ANNEE: 200 THESE N°:
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( (ééttuuddee pprroossppeeccttiivvee))THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mr. Younes MAJD
Né le 12 Avril 1982 à Rabat
De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Biopsie de prostate – Antibioprophylaxie – Complications - Ciprofloxacine.
JURY
M. M. ABBAR PRESIDENT
Professeur d'Urologie
Mr. A. AMEUR RAPPORTEUR
Professeur Agrégé d'Urologie
Mr. L. SAFI
Professeur de Réanimation Chirurgicale
Mr. H. BALKHI
A feu sa Majesté le Roi
HASSAN ΙΙ
Que dieu l’accueille en sa sainte
A sa Majesté le Roi
MOHAMED VІ
Chef suprême et chef d’état-major
général des forces armées royales,
Roi du MAROC et garant de son
intégrité territoriale
Que dieu glorifie son règne et le
A son altesse royale le prince
héritié Moulay HASSAN
A Mr. le Médecin Général
de brigade
ALI ABROUQ
Professeur d’oto-rhino-laryngologie
de VAL-de-GRACE.
Inspecteur des services de santé des
FAR.
En témoignage de notre grand respect
et notre profonde considération.
A Mr le médecin colonel major
M.HACHIM
Professeur du CHU médecine interne.
Médecin chef de l’HMI-MV, Rabat
En témoignage de notre grand respect
A MR LE MEDECIN COLONEL MAJOR
M. ATMANI
PROFESSEUR DE REANIMATION ANESTHESIE
Directeur de l’ERSSM et de l’ERMIM
En témoignage de notre grand respect
A Monsieur le LT-colonel d’administration
L’MGHARI
Chef de bureau de sécurité de l’ERSSM
A Monsieur le Commandant
d’administration K. SAADI,
Chef des services administratifs de l’ERSSM
A Monsieur le Capitaine d’administration
M. LAALOU
Chef de bureau études de l’ERSSM
En témoignage de notre grand respect et notre
profonde considération.
Vous m’avez montré la voie de Dieu,
vous m’avez appris l’honnêteté, le respect et l’amour du prochain, je respecterai sans faille tous ces principes de vie qui sont pour moi
le meilleur héritage que vous puissiez me laisser. Trouvez en ce travail ma gratitude et ma reconnaissance.
A ma femme,
Voila bien longtemps que tu n’a cessé de me soutenir dans cette entreprise avec amour et patience,
trouve en ce travail le fruit de ta patience et de ton amour en mon égard.
A mes frères,
Aucune dédicace ne saurait exprimer mon amour. Que Dieu guide vos pas.
A notre maître et Président de jury.
Monsieur Mohamed ABBAR
Professeur d’urologie.
Nous avons été très sensibles à la gentillesse et la cordialité de votre accueil. Nous sommes fiers de l’honneur que vous nous faites en acceptant de
présider notre jury de thèse.
Votre enseignement a toujours suscité notre respect et notre intérêt. Veuillez trouver ici, l’assurance de notre profond respect, notre reconnaissance et notre gratitude.
A notre maître et Rapporteur de thèse.
Monsieur Ahmed AMEUR
Professeur agrégé d’urologie
Vous m’avez toujours réservé le meilleur accueil tout au long de l’élaboration de ce travail qui n’aurait jamais vu le jour sans vos précieux conseils.
Votre modestie et vos compétences ont toujours inspiré le respect. Je vous adresse mes plus vifs remerciements.
A notre maître et Juge de thèse.
Monsieur Lahcen SAFI
Professeur de réanimation chirurgicale.
Nous sommes profondément touché par l’intérêt que vous porter à ce travail.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer à cette occasion nos sentiments respectueux et nos vifs remerciements.
A notre maître et Juge de thèse.
Monsieur Hicham BALKHI
Professeur agrégé de réanimation anesthésie.
Vous avez aimablement accepté de juger ce travail.
Votre présence au sein du jury est un honneur pour nous. Je vous adresse mes plus vifs remerciements.
CMI : Concentration minimale inhibitrice. Nb : nombre.
IPSS : Intrenational Prostate Symptom Score, c’est un score standarisé
et validé, allant de 0 à 35, permettant d’évaluer par l’interrogatoire la qualité mictionnelle d’un patient.
2
Introduction ... 4
Rappel théorique ... 6
A. Situation actuelle du cancer de la prostate ... 7
B. Moyens de diagnostic ... 9
1. Toucher rectal ... 9
2. L’antigène spécifique de la prostate ... 10
3. Les biopsies prostatiques... 11
4. Les complications des biopsies ... 13
4. a. Les complications hémorragiques ... 13
4. b. Les complications infectieuses ... 13
C. Antibioprophylaxie : pratiques et recommandations ... 15
1. Principes généraux ... 15
2. Prophylaxie actuelle dans le cadre des biopsies prostatiques ... 16
3. Pratiques actuelles ... 17
4. Recommandations ... 17
Matériels et méthodes ... 20
Résultats ... 24
A. Caractéristiques des populations ... 25
C. Complications hémorragiques ... 28
Discussion ... 29
A. Explication des résultats et comparaison aux données de la littérature . 30 B. Risques infectieux et facteurs de risque ... 40
C. Flore bactérienne responsable ... 42
D. Antibioprophylaxie et émergence de résistance bactérienne ... 47
E. Autres complications ... 53
Conclusion ... 55
Résumés ... 57
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Dans le cadre des biopsies prostatiques l’antibioprophylaxie a pour but de limiter le risque d’infection de la prostate et des urines au moment du prélèvement.
Actuellement, au Maroc, elle est soumise aux recommandations établies par la société française d’anesthésie et de réanimation. Ces recommandations ont pour but, tout en garantissant l’efficacité de cette pratique, de limiter l’émergence de bactéries résistantes. Cet objectif est important puisqu’un grand nombre des antibiotiques est prescrit dans le cadre de l’antibioprophylaxie.
Malgré la fréquence accrue et les risques délétères des pratiques d’antibiothérapie non conformes au recommandations, aucune étude n’a pu préciser avec un niveau de preuve suffisant la durée optimale et suffisante de l’antibioprophylaxie dans le cadre des biopsies de prostate.
Donc la réalisation d’une étude comparative et prospective semble nécessaire.
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A. Situation actuelle du cancer de la prostate :
Le cancer de la prostate est l’un des cancers masculins les plus fréquents, avec plus de 543 000 cas diagnostiqués chaque année dans le monde. Il est, en effet, au troisième rang des cancers masculins et représente 10% de ces derniers. Ce cancer est responsable de 200 000 décès par an dans le monde.
Aux Etats-Unis, plus d’un million d’homme souffre de la maladie et 27 000 en meurent chaque année.
En France, on a publié une incidence de 40 309 nouveaux cas par an, ce qui en fait la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme après le cancer broncho pulmonaire. Il est au premier rang des cancers urogénitaux avec une incidence croissante au cours des vingt dernières années [1]
Au Maroc, le nombre de nouveaux cas par an varie entre 30 000 et 45 000, toute fois l’incidence, la prévalence et la mortalité du cancer de la prostate ne sont pas parfaitement connues selon la direction de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies (Ministère de la santé).
Le nombre croissant d’hommes âgés lié à l’augmentation de la longévité mais surtout l’utilisation du dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) depuis les années 80 explique en partie l’augmentation de l’incidence de la maladie et l’augmentation du nombre de cas attendu pour les prochaines années [2]. D’une maladie découverte souvent tardivement devant des symptômes urinaires ou métastatiques chez les hommes de plus de 70 ans, le cancer de la prostate est devenu depuis l’avènement du PSA une maladie de l’homme plus jeune, diagnostiqué à un stade plus souvent localisé et asymptomatique.
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Une étude européenne randomisée de dépistage du cancer de la prostate a été initiée en 1994 dans deux pays, puis sept pays de l’union européenne. L’objectif de l’étude est de tester la réduction de 20% de mortalité par cancer de la prostate après deux dépistages, chez des hommes suivis pendant dix ans. L’étude se propose de randomiser 192 000 hommes en groupe dépisté et groupe de contrôle. En novembre 1999, 170 000 hommes avaient été randomisés, les résultats définitifs sont attendus pour l’an 2009 [3].
En France, l’association française d’urologie recommande depuis 2003 la réalisation du dépistage du cancer de la prostate par la pratique du PSA total et du toucher rectal annuellement à partir de 50 ans et ce jusqu’à 75 ans, si l’espérance de vie des patients est estimée supérieure à 10 ans [4, 5].
B. Moyens de diagnostic:
Le plus souvent, le diagnostic du cancer de prostate est évoqué sur les données du toucher rectal ou l’élévation du taux du PSA sanguin. Parfois, il est évoqué devant l’apparition de complications locales urinaires (hématurie, obstruction) ou métastasiques (douleur, altération de l’état général)
Le diagnostic de certitude repose sur le résultat histologique des biopsies prostatiques qui sont réalisées sous guidage échographique.
Les modalités de stratégie du diagnostic précoce ont été définies par l’ANAES en 1998. Le rapport diffusé conclu que la plus performante pourrait consister à combiner le dosage du PSA et le toucher rectal et à ne faire de biopsie que lorsque l’un deux est positif [6].Il est depuis confirmé que la combinaison des informations du dosage de PSA, du toucher rectal et de l’âge apporte une meilleure probabilité de positivité des biopsies prostatiques que chacun des facteurs isolément [7].
1. Toucher rectal :
Le toucher rectal était le seul outil de dépistage avant l’Apparition du PSA. Seulement, plus de 50% des tumeurs détectées l’était à un stade localement avancé et par conséquent incurable dans la majorité des cas. De plus, la plupart des tumeurs n’entraînent pas de modifications palpables ainsi, 23 à 45% des tumeurs seraient méconnues si les indications de biopsies ne reposaient que sur le toucher rectal.
10
Il reste néanmoins indispensable de combiner le toucher rectal au PSA car
25% des cancers peuvent être dépistés par le toucher rectal alors que le PSA est
normal [8].
Le toucher rectal anormal est une indication formelle de biopsie quelle que soit la valeur du taux du PSA.
2. L’antigène spécifique de la prostate : PSA
Le PSA est une glycoprotéine sécrétée par les cellules prostatiques et les glandes péri-urétrales. Présente en quantité importante dans le liquide séminal, son rôle physiologique est la liquéfaction du coagulum séminal. Il est présent à l’état normal chez l’homme en faible quantité dans le sang circulant.
Il est également sécrété par les cellules tumorales bénignes et cancéreuses, mais n’est pas spécifique du cancer de la prostate.
Certains facteurs, comme le toucher rectal, l’échographie endorectale ou l’éjaculation font provisoirement varier le taux de PSA de façon peu significative. Cependant, les manœuvres endo-uréthrales (sondage vésicale, cystoscopie), les prostatites, les rétentions vésicales entraînent une élévation significative de son taux sérique imposant un délai de 21 jours avant le dosage.
La valeur seuil au dessus de la quelle des biopsies sont indiquées est classiquement de 4 ng/ml.
Ce pendant, lorsque le PSA total est entre 4 et 10 ng/ml et le toucher rectal non suspect, il existe un intérêt à doser la fraction libre du PSA. En effet, le PSA total existe sous deux formes : la fraction libre et la fraction liée à des protéines. C’est l’absence de spécificité du PSA total pour le diagnostic de cancer et la
présence de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) dans la même tranche d’âge qui ont conduit à s’intéresser au PSA libre. Contrairement à l’HBP, la fraction liée augmente en cas de cancer, la fraction libre diminue de même que le ratio PSA libre /PSA total. Il n’y a cependant pas de valeur consensuelle pour l’indication des biopsies.
3. Les biopsies prostatiques :
Les biopsies sont nécessaires pour affirmer le diagnostic de cancer prostatique, à l’exception des cas de cancer de découverte histologique sur les copeaux de résection endoscopique ou de pièces d’adénomectomie.
La technique de prélèvement a évolué depuis 1963, date à la quelle
Takahachi et al. étaient les premiers à utiliser l’échographie transrectale pour
explorer la prostate [9]. Depuis lors, la technique de biopsie prostatique s’est améliorée réduisant du même coup le nombre de complications telles les infections, le gène et la douleur secondaire [10]. En 1981, Holm et al. avaient rapporté la technique de biopsie trans périnéale écho guidée de prostate [11]. En 1990, Torp-Pederson et al. avaient présenté les résultats de la biopsie prostatique écho guidée trans rectale, utilisant une aiguille 18 gauges chargée dans un dispositif automatique de biopsie, rendant ainsi la biopsie plus confortable pour le patient et pour le chirurgien [12].
Le patient est donc installé en décubitus latéral et un toucher rectal précède la mise en place de la sonde rectale. On utilise une sonde d’échographie de fréquence élevée (7 MHz), permettant une analyse fine de l’écho structure du parenchyme prostatique et des vésicules séminales. L’examen réalisé en coupes transversales et sagittales distingue aisément la prostate périphérique (siège préférentiel des adenocarcinomes) et la zone de transition.
12
En cas de sténose anale ou d’amputation abdomino périnéale, la voie trans périnéale peut être indiquée même si cette dernière a une rentabilité diagnostique plus faible que la voie trans rectale.
Le nombre de prélèvement qui était classiquement de six (biopsie en sextant respectivement à la base, la partie moyenne et l’apex) est insuffisant car cela méconnaît 30% des cancers. L’évolution actuelle est d’augmenter le nombre de biopsie (8 à 12) et de les réaliser, en complément des biopsies sextant classiques, au niveau de la zone antérieure si la glande prostatique a un volume de plus de 50cc. Les prélèvements au niveau de la zone de transition ne sont généralement pas effectués de première intention car leur positivité est rare (1,8 à 4,3%) mais plutôt en cas de première série de biopsie négatives et avec une forte suspicion de cancer (PSA élevé ou ascension rapide par exemple) (10 à
13% des biopsies positives) [13].
Dans certains cas, il peut exister un intérêt de biopsies de saturation (23 prélèvements en moyenne) d’emblée ou en cas de rebiopsie [14]. Des biopsies dirigées supplémentaires sont effectuées s’il existe des zones hypo échogènes périphériques identifiables ou un doute sur une extension aux vésicules séminales.
La tolérance est généralement bonne sous anesthésie locale quand la biopsie est effectuée à l’aide d’aiguilles fines et avec un pistolet automatique à biopsie. L’anesthésie locale par gel intrarectal serait plus efficace que l’infiltration péri prostatique à l’aiguille [15, 16, 17,18] et le recours à la sédation intraveineuse, l’anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire dans certains cas (nombre de biopsies élevé, pathologie anale, souhait du patient…).
Les contre indications temporaires sont les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.
Une préparation rectale par lavement est généralement utilisée avant la biopsie bien que son intérêt n’a pas formellement été prouvé.
4. Les complications des biopsies :
Les complications consécutives aux biopsies sont en général bénignes et le patient doit en être informé. Les complications graves sont quant à elle estimées à 2% [19]. Elles sont d’ordre hémorragiques ou infectieuses sans oublier l’inconfort et la douleur engendrés par les prélèvements.
4. a- Les complications hémorragiques:
Les complications hémorragiques peuvent être une hématurie (50%), une hémospermie (30%) ou des rectorragies (20%). Elles régressent habituellement spontanément en quelques heures pour les rectorragies ou en quelques jours parfois quelques semaines pour les hémospermies. Le recours à un geste de Décaillotage pour faire céder une hémorragie rectale ou urinaire importante consécutive à la biopsie est nécessaire dans moins de 1% des cas [20].
4. b- Les complications infectieuses :
Les complications infectieuses sont plus graves, habituellement à type de prostatite aigue qui associe une fièvre, des troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie, brûlures et impériosités mictionnelles) et douleurs périnéales. La symptomatologie peut être moins spécifique à savoir des troubles mictionnels, douleurs de topographie variable : sus pubienne et inguinale, survenant parfois après l’éjaculation. Il peut également s’agir d’une bactériémie associée ou non à
14
un choc septique [21]. Les incidents infectieux graves, à type de choc septique de méningite ou d’endocardite restent exceptionnels [22, 23, 24] mais peuvent mettre en cause le pronostic vital [22, 25, 26]. Certains événements comme des abcès périduraux ou des gangrènes de fournier ont également étaient décrits.
La contamination est liée essentiellement à l’environnement, accessoirement manu portée. L’infection résulte de la virulence du germe, de l’importance de l’inoculum, et de l’état de défenses locales et générales du patient.
Le volume prostatique et le nombre de biopsies réalisées ne semblent pas influencer le risque de survenue d’infection urinaire fébrile après biopsie prostatique [27, 22].
Les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans les infections urinaires post biopsie sont des bacilles Gram négatifs (Escherichia coli, Enterobacter,
Proteus et Klebsiella) bien que des bacilles Gram positifs (Entérocoque, Staphylocoque saprophyte) puissent également être impliqués [28]. Les germes
anaérobies ne sont que rarement retrouvés [29].
Dans la littérature, le taux d’infection après biopsie de prostate est imprécis du fait de la variabilité des protocoles de biopsie, de la diversité des populations étudiées et des critères utilisés pour définir les complications et les modalités de suivi. Ainsi, en l’absence d’antibioprophylaxie, on retrouve entre 4 et 25% d’infection urinaire post biopsie et de 0 à 9% d’infection sévère avec hyperthermie [13, 30, 31, 32, 33, 35].Pour diminuer ces risques infectieux, toutes les recommandations des sociétés savantes s’accordent sur la nécessité d’une antibioprophylaxie encadrant le geste de biopsie prostatique [20, 31, 34, 35, 36].
C. Antibioprophylaxie : Pratiques et Recommandations 1. Principes généraux :
L’antibioprophylaxie doit s’appliquer à certains types de chirurgie dites, selon la classification d’Altemeir, propres ou propres contaminées. Pour les chirurgies contaminées et sales, l’infection est déjà en place et relève d’une antibiothérapie curative dont les règles de prescription sont différentes.
La place de la biopsie de prostate se situe à la frontière entre la chirurgie propre contaminée et la chirurgie contaminée dans la mesure où il s’agit d’une intervention sur les voies urinaires normalement non infectées mais avec une rupture d’asepsie et il faut considérer que la contamination par le rectum peut être importante.
L’antibioprophylaxie doit s’adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole d’antibioprophylaxie doit comporter une molécule incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre d’activité étroit et ayant obtenues une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
Les protocoles d’antibioprophylaxie sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Leur efficacité doit être régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d’infections post opératoires et des micro-organismes responsables.
16
L’infection fait suite à une contamination qui a lieu au cours du geste opératoire. L’utilité d’un antibiotique prophylactique se situe donc pendant cette période opératoire. Pour être efficace en prophylaxie, une molécule doit être présente sur le site contaminé avant la contamination. Elle doit donc toujours être administrée à pleine dose, doit précéder l’acte opératoire, durer un temps bref et diffuser à des concentrations efficaces dans le site tissulaire concerné.
2. Prophylaxie actuelle dans le cadre des biopsies prostatiques :
Les fluoroquinolones, administrées par voie orale, permettent d’obtenir une concentration urinaire et prostatique supérieure à leur concentration sérique. Elles sont actives aussi bien sur les bactéries Gram négatif que sur les positifs et donc sur les germes habituellement retrouvés dans les infections post biopsie prostatique. Leur concentration minimale inhibitrice est proche de leur concentration minimale bactéricide. Cette classe d’antibiotique est donc actuellement recommandée pour l’antibioprophylaxie dans les biopsies de prostate.
La ciprofloxacine a une activité bactéricide plus fréquente sur
Pseudomonas Aeruginosa et Enterococcus que l’ofloxacine ou la norfloxacine.
Une question subsiste quant à la durée nécessaire et suffisante de l’antibioprophylaxie pour obtenir une réduction maximale des complications infectieuses car il n’existe en effet aucun protocole standardisé [4, 5].
3. Recommandations :
La société française d’anesthésie et de réanimation préconise une antibioprophylaxie de type fluoroquinolones en prise unique 1 heure avant le geste avant la réalisation de l’examen, sauf si le patient présente des facteurs de risque tels qu’un diabète, une immunodépression, justifiant alors une prophylaxie prolongée de 7 jours. C’est le seul cas où l’on peut utiliser une fluoroquinolone en prophylaxie [36, 37].
En cas de valvulopathie ou de prothèse valvulaire, c’est la prophylaxie de l’endocardite bactérienne qui est appliquée (1g d’amoxicilline et 80 mg de gentamycine renouvelés au bout de12 heures.
L’European Association of Urologie (EAU) recommande quant à elle l’utilisation d’une céphalosporine de 2ème
et 3ème génération ou du triméthoprime associé ou non au sulfametoxazol ou d’une aminopénicilline associée à un inhibiteur de béta-lactamase, pour tous les patients, administrés 2 heures avant le geste ou au plus tard 3 heures après [38].
L’Association Américaine d’Urologie (AUA) recommande l’utilisation d’une fluoroquinolone en dose unique, quelque soit la molécule utilisée (ciprofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg), 1 à 2 heures avant la réalisation des biopsies.
4. Pratiques actuelles :
Les pratiques d’antibioprophylaxie chirurgicale, dans toutes les spécialités sont supérieures et avoisinant le taux de 85% aux Etats-Unis [39, 40], alors qu’en France ce taux atteint moins de 50%.
18
Ces études rapportent que le non respect des règles de prescription est le plus souvent en faveur d’une antibioprophylaxie à large spectre et de durée prolongée. Or, ce sont des éléments identifiés comme facteurs de risque d’infections post opératoires à bactéries multirésisrantes [41].
En urologie, devant la crainte d’une infection et malgré les différentes recommandations, l’attitude des praticiens n’est pas homogène. Une étude nord-américaine a évalué les pratiques de 900 urologues quant à la prise en charge des biopsies de prostate. 98,6% d’entre eux entouraient leur geste d’une antibioprophylaxie. Onze antibiotiques différents étaient prescrits, dont 93,3% par voie orale et 3,3% par voie intramusculaire, selon 20 dosages et 23 durées d’administrations différentes (de 1 à 17 jours). 81% réalisaient un lavement évacuateur [42].
Mais si l’on constate une amélioration de la qualité de prescription ces dernières années, celle-ci reste insuffisante puisqu’une récente étude néerlandaise confirme que seulement 27% des antibioprophylaxies prescrites sont en dose unique (21% dans les services universitaires et 30% dans les services non universitaires) et que dans la majorité des cas, elles s’étendent sur 3 à 4 jours. Cependant, alors qu’en 1997 la prescription de quinolones dans cette indication n’atteignait que 50% des cas, elle est actuellement de 97% [43].
Dans la région centre de France, 5% des biopsies étaient réalisées en 2001 sans antibioprophylaxie et quand elle était prescrite, il ne s’agissait d’une fluoroquinolone que dans 79% des cas associée à une autre classe d’antibiotique dans 16% des cas [44]. Au Japon, à peine un peu plus de la moitié des biopsies sont réalisées sous couverture antibiotique (53%) [45].
L’intérêt du lavement rectal est controversé et actuellement non prouvé [21]. Il augmenterait significativement la pénibilité du geste et l’inconfort des patients [46].
20
Matériels et
méthodes
Il s’agit d’une étude prospective qui a été menée de Novembre 2007 à septembre 2008 au sein du service d’Urologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V de Rabat.
L’objectif de cette étude est de comparer de façon prospective l’incidence des infections de la sphère uro-génitale, après biopsies prostatiques, entre 3 bras :
Un bras avec antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine per os 500 mg en prise unique 2 heures avant la biopsie (groupe I).
Un bras avec antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine per os 500 mg x 2 par jour pendant 3 jours (groupe II).
Un bras avec antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine per os 500 mg x 2 par jour pendant 5 jours (groupe III).
Pour la réalisation de cette étude, on a fait appel à des patients répondant aux critères suivants :
Patients mutualistes.
Patients présentant une indication justifiée à la biopsie :
- Un toucher rectal faisant suspecter une tumeur prostatique.
- Et/ou une élévation du taux sérique du PSA d’emblée au-delà de 10 ng/ml ou entre 2,5 et 10 ng/ml avec un rapport PSA libre/ PSA total inférieur à 25%.
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On été exclus :
Les patients présentant une contre indication à la prise de ciprofloxacine (antécédent de tendinopathie ou d’hypersensibilité à un produit de la famille des quinolones).
Les patients présentant une contre indication à la biopsie prostatique (anomalie de la coagulation non corrigée, infection urinaire non traitée…).
Les Patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique sévère. Les Patients présentant une pathologie sous jacente instable, grave et
menaçant le pronostic vital.
La biopsie est écho guidée sur patient en décubitus latéral gauche et cuisses fléchies à 90° sur le bassin. L’échographe utilisé est du type HITACHI VICTORA® muni d’une sonde endorectale biplanique 6.5 MHz, cette sonde porte une gaine creusée d’un fin tunnel pour l’aiguille de ponction et permet d’examiner la prostate en coupes horizontales et antéropostérieures. Un lavement rectal à base de NORMACOL® est réalisé avant la toilette matinale le jour même du geste.Tous les patients sont opérés sous anesthésie locale réalisée par infiltration péri-prostatique échoguidée de lidocaîne 1% : au moyen d’une aiguille de Chiba 22 Gauge passée à travers la gaine de la sonde, il est injecté 5 mL de lidocaîne 1% juste à côté de chaque jonction vésiculo-prostatique. La biopsie est réalisée au moyen d’une pince automatique 22 Gauge type MONOPTY® : 12 carottes sont prélevées dont 6 sur chaque lobe prostatique.
BLOC PERI-PROSTATIQUE : en haut l’échographe muni d’une sonde endorectale biplanique et
l’aiguille G22 permettant l’injection de xylocaïne ; en bas l’injection échoguidée de xylocaïne au niveau d’une jonction vésiculo-prostatique.
Les données recueillies sont analysées et comparées entre les groupes I, II et III au moyen du Logiciel SPSS (Tests de Fisher et de Khi deux) : âge, score IPSS, qualité de vie, taux sérique de PSA et le toucher rectal.
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A. Caractéristiques des populations :
De Novembre 2007 à Septembre 2008, 87 patients ont été biopsiés dont 30 dans le groupe I, 30 dans le groupe II et 27 dans le groupe III.
L’âge moyen était identique dans les 3 groupes, soit 66.5 ans dans le premier groupe, 64.23 ans dans le deuxième groupe et 65.04 ans dans le troisième groupe (p = 0.531), p est la différence statistique entre les trois groupes.
Le PSA médian dans le groupe I était de 8.31 ng/ml, 9.83 ng/ml dans le groupe II et 6.49 ng/ml dans le groupe III (p = 0.485), donc il n’y a pas eu de différence significatives pour le PSA médian.
La qualité mictionnelle et la symptomatologie fonctionnelle étaient évaluées par les scores IPSS et de Qualité de Vie (QV). Les médianes des groupes I, II et III sont respectivement 8.5, 7.5, 10 concernant les IPSS médians (p = 0.905), et 3.1, 2.9, 2.67 pour la Qualité de Vie moyenne (p = 0.667), donc il n y a pas eu de différence pour les IPSS médians et pour les QV moyennes.
Tous les ECBU(1) pré biopsiques réalisés avant le geste étaient stériles. On déduit que les 3 groupes sont statistiquement similaires, pour les données de l’âge, IPSS, QV et le PSA vu que p > 0.05 (Tableau 1).
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Tableau 1 : Caractéristiques des groupes de patients
Caractéristiques Groupe I Groupe II Groupe III Total p
Nombre de patients 30 30 27 87 -
Age moyen 66,50 (+/-8,96) 64,23 (+/-7,37) 65,04 (+/-7,09) 65,26 (+/-7,84) 0,531 (test de Fisher)
QV moyen 3,10 (+/-1,689) 2,9 (+/-1,845) 2,67 (+/-1,901) 2,90 (+/-1,798) 0,667 (test de Fisher)
IPSS médian (min-max) 8,5 (0- 30) 7,5 (0-35) 10 (0-35) 9 (0-35) 0,905 (test de Khi deux)
PSA médian (min-max) 8,31 (3,52-107) 9,83 (2,71-150) 6,49 (2,56-189,12) 8,56 (2,56-189,12) 0,485 (test de Khi deux) No. de patients diabétiques 2 1 1 4 - ECBU(1) : - stériles %: - positifs % : 100 0 100 0 100 0 100 0 - -
B. Résultats bactériologiques :
Tous les ECBU(2) réalisés après les biopsies prostatiques, dans les trois groupes, sont revenus négatifs, aucune infection urinaire symptomatique ou asymptomatique n’a été enregistrée, on a pas détecté de signes cliniques de prostatite chez nos patients, aucune souche bactérienne urinaire n’a été isolée.
Groupe I ECBU négatif Groupe III ECBU négatif Groupe II ECBU négatif
28 C. Autres complications :
Les autres complications étaient représentées par les hémorragies post biopsiques, ces dernières étaient prédominées par l’hématurie macroscopique (20,7%), l’hématurie microscopique n’a pas été enregistrée dans les examens cytologiques des urines, vient après l’hémospermie (10,3%) et les rectorragies (1,1%). Aucun cas de rétention vésicale n’a été décelé. Ces résultats sont résumés dans le tableau 2.
Tableau 2 : Autres complications
Complications Groupe I Groupe II Groupe III Total P
Hématurie macroscopique (%) 23,3 26,7 11,1 20,7 0,318 (test de khi deux) Hématurie microscopique (%) 0 0 0 0 -
Hémospermie (%) 3,3 20 7,4 10,3 0,088 (test de khi deux) Rectorragie (%) 0 3,3 0 1,1 0,382 (test de khi deux)
30 A. Explication des résultats et comparaison aux données
de la littérature :
Alors que la contamination du parenchyme prostatique lors des biopsies prostatiques par voie transrectale est quasiment constante [30], l’absence des complications infectieuses dans cette étude confirme le bénéfice de l’antibioprophylaxie à diminuer le risque infectieux dans cette indication.
Pour définir la présence ou non d’une infection urinaire, nous avons utilisé la récente définition proposée par la conférence de consensus réunie à l’initiative de l’Association Française d’Urologie et de la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), en Novembre 2002. En 1956, Kass définissait l’infection urinaire par la présence d’une quantité de germe supérieure à 105
ufc/ml, même en l’absence de symptômes. Nous savons depuis ces travaux qu’il existe des bactériuries asymptomatiques, sans agression bactérienne, donc sans réponse inflammatoire. Dans ce cas, la conférence de consensus a retenu le terme de colonisation quel que soit le seuil d’ufc/ml. Par contre, en cas de symptômes (signes fonctionnels et/ou fièvre), le diagnostic d’infection urinaire doit être retenu à partir de la concentration de 103 bactéries/ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines.
Pour cette étude, nous avons choisi de ne pas recruter les patients dans un quatrième bras placebo car les données de la littérature ont clairement démontré que le taux d’infection urinaire après la biopsie prostatique était élevé lorsque aucune prophylaxie n’était administrée. Ainsi, dans une étude prospective réalisée il y a 11 ans, sur 415 patients chez qui une biopsie prostatique était réalisée sans antibioprphyalxie, Enlund et al. notaient un taux de complications
infectieuses dans 2.9% des cas [30]. Dans les mêmes conditions de protection antibactérienne, Davison et Malament rapportaient 36% d’infections urinaires symptomatiques et 24% de cultures bactériennes positives après biopsies prostatiques [50]. Dans le bras placebo d’une étude prospective randomisée contre placebo évaluant une antibioprophylaxie par ciprofloxacine monodose,
Kapoor et al. trouvaient 8% de bactériurie, 5% de patients symptomatiques et
2% de patients fébriles [31].
Les risques inhérents à l’absence d’antibioprophylaxie ont de nouveau été confirmés par une récente étude espagnole réalisée par Puig et al. Ils confirment l’absolue nécessité de l’antibioprophylaxie puisque dans cet essai contre placebo incluant 1018 patients, on a trouvé une augmentation significative du taux d’infection dans le bras placebo (10.3% contre 3.7%), les auteurs rapportent une large proportion d’infections considérées comme majeures en l’absence de prophylaxie : 3 chocs septiques, 3 sepsis sévères, 1 gangrène de fournier et 24 hospitalisations pour prostatite aigue [51].
L’antibioprophylaxie est donc, dans le cadre des biopsies de prostate, un élément essentiel et admis par tous pour juguler le risque infectieux inhérent au geste. Les différents comités d’experts s’accordent sur la nécessité d’administrer une antibioprophylaxie dans le cadre des biopsies prostatiques [31, 34, 36, 37, 38].
32
Tableau 3: Etudes montrant les complications infectieuses des biopsies prostatiques en l’absence d’antibioprophylaxie :
Références Nb. patients Infections urinaires Nb(%) Fièvre Nb(%)
Gustafsson et al. [32] 145 9(6%) 4(3%) Kapoor et al [31]* 230 12(5%) 4(2%) Enlund et al. [30] 415 12(2,9%) _ Isen et al. [35] 23 6(26,1%) _ Davison et Malament [50] _ (24%) (36%) Aron et al. [34]* 75 19(25,3%) 5(6,7%) Puig et al [51] 614 63(10,3%) 31(5%)
L’administration d’une antibioprophylaxie est destinée aux chirurgies dites propres ou propres contaminées. La biopsie de prostate est considérée comme un geste propre contaminé.
Avec un pic de biodisponibilité de 1 à 2 heures, une concentration dans le parenchyme prostatique avoisinant la CMI en moins de 2 heures et une demie vie de quatre heures, une dose unique de ciprofloxacine deux heures avant les biopsies a rapidement été considéré comme une protection antibiotique adéquate pour protéger le patient d’une éventuelle contamination bactérienne via le tube digestif. La dose unique répond à la définition de l’antibioprophylaxie recommandée par l’Association Française d’Anesthésie et de Réanimation.
Aron et al. ont confirmé l’efficacité de l’antibioprophylaxie en dose
unique. Dans leur étude prospective contre placebo, l’incidence des complications infectieuses passait de 25,3% à 7,6% respectivement sans et avec antibioprophylaxie par dose unique de ciprofloxacine et tinidazole [34].
Dans une étude prospective de Kapoor et al. , seuls 3% des patients du bras d’antibioprophylaxie monodose présentaient une bactériurie (contre 8% en l’absence de prophylaxie, p = 0,009) et 3% une infection urinaire symptomatique (contre 5% dans le groupe placebo) [31].
Isen et al. trouvaient également une différence significative en randomisant
91 patients en 3 groupes : Antibioprophylaxie monodose par ofloxacine ou trimethoprim-sulfametoxazol et un groupe placebo. La différence entre les groupes de prophylaxie et le groupe contrôle étaient significative dans les deux cas (p > 0,002, p < 0,005) [35].
34
Les études reprenant le principe de cette antibioprophylaxie en dose unique sont résumées dans le tableau 4.
Tableau 4 : antibioprophylaxie par dose unique : publications.
Références Antibiotique Nb. patients Infections urinaires Nb(%)
Fièvre
Nb(%)
Aus et al. [28] Norfloxacine 245 27(11%) _
Noberg et al. [48] Norfloxacine 148 9(6,5%) 5(3,5%)
Kapoor et al. [31]* Ciprofloxacine 227 6(3%) 0(0%)
Ison et al. [35] Ofloxacine 42 2(4,76%) _
Aron et al. [34]* Ciprofloxacine+Tinidazole 79 6(7,6%) 2(2,5%)
Merlet et al. [33] Norfloxacine+Metronidazole 188 13(7%) 12(6,3%)
Griffith et al. [25] Levofloxacine 377 _ 1(0,27%)
Sabbagh et al. [49] Ciprofloxacine ou levofloxacine 181 0 1(0,55%)
Cependant, renforcés par la crainte des infections nosocomiales, de nombreux urologues ne suivent pas les recommandations des différents comités d’experts en pensant qu’une antibioprophylaxie de plus longue durée diminuerait le taux des complications infectieuses des biopsies prostatiques. De plus, les conclusions des premières études comparant les durées de couverture antibiotique allaient dans ce sens en montrant qu’un traitement antibiotique prolongé permettait de diminuer la survenue des complications infectieuses [41, 42, 43, 44].
Sieber et al. , dans une large étude rétrospective regroupant 4400 patients,
rapportaient leur expérience avec antibiothérapie par huit doses de ciprofloxacine débutée 24 heures avant les biopsies. L’incidence des infections urinaires symptomatiques était ainsi de 0,18% avec 0,06% d’infections fébriles [47].
Dans l’étude comparative non randomisée de Norberg et al. incluant 347 patients, 199 recevaient une prophylaxie de courte durée débutée directement après les biopsies (2 doses de Norfloxacine 400 mg), et 148 recevaient le même antibiotique pendant trois jours débuté une heure après les prélèvements. Il semblait apparaître que le traitement prolongé permettait de diminuer la survenue d’événements infectieux (3,5% dans le premier groupe contre 1,4% dans le deuxième). Mais cette différence est elle due à l’administration précoce de la prophylaxie ou à la prolongation du traitement ? Cette imprécision s’ajoute à celle du recueil des données par questionnaire téléphonique, les auteurs ne pouvaient préciser leurs résultats [48].
36
Une étude prospective similaire a été réalisée par Aus et al. L’étude incluait 491 patients qui étaient randomisés pour recevoir 400 mg de ciprofloxacine deux fois par jour soit pendant un jour, soit pendant une semaine. Les patients recevant un traitement prolongé présentaient un taux d’infections urinaires significativement plus bas (4,9%) que les patients ne recevant que deux comprimés (11% ; p < 0,013). Cependant cette différence n’était significative que si les patients présentaient un ou plusieurs facteurs de risque d’infection urinaire représentés par le cathétérisme urétral à demeure, les infections urinaires à répétition, le diabète ou un prostatisme. Chez ces patients, le taux d’infection urinaire passait de 17,9% à 3,3% (p = 0,2) et le taux d’infection fébrile de 9,5% à 1,1% (p = 0,0015). Pour les patients ne présentant pas ces facteurs de risque, la différence entre les deux groupes n’était plus significative. Ils concluaient alors qu’une couverture antibiotique prolongée permettait de diminuer plus efficacement le risque infectieux lié aux biopsies de prostate, d’autant plus que le patient présentait des facteurs de risques d’infection urinaire [28].
Janoff et al. aboutissaient aux même conclusions après avoir analysé de
façon rétrospective les donnée de 625 patients ayant réalisé une biopsie prostatique et recevant une antibioprophylaxie par ciprofloxacine 500 mg. 337 d’entre eux avaient reçu ce traitement pendant 3 jours avec une première prise administrée 12 à 24 heures avant le geste, les 228 autres avaient reçu le même traitement pendant deux jours. Les auteurs trouvaient une proportion d’infections urinaires symptomatiques significativement plus élevée dans le groupe recevant le traitement de plus courte durée (1,7% contre 0,3%) [41].
Devant l’absence de standardisation des pratiques et face à ces études qui remettaient en cause les principes de base d’antibioprophylaxie, Sabbagh et al. ont mené une étude prospective incluant et randomisant 363 patients en deux groupes. Un premier groupe (n = 181) recevant deux doses de ciprofloxacine 500 mg sur une journée ou une dose de levofloxacine 500 mg, un deuxième groupe (n = 182) recevant trois jours de traitement aux mêmes doses. La première dose d’antibiotique était donnée 1 heure avant la biopsie. Sept jours après le geste, les patients étaient questionnés par téléphone sur la survenue de frissons, de fièvre, de troubles mictionnels ou de complications hémorragiques. Seulement deux patients avaient présenté dans les suites de la biopsie une hyperthermie avec bactériémie sans signes cliniques urinaires, 1 dans chaque groupe (soit 0,55% des patients). Aucune infection urinaire symptomatique n’avait été reportée [49].
En isolant prospectivement une population de patients considérés à faible risque de complications infectieuses, Griffith et al. ne retrouvaient qu’une seule complication infectieuse (0,27%) chez les 377 patients ayant reçu une prophylaxie par dose unique de levofloxacine 500 mg 30 à 60 minutes avant le geste. Aucun problème septique n’était retrouvé lorsque cette prophylaxie a été prolongée 2 jours supplémentaire chez 23 autres patients considérés à haut risque infectieux (immunodépression, volume prostatique > 75cc, diabète sucré, traitement corticoïde, IPSS > 20, débit mictionnel maximum > 12ml/sec, résidu post mictionnel > 100ml). Ils suggéraient ainsi que la simplicité de ce type de prophylaxie permettait d’obtenir un faible taux de complications.
38
Enfin, dans leur étude randomisée contre placebo, Aron et al. montraient que la prolongation de l’antibioprophylaxie pendant 3 jours ne modifiait pas l’incidence des complications infectieuses et n’offrait ainsi aucun bénéfice supplémentaire [43].
Devant l’absence de toute infection urinaire soit symptomatique ou asymptomatique dans les 3 groupes, notre étude confirme les résultats de ces travaux prospectifs et donc l’idée qu’une prolongation de la durée de couverture antibiotique au cours des biopsies prostatiques n’augmente pas l’incidence des complications infectieuses. Ces résultats offrent ainsi un niveau de preuve important pour solliciter une adhésion plus homogène au respect des recommandations.
Tableau 5 : Etudes comparatives étudiant la durée d’antibioprophylaxie Références Nb. patients Infection urinaire fièvre P Aron et al. [34]*
Ciprofloxacine 500x1+ tinidazole 600x1/j (monodose) Ciprofloxacine 500x2+ tinidazole 600x2/j (3 jours) Placebo 79 77 75 6(7,6%) 8(10,4%) 19(25,3%) 2(2,6%) 2(2,6%) 5(6,7%) NS NS <0,01 Janoff et al. [41] Ciprofloxacine x 2/j (2 jours) Ciprofloxacine x2/j (3 jours) 288 377 5(1,7%) 1(0,3%) 2(0,7%) 0(0%) =0,05 Sabbagh et al. [49]* Ciprofloxacine x1 ou levofloxacine x1
Ciprofloxacine x2/j (3jours) ou levofloxacine x1/j(3jours)
181 182 1(0,55%) 1(0,55%) _ _ >0,09 Isen et al. [35]* Ofloxacine 400 x1 (monodose)
Trimethoprime + sulfamethoxazole x 1 (monodose) Placebo 42 45 23 2(4,76%) 3(6,66%) 6(26,08%) _ _ _ <0,02 Norberg et al. [48] Norfloxacine x2 (1 jour) Norfloxacine x6 (3 jours) 199 148 _ _ 7(3,5%) 2(1,4%) <0,05
40 B. Risques infectieux et facteurs de risque :
Au-delà de la couverture antibiotique, d’autres facteurs semblent augmenter le risque infectieux après biopsies prostatiques. Il s’agit de facteurs individuels tels que le terrain, les infections urinaires à répétitions voir les antécédents de prostatite, la prise préalable d’antibiotique, la présence ou non d’un cathéter uréthro-vésical à demeure [28, 48] ou de facteurs environnementaux comme la préparation pré-opératoire, le respect des règles d’hygiène et d’asepsie et les modalités techniques du geste. Ces facteurs de risques ne sont cependant pas toujours identifiés par tous les auteurs [33].
Concernant le terrain, il est admis que l’âge élevé des patients, la présence de maladies sous jacentes (diabète, immunodépression), l’obésité, la malnutrition et l’état général au moment du geste représentent des facteurs de risque d’infection nosocomiale et augmente le risque de survenue d’infection urinaire fébrile après biopsie prostatique [27, 21].
La population concernée par la biopsie de prostate touche en général l’homme entre 50 et 75 ans. Il est ainsi rare de réaliser cet examen aux âges extrêmes de la vie. Dans notre population, l’âge moyen est de 65,26 ans sans différence entre les trois groupes. L’âge de la population concernée est donc bien en dessous de l’espérance de vie actuelle.
Dans notre étude, l’absence de complications infectieuses ne permet pas de démontrer statistiquement une éventuelle corrélation entre la survenue d’événements infectieux et l’âge des patients. Notons toutefois que cette relation entre âge élevé des patients et survenue de complications infectieuses avait été prouvée au cours d’essais antérieurs tel que celui de Lindert et al. [21].
Parallèlement, ces auteurs ne notaient aucune corrélation entre les bactériuries et le nombre de biopsies réalisées, le volume prostatique et l’administration d’un lavement rectal préalable.
La présence d’un diabète sucré ou d’une immunodépression a également été évoquée comme représentant un facteur de risque supplémentaire de complication infectieuse [27]. Dans notre étude, on ne dénombre qu’un faible part de patients diabétiques : n = 2 dans le groupe I, n = 1 dans le groupe II et n = 1 dans le groupe III. Aucune infection urinaire n’a été décelée au sein de ces patients.
Là encore, l’absence d’événements infectieux ne nous permet pas d’évaluer l’influence de l’état général des patients sur le risque infectieux post-opératoire.
42 C. Flore bactérienne responsable :
Un groupe de microbiologistes européens a récemment proposé de classer en 4 catégories les micro-organismes retrouvés en culture dans les ECBU en fonction de leur niveau d’implication dans l’étiologie des infections urinaires [52].
- Un premier groupe considéré comme systématiquement pathogène lorsqu’ils sont isolés même en petites quantités (103
ufc/ml) :
Escherichia coli et staphylococcus saprophyticus.
- Un second groupe plus habituellement impliqué dans le cadre des infections urinaires nosocomiales, lorsqu’il existe des facteurs anatomiques ou iatrogènes favorisants : Proteus mirabilis, klebsiella
spp., Enterobacter spp., Proteus vulgaris, Morganella morganii, Serratia spp., Citrobacter spp., Providencia stuartii, Pseudomonas aeroginosa, Enterococcus spp.,et staphylococcus aureus.
- Un troisième groupe comprend des espèces à Gram positif (streptococcus agalactiae, les staphylocoques à coagulase négative), à Gram négatif (Acinetobacter spp., Stenotrophomonasmaltophilia, autres Pseudomonaceae) ou les Candida spp. Leur implication en pathologie exige un niveau de bactériurie supérieur à 105 ufc/ml, une répétition de leur positivité et une association, si possible, à d’autres critères, cliniques ou inflammatoires.
- Un quatrième groupe comprend les espèce considérées comme contaminantes qui appartiennent habituellement à la flore uréthrale ou génitale de proximité : lactobacilles, streptocoques alpha-hémolytiques, Gardnella vaginalis, Bifidobacterium spp., bacilles
diphtérimorphes (sauf Corynebacterium urealyticum). Leur isolement
associé à la présence de cellules épithéliales urinaires à l’examen direct des urines témoigne d’une façon quasi certaine d’une contamination à l’occasion du prélèvement. Seul leur isolement à partir d’une ponction d’urine utilisant un cathéter sus pubien pourrait permettre d’évoquer leur rôle pathogène.
Thomson et al, en mettant en culture les aiguilles de prélèvements
biopsiques et des prélèvements sanguins immédiatement après la réalisation des biopsies, révélèrent que les patients étaient communément exposés aux germes anaérobies, spécialement aux espèces bactéroides, Peptococcus et
Peptostreptococcus. Lorsqu’il s’agissait de germes aérobies, l’enterrococcus
était le plus commun des germes isolés. Les prélèvements étaient à l’époque réalisés par voie périnéale. Ils rapportent par ailleurs que les bactériémies post biopsies sont quasiment systématiques (80% des cas) mais en général asymptomatiques et indétectables donc très souvent sous estimées [53].
Depuis l’avènement de la voie transrectale, les infections symptomatiques sont en général provoquées par des entérobactéries. Les colibaciles les plus fréquemment identifiés sont les Escherichia coli, suivi des Enterococcus et des
Klebsielles mais des germes anaérobies tels que les Bacteroides flagilis, Claustridium, Peptococcus et Peptostreptococcus peuvent être également
44
observe en moyenne 30% de résistance pour le Peptostreptococcus. Quand il s’agit de Cocci à Gram positif, les Enterocoques et les streptocoques et les
Staphylocoques sont les plus fréquents [21, 28].
Aron et al. ont également étudié la flore bactérienne mise en cause dans ces
infections en réalisant des prélèvements bactériologiques standard mais en les comparant aux données histologiques des carottes prélevées.
Ainsi, toutes les complications infectieuses étaient causées par les entérobactéries et ils ne notaient aucune infection anaérobie. Sur les 27 cultures bactériennes positives (24 urinaires et 3 sanguines), 21 E. coli ont été isolés, 4
Enterobacter spp et 2 Klebsiella. Tous ces organismes étaient sensibles à la
ciprofloxacine. La survenue des complications infectieuses avaient été comparée à la présence de prostatite sur l’histologie ( définie par des zones d’involution localisées d’acini et des canaux, des lumières distendues par des sécrétions et des infiltrations inflammatoires du stroma par des mononucléaires associés à des lymphocytes). Sur les 231 patients, 17(7,3%) avaient des signes évidents de prostatite sur l’histologie. Cependant, seulement 3 de ces patients ont présenté une complication infectieuse symptomatique alors que 30 des 33 patients qui développèrent une infection ne présentaient aucun signe de prostatite [34].
Lindert et al. ont également étudié de façon précise l’implication des
différentes souches bactériennes responsables en réalisant des prélèvements bactériologiques à différentes étapes des biopsies transrectales. Ils observaient une bactériémie dans 16% des cas (n = 8/50), une bactériurie post biopsie dans 44% (n = 22/50) et 82% de ces patients (n = 18/50) présentaient une bactériurie asymptomatique préalable aux prélèvements. Le même organisme n’était
identifié dans les urocultures avant et après la biopsie que dans 33% des cas (6 patients). Sur les 8 patients (16%) pour les quels il existait une bactériémie, les bactéries isolées étaient des germes de la flore intestinale dans 62,5%. Ces germes n’étaient présents dans les urines pré biopsiques que chez un seul patient. Ce patient semble donc être le seul cas où la bactériémie serait engendrée par la bactériurie pré biopsique soit 2% de l’ensemble des patients.
50% des patients présentaient une croissance bactérienne sur les prélèvements prostatiques mis en culture dont 48% représentée par une flore polymorphe. En tout, 38 germes ont été identifiés, 25 d’entre eux (65,8%) appartenaient à la flore digestive. Tous les patients présentant une bactériémie (100%) avaient en culture des carottes de biopsies positives avec l’identification du même organisme dans la moitié des cas. Parmi les patients dont les prélèvements prostatiques étaient stériles, aucun n’a présenté de bactériémie.
Il faut noter que ces taux de contamination sont observés en l’absence de prophylaxie antibiotique et que l’ensemble des bactériuries était asymptomatique. Cependant, les auteurs précisent que si tous les prélèvements bactériologiques étaient réalisés en l’absence de couverture antibiotique, chaque patient recevait après la réalisation des biopsies 500 mg de ciprofloxacine et 500 mg de metronidazole. Ceci laisse penser que la diminution de l’incidence des infections symptomatiques par l’administration d’une antibioprophylaxie, même après le geste, limiterait le développement de la bactériurie vers l’infection symptomatique [21].
46
Dans notre étude, on n’a pas pu identifier ou isoler les germes responsables des infections urinaires lors des biopsies prostatiques, vu que les ECBU réalisés après ce geste étaient tous stériles.
Soulignons par ailleurs que 4 de nos patients n’avaient pas réalisé des examens cytobactériologiques des urines au préalable, ils n’ont pas été exclus de l’étude car les bandelettes urinaires réalisées avant le geste n’étaient pas en faveur d’une infection. L’intérêt essentiel du dépistage par les bandelettes urinaires réside surtout dans sa valeur prédictive négative. Chez les patients non sondés, elle est supérieure à 95% ce qui permet d’éviter avec un grand niveau de sécurité une grande partie des ECBU [54, 55].
D. Antibioprophylaxie et émergence de résistance bactérienne :
La prévention des infections du site opératoires est fondée sur la connaissance de la pathogenèse et de la diminution des facteurs de risques. Comme nous l’avons remarqué, l’antibioprophylaxie joue un rôle primordial dans la prévention des infections. Cependant, après l’administration d’une antibioprophylaxie, un effet sur l’écologie microbienne et une sélection de germes résistants au sein de la flore commensale des patients peut se produire. Elle n’a pas de conséquence clinique dans la majorité des cas. Il existe actuellement dans la littérature quelques exemples où la pression de sélection effectuée par l’antibioprophylaxie a été mise en cause directement dans l’apparition de cas d’infection par des bactéries résistantes au niveau individuel [57, 58, 59]. Les importantes variations de pratique et d’administration de l’antibioprophylaxie auraient également un effet sur la flore microbienne individuelle et hospitalière. Parmi ces points de discussion, c’est surtout la durée optimale de l’antibioprophylaxie qui représente le sujet le plus controversé [56]. Il convient néanmoins de reconnaître que la question de son impact écologique reste un sujet complexe et encore peu étudié.
Malgré son activité à spectre élargi, la commodité d’utilisation et la bonne diffusion des fluoroquinolones dans le parenchyme prostatique en font une molécule d’antibioprophylaxie de choix dans le cadre des biopsies prostatiques. De part l’augmentation croissante des résistances bactériennes à d’autres antibiotiques (10 à 25% des E. coli sont résistants au trimethoprime-sulfamethoxazole), on observe une augmentation croissante des prescriptions de
48
quinolones de nouvelle génération en première ligne de traitement dans les infections urologiques non compliquées facilitant ainsi l’émergence de résistance dans cette classe d’antibiotique. Même si actuellement les E. coli responsables d’infections urinaires sont dans la majorité des cas sensibles aux fluoroquinolones [60, 61, 62], cette modification de consommation engendre l’apparition de bactéries multi résistantes pouvant ainsi réduire l’efficacité des fluoroquinolones utilisées en antibioprophylaxie ou dans le traitement d’infections plus sévères.
Dans notre étude, on n’a pas pu isoler des germes pour tester leurs résistances à l’antibiotique utilisé, malgré cela, on va toutefois se baser sur les résultats d’autres études afin d’essayer de déceler les taux de résistances et les facteurs qui les favorisent.
Les taux de résistance ont augmenté avec l’utilisation des fluoroquinolones. Au Maroc, une étude prospective menée, entre1994 et 2004, par l’institut Pasteur de Casablanca à propos de la résistance des souches d’E.coli isolées d’infections urinaires communautaires aux antibiotiques, a montré une élévation de la résistance de ces souches aux antibiotiques étudiés entre 1999 et 2004 : elle est passée de 8,2% à 18,3% pour les fluoroquinolones, de 42,1% à 50,3% pour la sulfamethoxazole-trimethoprime et de 60,3% à 70,1% pour la pénicilline A. En France, les constatations des instituts de veille sanitaire confirment l’évolution croissante des résistances aux fluoroquinolones. Selon l’observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques de France (ONERBA), entre 1996 et 2003, la sensibilité des souches d’E.coli isolées dans les hémocultures a diminué vis-à-vis de la ciprofloxacine (de 98 à 92%). Les taux de sensibilité sont à peine plus bas dans les hôpitaux
universitaires que dans les hôpitaux provinciaux (1 à 2%). Ils sont également plus bas pour les souches de bactéries nosocomiales tardives (>28 jours après l’hospitalisation) que pour celle des bactéries communautaires [64]. Ces résistances varient en fonction des pays. En 2000, elles étaient nulles au Danemark, en Irlande ou en Suède, mais atteignaient 14,7% en Espagne et étaient en général plus importante dans les pays méditerranéens. En France, toujours, on a enregistré entre 1997 et 2003 dans les prélèvements urinaires une augmentation significative des E.coli résistantes à l’ofloxacine et à la ciprofloxacine et on a prouvé par des modèles de régression dynamique, une relation causale avec l’augmentation d’utilisation de ces antibiotiques [65]. Les mêmes conclusions ont été tirées au Canada, où la prévalence des souches non sensibles à la ciprofloxacine était de 0% en 1993 mais était passé à 1,7% en 1998. En Chine, ces changements étaient encore plus spectaculaires, la prévalence des pneumocoques résistants à la levofloxacine est passé de 5,5% en 1998 à 13,3% en 2000 [63].
Une explication à cette augmentation des résistances est qu’il existe une relation nette entre la sensibilité des E.coli aux antibiotiques utilisables par voie orale et les antécédents d’antibiothérapie, en particulier quand on prend en compte le type d’antibiotique reçu : relation entre prise de quinolones et sensibilité à la ciprofloxacine, la différence de sensibilité étant d’environ 20% entre antécédents (78%) et pas d’antécédents (97%). Il y a aussi une relation statistique entre la sensibilité aux quinolones et les antécédents d’hospitalisation, les sensibilités étant moins élevées en cas d’antécédents. Ces corrélations n’existent pourtant pas pour d’autres antibiotiques tels que l’amoxicilline-acide
