissance et l’action publique, leurs conditions de mise en œuvre et leur utilisation restent problématiques (ou jugées comme telles), entre méconnaissance et risque de « racialisation ».
La définition même de ce qu’est un « groupe ethnique » pose problème. Selon le Conseil des Droits de l’Homme de l’ONU, une ethnie est un groupe humain d’une certaine densité qui n’a pas eu accès au statut d’état mais qui représente néanmoins de longue date plusieurs des caractéristiques suivantes :
Un territoire (à cheval ou non sur plusieurs états) Une langue propre
Un nom collectif Une histoire singulière Des traits culturels originaux
Une identité revendiquée et plus ou moins assumée
On imagine largement, dès lors, que la reconnaissance et le dénombrement des groupes ethniques est complexe à mener puisqu’il tient compte de données objectives et subjectives et laisse place à l’évaluation des groupes concernés (et, en leur sein, des personnes concernées, ou non).
Le Royaume uni et les Pays-Bas font partie des premiers pays à avoir introduit dans leurs données de recensement des questions relatives à « l’origine ethnique ». Il s’agit plus en réalité de recenser l’origine nationale de leurs habitants, y compris celle des ressortissants d’origine étrangère. La plupart des nouveaux pays membres de l’UE ont par ailleurs
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poursuivi leur collecte de données ethnonationales et/ou linguistiques après leur adhésion à l’UE.
Le tableau 1 ci-dessous précise les données recueillies par les différents pays de l’Union Européenne.
Pays Pays de naissance Nationalité Ethnicité Religion Langue Pays de naissance des parents
Albanie * Arménie * * * * Autriche * * * * Azerbaijan * * * * Belgique * * Bulgarie * * * * * Croatie * * * * * Chypre * * * * * * République Tcheque * * * * * * Danemark * * * Estonie * * * * * * Finlande * * * * France * * Géorgie * * * * * Allemagne * * * Grèce * * Hongrie * * * * * Islande * * * Irelande * * * * * Italie * * Lettonie * * Liechtenstein * * * Lituanie * * * * * Luxembourg * * Malte * * * Moldavie * * * * Pays Bas * * * Norvège * * * Pologne * * * * Portugal * * * Roumanie * * * * * Fédération de Russie * * * * * Serbie et Montenegro * * * * Slovaquie * * * * * Slovénie * * * * Espagne * * Suède * * Suisse * * * *
Ancienne république Yougoslave de Macédoine * * * * *
Turquie * *
Ukraine * * * *
Royaume Uni * * *
Total (sur 42 pays) 39 37 22 24 26 6
Tableau 1 : informations sur le recueil de nationalité, religions, langue et ethnicité des pays
européens pour leurs statistiques ethniques.
En France, depuis la Révolution et tout au long de la construction de notre Etat-Nation, la population est partagée en deux catégories, que ce soit dans notre droit ou dans les catégories d’appréhension du corps social : les citoyens (tous les Français sans distinction d’origine ou de race) et les autres (les étrangers, non dotés de la nationalité française). Certains tableaux de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE)
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distinguent entre les Français de naissance et les Français par acquisition, c’est-à-dire par naturalisation, mariage, déclaration ou à leur majorité.
En France, est immigrée toute personne née étrangère dans un pays étranger et résidant en France3. Un immigré peut donc être (resté) étranger ou avoir acquis la nationalité française. Au 1er janvier 2014, la France compte 65,8 millions d’habitants (hors Mayotte) : 11,6 % d’entre eux sont nés à l’étranger, 8,9 % sont immigrés et 6,4 % sont de nationalité étrangère. Au cours des années 2006 à 2013, l’ensemble de la population résidant en France a augmenté de 2,6 millions de personnes, celle de nationalité française de 2,1 millions, celle des immigrés de 700 000 personnes. La part des immigrés dans la population s’est accrue de 0,8 point entre 2006 et 2014. En Ile-de-France, on compte 18,2% d’immigrés et 12,9% d’étrangers.
La santé des personnes immigrées représente un enjeu de santé publique en Europe et en France. Repris par le Haut conseil à l’intégration (21), l’usage d’une catégorie « immigrée » proposée par Michèle Tribalat, combinant le lieu de naissance et la nationalité de naissance avait pour but de résoudre les lacunes et biais d’analyses liées au concept d’étranger. C’est ce parti pris qui a finalement été adopté par l’INSEE, même si cette catégorie répond de manière imparfaite aux besoins et aux craintes suscités par les développements d’une « ethnicisation » des rapports sociaux et des observations qui en découleront.
Les pays anglo-saxons ont eu plutôt tendance à utiliser « l’auto-évaluation » des personnes interrogées concernant leur classement dans une rubrique ethnique ou raciale. Cette façon de catégoriser l’origine ethnique permet de réduire l’éventuel biais de classement observé en France (ce dernier ne prenant pas en compte l’aspect subjectif de l’origine ethnique). Elle n’est pas pour autant sans défaut. Elle peut être entachée de biais de réponse ; elle ne permet que de recueillir le point de vue de l’individu (et pas celui des autres porté sur lui) ;
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En revanche, selon la définition des Nations unies, est immigrée toute « personne née dans un autre pays que celui où elle réside » (donc, y compris, les nationaux).
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elle peut être trop grossière dans son recueil4 ou dans son analyse pour étudier finement les disparités (et leurs mécanismes) ; elle est difficilement comparable d’un pays à l’autre (mais son absence en France rend également, par définition, toute comparaison internationale impossible, aussi frustre soit-elle).
Quand elles sont disponibles, les statistiques françaises actuelles renseignent le plus souvent (au mieux) la nationalité des individus au jour de l’enquête. Cette caractéristique est souvent insuffisante car elle ne permet pas de connaître l’origine des Français par acquisition, ni l’origine familiale (éventuellement diverse) des individus, y compris des Français de naissance (et notamment des Français issus de l’immigration).
Une autre caractéristique est parfois étudiée dans certaines enquêtes : le statut migratoire des individus, par le recueil (au moins) de leur lieu de naissance et (au mieux), de l’ensemble de leur trajectoire migratoire. Ces deux indicateurs ne peuvent donner qu’une vue partielle de l’origine des individus et ces deux caractéristiques ont finalement peu de chance d’identifier avec précisions les origines – migratoires, culturelles ou géographiques – familiales des individus dans notre pays où près d’un quart de la population a une ascendance (parents ou grands-parents) immigrée (22).
Quelques grandes enquêtes françaises (l’enquête Histoire de vie familiale de 1999, les enquêtes Formation et qualification professionnelle de 1993 et 2003, l’enquête Emploi depuis 2005, l’enquête Logement de l’INSEE en 2006, ou encore l’enquête Trajectoires et Origines de l’Ined) ont renseigné la nationalité des parents des individus interrogés (ainsi que leur lieu de naissance), ce qui permet de distinguer ceux qui sont communément nommés « les Français issus de l’immigration ou descendants d’immigrés» - c’est-à-dire les enfants français nés d’au moins un parent étranger. Le recueil de toutes ces données permet, au mieux, de caractériser et de regrouper de façon plus détaillée la population enquêtée (voir figure 6).
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Mais certains pays, comme les USA, ont récemment multiplié les catégories raciales pour tenter de correspondre plus finement aux multiples minorités, vagues migratoires et métissages des origines.
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Figure 6: Schéma représentant la classification des habitants de la France métropolitaine en
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Dans ce contexte, peu d’études abordent en France l’impact des origines sur la santé. Quelques études ont exploré les associations entre santé et profil migratoire (23–27) mais peu se sont intéressées aux problématiques de prévention. Même si une revue de la littérature en France (28) montre des résultats contradictoires, il semble qu’assez récemment plusieurs auteurs se sont intéressés à différentes facettes de l’état de santé et du recours aux soins en regard de l’origine migratoire, et ont mis en avant quelques constats marquants : un moins bon état de santé de la population migrante par rapport à la population majoritaire qui ne s’explique que partiellement par des facteurs psychosociaux et sociaux (29), une situation particulièrement exposée des femmes migrantes avec des risques périnataux plus importants (notamment pour les femmes originaires d’Afrique subsaharienne, (30)), également constatée pour l’accès au dépistage des cancers.
Réseau et support social
La question de l’isolement social fait partie des questions importantes soulevées par l‘analyse des déterminants psychosociaux de la santé. En effet, de nombreuses études se sont interrogées sur l’impact des relations sociales d’un individu sur sa santé (17,31). Le réseau social peut être défini comme l’ensemble des relations qui entourent un individu et par les caractéristiques de ces liens.
Berckman et Kawachi ont proposé un modèle conceptuel (17) cherchant à expliquer l’impact du réseau social et du support social sur les comportements et sur la santé des individus (figure 7).
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Figure 7:Modèle conceptuel de l’impact du réseau social sur la santé (Source
Berckman&Kawachi).
Le soutien ou support social est l’ensemble des ressources (émotionnelles et matérielles) qu’un individu peut mobiliser ou sur lequel il peut compter. Le support social est divisé en plusieurs sous types, dans la mesure où il diffère en fonction des liens considérés. En effet, certains liens peuvent apporter plusieurs types de support quand d’autres en apporte un seul et unique type. Ainsi, on compte parmi les différents types de support le support matériel, émotionnel, informatif. Ce modèle se veut explicatif des comportements de santé à travers l’interaction de macro déterminants et de micro déterminants. C’est l’importance et la qualité du réseau social des individus qui conditionneraient les qualités et les possibilités de support social des individus (susceptibles d’atténuer les effets de circonstances et de conditions de vie péjoratives pour leur santé), qui détermineraient en partie leur accès aux informations de santé, qui participeraient (plus largement) à la construction de leurs normes de santé et à l’adoption de comportements en lien avec la santé.
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De nombreuses études ont mis en évidence, depuis une vingtaine d’années l’importance du support social ou l’impact de l’isolement social sur la santé (32–35), certaines mettant même en évidence que l’importance du réseau social serait plus associée à la mortalité que l’incidence de certaines pathologies (36), donc finalement plus associé à leur prise en charge qu’à leur prévention primaire. Mais peu d’études se sont intéressées directement à cet impact sur les comportements de prévention, en particulier en France.
c. Les inégalités sociales de santé en France
Comparée aux autres pays, en particulier européens, la prise de conscience française concernant les inégalités sociales de santé a été tardive. En effet, en 2007, Mireille Elbaum écrivait que la France se situait au mieux entre le stade de la prise de conscience et celui de la perception des inégalités sociales en tant qu’enjeu des politiques de santé publique (37). Pourtant les écarts de mortalité précoce et entre cadres et ouvriers ont été mis en évidence il y a de nombreuses années. En effet, en France, les différences sociales de mortalité sont les mieuxconnues et ce, depuis très longtemps, avec notamment les travaux de Villermé sur les causes des différences de mortalitéentre les différents quartiers de Paris en 1828, ou le calcul par l'INSEE des espérances de vie par catégories sociales depuis les années 1970. L'écart d'espérance de vie à 35 ans entre cadre et ouvrier est aujourd'hui de 7 ans chez les hommes et 3 ans chez lesfemmes. Ces inégalités d'espérance de vie se doublent par ailleurs d'inégalités dans le nombre d'années vécues en bonne santé (38). Ces inégalités ont eu tendance à s’accentuer entre les années 1990 et aujourd’hui (39,40) et la France est parmi les pays européens où les écarts sociaux de santé et de recours aux soins sont les plus marqués . Plusieurs publications dont celles du Haut Conseil de Santé Publique, ont permis d’accentuer la prise de conscience et de relever les défis de leur prise en considération par les politiques publiques (41,42). Un premier défi a consisté à lutter contre la perception des inégalités sociales de santé comme concernant uniquement les individus situés au plus bas de l’échelle sociale, ou les plus exclus.
Si la lutte contre les inégalités sociales de santé a été annoncée comme un axe majeur de la loi de santé publique, et apparaît clairement comme objectif des derniers plans cancers, notamment concernant l’accès aux dépistages des cancers, force est de constater dans un
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rapport récent de l’IGAS que ce sujet n’a pas encore fait l’objet d’une réelle stratégie en France(43).
d. Revue de la littérature concernant les inégalités socio-territoriales de recours aux dépistages des cancers gynécologiques
Concernant la mammographie
Il est clairement établi et depuis longtemps en France et à l’étranger qu’il existe un gradient social relatif à l’utilisation et à la participation aux actes de prévention. Ce gradient est particulièrement décrit dans le cadre du dépistage du cancer du sein, où il est retrouvé dans différents pays, malgré des organisations très différentes de ce dépistage. Ainsi le niveau socioéconomique individuel (souvent décrit à l’aide de proxies tels que le niveau d’éducation, les revenus mensuels du foyer ou encore la catégorie socioprofessionnelle) apparait comme un déterminant majeur de la participation au dépistage du cancer du sein. Plus le niveau socioéconomique est bas et moins les femmes ont recours à la mammographie (44,45). Cette association est ainsi décrite aux Etats Unis, au Canada, Royaume Uni,et dans les pays scandinaves(46–50).Globalement, il ressort que :
Les femmes de niveau d’éducation bas ou de niveau de revenus bas ont deux fois plus de risque de ne pas être à jour ou de ne pas avoir fait de mammographie que les femmes de niveau d’éducation haut ou à niveaux de revenus hauts
Ce constat est le même dans les études conduites en France avec des prévalences et un risque de non-participation équivalents(51,52).
Le fait d’appartenir à une minorité ethnique est également un facteur de risque largement décrit, expliquant en partie cette absence ou ce retard de participation(6,7,53–56).
Dans le constat de ces écarts sociaux, se pose évidemment la question de l’accès aux soins des femmes. De nombreuses études en France et à l’étranger montrent que la qualité de l’assurance maladie est en effet un déterminant de la participation(51,57–60).
Concernant le frottis cervico utérin
Les mêmes constats peuvent être faits concernant l’accès et recours au frottis. Cependant, il est important de noter que :
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l’origine ethnique ressort en France et à l’étranger comme un des plus importants marqueurs d’inégalités quant au recours à ce dépistage (6,47).
Le gradient semble bien plus important pour cet indicateur de santé que pour la mammographie.
On observe, à une échelle fine au sein de l’agglomération parisienne, des disparités territoriales de recours au dépistage quand, dans le même temps, l’espace d’activité quotidien des femmes est également un facteur déterminant de leur participation à ce dépistage (7).
Conscients que le non recours aux soins de prévention des femmes est multifactoriel, nous nous sommes posés la question de la part explicative des caractéristiques socioéconomiques des femmes dans l’association entre origine migratoire et recours aux dépistages des cancers féminin (finalement peu décrites en France) d’une part et l’association entre isolement social et recours à ces mêmes dépistages d’autre part.
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II. Deuxième partie : Présentation des analyses
1. Méthodologie
a. L’enquête SIRS
L’enquête « Santé, Inégalités et Ruptures Sociales » (SIRS) est une cohorte débutée en 2005 au sein de Paris et de sa petite couronne. Elle est constituée de trois vagues conduites en 2005, 2007 et 2010. Elle s’appuie sur un échantillon représentatif de personnes adultes francophones vivant dans l’agglomération parisienne (départements 75, 92, 93 et 94). L’objectif de ce programme de recherche est d’étudier, d’un point de vue épidémiologique et sociologique, les relations entre les inégalités (territoriales, contextuelles, individuelles), les liens sociaux (en explorant les différents types de liens sociaux et les différentes sphères de socialisation), la santé et son recours aux soins (santé objective et santé perçue).
Ce programme est le fruit de la collaboration de deux équipes : l’équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et de son recours aux soins, initialement équipe DS3, UMRS 707 UPMC, investigateur principal) devenue équipe ERES, UMRS 1136 (INSERM-UPMC) et l’équipe de recherche sur les inégalités sociales (ERIS) du centre Maurice Halbwachs (CNRS-EHESS-ENS), avec l’appui initial du service des enquêtes de l’INED. Cette interdisciplinarité s’est traduite concrètement par un travail commun à chaque étape de réalisation des enquêtes, qu’il s’agisse de la construction des questionnaires, de la constitution des échantillons ou des phases de terrain. Les données recueilles ont fait l’objet d’analyses propres à chaque champ de recherche mais également d’analyses pluridisciplinaires.
Stratégie d’échantillonnage
La cohorte SIRS porte sur un échantillon de 3000 individus, représentatifs de la population majeure et francophone vivant en logement ordinaire à Paris et dans la première couronne des départements franciliens (92, 93 et 94). Elle surreprésente les personnes vivant dans des
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quartiers-plus précisément des IRIS (îlots regroupés pour l’information statistique de l’INSEE) défavorisés.
Constitué à l’échelle de l’IRIS (au premier niveau), cet échantillon permet de saisir des situations et des processus difficilement repérables à l’échelle communale (du fait de l’importante hétérogénéité socio-territoriale d’un grand nombre de communes franciliennes). Avec l’objectif de conduire des analyses multiniveaux et d’étudier d’éventuels « effets de quartier », le choix a été fait de constituer un échantillon qui devait contenir un nombre assez important d’IRIS et au sein de chacun d’entre eux, un nombre suffisamment important d’individus pour permettre des analyses hiérarchiques (modèles multiniveaux). Un échantillonnage aléatoire a ainsi été constitué, à trois niveaux. Au premier niveau, 50 IRIS ont été tirés au sort aléatoirement à partir de la base de l’Insee regroupant les 2595 IRIS de Paris et première couronne (figure 8). Afin de surreprésenter les quartiers en difficulté, une double stratification a été effectuée : d’une part selon la typologie socio-professionnelle en douze classes de l’espace francilien, élaborée par Edmond Préteceille (61) et ré-estimée dans la zone d’enquête de la cohorte ; d’autre part selon l’appartenance ou non à une zone urbaine sensible (ZUS). Les premiers tirages ont ainsi été effectués sur les 319 IRIS ZUS de la base de sondage initiale. La volonté de surreprésenter ces catégories a conduit à multiplier le taux de sondage initial par deux. Douze IRIS ont ainsi été tirés. Dans un second temps, les IRIS de type « ouvrier » hors ZUS ont été tirés parmi les 2276 IRIS restant (2595-319), avec un coefficient de surreprésentation de 1,5. Onze IRIS ont ainsi été sélectionnées. Enfin, les 27 IRIS restant ont été tirés parmi les catégories « supérieure » et « moyenne » hors ZUS. Parmi ces 50 IRIS, 60 logements ont été tirés au sort. L’échantillonnage des logements a fait appel à l’Agence Parisienne d’Urbanisme (APUR) pour les IRIS situés dans Paris intramuros. En s’appuyant sur des fichiers de la direction générale des impôts (DGI), l’APUR a tiré aléatoirement des échantillons de 60 logements dans chacun des IRIS sélectionnés. Dans les départements de la première couronne, en l’absence d’une telle base de sondage, l’échantillonnage aléatoire s’est fait à partir d’un repérage et d’un recensement exhaustifs (réalisés sur le terrain) des logements des 50 IRIS d’enquête. Cette phase de terrain a été réalisée au cours du trimestre précédent l’enquête elle-même.
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Enfin, au troisième niveau, un individu adulte par ménage a été sélectionné par la méthode de la date anniversaire et interrogé à son domicile. Les critères d’exclusion étaient un état de santé ne permettant pas de répondre à l’enquête et le fait de ne pas parler français5.
Figure 8. Localisation des 50 IRIS de la cohorte SIRS.
Collecte des données
Pour les vagues de 2005 et 2010 les participants ont été interrogés en face à face, à domicile, à partir de questionnaires nominatifs détaillés, pendant une durée moyenne de 90 minutes par des enquêteurs. La vague d’enquête de 2007 a été réalisée par téléphone et a consisté en une brève étude des évènements survenus depuis la première vague. Notre travail de recherche porte sur les données de la vague de 2010.
5 En 2005, 3% des personnes contactées ont été exclues du fait de la barrière de la langue et 2% parce que leur état de santé ne leur permettait pas de répondre à nos questions.
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Les questionnaires de cette vague comportaient plus de 400 variables renseignant les dimensions suivantes : statut socioéconomique, conditions de vie, insertion, ruptures sociales et évènements biographiques, rapport au quartier de résidence, histoire migratoire et origine sociale, capital psychologique, santé ressentie, maladies chroniques, santé mentale, santé des femmes, attitudes et représentations vis-à-vis de la santé et de la médecine, certains comportements liés à la santé (alcool, tabac, activité physique, habitudes alimentaires), modalités et fréquences de recours aux soins (curatifs et préventifs, notamment dépistage des IST et des cancers),l’utilisation de l’offre de soins, les mobilités quotidiennes etc.
Pondération, calage et représentativité
Pour garantir la représentativité de l’échantillon de la cohorte SIRS, il est nécessaire de tenir compte du plan de sondage, notamment de la surreprésentation de certains types de quartiers mais également du fait que le pas de sondage variait d’un IRIS à l’autre (puisque 60 personnes y sont interrogées quel que soit leur population) et d’un ménage à l’autre (pour les mêmes raisons : un adulte étant interrogé quel que soit le nombre d’adulte du ménage).Un calage sur marge a été également réalisé, dans un second temps. Le calage sur marge est une procédure de redressement qui permet de mieux contrôler les fluctuations d’échantillonnage, et de limiter les biais dus aux non réponses différentielles et aux erreurs d’observation. Le principe est de modifier la pondération initiale (théorique) afin que la répartition de l’échantillon soit similaire, selon certaines variables (dites « variables de calage »), à la répartition observée dans la population du champ de l’enquête et connue par une source de données externe (population de référence).
Le calage sur marge a été réalisé à l’aide la macro SAS CALMAR. La population de référence choisie a été celle du recensement général de la population de 2006 de l’Insee et les variables de calage ont été le sexe et l’âge. Il a été vérifié que ce simple calage conduisait à des proportions similaires d’actifs et d’adultes isolés que dans la population générale (ces deux dernières variables n’ont donc pas fait l’objet de calage, comme cela avait été envisagé a priori).
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Un poids a ainsi été attribué à chacun des répondants, qui prend en compte à la fois la procédure d’échantillonnage et le calage sur marge réalisé. L’application de cette pondération garantit, par définition, la représentativité de notre échantillon en termes d’âge, de sexe, et comme il vient d’être précisé, de statut d’activité et d’isolement. Au cours des analyses, sa représentativité a également été vérifiée concernant le niveau d’éducation, la part des étrangers (et des principaux groupes migratoires ; sauf la population asiatique dont le taux de participation s’est révélé extrêmement faible et qui rend ce groupe très largement sous représenté dans l’échantillon final) et la catégorie socioprofessionnelle. En revanche, nous rappelons que les personnes non francophones, les personnes ne vivant pas en logement « ordinaire » (au sens de l’Insee) et les personnes trop malades ou inaptes pour répondre à nos questions étaient exclues de l’étude.
Questionnaires
Le questionnaire utilisé pour les enquêtes 2005 et 2010 s’appuie très fortement sur les questionnaires utilisés lors des enquêtes préliminaires précédemment menées dans 5 ZUS franciliennes (2001) et dans les quartiers « politique de la ville » du 20ème arrondissement de Paris, afin – entre autres objectifs – de s’assurer de la faisabilité de la méthode d’échantillonnage et de la passation des questionnaires. Il comprend un large tronc commun de questions qui ont été ou seront posées dans les enquêtes sur les autres villes associées au programme SIRS international (Antananarivo, Sao Paulo et Varsovie).
Le questionnaire reprend différentes questions déjà incluses dans plusieurs autres enquêtes : enquête OSC sur les personnes aidées par les services de la FNARS, enquêtes Ined et Insee sur les personnes sans domicile, enquête Insee Conditions de vie, enquête INSERM-IDH sur les patients des centres de soins gratuits, enquête du Credes/Irdes sur la santé et les soins médicaux, Baromètre santé etc. L’objectif étant de pouvoir comparer nos résultats avec la population générale française, celle de l’agglomération parisienne ou avec certaines sous populations. Plusieurs outils standardisés ont en plus été intégrés au questionnaire, en particulier dans le domaine de la santé (dépression) ou sur les aspects psychosociaux (estime de soi, etc.).
