Le traitement des angiomes ulcérés chez les tout jeunes enfants · BabordNum

N°

11

UNIVERSITÉ DE BORDEAUX

FACULTÉ DE MEDECINE ET I)E PHARMACIE

ANNÉE 1901-1902

LE TRAITEMENT

DES

ANGIOMES

CHEZ LES TOUT JEUNES ENFANTS

VA A*'

,<

VvA v

\c\ « L)U'V>

THESE

DOCTORAT DE L'UNIVERSITE DE CORDEAUX

Mention "

MÉDECINE 99

présentée et soutenue

publiquement le 7 Mai 1902

PAR

Ilia

GHEORGHIEFF

Né le20septembre 1874, à

Iambol» (Bulgarie).

Examinateursde laThèse

MM. BOURSIER professeur Président.

PIÉCHAUD professeur i CHAVANNAZ agrégé.

j

Juges.

BÉGOUIN agrégé )

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI, P. CASSIGNOL

91 — RUK PORTE-D1JEAUX — 91 1902

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ 1

DUPUY MOUSSOUS.

Clinique interne...

Clinique externe...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène Médecine légale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

AGREGES EN

section de médecine (Patholog

MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

HOBBS.

Professeurs honoraires.

MM.

Physique médicale...

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle .. . GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale.... de NABIAS Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales de» en¬

fants PIÉCHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

Clinique médicale des

maladies des enfants A. MOUSSOUS Chimiebiologique...

DENIGÈS.

Physique pharmaceu¬

tique SIGALAS.

EXERCICE :

ie interneet Médecine Légale.) MM. MONGOUR.

CABANNES.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne'

MM. YILLAR.

I CHAYANNAZ.

I BRAQUEHAYE BÉGOUIN.

Accouchements.^IMM. FIEUX.

ANDEROD1AS.

Anatomie.

section des sciences anatomiqijes et physiologiques

JMM. GENTES. | Physiologie MM. PACHON

••*} CAYALIÉ. Histoire naturelle BE1LLE.

section dessciences physiques

Chimie MM. BENECH. | Pharmacie M. DUPOUY.

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx,des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie Pathologieexotique

Le Secrétairede la Faculté^:

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCci.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août1879, la Facultéaarrêté que les opinions émises dans le? Thèsesqui luisontprésentées doivent être considérées commepropres à leursauteurs, qu'elle n'entendleur donner niapprobationni improbation.

A MON

PÈRE ET

A

MA MÈRE

A LA

MÉMOIRE DE MA SŒUR VACILA

A MA

FIANCÉE

A MON ERE

RE ET A MES SŒURS

■ .

A MES

AMIS

A MES

MAITRES DE LA FACULTÉ

ET DES

HOPITAUX

AVANT-PROPOS

Avant decommencerla

discussion du présent travail, nous

avons à cœur de

remercier tous

ceux

qui ont l'ait notre

instruction médicale ou y

ont contribué.

M. le Prof,

agrégé Bégouin

nous a

inspiré le sujet de cette

thèse, nous en a

facilité la tâche

;

sa bienveillance nous a

profondément touché

:

qu'il soit assuré de notre entière

gratitude.

Par ses savantes leçons etsa

bonté captivante, M. le Prof.

Boursiernous a

gagné l'esprit et le

cœur :

qu'il veuille bien

accepter

notre vive reconnaissance pour le grand honneur

qu'il nous

fait

en

acceptant la présidence de cette thèse.

Nos plus

sincères remerciements à M. le Dr Guyot et à

M. Rocher, interne

des Hôpitaux, à l'obligeance desquels

nous devons l'Observation VI.

Nous adressonsun

cordial adieu à

nos

camarades français,

qui nous

ont toujours accueilli avec une sympathie toute

particulière et

nous

ont témoigné une amitié bien sincère.

Ce travail estdivisé en

cinq chapitres

:

I. —Introduction — Historique.

II. ^— Aperçu

anatomique et clinique.

III. — Le traitement des

angiomes

en

général.

IV. —Indication — Choix des

procédés.

V. — Observations.

Conclusions.

I

CHAPITRE PREMIER

Introduction —

Historique.

Parmi les

complications qui surviennent souvent au cours

de l'évolution d'un angiome,

l'ulcération tient,,

on

peut le

dire, la

première place

comme

fréquence et comme gravité

du

pronostic. Naturellement elle n'a pas l'importance de la

dégénérescence

cirsoïde, mais, comme résultat final, toutes

les deux ont une tendance

envahissante et aggravante et

mettent la vie du malade en danger,

à moins d'une inter¬

vention prompte

et efficace.

Ces ulcérations n'ont que peu ou pas

de tendance vers la

guérison, et

quand elles sont étendues elles simulent le sar¬

come et le carcinome ulcérés

(Mauclaire et de Bovis, Les Angiomes, 1896)

;

cependant, avec un examen attentif, cette

confusion est

impossible aujourd'hui.

Nous n'avons pas

trouvé dans les divers traités classiques,

ni dans les diverses collections

médicales

que nous avons

eues sous les_yeux, une

mention spéciale et explicite de cette

affection _; sauf

quelques

rares

exceptions, aucun ne l'a

signalée comme une

complication qui mérite d'attirer spé¬

cialement l'attention des

chirurgiens et d'indiquer le

traitement qui

pourrait lui être appliqué efficacement.

On a vu

quelquefois l'ulcération guérir spontanément ou à

la suite d'une intervention bornée

simplement à des

panse¬

ments plus ou

moins aseptiques, et cette guérison amener

consécutivement la

disparition de la tumeur. Les cicatrices

quien

résultent entraînent la sclérose partielle ou totale de la

- 12 ^—

tumeur, les vaisseaux se rétractent, s'oblitèrentpar place et l'angiome

s'atrophie.

Toutefois, c'est un processus sur lequel il ne faut pas trop compter, car si par hasard cela peut avoir une action favorable à la guérison de l'angiome, par contre, on a une chance immense de voir cette ulcération devenir pluséten¬

due, plus grave qu'elle nel'a été au début et mettre la vie du malade en danger. Si une telle plaie seterminepar guérison, les cicatrices qui en résultent deviennent cause quelquefois

de troubles fonctionnels _graves. C'est ainsi _que Boyer (

Traité

desmaladies de la peau, Paris, 1827) a vu s'enflam¬

mer un grand nœvus congénital étendu de

l'épaule

au bout desdoigts : une vaste ulcération le recouvrit en l'espace de deux mois et demi _; elle fut suivie d'une énorme cicatrice, qui amena une forte rétraction du bras.

Il est donc nécessaire d'agir rapidement et radicalement toutes les fois que l'on voit une ulcération se former sur un

angiome,quelque petitque soitcedernier. « L'ulcération qui

devientordinairement le siège d'hémorragies répétées, pou¬

vant, si elles sont fréquentes,affaiblir le malade et mettre sa vie en danger, demande une rapide intervention. Tous les traitements en dehors du bistouri,alors mêmequ'ils seraient applicables, n'arriveraient à produire à temps un effet salu¬

taire. L'extirpation au bistouri, seule, en enlevant rapide¬

ment la cause du mal, peutsauver le malade. »

(Mlle

Paster- nack, Thèse de Paris, 1893.)

Broca conseillait l'extirpation au bistouri des angiomes ulcérés, lorsque tous les autres moyens ont échoué. Il avait seulement tort de ne pas l'avoir recommandée dès le début de l'apparition du mal.

M. Tillaux était plus hardi en face des tumeurs érectiles ulcérées, quoique lui non plus n'ait pas été grand partisan

de

l'extirpation.

Il disait : « Il faut extirper les tumeurs cir- soïdesquand elles sont ulcérées etj'aitraité ainsi unetumeur cirsoïde delà fesse. »

(Revue

de Ghir., 1881, p. 768.)

M. Gevaert dit, dans 1e Journ. de Méd. et Ghir. de Bru-

— 13 —

xelles, 1894-, qu'on peut attaquer

les

angiomes au

bistouri,

même quand

ils siègent dans l'intérieur de la bouche, si

l'état du mal exige une intervention rapide.

Plus récemment encore, nouslisons dans le traité classi¬

que de Forgue

et Reclus (Thérapeutique chirurgicale, 1898)

ceci : « s'agit-il d'une tumeur artérielle, apparente et disgracieuse,avec tendance

à la diffusion, à l'ulcération,

aux hémorragies, il faut l'extirper. »

M. le Prof, agrégé Bégouin a

traité

cette questionavec plus de précision.

En l'espace de trois

ans,

il

a

traité deux

angiomes

ulcérés,

dont

les observations

sont reproduites

dans ledernier chapitre de cet ouvrage. Il est partisan de l'extirpation

des angiomes ulcérés toutes les fois

que cette opération est

possible (Journ. de méd. de Bordeaux, 1900).

« L'ulcération domine la scène, dit-il, et c'est pour les dou¬

leurs, les cris et l'affaiblissement de l'enfant qu'elle cause que les

parents font venir le médecin, auquel ils demandent

de mettre rapidement

fin

à cette situation qui trouble toute

une maison ...» «...un traitement radical qui fît disparaître à

la fois ulcération et tumeur serait préférable»

{Gaz.

heb.

des

Sciences méd. deBordeaux, 1902,p. 86). L'extirpation, d'après lui, est la méthode qui peut

enlever à la fois les deux

maux.

M. le Prof. Bergonié dit avoir obtenu de très bons résultats

par l'électrolyse bipolaire dans

les angiomes

ulcérés, mais

nousn'avons trouvé, ni dans les traités classiques, ni dans les oeuvrespériodiques, aucun auteur

qui ait préconisé

pour les angiomes ulcérés un autre

traitement

que

l'extirpation,

lorsque celle-ci est

praticable. Quant

aux

ulcérations

éten¬

duesqui recouvrent une

grande surface, tout

un membre presque, elles

n'ont été et

ne

sèront justiciables

que

d'un

traitement purement

palliatif, des

pansements aseptiques, etc., mais ceci ne fait pas l'objet de notre travail.

Les observations que nous

possédons

ici se rapportent à

desangiomes de petit

volume; ils sont d'un

autre pronostic

etd'une indication plus

précise; d'autre

part, ils sont facile¬

mentabordables par les

procédés

que nous étudierons^plus

loin.

— 14 —

Si le nombre des auteurs qui ont traité des angiomes ulcérés paraît restreint, ^ce n'estpas parce que cette compli¬

cation est une chose _rare, mais _{parce que} le traitement des angiomes ulcérés étant, dans certains _cas, le même _que dans les angiomes normaux, l'ulcération est passée inaperçue à côtéde la banalité des faits.

CHAPITRE 11

Aperçu anatomique et clinique.

Les angiomes sont des tumeurs constituées par des

vaisseaux de nouvelle formation. Le mot

angiome créé

par Virchow et celui de tumeur

érectile

de Dupuytren ont prévalu sur un grand nombre de noms qu'on leur avait donnés et dont nous ne citerons que celui de nœvus, en raison de ce qu'il estencore assez usité.

La nature vasculaire de ces tumeurs a été démontrée pour la première fois par J.-L. Petit, mais ce n'est que dans la première moitié du xixe siècle que les travaux de Robin, Broca, Lebert, Esmarck, Porta, Virchow ont déterminé d'une façon

inébranlable

la

pathologie

de

l'angiome.

D'après

leur

siège,

les angiomes ont

été

divisés encutanés, sous-cutanés, fissuraux, muqueux ou viscéraux; ^selon l'époque de leur apparition, en congénitaux et acquis; en diffus etcirconscrits,d'après leur tendance à l'accroissement.

(.Path. gén. des

quatre

agrégés.)

Virchow divise les angiomes, en angiome simple et angiome caverneux, et en superficiels et profonds d'après

leur siège. Aujourd'hui tous les auteurs, et parmi eux Cornil

etRanvier, admettent cette classification.

Les angiomes simples sont constitués par des vaisseaux de nouvelle formation, qui ont le caractère des vaisseaux normaux, tandis que dans les angiomes caverneux le sang circule dans un

système

lacunaire, analogue au système

caverneux des organesérectiles.

— 16 ^—

Actuellement on considère l'angiome caverneux comme un stade plus avancé de l'angiome

simple,

et

il

a une

plus

grande tendance à la diffusion que cedernier.

Le plus grand

nombre des angiomes

ont pour

siège la

peau et le tissu

cellulaire sous-cutané. C'est

cette

variété qui

présente un

intérêt capital

pour

le chirurgien, à

cause

de

sa grande fréquence et de

l'accessibilité

anx

investigations des

moyens chirurgicaux.

L'angiome, laissé à lui-même,

évolue

de

différentes façons

: il peut rester

indéfiniment stationnaire, disparaître, s'accroî¬

tre ^ou s'ulcérer.

L'ulcération dans lesangiomes n'est pas un

fait

rare et on l'a vue survenir à la suite de plusieurs causes, dont les

irritations par les vêtements ou un

objet quelconque passent

en première ligne. Broca a

mis

en

relief

par une

observation

le rôle possible des dents

déviées

pour

irriter les angiomes

siégeant sur les

lèvres

et y creuser

des ulcérations fon¬

gueuses capables de simuler

le

cancer.

(Duplay

et

Reclus,

t.

V.)

Chez les toutjeunes enfants, la

production des ulcérations

se faitsous l'influence du frottement et du contact irritant de linges souillés d'urine; il se fait

quelques excoriations

qui ont servi deporte d'entrée à

l'infection. (Bégouin, Journ.

de méd. deBordeaux, 1900.)

L'ulcération peut se produire

à

la suite

d'une maladie

infectieuse : tel est le cas que Panas a communiqué au Congrès de chirurgie en 1891. Il s'agissait d'un angiome suppuré de l'orbiteau cours d'une

fièvre typhoïde.

D'autres fois, l'ulcération survient sans cause appréciable,

et Yirchow citeun cas bien curieux : c'est unejeune fille de

onze ans, qui présentait

à

la face

externe du bras droit

un nœvus, non saillant, gris bleuâtre; il se tuméfiait sans raison appréciable toutes les six ou huit semaines etensuite

il suppurait abondamment.

(Les Angiomes, Mauclaire

et

de

Bovis.)

Nous voyons donc que, sous

l'influence d'une

cause

— 17 —

quelconque,

l'angiome peut devenir le siège d'un travail

inflammatoire, de douleurs assez vives; son

volume peut

augmenter

rapidement, et quelques jours après on peut voir

l'ulcération s'y

produire.

Ces ulcérations n'ont que peu ou pas

de tendance

vers

la

guérison. Les toutes

petites ulcérations, très superficielles,

qui se forment

accidentellement

sur un

simple nœvus, n'ont

pas la même

gravité et elles peuvent guérir spontanément,

mais encore faut-il se méfier de cette

guérison spontanée,

car très souvent, nous le répétons, ces

angiomes de volume

insignifiant ont une

très grande tendance à l'accroissement

quand ils

deviennent le foyer d'un processus inflammatoire.

Symptômes. ^—En

dehors des symptômes locaux que pré¬

sentent les angiomes

ulcérés, il

y a

quelques symptômes

générauxou

fonctionnels à signaler.

Les

symptômes locaux

ne

diffèrent de ceux d'un angiome

normal que par

la présence des orifices ulcérés par lesquels

s'écoule du pus ou

du

sang:

ainsi,

en

présence d'un an¬

giome cutané ulcéré,

on

constate une tumeur plus ou

moins saillante,

quelquefois pédiculée (forme très rare), sous

l'aspect d'une

cerise, framboise

ou

fraise; elle est d'une colo¬

ration qui

varie du

rouge

vif jusqu'au bleu noirâtre. Quel¬

ques-unes

disparaissent

sous

la pression du doigt et

augmentent

de volume

sous

l'influence des efforts. « L'aug¬

mentation devolume peut

être intermittente, et

un

angiome

jusqu'alors

stationnaire prend

un

développement redouta¬

blesous l'influence d'un

traumatisme,

aux

époques

mens¬

truelles ,

pendant la

grossesse ou

l'allaitement. (Path.

générale des quatre agrégés.)

Lorsque

l'angiome ulcéré est sous-cutané, la constatation

d'une tumeur plusou

moins saillante, d'une légère réducti-

bilité sous la pression,

le reflet bleuâtre de la peau autour de

l'ulcération,la

sensation d'une tumeur spongieuse permettra

d'habitude au chirurgien de

reconnaître la nature de la

tumeur.

La chaleur et le froidont une

influence

assez

marquée

sur

- 18 -

la coloration des angiomes; tandis que

le froid les fonce, la

chaleur, ^aucontraire, leurdonne une

couleur vive éclatante.

Dans les angiomes caverneux, on

peut constater parfois

dusouffle, mais c'est un signe qui est

discuté

; on

l'attribue

à un anévrisme cirsoïde au débutde ^son développement.

Quant à 1

"ulcération, elle peut être étendue, recouverte de

gros bourgeons

charnus, d'aspect fongueux. C'est

ce

qui les

a fait englober autrefois

dans le fongus liématode

^avec

le

sarcomeet lecarcinome ulcérés

(Mauclaire et de Bovis).

Ces ulcérations étendues sont généralement

le siège de

suppurations et

d'hémorragies abondantes.

Si l'ulcération est peu

étendue, elle

se

présente

sous

forme

de petits

orifices réguliers

ou

irréguliers

par

lesquels

un écoulement, insignifiant, mais persistant,

de

pus ou

de

sang

a lieu. Parfois ces ulcèresse recouvrent de croûtes qui, au bout de quelques

jours, tombent

en

laissant de

nouveau

le

sang etle pus

s'écouler.

Les

symptômes généraux

ou

fonctionnels sont rares dans

les angiomes normaux;

les douleurs sont très

rares

et quand elles existent

on ne

sait trop à quoi les attribuer.

Tillaux incriminait la compression et

l'envahissement des

nerfs, et Ch. Monod,

la névrite des filets inclus dans la

tumeur.

Il n'en est pas

ainsi dans les angiomes ulcérés. La douleur

est ici un

symptôme

presque

constant. Chez le petit malade,

elle l'empêche

de dormir, le fait crier, le rend irascible; l'en¬

fantpâlit,

maigrit,

se

refuse à téter, et

sa

santé générale est

vitecompromise si on

n'intervient

pas

à temps. Au début,

ces

phénomènes

peuvent

être

peu

accusés

ou manquer com¬

plètement,

mais

avec

le temps la tumeur augmente rapide¬

ment, l'ulcération devient

plus étendue, les suppurations et

les hémorragies plus

abondantes et plus répétées, et les symptômes fonctionnels s'accentuent.

Le pronostic des angiomes

ulcérés est

par

conséquent

sérieux, surtout chez les tout jeunes enfants,

à

cause de la

faible résistancede leur organisme.

CHAPITRE III

Le traitement des

angiomes

en

général.

Quand on jette un coup

d'œil

^sur

les divers procédés que

les chirurgiens de tout temps

ont opposés

aux

angiomes,

on est surpris de leur

grand nombre: autant de noms

d'auteurs, autantde

procédés.

On écrit dans tous les traités que la

multiplicité des mé¬

thodes est la conséquence

des variétés

sous

lesquelles les

tumeurs érectiles se présentent;

il

y a

du vrai

en

cela, mais

il serait bienjuste aussi

d'ajouter

que

leur multiplicité est

due en partie à

leur inefficacité.

Il est bien facile de

comprendre la situation embarras¬

sante desancienschirurgiens, lorsque,

à leur époque, l'ou¬

tillage et

l'antisepsie chirurgicaux étaient très peu perfec¬

tionnés _; pourattaquer

les tumeurs érectiles, ces savants du

passé

étaient obligés de recourir à tout autre procédé qu'au

bistouri, car ils craignaient

le bistouri, et leur crainte avait

sa raison d'être: le dangerd'une

intervention sanglante était

l'hémorragie etla production

d'une plaie étendue susceptible

de devenir le foyer d'un

érysipèle

ou

d'une infection puru¬

lente.

Mais actuellement, avec

l'introduction dans la pratique

chirurgicale de

l'antisepsie, des forcipressures et de l'anes-

thésie, tous les inconvénients

du passé sont supprimés, et

une telle crainte à l'heure actuelle ne serait pas

justifiée.

Et cependant

l'extirpation des angiomes

au

bistouri était

la méthode la plus

anciennement

connue,

et déjà dans la

- 20 —

seconde moitié du xvie siècle A. Paré attaquait ces tumeurs

au bistouri, en faisant l'incision au delà des limites de la tumeur et en liant les vaisseaux afférents afin d'éviter

l'hémorragie.

Ce

procédé

ne manquait pas de partisans, mais il ne pou¬

vait pas avoir le succès qu'il a aujourd'hui, à cause des difficultés _que les chirurgiens de ce temps-là éprouvaient

pour parer aux hémorragies abondantes qui survenaient pendant l'opération ; aussi est-il tombé dans le même discré¬

dit que toutes les opérations sanglantes.

Après cet insuccès, les anciens chirurgiens se sont mis à la recherche de moyens moins dangereux et plus faciles à manier. C'est ainsi qu'on a vu paraître tour à tour la cauté¬

risation aux substances caustiques, sous diverses formes : en solutions, en pâte, en sétons, etc. ; aux astringents, à la compression, à la vaccination, aux coagulants, et à tant d'autres, aussi nombreux qu'inefficaces, jusqu'au jour où le bistouri, avec le concours de l'antisepsie et des moyens

hémostatiques,

estvenu de nouveau montrer sa supériorité

sur tous lesautres procédés que nous venons d'énumérer et

en donner la preuve par les succès que les chirurgiens modernes obtiennent tous les jours.

En même temps que l'extirpation des angiomes par le bis¬

touri renaissait, l'électricité médicale, avec le perfectionne¬

ment qu'on lui a apporté dans ces derniers temps, est venu appauvrir la

thérapeutique

des angiomes en nombre de _pro¬

cédés, mais l'enrichir en nombre de succès. A côté de ces deuxgrandes méthodes:

l'extirpation

et

l'électrolyse,

l'igni- puncture a trouvé sa place respective et aujourd'hui, nous pouvons le dire, l'avenir est à ces trois procédés, que nous

appelleronsméthode actuelle.Tous les autresprocédés qu'on avaitpréconisés, indifféremment à toutes les époques,seront

connus sous la

rubrique

de méthodes abandonnées.

Avant d'aborder l'étude des premières, nous allons passer

rapidement ^{en revue les}secondes, parmilesquelles ungrand nombre ne seront que citées pour

mémoire

; telles sont

— 21 -

l'acupuncture,

le topique, les sétons, l'écrasement, la vésica-

tion, etc.

A) Méthodes abandonnées.

a) Réfrigérants et

astringents.

—

Abernethy et Lebert (Bull.

Soc. Chir., VI,1855) auraient

obtenu quelques succès de cette

méthode, mais parson

inefficacité elle est aujourd'hui aban¬

donnée

complètement

;

tout

au

plus serait elle bonne dans

les cas où on aurait à

combattre

une menace

de phlegmon

autour d'un angiome

sous-cutané.

b) Compression.

—

Certains chirurgiens, comme Dupuytren,

Dieffenbach,Brainard

(de Chicago)auraientobtenudessuccès

par la

compression, et Boyer cite l'exemple d'une mère bien

patiente,

qui obtint la guérison d'un nœvus vasculaire de

la lèvresupérieure

de

son

enfant

en

comprimant la tumeur

avec lepouce,

sept heures

par

jour, pendant plusieurs semai¬

nes.

Cette méthode est

acceptée

par

Nélaton, mais, suivant cet

auteur, il faut: U que

la tumeur repose sur des parties

solides,qui

puissent lui fournir un point d'appui ; et 2» que la

compression soit exercée

sur

toute la surface de la tumeur

etmême au delà desà

circonférence. Ce procédé

a

l'incon¬

vénient de

produire du sphacèle lorsque la compression est

forte et pas

uniformément répartie, chose qu'il est difficile

d'obtenir à la fois. Brainard se

servait du badigeonnage

au collodion; il

obtenait ainsi

une

compression douce et uni¬

forme. Néanmoins,c'est une

méthode insuffisante et insup¬

portable.

c) Ligature. — La

ligature des vaisseaux afférents a été très

souventpratiquée,

mais elle

a

donné rarement des guérisôns.

Roux, Dupuytren

et d'autres encore l'ont tentée plusieurs

fois, et cela sans

succès. Il est d'ailleurs facile de comprendre

la raison de ces insuccès: la tumeur

est liée à la circulation

générale, non seulement par

les

gros

vaisseaux afférents,

mais aussi par des

vaisseaux de volume minime, et princi-

— 22 —

paiementpardes

capillaires qui mettent

en

rapport la tumeur

avecles vaisseaux du voisinage. Ces

échecs

ont conduit à

uneméthodeplus radicale^: c'est de

lier les

grostroncsvascu- laires qui irriguent non seulement la tumeur, mais encore toutela région voisine, tout unmembre,si celui-ciest porteur de la tumeur. Mais c'estun procédé qui est

très

dangereux,et lesstatistiques montrent une

mortalité de 25

à

30

°/opour

les

sujets qui ontété soumis à cette opération.

La ligature de la tumeur elle-même a été

pratiquée

aussi,

mais ceci n'est possibleque si la tumeur est

pédiculisée.

d)

Vaccination. — C'est une

méthode

qui

aujourd'hui

est

presque sans partisans. Elle est sans effet sur les

sujets

vaccinésetsur ceuxqui onteulavariole.Hogdson etVelpeau

(Arch. gén. de méd.,

2e série, VI, p.

206)

ont

été

les principaux vulgarisateurs de cette méthode. Elle est dangereuseàcause desphénomènes inflammatoires qu'elle est capable de pro¬

duire.

e)

Cautérisation. ^— 1°A l'aide de caustiques chimiques. La pâte de Vienne,

l'acide

nitrique, le canquoin sont les subs¬

tances les plusemployées; 2° à l'aide de sétons caustiques.

Ils consistent à traverser en plusieurs points de part en part la tumeur à l'aide d'un trocartqu'on remplace par un cylin¬

dre de pâte caustique. Bœckel essaya les sétons imbibés de perchlorure de fer: « Malgré des perforations nombreuses

etrépétées de la tumeur, dit-il,je n'ai pas obtenu une seule guérison

complète

par ce moyen. (Mathez,

Thèse

de Paris, 1894.)

Quelquesoit le caustique que l'on emploie, il y a unelimite

au delà delaquelle on ne peut

pénétrer

en une seule cauté¬

risation. Il faut attendre patiemment la chute des eschares

etpratiquer uneseconde cautérisation dans le fond delàplaie, puis une troisième, et ainsi de suite. L'élimination des eschares entraîne une ulcération, de la suppuration, et si la guérison estobtenue, c'est le plus souvent au risque d'une cicatrisation vicieuse et défectueuse.

En dehors de ces inconvénients, ce procédé est fort dou¬

loureux et produit très souvent des hémorragies.

f) Coagulant.

^—

Ce procédé fut inventé par Monteggia, en

1814, contre les

anévrismes cirsoïdes. En 1828, Lloyd l'essaya

pour

la première fois sur les angiomes, en se servant de

l'acidenitrique ou

du chlorure de chaux. En 1876, Bœckel ^a

traité avec succès^un

certain nombre d'angiomes par injec¬

tions dechloral à10

%• Velpeau employait la teinture d'iode ;

Polaillon, le tanin

et l'alcool, etc. Les injections de perchlo-

rurede fer onteu, un

temps, de très grands succès, mais

lesnombreux cas de

nlort qui ont résulté de l'emploi de

cette méthodel'ont

discréditée auprès du< plus grand nom¬

bredeschirurgiens

modernes. Les embolies étaient la cause

de ces résultats funestes.

Avec l'intention d'échapper aux

accidents d'embolie, on a

remplacé

le perchlorure de fer par une autre solution, qu'on

a

appelée

«

liqueur de Piazza ». Voici la formule :

Perchlorurede fer

25 grammes

Chlorure desodium

15

—

Eaudistillée

60

—

Malgré cette

modification, les résultats n'ont pas été plus

heureux

qu'avant. On

a

bien essayé de parer à ces dangers

par la

compression périphérique de la tumeur, pendant et

après l'opération, durant les quinze premières minutes

(Mauclaire

et de Bovis); mais toutes les régions ne se prê¬

tent pas

à

une

telle compression, et d'autre parties eschares,

suivies de

suppuration,

en

sont très souvent la conséquence.

De plus,

elle laisse à

sa

suite de gros nodules scléreux, non

moins difformes que

la lésion primitive. MM. Forgue et

Reclus rejettent

cette méthode comme incertaine et dange¬

reuse, et leur

exemple est suivi

par

le plus grand nombre de

chirurgiens.

B)

Méthodes actuelles.

a) Ignipuncture. —

Au temps de Lallemand, Marshall Hall,

etc., on traitaittrès

souvent les angiomes par l'introduction

dans l'épaisseur

de la tumeur d'une série d'aiguilles que

l'on laissaiten place

pendant

un

certain temps, afin d'obte-

- 24 —

nir lebroiement, la discission de la tumeur. Ce procédé fut

appelé

acupuncture. Caron du Villars et Varren ont eu

l'idéede chauffer lesaiguillesau rouge avant de les enfoncer.

Plus tard, Tillaux pratiqua cette même opération, mais avec une seuleaiguille qu'il faisaitrougir au feu. Il obtint ainsi la guérison d'un angiome du volume d'une mandarine.

L'acupuncture devint ainsi

l'ignipuncture.

L'ignipuncture estpratiquée à l'heure actuelle, soitavec la pointe fine du thermocautère de Paquelin, soit avec le cautèregalvanique.

Yoici comment Forgue et Reclus formulent la technique

de cette opération: « La pointe fine du thermocautère est poussée en plein angiome; ces cautérisations sont espacées

en « quinconces » de 6 à 8 millimètres. Point intéressant :

elles restent généralement exsangues. Si elles saignent un peu, on plongeà nouveau dans le trajet la pointe du ther¬

mocautère ^au sombre. Une couche de collodion protègeces

pointes pénétrantes contre toute souillure. Dix à quinze jours après l'effet de capitonnage scléreux s'est produit; on larde au thermocautèreles points intermédiaires.

Après

les mêmes délais, nouvelles séances, portant sur les grains érectiles qui persistent. »

D'après ces auteurs,comme

d'après

tous, l'inconvénient de

ce procédé serait la longueur du traitement; donc, en dehors de cet inconvénient, il est considéré comme une

méthode efficace. Cependant parmi les nombreux succès obtenus par

l'ignipuncture,

on a vu aussi cette méthode entraîner des hémorragies etdes suppurations abondantes.

Clément Lucas, traitant ainsi une vaste tumeur vasculaire de la moitié de la face, dut s'arrêter devant la répétition des

hémorragies.

Dansune autre observation

(Hofmokl)

l'igni¬

punctureentraîna une suppuration, dont l'abondance et la durée(six mois) avaient mis en danger les jours du petit malade.

Leprocédé serait plus efficace pour les tumeurs de petit volume, mais pour les angiomes qui ont une évolution

— 25 ^-

rapide,

une

tendance envahissante, compliqués d'ulcérations

et d'hémorragies,

il

nous

semble qu'il serait préférable de

recourir à un

procédé plus radical et plus rapide dans son

exécution que

l'ignipuncture. M. Gevaert préconisait l'igni-

puncture pour

les tumeurs superficielles réduites à quel¬

ques

grains framboisés, sans tumeur profonde et sans saillie

excessive.

b)

Electrolyse.

—

Le procédé qui jouit actuellement de la

plus haute réputation après l'extirpation est, sans conteste,

l'électrolyse.

Elle

^a apparu

vers le commencement du xixe

siècle.

Bailly, Meyraux

et Marlaudière sont les premiers qui l'ont

appliquée,

en

1825,

pour

la cure des épanchements liquides.

Pravaz l'employa en

1830 contre les anévrismes (Gaz. méd.,

1830) ;

seulement, faute d'une technique précise et d'une ins¬

trumentation

parfaite,

ce

procédé n'a pas donné de résultats

trop

encourageants. D'autre part, le moyen d'action du cou¬

rantélectrique

ayant été mal interprété, les chirurgiens ne

savaient pas

profiter de

son

effet réel dans les tissus orga¬

niques, ne

sachant

pas

le bien manipuler. Aussi cette mé¬

thode est-elle restée

pendant plus de trente

ans

délaissée

dans tous les pays,

mais particulièrement en France. En

1860,

Ciniselli, de Crémone,

a

fait connaître des résultats

fort encourageants

obtenus

par

l'électrolyse dans la théra¬

peutique

des angiomes,

en

donnant une interprétation juste

aumoyen

d'action du courant électrique. Il réhabilita la mé¬

thode et fut son

principal vulgarisateur (M. Stœber, Revue

méd. de l'Est, I, 1).

Après lui, Middeldorpf

en

Allemagne et

Nélaton en France, en 1864,

s'élancèrent dans la nouvelle

voie. En France cependant

elle n'a

pas eu

plus de vogue

qu'avant et

elle

a

été négligée encore pendant assez long¬

temps. A

partir de 1877,

on a vu

paraître tour à tour les tra¬

vauxde

Dujardin-Beaumetz (Soc. méd. des Hôpit., 1877), de

Gross, Onimus,

Teissier, Robin, Duncan, qui, par des études

approfondies et

de nombreux succès, ont placé la méthode à

la hauteur où elle est à l'heure

actuelle.

— 26 —

Autrefois on croyait que le courant

électrique

n'avait ^sur

les tissus organiques qu'un simple effet

thermo-électrique;

aujourd'hui ce problème est résolu d'une manière plus

scientifique,

et voici comment : le courant décompose les

liquides

_organiques en produisant des acides à l'un des électrodeset des bases à l'autre. Les acides et les bases qui prennent naissance

réagissent

sur les tissus et font l'effet d'un cautère. L'eschare du pôlepositif est dure et rétractile, celle du pôle négatif, molle et non rétractile.

(Diction.

de

Dechambre.)

Il y a quelques annéeson ne se servait que d'un pôle, le pôlepositif. On introduisait l'aiguillepositive dans la tumeur, et le pôle négatifsous forme de plaque indifférente était _ap¬

pliqué sur un point

quelconque

du corps.

Cette méthode a été inventée _par Monoyer, et suivie par

Boudet, Schwartz, Quénu, etc. Actuellement

l'électrolyse

bipolaire, c'est-à-dire l'introduction des deux pôles dans la tumeur entre en usage. Elle paraît donner de meilleurs ré¬

sultats que

l'électrolyse

monopolaire. Cependant elle a été

un peu négligée

jusqu'au

jour où les travaux de Ciniselli, Bœckel, Duncan, Delore, etparticulièrementde notre savant professeur de la Faculté de médecine de Bordeaux, M. Ber- gonié, sont venu jeter un jour ^{tout nouveau sur} cette méthode bipolaire.

Cross en a fait le sujet de sa thèse inaugurale, où il a très bien étudié la théorie et le manuel

opératoire

de cette méthode. Il nous rapporteles observations de trois malades qui furent traités _par

l'électrolyse

bipolaire, et les résultats furentdes plussatisfaisants.

La

technique

opératoirede

l'électrolyse

est fort simple.

Une pile àcourantcontinu et constant autant que possible.

Dans lecircuit on intercale un galvanomètre _pour la men¬

suration des courants : ceux-ci varieront entre 20 et 45 mil-

liampères : il ne faut jamais

dépasser

60 milliampères. Les fils se

termineront,

l'un par une plaque en zinc malléable, l'autre _{par une} mèche métallique libre qui servira d'attache

aux aiguilles.

— 27 —

Lemalade sera

placé dans le décubitus dorsal, la région

malade bien désinfectée.

Cette position, cependant, n'est

pas

absolument indispensable; elle varie suivant l'âge du

malade etlesiège de

la

tumeur.

L'anesthésie n'est indiquée

qu'avec

les sujets indociles. Le plus souvent on se borne à

uneanesthésielocale.

On enfoncealors dans la tumeur

les aiguilles préalable¬

ment désinfectées. Le

nombre des aiguilles ne doit pas

dépasser

le chiffre de 6 à 8 pour éviter une réaction trop

vive. L'angiome

doit toujours être à la périphérie pour assu¬

rerl'oblitération des vaisseaux

afférents et supprimer l'ap¬

port

du

sang.

Les aiguilles

seront placées dans la même zone à une

distance minima de 3

millimètres; plus rapprochées, elles

produiraient des eschares.

Dans les séances qui

suivront,

on

les appliquera dans la

zonevoisine de la

précédente, mais intérieure à elle, et on

avance ainsi de la

périphérie

vers

le centre de la tumeur.

Dans

Vélectrolyse bipolaire,

on

fixe à chaque pôle une

aiguille eton

les enfonce ensuite dans la tumeur. Les aiguil¬

les doivent être introduites

parallèlement, aussi bien dans

laméthode

monopolaire

que

bipolaire. C'est dans ce but que

M. leProf. Bergoniéa

imaginé le porte-aiguilles par lequel

les deux aiguilles du

pôle positif et négatif sont fixées et

maintenues

parallèles l'une à l'autre. Ceci est fait pour

éviter une diminution de

l'intensité du courant électrique,

chose qui a

lieu lorsque les bouts des aiguilles se touchent.

De cette façon, les deux

aiguilles sont enfoncées à la fois.

La durée de chaque

piqûre est de une à deux minutes, sui¬

vant les circonstances. Le

nombre de ces piqûres varie

suivantle volume de la tumeur.

Lorsque le

courant est établi, il faut commencer par zéro

intensité et ne l'élever que

progressivement jusqu'à la limite

optima, pour

revenir à la fin lentement au zéro. Ceci est

nécessaire pour

atténuer les douleurs et les ramener au

minimum et éviter toute secousse.

(Cross, Thèse de Paris

1898.)

•

— 28 ^—

Quant à l'intensité maxima dont on doit se servir, l'opi¬

nion de la majorité desauteurs est : les courants faibles aux

angiomes des enfants, et les courants forts pour les adultes.

Les courants de haute intensité, dit M. le Prof.

Bergonié,

sont préférables aux courants faibles, en raison de la des¬

truction rapide des tissusavec des séances très courtes et peu nombreuses.

La durée de

chaque

séance est de cinq à dix minutes, sui¬

vantl'étendue et la nature de la tumeur.

Al'extraction des aiguilles, il s'écoule ordinairementquel¬

ques gouttes de _{sang que un peu} de ouate

hydrophile

suffit pour arrêter.

Si avant

l'expiration

du temps fixé, on voyait la tumeur pâlir au voisinage desaiguilles,ceserait uneindication _pour les retirer.

Les séancespeuvent être renouvelées tous les cinq à dix jours. Le traitement ne doit cesser que lorsque la tumeur

est dure, non vasculaire, ne dépasse pas les téguments voisins et que toute la région enfin a repris les caractères

normaux.

(Cross.)

Il n'est pourtant pas toujours facile d'arriver à ce résultat parfait. Les téguments conservent

quelquefois

leur teinte foncée, ^{et une} légèresaillie à la place de la tumeur persiste indéfiniment.

Les suites de

l'opération

dans chaque séance sont presque

insignifiantes. Une congestion passagère se déclare, mais disparaîten deux ou trois jours; parfois il se formeune toute petite eschare au point d'implantation des aiguilles, mais elle est éliminée en quelques jours sans laisser de traces appréciables.

c)

Extirpation.

— Il y a une trentaine d'années, ^on citait l'extirpation des angiomes au bistouri comme un procédé secondaire etdangereux; aujourd'hui c'est tout le contraire.

Non seulement elle occupe, à l'heure actuelle, la première place, mais elle est la moins dangereuse et la plus sûre de toutes les méthodes et donne des guérisons promptes et

radicales. Il est d'ailleurs

facile de comprendre cette évolu¬

tion des divers

procédés qui ont été opposés aux angiomes.

Le

progrès qui

a

été réalisé dans la chirurgie, dans ces

derniers temps,a

tout modifié. Une hémorragie grave, une

plaie

étendue susceptible de devenir la source d'une infec¬

tion

purulente, d'un érysipèle épouvantaient les anciens

chirurgiens

(Mlle Pasternak). Aujourd'hui, ceci n'est plus à

craindre. Avec lespinces

à forcipressure, les antiseptiques

et les anesthésiques,

le médecin

se

rend maître de tous ces

inconvénients.

Autrefois on redoutait la

production d'une phlébite à la

suite de l'extirpation au

bistouri,

en

raison des connexions

veineuses des tumeurs

érectiles. Mais quelle est l'opération

oùles veines soient à l'abri

du couteau ? Si la production

d'une phlébite

avait lieu autrefois, c'était simplement faute

d'asepsie;

aujourd'hui cela

ne

fait plus l'objet de discussion.

Un

point de la question qui est encore un peu discuté par

lesmédecins, c'est

la chloroformisation, qui est considérée

comme une chosegrave.

Cettecrainte nedoit

plus avoir

sa

raison d'être

en

présence

des exemples de tous

les jours. Ne voit-on pas tous les jours,

dans leshôpitaux,

chloroformiser des enfants pour diverses

opérations sans

qu'aucun accident en résulte ?

L'extirpation au

bistouri des angiomes est la méthode la

plus ancienne.

C'est A. Paré qui la pratiqua le premier

dans la seconde moitié du xvie

siècle;

pour

empêcher l'hé¬

morragie, cet auteur

liait les vaisseaux afférents.

Après lui, l'opération trouva un grand défenseur en

J.-L. Petit. C'est lui le premier

qui

posa

les règles de cette

opération, en

conseillant surtout de faire l'incision au delà

des limites de la tumeur. Comme moyen

hémostatique, il

employait la

compression

au

doigt des vaisseaux coupés, et

il disait que

l'hémorragie n'arrive que quand l'opération ^a

été mal faite.

Malgré les

succès

que

cette opération a donnés entre les

mainsde A. Paré, J.-L. Petit,

Fabrice de Hilden, etc., elle est

- 30 ^-

tombéedans le discrédit à la suite de l'inhabileté de leurs successeurs. Voici ce que dit à ce sujet M. Gevaert

(Journ.

de méd. chir.

etpharm.,

Bruxelles 1894) : « D'où vient que le praticien choisit toujours la cautérisation, l'injection ou des moyens analogues, lorsqu'il a l'excision à sa

disposi¬

tion ? C'estqu'ilexigeunpetit arsenalchirurgical, l'habitude de

l'asepsie.

»

L'extirpation donc fut abandonnée, pendant près de deux

siècles,

^en faveur des innombrables procédés qui lui ont succédé etqui rivalisaient par leur inefficacité et la chance d'aggraver le malaulieu de le guérir. Mais lavérité parvient toujours à percer les ténèbres. Avec Verneuil, Trélat, Terrillon, A. Broca,etc., le bistouri a repris de nos jours la place que lui avait donnée A. Paré, et aujourd'hui l'extirpa¬

tion constitue la méthode de choix dans le traitement des angiomes.

L'extirpation partielle a été pratiquée par Lalemand, Mal- gaigne, Dieffenbach, et un peu plus tard par Lannelongue, mais à l'heure actuelle nous ne voyons plus personne la pratiquer.

Quant au manuel opératoire de l'extirpation totale, il est bien simple. Voici comment A. Broca recommande de la pratiquer: « Circonscrire la tumeur _par une incision circu¬

laire ou

elliptique,

en empiétant sur les tissus sains et la détachant du reste par trois ^ou quatre coups de bistouri.

L'application de quelques sutures profondes assurent l'hémostase. Un pansement à la gaze iodoformée ou un pan¬

sement collodionné achève cette opération d'une durée de quelques minutes.

(M'ie

Pasternak, Thèse de Paris

1893.)

La forme circulaireouelliptique n'estpasla règle absolue;

onpeut circonscrire la tumeur commeonveut,suivant l'éten¬

due, la forme etle

siège

de la tumeur.

Si la laxité de la peau le permet, on peut serrer la basede la tumeur entre les mors d'une longue pince à crans du modèle de Richelot ou de pinces-clamps, plus souples de branches. La tumeurestainsiénucléée; sadissection devient