III. Troisième partie : Synthèse, discussion et perspectives
4. Pistes d’amélioration
Force est encore une fois de constater l’importance du gradient social sur l’absence ou le retard de participation aux dépistages des cancers gynécologiques des femmes mais nos
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études appuient l’importance de l’origine migratoire et de l’isolement social sur ces conduites à risque.
Nous avons vu à quel point l’aspect financier et l’organisation même du système de soins en France avaient un rôle à jouer dans ce défaut de participation.
Pour ces deux premières raisons, nous pensons qu’il est indispensable :
De mettre en place un dépistage organisé du cancer du col de l’utérus : Aujourd’hui plusieurs départements pilotes ont mis en place cette organisation et il a pu être constaté qu’à défaut de réduire le gradient social existant, il permet d’augmenter nettement les taux de participation (4). La généralisation de ce programme est attendue pour janvier 2017 et il est clair qu’il sera indispensable d’évaluer l’impact de cette organisation sur la participation des femmes et surtout l’effet sur le gradient social.
De s’appuyer sur les différentes études d’intervention qui montrent que la gratuité de l’acte mais surtout l’intervention de médiateurs sociaux au sein de différentes minorités exclues de ce dépistage permettent non seulement d’augmenter les taux de participation mais également de réduire le gradient social (18). Les mises en œuvre locales de politique de prévention pour la santé semblant plus efficaces que celles conduites à l’échelle nationale. Les ateliers santé ville en France en sont un bon exemple mais n’ont malheureusement pas encore été évalués. Les autres stratégies basées sur l’envoi de courriers (en Français uniquement de surcroît) ou sur l’utilisation de tests d’auto-prélèvement ne permettant pas de réduire les écarts sociaux (96), voire au contraire, leur utilisation semble creuser ces écarts.
De mettre dans les campagnes de prévention et les actes de dépistages une part d’universalisme proportionné. Il s’agit de conduire des actions universelles mais de les mettre en place selon une échelle et une intensité proportionnelle au désavantage social. Ici on pourrait l’envisager dans une stratégie visant par exemple les femmes étrangères ou issues de l’immigration et les femmes socialement isolées. Cette stratégie fait d’ailleurs partie des pistes proposées par la commission européenne dans le but de réduire les inégalités sociales de santé.
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Au vu de la baisse du nombre de gynécologues, de leur pratique majoritairement en secteur 2, du peu de médecins généralistes réalisant eux même ces actes de dépistage, nous pensons qu’il pourrait être intéressant en plus de la simple prévalence (déclarative de surcroît) de femmes à jour de leur dépistage dans les patientèles de médecins généralistes d’inclure dans la ROSP (revenus sur objectifs de santé publique), le pourcentage de patients migrants et / ou bénéficiaires de la CMUc ou de l’AME et de proratiser les primes sur objectifs de dépistage en fonction de ces proportions. Dans cette même idée, il serait important de revoir la problématique des soignants refusant de prendre en charge les patients bénéficiaires de la CMUc ou de l’AME. Les proportions de praticiens refusant ces patients étant directement en lien avec l’activité en secteur 2.
Plus loin, dans la réflexion il s’agit même de rediscuter le paiement à l’acte des médecins dans la mesure où c’est finalement le nombre de consultations réalisé chaque jour par le praticien qui constitue son chiffre d’affaires «l’encourageant » à ne traiter en consultation que le principal motif et laissant de côté les actes de prévention.
S’appuyer sur un système de soins primaires « pivot ». Il est en effet clairement établi que les pays s’appuyant sur un système de santé centré par les soins primaires est plus efficace et n’affiche pas d’écarts sociaux aussi importants que ceux observés en France. C’est aujourd’hui un système inverse qui s’applique en France.
Enfin, il semble indispensable de sensibiliser les soignants aux inégalités sociales de santé (formation initiale puis continue) mais surtout de les encourager à renseigner dans leurs dossiers de patients des renseignements tels que la qualité de la couverture maladie de leur patient, leur origine migratoire et d’évaluer leur isolement social.
Un autre point que nous aimerions soulever est que la mesure ces inégalités sociales de santé quel que soit l’indicateur de santé considéré mais surtout la mesure de l’impact de politiques de santé publique visant à les réduire passent avant tout par la construction et la validation d’outils permettant de manière fiable ces mesures. Même si plusieurs outils existent en France aujourd’hui ils sont soit non utilisables facilement en pratique courante (trop longs) soit non validés ni en population générale ou parmi les consultants en soins primaires. L’équipe UMRS 1136 conduit actuellement une étude à l’aide du réseau
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sentinelles visant à construire mais surtout valider un tel score utilisable facilement en soins primaires.
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