L’antibioprophylaxie doit s’appliquer à certains types de chirurgie dites, selon la classification d’Altemeir, propres ou propres contaminées. Pour les chirurgies contaminées et sales, l’infection est déjà en place et relève d’une antibiothérapie curative dont les règles de prescription sont différentes.
La place de la biopsie de prostate se situe à la frontière entre la chirurgie propre contaminée et la chirurgie contaminée dans la mesure où il s’agit d’une intervention sur les voies urinaires normalement non infectées mais avec une rupture d’asepsie et il faut considérer que la contamination par le rectum peut être importante.
L’antibioprophylaxie doit s’adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole d’antibioprophylaxie doit comporter une molécule incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre d’activité étroit et ayant obtenues une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
Les protocoles d’antibioprophylaxie sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Leur efficacité doit être régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d’infections post opératoires et des micro-organismes responsables.
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L’infection fait suite à une contamination qui a lieu au cours du geste opératoire. L’utilité d’un antibiotique prophylactique se situe donc pendant cette période opératoire. Pour être efficace en prophylaxie, une molécule doit être présente sur le site contaminé avant la contamination. Elle doit donc toujours être administrée à pleine dose, doit précéder l’acte opératoire, durer un temps bref et diffuser à des concentrations efficaces dans le site tissulaire concerné.
2. Prophylaxie actuelle dans le cadre des biopsies prostatiques :
Les fluoroquinolones, administrées par voie orale, permettent d’obtenir une concentration urinaire et prostatique supérieure à leur concentration sérique. Elles sont actives aussi bien sur les bactéries Gram négatif que sur les positifs et donc sur les germes habituellement retrouvés dans les infections post biopsie prostatique. Leur concentration minimale inhibitrice est proche de leur concentration minimale bactéricide. Cette classe d’antibiotique est donc actuellement recommandée pour l’antibioprophylaxie dans les biopsies de prostate.
La ciprofloxacine a une activité bactéricide plus fréquente sur
Pseudomonas Aeruginosa et Enterococcus que l’ofloxacine ou la norfloxacine.
Une question subsiste quant à la durée nécessaire et suffisante de l’antibioprophylaxie pour obtenir une réduction maximale des complications infectieuses car il n’existe en effet aucun protocole standardisé [4, 5].
3. Recommandations :
La société française d’anesthésie et de réanimation préconise une antibioprophylaxie de type fluoroquinolones en prise unique 1 heure avant le geste avant la réalisation de l’examen, sauf si le patient présente des facteurs de risque tels qu’un diabète, une immunodépression, justifiant alors une prophylaxie prolongée de 7 jours. C’est le seul cas où l’on peut utiliser une fluoroquinolone en prophylaxie [36, 37].
En cas de valvulopathie ou de prothèse valvulaire, c’est la prophylaxie de l’endocardite bactérienne qui est appliquée (1g d’amoxicilline et 80 mg de gentamycine renouvelés au bout de12 heures.
L’European Association of Urologie (EAU) recommande quant à elle l’utilisation d’une céphalosporine de 2ème
et 3ème génération ou du triméthoprime associé ou non au sulfametoxazol ou d’une aminopénicilline associée à un inhibiteur de béta-lactamase, pour tous les patients, administrés 2 heures avant le geste ou au plus tard 3 heures après [38].
L’Association Américaine d’Urologie (AUA) recommande l’utilisation d’une fluoroquinolone en dose unique, quelque soit la molécule utilisée (ciprofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg), 1 à 2 heures avant la réalisation des biopsies.
4. Pratiques actuelles :
Les pratiques d’antibioprophylaxie chirurgicale, dans toutes les spécialités sont supérieures et avoisinant le taux de 85% aux Etats-Unis [39, 40], alors qu’en France ce taux atteint moins de 50%.
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Ces études rapportent que le non respect des règles de prescription est le plus souvent en faveur d’une antibioprophylaxie à large spectre et de durée prolongée. Or, ce sont des éléments identifiés comme facteurs de risque d’infections post opératoires à bactéries multirésisrantes [41].
En urologie, devant la crainte d’une infection et malgré les différentes recommandations, l’attitude des praticiens n’est pas homogène. Une étude nord-américaine a évalué les pratiques de 900 urologues quant à la prise en charge des biopsies de prostate. 98,6% d’entre eux entouraient leur geste d’une antibioprophylaxie. Onze antibiotiques différents étaient prescrits, dont 93,3% par voie orale et 3,3% par voie intramusculaire, selon 20 dosages et 23 durées d’administrations différentes (de 1 à 17 jours). 81% réalisaient un lavement évacuateur [42].
Mais si l’on constate une amélioration de la qualité de prescription ces dernières années, celle-ci reste insuffisante puisqu’une récente étude néerlandaise confirme que seulement 27% des antibioprophylaxies prescrites sont en dose unique (21% dans les services universitaires et 30% dans les services non universitaires) et que dans la majorité des cas, elles s’étendent sur 3 à 4 jours. Cependant, alors qu’en 1997 la prescription de quinolones dans cette indication n’atteignait que 50% des cas, elle est actuellement de 97% [43].
Dans la région centre de France, 5% des biopsies étaient réalisées en 2001 sans antibioprophylaxie et quand elle était prescrite, il ne s’agissait d’une fluoroquinolone que dans 79% des cas associée à une autre classe d’antibiotique dans 16% des cas [44]. Au Japon, à peine un peu plus de la moitié des biopsies sont réalisées sous couverture antibiotique (53%) [45].
L’intérêt du lavement rectal est controversé et actuellement non prouvé [21]. Il augmenterait significativement la pénibilité du geste et l’inconfort des patients [46].
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Matériels et
méthodes
Il s’agit d’une étude prospective qui a été menée de Novembre 2007 à septembre 2008 au sein du service d’Urologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V de Rabat.
L’objectif de cette étude est de comparer de façon prospective l’incidence des infections de la sphère uro-génitale, après biopsies prostatiques, entre 3 bras :
Un bras avec antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine per os 500 mg en prise unique 2 heures avant la biopsie (groupe I).
Un bras avec antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine per os 500 mg x 2 par jour pendant 3 jours (groupe II).
Un bras avec antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine per os 500 mg x 2 par jour pendant 5 jours (groupe III).
Pour la réalisation de cette étude, on a fait appel à des patients répondant aux critères suivants :
Patients mutualistes.
Patients présentant une indication justifiée à la biopsie :
- Un toucher rectal faisant suspecter une tumeur prostatique.
- Et/ou une élévation du taux sérique du PSA d’emblée au-delà de 10 ng/ml ou entre 2,5 et 10 ng/ml avec un rapport PSA libre/ PSA total inférieur à 25%.
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On été exclus :
Les patients présentant une contre indication à la prise de ciprofloxacine (antécédent de tendinopathie ou d’hypersensibilité à un produit de la famille des quinolones).
Les patients présentant une contre indication à la biopsie prostatique (anomalie de la coagulation non corrigée, infection urinaire non traitée…).
Les Patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique sévère. Les Patients présentant une pathologie sous jacente instable, grave et
menaçant le pronostic vital.
La biopsie est écho guidée sur patient en décubitus latéral gauche et cuisses fléchies à 90° sur le bassin. L’échographe utilisé est du type HITACHI VICTORA® muni d’une sonde endorectale biplanique 6.5 MHz, cette sonde porte une gaine creusée d’un fin tunnel pour l’aiguille de ponction et permet d’examiner la prostate en coupes horizontales et antéropostérieures. Un lavement rectal à base de NORMACOL® est réalisé avant la toilette matinale le jour même du geste.Tous les patients sont opérés sous anesthésie locale réalisée par infiltration péri-prostatique échoguidée de lidocaîne 1% : au moyen d’une aiguille de Chiba 22 Gauge passée à travers la gaine de la sonde, il est injecté 5 mL de lidocaîne 1% juste à côté de chaque jonction vésiculo-prostatique. La biopsie est réalisée au moyen d’une pince automatique 22 Gauge type MONOPTY® : 12 carottes sont prélevées dont 6 sur chaque lobe prostatique.
BLOC PERI-PROSTATIQUE : en haut l’échographe muni d’une sonde endorectale biplanique et
l’aiguille G22 permettant l’injection de xylocaïne ; en bas l’injection échoguidée de xylocaïne au niveau d’une jonction vésiculo-prostatique.
Les données recueillies sont analysées et comparées entre les groupes I, II et III au moyen du Logiciel SPSS (Tests de Fisher et de Khi deux) : âge, score IPSS, qualité de vie, taux sérique de PSA et le toucher rectal.
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