Le plus souvent, le diagnostic du cancer de prostate est évoqué sur les données du toucher rectal ou l’élévation du taux du PSA sanguin. Parfois, il est évoqué devant l’apparition de complications locales urinaires (hématurie, obstruction) ou métastasiques (douleur, altération de l’état général)
Le diagnostic de certitude repose sur le résultat histologique des biopsies prostatiques qui sont réalisées sous guidage échographique.
Les modalités de stratégie du diagnostic précoce ont été définies par l’ANAES en 1998. Le rapport diffusé conclu que la plus performante pourrait consister à combiner le dosage du PSA et le toucher rectal et à ne faire de biopsie que lorsque l’un deux est positif [6].Il est depuis confirmé que la combinaison des informations du dosage de PSA, du toucher rectal et de l’âge apporte une meilleure probabilité de positivité des biopsies prostatiques que chacun des facteurs isolément [7].
1. Toucher rectal :
Le toucher rectal était le seul outil de dépistage avant l’Apparition du PSA. Seulement, plus de 50% des tumeurs détectées l’était à un stade localement avancé et par conséquent incurable dans la majorité des cas. De plus, la plupart des tumeurs n’entraînent pas de modifications palpables ainsi, 23 à 45% des tumeurs seraient méconnues si les indications de biopsies ne reposaient que sur le toucher rectal.
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Il reste néanmoins indispensable de combiner le toucher rectal au PSA car
25% des cancers peuvent être dépistés par le toucher rectal alors que le PSA est
normal [8].
Le toucher rectal anormal est une indication formelle de biopsie quelle que soit la valeur du taux du PSA.
2. L’antigène spécifique de la prostate : PSA
Le PSA est une glycoprotéine sécrétée par les cellules prostatiques et les glandes péri-urétrales. Présente en quantité importante dans le liquide séminal, son rôle physiologique est la liquéfaction du coagulum séminal. Il est présent à l’état normal chez l’homme en faible quantité dans le sang circulant.
Il est également sécrété par les cellules tumorales bénignes et cancéreuses, mais n’est pas spécifique du cancer de la prostate.
Certains facteurs, comme le toucher rectal, l’échographie endorectale ou l’éjaculation font provisoirement varier le taux de PSA de façon peu significative. Cependant, les manœuvres endo-uréthrales (sondage vésicale, cystoscopie), les prostatites, les rétentions vésicales entraînent une élévation significative de son taux sérique imposant un délai de 21 jours avant le dosage.
La valeur seuil au dessus de la quelle des biopsies sont indiquées est classiquement de 4 ng/ml.
Ce pendant, lorsque le PSA total est entre 4 et 10 ng/ml et le toucher rectal non suspect, il existe un intérêt à doser la fraction libre du PSA. En effet, le PSA total existe sous deux formes : la fraction libre et la fraction liée à des protéines. C’est l’absence de spécificité du PSA total pour le diagnostic de cancer et la
présence de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) dans la même tranche d’âge qui ont conduit à s’intéresser au PSA libre. Contrairement à l’HBP, la fraction liée augmente en cas de cancer, la fraction libre diminue de même que le ratio PSA libre /PSA total. Il n’y a cependant pas de valeur consensuelle pour l’indication des biopsies.
3. Les biopsies prostatiques :
Les biopsies sont nécessaires pour affirmer le diagnostic de cancer prostatique, à l’exception des cas de cancer de découverte histologique sur les copeaux de résection endoscopique ou de pièces d’adénomectomie.
La technique de prélèvement a évolué depuis 1963, date à la quelle
Takahachi et al. étaient les premiers à utiliser l’échographie transrectale pour
explorer la prostate [9]. Depuis lors, la technique de biopsie prostatique s’est améliorée réduisant du même coup le nombre de complications telles les infections, le gène et la douleur secondaire [10]. En 1981, Holm et al. avaient rapporté la technique de biopsie trans périnéale écho guidée de prostate [11]. En 1990, Torp-Pederson et al. avaient présenté les résultats de la biopsie prostatique écho guidée trans rectale, utilisant une aiguille 18 gauges chargée dans un dispositif automatique de biopsie, rendant ainsi la biopsie plus confortable pour le patient et pour le chirurgien [12].
Le patient est donc installé en décubitus latéral et un toucher rectal précède la mise en place de la sonde rectale. On utilise une sonde d’échographie de fréquence élevée (7 MHz), permettant une analyse fine de l’écho structure du parenchyme prostatique et des vésicules séminales. L’examen réalisé en coupes transversales et sagittales distingue aisément la prostate périphérique (siège préférentiel des adenocarcinomes) et la zone de transition.
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En cas de sténose anale ou d’amputation abdomino périnéale, la voie trans périnéale peut être indiquée même si cette dernière a une rentabilité diagnostique plus faible que la voie trans rectale.
Le nombre de prélèvement qui était classiquement de six (biopsie en sextant respectivement à la base, la partie moyenne et l’apex) est insuffisant car cela méconnaît 30% des cancers. L’évolution actuelle est d’augmenter le nombre de biopsie (8 à 12) et de les réaliser, en complément des biopsies sextant classiques, au niveau de la zone antérieure si la glande prostatique a un volume de plus de 50cc. Les prélèvements au niveau de la zone de transition ne sont généralement pas effectués de première intention car leur positivité est rare (1,8 à 4,3%) mais plutôt en cas de première série de biopsie négatives et avec une forte suspicion de cancer (PSA élevé ou ascension rapide par exemple) (10 à
13% des biopsies positives) [13].
Dans certains cas, il peut exister un intérêt de biopsies de saturation (23 prélèvements en moyenne) d’emblée ou en cas de rebiopsie [14]. Des biopsies dirigées supplémentaires sont effectuées s’il existe des zones hypo échogènes périphériques identifiables ou un doute sur une extension aux vésicules séminales.
La tolérance est généralement bonne sous anesthésie locale quand la biopsie est effectuée à l’aide d’aiguilles fines et avec un pistolet automatique à biopsie. L’anesthésie locale par gel intrarectal serait plus efficace que l’infiltration péri prostatique à l’aiguille [15, 16, 17,18] et le recours à la sédation intraveineuse, l’anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire dans certains cas (nombre de biopsies élevé, pathologie anale, souhait du patient…).
Les contre indications temporaires sont les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.
Une préparation rectale par lavement est généralement utilisée avant la biopsie bien que son intérêt n’a pas formellement été prouvé.
4. Les complications des biopsies :
Les complications consécutives aux biopsies sont en général bénignes et le patient doit en être informé. Les complications graves sont quant à elle estimées à 2% [19]. Elles sont d’ordre hémorragiques ou infectieuses sans oublier l’inconfort et la douleur engendrés par les prélèvements.
4. a- Les complications hémorragiques:
Les complications hémorragiques peuvent être une hématurie (50%), une hémospermie (30%) ou des rectorragies (20%). Elles régressent habituellement spontanément en quelques heures pour les rectorragies ou en quelques jours parfois quelques semaines pour les hémospermies. Le recours à un geste de Décaillotage pour faire céder une hémorragie rectale ou urinaire importante consécutive à la biopsie est nécessaire dans moins de 1% des cas [20].
4. b- Les complications infectieuses :
Les complications infectieuses sont plus graves, habituellement à type de prostatite aigue qui associe une fièvre, des troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie, brûlures et impériosités mictionnelles) et douleurs périnéales. La symptomatologie peut être moins spécifique à savoir des troubles mictionnels, douleurs de topographie variable : sus pubienne et inguinale, survenant parfois après l’éjaculation. Il peut également s’agir d’une bactériémie associée ou non à
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un choc septique [21]. Les incidents infectieux graves, à type de choc septique de méningite ou d’endocardite restent exceptionnels [22, 23, 24] mais peuvent mettre en cause le pronostic vital [22, 25, 26]. Certains événements comme des abcès périduraux ou des gangrènes de fournier ont également étaient décrits.
La contamination est liée essentiellement à l’environnement, accessoirement manu portée. L’infection résulte de la virulence du germe, de l’importance de l’inoculum, et de l’état de défenses locales et générales du patient.
Le volume prostatique et le nombre de biopsies réalisées ne semblent pas influencer le risque de survenue d’infection urinaire fébrile après biopsie prostatique [27, 22].
Les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans les infections urinaires post biopsie sont des bacilles Gram négatifs (Escherichia coli, Enterobacter,
Proteus et Klebsiella) bien que des bacilles Gram positifs (Entérocoque, Staphylocoque saprophyte) puissent également être impliqués [28]. Les germes
anaérobies ne sont que rarement retrouvés [29].
Dans la littérature, le taux d’infection après biopsie de prostate est imprécis du fait de la variabilité des protocoles de biopsie, de la diversité des populations étudiées et des critères utilisés pour définir les complications et les modalités de suivi. Ainsi, en l’absence d’antibioprophylaxie, on retrouve entre 4 et 25% d’infection urinaire post biopsie et de 0 à 9% d’infection sévère avec hyperthermie [13, 30, 31, 32, 33, 35].Pour diminuer ces risques infectieux, toutes les recommandations des sociétés savantes s’accordent sur la nécessité d’une antibioprophylaxie encadrant le geste de biopsie prostatique [20, 31, 34, 35, 36].
C. Antibioprophylaxie : Pratiques et Recommandations