La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale •
N° 348 - janvier-février-mars 2017
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CONGRÈS RÉUNION
8 e Somnoforum
Lisbonne, 9 et 10 décembre 2016
W. El Bakkouri*
* Service d’ORL, fondation ophtalmo-
logique Adolphe-de-Rothschild, Paris.
La 8
e édition du Somnoforum s’est tenue à Lisbonne du 9 au 10 décembre 2016, sous la présidence des Drs Darius Abedipour et Pierre El Chater. Les troubles respiratoires du sommeil y ont été abordés de manière pratique, interactive et conviviale, sous forme d’ateliers et de sessions scientifiques mêlant différentes expériences internationales.
Pression positive continue ou orthèse, que faut-il choisir ?
D’après la communication du Pr Escourou (Centre de médecine du sommeil, hôpital Antoine-Béclère, Clamart)
L’orateur a d’abord rappelé les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), émises en 2014, relatives à la place respective des orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) et de la ventilation par pres- sion positive continue (PPC). Pour la première fois, il apparaît possible de prescrire une OAM en première intention quand l’index d’apnées-hypopnées (IAH) est compris entre 15 et 30 par heure, avec moins de 10 micro-éveils par heure et sans comorbidité cardiovasculaire associée. La ventilation par PPC est efficace sur la qualité du sommeil, la qualité de vie, les fonctions cognitives, la dépression ; elle améliore la survie globale et diminue l’incidence des maladies cardiovasculaires si l’observance est supérieure à 4 heures par nuit. Les OAM sont efficaces sur le score d’IAH, mais 30 à 40 % des patients gardent un IAH supérieur à 15 par heure. Elles sont efficaces sur la qualité du sommeil, la qualité de vie, mais il n’y a pas d’étude randomisée contrôlée sur l’amé- lioration de la survie globale ni sur l’incidence des maladies cardiovasculaires. De nombreux facteurs interviennent dans l’observance d’une OAM : l’âge, le sexe féminin, l’indice de masse corporelle (IMC), inférieur à 30 kg/m
2, un score bas de Mallampati, les critères endoscopiques ou les critères fonction- nels donnés par la rhinomanométrie. Il est difficile en pratique de mesurer la compliance du patient.
Un industriel a développé une puce de monitorage incluse dans l’orthèse, mais le matériel n’est pas encore validé en France. En revanche, la sévérité de l’IAH est pratiquement le seul critère prédictif d’observance de la ventilation par PPC. Il est rela- tivement aisé de vérifier l’observance, au moyen du monitorage inclus dans la machine et, depuis 2 ans, d’un télésuivi. Ce suivi permet de rectifier les erreurs et défauts d’observance du patient par une éducation et un coaching.
Traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil par orthèse d’avancée mandibulaire chez l’adulte et l’enfant
D’après les communications des Drs Abedipour (ORL, Lyon) et Navailles (ORL, Valence) et des Prs Braem (chirurgien-dentiste, Belgique) et Marklund (chirurgien-dentiste, Suède)
À la suite d’un exposé descriptif sur les propriétés
physicochimiques idéales des OAM, le Dr Abedipour
a présenté les OAM ouvrant passivement l’espace
rétro-basilingual. Il existe des OAM monoblocs
qui exercent une contrainte sur les articulations
temporo-mandibulaires (ATM), des biblocs fixes
dont l’avancée est figée mais pour lesquelles la titra-
tion est possible (type BluePro ® ). Les OAM biblocs
articulées en avancée (type Herbst ® ) exercent
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une contrainte sur les muscles masticateurs et les ATM. Elles exposent paradoxalement à un risque de glossoptose en ouverture buccale et, donc, à une dégradation du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Les OAM en retenue (Narval ® , Resmed) présentent des contraintes réduites sur les muscles et les ATM car la rétention s’exerce sur les molaires et les prémolaires. Les OAM en poussée de type SomnoMed ® présentent un intérêt chez les patients à l’édentation supérieure complète.
L’orateur a parlé ensuite de la neurostimulation du nerf grand hypoglosse, en expliquant le principe du feedback neurologique faisant intervenir les muscles oropharyngés et linguaux et les boucles neurologiques (paires crâniennes, tronc cérébral, cortex cérébral).
Le Dr Navailles a insisté sur les prises d’empreintes.
Les prises d’empreinte numériques vont de plus en plus supplanter les prises d’empreinte classiques.
Elles permettent une acquisition très rapide et très fiable ; elles sont très confortables pour le patient et aboutissent à un calcul précis des pressions à exercer sur les dents avec l’OAM. Ce sont des scanners dont l’instrument de prise d’empreinte ressemble à un stylo ; le matériel est amorti sur 300 empreintes.
Le Pr Braem a répondu à la question : l’OAM, pour quelle population ? Après un examen articulatoire précis éliminant les problèmes de bruxisme, de douleurs myofaciales, d’hypo- ou d’hypermobilité de la mâchoire, un examen dentaire est nécessaire ; le praticien doit s’enquérir du dernier bilan dentaire réalisé par le patient, des traitements prévus, de l’état d’usure des couronnes, du nombre de bridges (qui peuvent poser un problème pour la rétention, c’est-à-dire le maintien, de l’OAM dans la bouche), de l’examen de l’arcade dentaire (appareiller un palais ogival peut être compliqué), et déterminer les rapports incisifs avec les surplombs et le recouvre- ment dentaire (un recouvrement complet expose à moins d’effets indésirables qu’un recouvrement partiel dans les béances antérieures, par exemple).
Un examen du squelette et des tissus mous est éga- lement indispensable : une OAM s’adaptera moins bien en cas de macroglossie (risque de glossop- tose) ou d’antécédents de radiothérapie (problèmes d’hyposalivation). Le bilan radiologique comporte au moins un orthopantomogramme. Enfin, il faut que la mâchoire inférieure puisse avancer d’au moins 5 mm dans le sens horizontal et de 25 mm dans le sens vertical.
Il n’y a pas de population idéale à laquelle proposer l’OAM : c’est l’opinion et l’expérience personnelles
du praticien qui permettent de juger. Une édenta- tion complète est une contre-indication à la pres- cription d’une OAM, mais une édentation partielle, avec une répartition dentaire harmonieuse sur les arcades supérieure et inférieure, peut permettre une bonne distribution des forces de rétention et, donc, ne pas constituer une contre-indication. Un effet indésirable irréversible, et dont il faut informer les patients, est le déplacement dentaire secondaire.
Un tiers des patients présentent un déplacement de 1 mm en 5 ans. À long terme, aucune étude ne montre l’efficacité de l’OAM sur le maintien d’un IAH bas : un suivi du patient à très long terme est donc nécessaire. Le Pr Marklund souligne que l’OAM justifie une surveillance plus soutenue que la venti- lation par PPC, car son efficacité à long terme n’est pas certaine.
L’endoscopie du sommeil : pourquoi, comment et quand ?
D’après les communications des Dr Gallet de Santerre (ORL, Montpellier), Pr Hamans (ORL, Anvers, Belgique), et Dr Carasco (ORL, Barcelone, Espagne)
L’orateur a commencé sa communication par un
cas clinique : un patient âgé de 35 ans, sans anté-
cédent cardiovasculaire, présente des ronflements
nocturnes avec micro-éveils et sensations d’étouf-
fement. L’IAH en polygraphie est à 23 par heure, il
existe un caractère positionnel et une ventilation par
PPC lui a été prescrite. À 3 mois, le patient déclare
que tout va bien, mais il est jeune et voudrait une
autre solution que la PPC. L’endoscopie du sommeil
(Drug-Induced Sleep Endoscopy [DISE]) va permettre
de rechercher le ou les sites obstructifs pharyngés
pour proposer un traitement ciblé, en particulier
sur les tissus mous. L’endoscopie du sommeil date
de 1991. Durant l’année 2016, plus de 30 articles
ont été publiés à son sujet. La technique consiste à
examiner le pharynx du patient pendant une séda-
tion courte au bloc opératoire. Cette sédation doit
se rapprocher le plus possible du sommeil pour
reproduire le collapsus pharyngé qui se produirait
à l’état physiologique. La DISE se pratique au bloc
opératoire, en ambulatoire, dans le calme le plus
complet (les bips des monitorings sont réglés sur
l’intensité sonore minimale), dans le lit du patient
et non sur un brancard, en position dorsale ou laté-
rale associée ou non à une protraction mandibulaire
calibrée (Georges Gauge), sous fibroscopie souple.
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Il n’est pas recommandé de mettre de la xylocaïne naphazolinée dans les fosses nasales avant le geste pour ne pas altérer l’activité physiologique des voies aériennes supérieures, notamment par l’anesthé- sique local qui coulerait malencontreusement dans le pharynx. L’avancée mandibulaire va simuler l’effet d’une OAM sur la réduction du collapsus pharyngé et la Georges Gauge, instrument de mesure, va per- mettre de titrer l’avancée nécessaire. L’objectif de la DISE est d’améliorer les résultats thérapeutiques en ciblant, dans la mesure du possible, le niveau d’obstruction pharyngée ; elle représente un test préthérapeutique, et non un test diagnostique qui, lui, est assuré par la polygraphie du sommeil. La DISE va permettre de poser des indications opératoires aussi variées qu’une chirurgie d’avancée mandibu- laire (proposée dans 60 % des cas, selon l’expérience de l’orateur), une uvulo-palato pharyngoplastie, ayant alors de très bons résultats car l’indication est précisément posée, ou une neurostimulation du nerf grand hypoglosse.
Les échecs de la DISE sont liés à un délai d’ob- servation trop court, à l’induction d’un sommeil trop léger non naturel, à la subjectivité d’examen entre les ORL le pratiquant, à la position dorsale du patient pendant l’examen ou à une hypersécrétion de salive gênant ce dernier. Cette technique néces- site un apprentissage, que ce soit pour le chirurgien ou pour l’anesthésiste qui doit réussir à endormir suffisamment le patient au prix de désaturations (liées à son SAOS) qu’il doit accepter.
Le Pr Hamans a précisé que les troubles obstruc- tifs du sommeil ne sont que la partie émergée de l’iceberg physiopathologique. Il n’y a pas que le collapsus pharyngé qui les explique. Dans plus de la moitié des cas, il y a d’autres facteurs responsables : une instabilité interindividuelle à l’hypocapnie, une réponse pauvre des génio-glosses aux désatura- tions, des problèmes neuromusculaires (allant de la sphère ORL aux centres nerveux). Les options thérapeutiques (ventilation par PPC, OAM, trai-
tement positionnel, chirurgie ou régime) ne sont que des outils pour améliorer l’état du patient et lui permettre une bonne ventilation nocturne. Ce ne sont pas des traitements étiologiques.
SAOS, information du patient et obligation médico-légale
D’après les communications des Dr Benzakin (ORL, Paris) et Baroin (cardiologue, Paris)
L’arrêté du 18 décembre 2015 établit la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou donnant lieu à la délivrance d’un permis de conduire de durée de validité limitée. Le SAOS y est inscrit dans le tableau IV du fait de la somnolence diurne qu’il peut induire. Le devoir du médecin, outre le traitement du SAOS, est d’expliquer au patient l’intérêt de se signaler à la commission des permis de conduire.
Après déclaration auprès de cette commission, la reprise de la conduite peut avoir lieu 1 mois après l’évaluation de l’efficacité thérapeutique. Pour le groupe poids lourds et les professionnels de la route, un test de maintien d’éveil en laboratoire est indispensable. En cas d’accident de la route, si le patient ne s’est pas déclaré, la conséquence peut être la nullité de son contrat d’assurance. Le patient engage sa responsabilité civile, voire pénale, en cas d’accident corporel. En cas de litige, le médecin doit apporter la preuve de l’information donnée.
Le moyen le plus simple est de donner au patient à l’issue de la consultation une note d’information et de rédiger un courrier au médecin traitant avec la mention “courrier dicté en présence du patient”
stipulant que la note d’information a été donnée et que les rappels sur les dangers de la conduite automobile en cas de SAOS non traité ont été faits.
En conclusion, comme disait le dalaï-lama : “Sleep
is the best meditation.” ■ W. El Bakkouri déclare ne pas
avoir de liens d’intérêts.
