Synovectomie et résection dans le traitement des formes synoviales de tumeur blanche du genou chez l'adulte · BabordNum

ENTRE SCUS LE N° <10,309

FACULTE DE

MEDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

ANNEE 1897-1898 _{M» «3}

1

DANS LE TRAITEMENT DES

CHEZ L'ADULTE

« Primumnon nocere »

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquementle 8 Décembre 1897

Pierre ABADIE-BAY/

Néà Saint-Pé(Hautes-Pyrénées), le 17février 18 Élève du Service de Santé de la Marine

Examinateurs dela Thèse:<

MM. MASSE DEMONS POUSSON MOURE

professeur.... Président.

professeur....

agrégé chargédecours)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

9 i — RUE PORTE-IU.JEAUX — 91 189 7

Faculté de Médecine et de Pharmacie de lîordeaux

M. PITRES

Doyen.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ

)

AZAM f

Professeurs honoraires.

DUPUY..'

Cliniqueinterne..

MM.

t PICOT.

/ PITRES.

. , \

DEMONS.

Clinique externe

j LANEl,ONGUE.

Pathologie interne...

N.

Pathologie et théra¬

peutique

générales. VERGELY

^.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecineopératoire.

MASSE.

Clinique

d'accouche¬

ments

MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que

GOYNE.

Anatomie

BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie

VIAULT.

AGRÉGÉS ES

section demédecine

(Patliolocj

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHia.

MM.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène

LAYET.

Médecinelégale

MORACIIE.

Physique

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle ^... Gl

ILLAUD.

Pharmacie

FIGUIER.

Matièremédicale.... de

NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale

Clinique

ophlalmolo-

gieque

Cliniquedes

maladies

chirurgicales des en¬

fants.

Clinique gynécologique

BOURSIER

EXERCICE :

ieinterne etMédecinelégale.)

MM.

SABRAZÈS.

Le DANTEC.

FERRE.

BADAL.

P1ÉCHAUD.

sectionde chirurgieet accouchements

\MM.

RIVIÈRE.

. , . (1Y11U. i\l VIILXM^.

Accouchements.... CHAMBRELENT (MM. V1LLAR.

Pathologie

externe] BINAUD.

| BRAQUEHAYE j

sectiondessciencesanatomiques et

physiologiques

J'MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

'( CANNIEU. Histoire

naturelle BEI LEE.

Anatomie.

Physique

Chimie etToxicologie

CANNIEU.

sectiondessciencesphysiques

MAL SIGALAS. | Pharmacie

M. BARTHE.

DENIGÈS. I

C4>URS C «IMPI,FRE A

T A 1 Ri E S

Cliniqueinterne des

enfants

Clinique des

maladies cutanées et syphilitiques

Clinique des

maladies des voies urinaires

Maladiesdularynx,des

oreilles

et

du

nez

Maladiesmentales Pathologie externe Accouchements Chimie

Le Secrétairede laFaculté:

LEMAIRE.

MM. MOUSSOUS.

DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGES

Pardélibération du5 août 1879, la

Faculté

a

arrêté

que

les opinions émises dans les

Thèsesquilui sont

présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entend leur

donner ni approbation ni improbation.

V

A MA MERË

Bien faible témoignage de mareconnaissance.

V

A MON FRÈRE

J;

A TOUS CEUX QUI SE SONT

INTÉRESSÉS

A MOI

Je dédie cemodeste travail.

A MES AMIS

A MES CAMARADES

de l'école principale du service de santé de la marine

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION ET DIVISION DU

TRAVAIL

Dans le courant de l'année 1890, Kocli

annonçait

avec- grand

éclat qu'il venait de trouver

un

sérum capable d'arrêter

le développement

de la tuberculose et de cicatriser les lésions

existant déjà dans

l'organisme. Le monde entier s'était

justement

ému à la nouvelle de la découverte du célèbre

bactériologiste

allemand. C'était du même

coup

la guérison

assurée, la vie rendue

à

un

cinquième de la population,

puisque

les statistiques prouvent

que

la tuberculose compte

pour

20 0/0 dans le contingent de la mortalité.

C'était également

de grands ennuis épargnés au médecin,

trop souvent

impuissant contre cette maladie; et pour le

chirurgien, le

traitement des tuberculoses locales devenait

d'une singulière

simplification

:

de même que le sérum

antidiphtérique

est

venu,

dans beaucoup de cas de croup,

désarmer la main du chirurgien

toujours armée

pour

la

trachéotomie, de même le sérum

antituberculeux aurait

désormais rendu inutiles ces

discussions

sur

la valeur de

telle ou telle

opération, de tel

ou

tel traitement, dans telle

localisation bacillaire.

Malheureusement, la

tuberculine

a

rendu plus de services

à

l'hygiène qu'à la thérapeutique

:

si elle sert comme moyen

sûr de diagnostic,elle

contribue, il est vrai,

^par

le fait même,

à nous mettreen garde contre la

propagation de l'infection;

mais il faut avouer que ses

propriétés curatives sont abso¬

lument nulles.

La question

du traitement de la tuberculose est donc

toujoursd'actualité.

Parmi les

questions

les

plus controversées et les plus

dignes d'intérêt, rentre

le traitement chirurgical de la tuber¬

culosepurement

articulaire du

genou :

les

uns,

trop

conser¬

vateurs, tiennentpour la

méthode

non

sanglante

sous

toutes

ses formes

(immobilisation longtemps prolongée, révulsion,

injections

antiseptiques, méthode sclérogène), et

se

décident

rarementà uneintervention; d'autres, tropradicaux, n'épui¬

sant pas tous les moyens

de cette dernière méthode, sont partisans à outrance de la méthode sanglante dans tous les

cas.

Entre ces deux opinions opposées,

la

sagesse, croyons- nous, réside dans unjuste milieu.

Mais, dans les cas rebelles à tout traitement conservateur

rationnellement

appliqué,

faut-il pratiquer

la synoveetomie,

ou bienune opération plus grave,

la résection

ou

l'ampu¬

tation de la cuisse? Tel est le

problème

souvent

discuté

dans

ces derniers temps.

Nous n'aurionsjamaiseu la

témérité

de présenter, comme sujet de notre thèse inaugurale, une

critique

un peu

sévère

de la synoveetomie, si

l'idée

de ce

travail

ne nous

avait

pas été inspirée ^par M.

le

Dr

Bégouin, auquel

nous

adressons

nos meilleurs remerciements, et si ce n'était d'après ses indications et d'après celles qui nous ont

été fournies

par

une très intéressante leçon clinique de M. le

professeur

Démons, que nousl'avions

entrepris.

Nous avons eu, Tan dernier, l'occasion de constater les résultats produits par la synoveetomie sur une jeune

fille

opérée par M. Bégouin, dans le

service de

M.

le professeur

Démons : ces résultats pouvaient être d'autant mieux appré¬

ciés, qu'en même tempsune résection dugenouvenait

d'être

faite sur un jeune homme du même âge et présentant des

lésions tuberculeuses semblables, limitées à la synoviale.

Nous avions l'intention de faire, à la fin de notre travail,

une comparaison entre ces deux cas, que nous avions pu observer nous-même; mais une circonstance tout à fait imprévue nous a empêché d'avoir les observations de ces

deux malades. Pourtant, nous pouvons en présenter les points les plus saillants au point de vue du résultat.

La jeune fille synovectomiée guérit plus

lentement;

son membre était dans uneattitude moins correcte; la guérison s'était faite _par ankylose fibreuse,

ankylose

peu solide qui, trois mois après, permettait encore quelques mouvements

plus nuisibles qu'utiles pour la fonction du membre; enfin, l'opérée se

fatiguait

à la marche plus vite que le jeune hommeréséqué.

Ce

chapitre

n'aurait certainement _pas été le moins inté¬

ressant; malgré cette fâcheuse lacune, ^nous _{croyons avoir} trouvé un nombre suffisant d'observations _pour justifierles conclusions de notre travail.

Dans un premier chapitre, nous recherchons et décrivons les formes de tumeur blanche _{du genou,} justiciables delà synovectomie, et nous appelons l'attention sur la difficulté de leur

diagnostic.

Dans un deuxième

chapitre,

nous parlons du traitement qui leurest

applicable;

après avoir glissé rapidement surla méthodeconservatrice, qu'il fauttoujoursessayer enpremier lieu, nous arrivons à la méthode sanglante, à la synovec¬

tomie en particulier, dont nous traçons un court

historique

et le manuel opératoire.

Enfin, dans un troisième

chapitre,

le plus longet le plus

important,

nous comparons la résection du _genou et la synovectomie ^au point de vue simplement opératoire, au

point de vue du résultat de l'opération elle-même et du résultat fonctionnel du membre; et nous établissons la supériorité de la résection typique du genou, telle qu'elle a étédécriteet préconiséeparOllier, le père de cette opération.

Les Observations _{forment le} quatrièmeet dernierchapitre.

Avant d'entrer dans le

développement

de notre sujet, nous manquerions à notre devoiren n'adressant_{pas nos}plus vifs remerciements à M. le professeur Masse, pour le grand honneur qu'il nous fait d'accepter la présidence de notre thèse.

CHAPITREPREMIER

Formes d'arthrite tuberculeuse du genou

justiciables de la Synoveetomie.

On connaît la

prédilection marquée du bacille de la tuber¬

culose pourle tissu

lymphatique et

ses

dépendances. Depuis

que

les recherches histologiques de

ces

dernières années ont

rattaché à ce vastesystème toutes

les séreuses, la plèvre, le

péritoine,

les enveloppes du crâne et de la moelle, il n'y a

pas lieu de

s'étonner des localisations primitives si fréquen¬

tes de la bacillosesur ces divers organes : pour ne

parler

que de

la plèvre, l'inflammation de cette membrane est, on le

sait, dans 85

0/0 des

cas,

liée à la tuberculose, et elle est

aussi très souvent la manifestation

première de cette

maladie.

Pour la môme raison, on

s'expliquera facilement la

localisation du processus

tuberculeux

aux

synoviales articu¬

laires : les

synoviales,

^en

effet, ont

un

rôle analogue ^aux

séreuses; de même que

celles-ci facilitent le fonctionnement

des organes

qu'elles recouvrent, de même celles-là favorisent

lejeu des

articulations; d'ailleurs la structure des ^unes et des

autres est identique.

Mais là n'est pas

la question. La clinique nous montre

évidemment la fréquence des

arthrites tuberculeuses du

genou : les unes surviennentsur un

sujet très sain à l'occa¬

sion d'un traumatismeou detoute autrecause comme

lésion

primitive de l'infection,

absolument

comme

le lupus, les

autres apparaissentsur un sujet

déjà malade, déjà envahi

par

le bacille de

Koch, comme

manifestation secondaire de

l'empoisonnement général de l'organisme. Mais toutes

les

arthrites bacillaires, toutes les tumeurs blanches, quelle que soit leur origine, sont-ellesjusticiables de la

synovectomie

?

Evidemment non.

Iln'arriveraitjamais àunchirurgienl'idée

d'arthrectomiser

un genoucouvert de fistules lorsque

le stylet, pénétrant dans

les canaux formés parcelles-ci, est conduitsur uneextrémité

osseuse, dénudée, malade. La synovectomie

étant

par

défini¬

tion une opération dans laquelleon

n'enlève

quela

synoviale

ou mieux,comme nous l'expliquons au

chapitre suivant,une opération

qui consiste à faire disparaître toutesles parties

molles articulaires malades _; seules doivent rentrer dans le cadre d'unepareille intervention les affections tuberculeuses purement articulaires, dans lesquelles In

synoviale,

les par¬

ties molles

(capsules,

ligaments, tissu conjonctif

ambiant)

sont uniquement intéressées.

Cescas-làexistent-ilsréellement? Dansl'affirmative,quelles

sontles variétés dont la description s'impose et quels sont

les moyens d'arriver à leur diagnostic? Ce dernier pointest d'une grandeimportance : car le chirurgien ne saurait se lancer impunémentdans une

opération économique

comme lasynovectomieque s'il ala certitude absolue d'avoir établi

un diagnostic

impeccable;

dans le cas contraire, en

effet,

c'est-à-dire dans les cas où, se croyant en présence

d'une

forme de synovite fongueuse pure, ily aurait

des lésions

concomitantes des extrémités osseuses, il irait nécessaire¬

ment au-devant d'un échec, d'un insuccès à conséquences

parfois

fort graves.

Ou bien la synovite tuberculeuse est-elle toujoursaccompa¬

gnée delésions de même nature dans les os?

Cette dernière opiniona été énergiquement soutenue, elle

a surtout trouvé d'ardents défenseurs depuis qu'on a

fait

de

la moelle un organe moitié sanguin, moitié lymphatique, depuisque Neumann et Ranvier ont décrit dans la moelle

rougedes os des éléments cellulaires,des

médullocelles,pré¬

sentant la formeet les dimensions des globulesblancs de la

lympheet du sang,

depuis

que les recherches du professeur Lannelongue ontparu apporter une confirmation

clinique

à cettethéorie.

La tuberculose_{osseuse et}la tuberculose synoviale nesont donc qu'une manifestation de

l'infection

tuberculeuse de

l'appareil

lymphatique:

mais de làà conclure _quela seconde est constamment liée a la première et à l'érigeren principe,

il y a, semble-t-il, exagération. Sans doute leur coexistence est la règle; mais l'existencede la synovitepure, isolée, n'est pas uneexception excessivement^{rare :} les faits

cliniques

le prouvent, et encore mieux les faits

anatomiques.

Pour le genou spécialement, chez les enfants, la tumeur blanche est, dans la très grande majoritédes cas, accompa¬

gnée de lésionsdes extrémités du fémur et du tibia _; chez

l'adulte,

la

fréquence

relative des deux infections est moins grande. On a

indiqué

une raison à cette différence: chez l'enfant,l'activité formatrice ou de

développement

estsurtout concentrée au niveau du cartilage deconjugaison, et cette concentration favoriseraitla localisation bacillaireau niveau de ce

cartilage;

tandis quechez l'adulte, c'estsurtout lasyno¬

vialequi joue un rôle dans la nutrition des éléments de la jointure.

Malgré tout,

d'après

le professeur Lannelongue, il restera toujours un doute sur les formes exclusivement synoviales tant qu'on n'aura pas fait des résectionsosseuses des

épi- pliyses

suivant des tranches _peu

épaisses.

A la Société de

chirurgie,

en 1888, dans une discussion restée célèbre, Lucas-

Ghampionnière

émettaitun avis à _peu

près

identique: «J'ai faitA fois la résection du genou, dit Kirmisson, et A fois les

osétaient sains ». — « Voilà qui m'étonne infiniment, répon¬

dit

Ghampionnière

; sur21 ^cas oùj'ai pratiqué cette opéra¬

tion, 20 fois la tuberculose osseuse était certaine. »

Muller cependant a établi des statistiques qui semblent

échapper

à toute critiquesur la

fréquence

relative de la

tuberculose

synoviale et de la tuberculose ostéale : il a sou¬

misà un très

minutieux examen 232 pièces de la collection

deKœnig

à la Clinique chirurgicale de Gœttingen, pièces

obtenues pour

la plupart de résections pratiquées par ce chi¬

rurgien. Ce

chiffre

se

répartit comme il suit :

Le type

ostéal s'est rencontré 158 fois et le type synovial

46 fois. Ce dernier

existait seul, sans aucune participation

des os, ou

bien il

y

avait de petites altérations osseuses

«sans aucun doute

secondaires». Dans 28cas il était douteux

si l'affectiondela

synoviale était primitive ou secondaire. Si

l'onveut ranger ces cas

douteux parmi les formes ostéales,

ce qui

donnerait 186 à 46, il reste encore 20 0/0 où la synoviale

a été atteinte

primitivement, tandis qu'en les négligeant

complètement,

on

trouve une proportion de 25 0/0.

Si onexamine l'âge

des malades chez lesquels on a obtenu

ces232

pièces,

on

trouve les chiffres suivants, dans lesquels

n'entrent pas 4 cas

de tuberculose des os chez des enfants

âgés

de

3ans

et au-dessous :

I)e 3 à i l ans, 50 affections osseuses,

21 afl'eclions synoviales.

De 14 à 30 ans, 65 —

18

—

Apartirde30 ans,

39

^—

12

^—

Maintenant, suivant

qu'il s'agit du genou ou de la hanche,

on trouveune très

grande différence entre les deux formes

de tuberculose. Augenou,

les affections de la synoviale sont

relativement beaucoup

plus fréquentes

:

sur 118 cas, les os

étaient atteints

primitivement 69 fois, la séreuse 33 fois, tan¬

dis que 16

fois le début était douteux; en faisant abstraction

de ces derniers, il reste 102 cas,

dont près d'un tiers se rap-

port^an

t à I

a

synovia 1

e.

Ces tuberculoses

synoviales n'ont

pas

toutes la même mar-

Genou.

Hanche Coude ^.

118 61 53

che, elles ^ne présentent pas non plus les mêmes lésions.

A cedouble point de vue clinique et

anatomique,

il semble qu'on peut les diviseren deux grandes catégories :

La tuberculose aiguë de la synoviale.

La tuberculose chronique.

Cette dernière forme est la plus importante, la plus fré¬

quente et la mieux connue. On peut lui distinguer

à

sontour plusieurs variétés.

La

première

de ^cesvariétés, c'est l'abcès

froid articulaire,

si bien décrit _parBonnet. Elle est caractérisée par samarche lente, indolente; son évolution est identique

à

celle du pus des abcès froidsordinaires; etcomme pour ceux-ci, le

même

traitement (ponctions répétées et injections

d'éther

iodo- formé) lui estapplicableet donne un

succès

dans la plupart

des cas.

Cet abcès froid articulaire ^{a un} caractèreparticulier: il a

une tendance à percer la synovialeet à former des

fistules:

dans ces conditions, au bacille tuberculeux s'associent d'au¬

tres microbes

pyogènes

venant de

l'extérieur,

qui viennent changer les caractères de l'affection et modifier le pus. La présence de ces microbes ajoutés précipite le cours de la

tuberculose articulaire pure : l'apparition de suppuration

chaude dans l'articulation, la formation d'abcès périarticu- laires, la destruction des tissus sont les signes de cette inva¬

sion secondaire; les bords de la fistule deviennent bleuâtres, ulcérés, anfractueux, œdématiés. En môme temps les phéno¬

mènes généraux s'aggravent; on note de

la fièvre

avec exacerbations vespérales, de la

diarrhée,

un affaiblissement progressif. Puis des déformations surviennent dans

l'articu¬

lation et le membre prend une direction vicieuse.

La même complication peut survenir dans la

deuxième

variété, la

synovite fongueuse primitive

:

c'est celle

que

l'on

rencontre leplus fréquemment, c'est celle aussi qui est

le plus

souvent associée à des lésions osseuses. Comme son nom

l'indique, elleestessentiellement

caractérisée

^parla présence

de fongosités.

La

synovite fongueuse

a

été très bien étudiée par Chan-

delux

qui

en a

fait le sujet de sa thèse d'agrégation.

Au

point de

vue

microscopique, d'après lui, on trouve dans

les

fongosités

de

la synoviale trois variétés de nodules : a)

Le

nodule embryonnaire, représentant le tubercule dans

sa forme la plus

élémentairè. 11 est composé de cellules

montrant une active

pullulation

sur

leur marge, tandis

qu'au centre

ces

cellules sont déjà envahies par les granula¬

tions degraisse

libre qui indiquent un degré de dégénéres¬

cenceavancée.

b)

Le

follicule de Ko

s

ter formé par une cellule géante à

prolongements

rameux,

autour de laquelle sont étagées des

cellules

épithéliales, elles-mêmes entourées d'une auréole

inflammatoire dans

laquelle

se

forment des follicules secon¬

daires: cette forme de

tuberculose est essentiellement dégé-

nérative et aboutit à la

production de grosses masses ca-

séeuses.

c) Le

nodule de Friedlander, qui a pour caractéristique

d'être isolédes follicules

voisins;

sa

bande dégénérative s'é¬

tend lentement. C'est la

plus torpide et la moins extensive

des formestuberculeuses;

c'est celle qui favorise le plus les

tendances

fibro-formatives des tissus et qui se prête le mieux

au processus

curatif.

Au point

de

vue

de l'évolution des différents nodules,

Chandelux distingue :

la synovite à nodules embryonnaires

et confluents, la

synovite

avec

nodules à tendance fibro-

caséeuse, et enfin

la synovite à éruption discrète et à très

lente extension.

Une troisièmeforme

de synovite bacillaire chronique a été

signalée

par

Kœnig

:

c'est la synovite tubéreuse qui serait le

point

de départ de certains corps étrangers articulaires ;

ceux-ci, implantéssur

le tissu fibreux de la synoviale, ne se¬

raientautrechose que

des tubercules

en

voie de dégénéres¬

cence.

Il faudrait encore

mettre

au rang

de la tuberculose articu¬

laire ces arthrites

dans lesquelles

011

trouve une hyperplasie

— 17 —

fibro-plastique

etgraisseusede la

synoviale.

Nicaise en arap¬

porté unexempleen 1892.

Enfin, depuis que les recherches

anatomo-pathologigues

nous ont démontré l'identité de structure

histologique

des grains riziformes et des tubercules

bacillaires,

la synovite où se produisent ces formations doit également s'ajouter

auxvariétés précédentes.

Toutes ces formes

chroniques (abcès

froid articulaire, synovite fongueuse primitive, synovite tubéreuse, synovite à

hyperplasie fibro-plastique

et graisseuse, synovite à grains

riziformes),

toutes ces formes

chroniques, disons-nous,

peu¬

vent être absolument

indépendantes

de toute

généralisation,

s'établir etévoluer d'une

façon

primitive.

Il n'en est pas de même de la tuberculose articulaire aiguë.

Cette seconde forme

clinique

n'a pas de variétés. Elle a été décrite _pour la première fois, en 1876, par Laveran, puis,

en 1882, par Zanellis sous le nom de tuberculose articulaire confluente

galopante.

Depuis, denombreux exemples ont été publiéset elle a fait le sujet de la thèse de Chainorro

(Paris, 1888).

C'est une forme rare et exclusivement articulaire, généra¬

lement elle est mono-articulaire et elle a une prédilection marquée pourle genou droit; elle coïncide rarementavecla synovite d'autres articulations. Ainsi, sur une statistique de 9cas on trouve :

4 cas, genou droit seul pris.

2 cas, genou gauche seul pris.

2 cas, genou et cou-de-pied.

1 cas, les deux*genoux.

Lescauses de cette affection

échappent

à toute investiga¬

tion ; pourtant, l'étude des observations publiées nous la montre toujours commel'une des manifestationsde la tuber¬

culoseaiguë, et plus particulièrement dans le cours de la

A.-B.

2

— 18 —

bacillose des poumons

et du squelette

:

jamais elle n'est pri¬

mitive etne reste une

tuberculose locale. Dans les cas de

coexistence de lésionsosseuses,

l'infection s'est faite à dis¬

tance: Chamorro relate

l'exemple de quatre malade posses¬

seurs, depuis

plusieurs mois'et même depuis plusieurs an¬

nées, d'unecarie

de la fourchette sternale.

Cette forme de

synovite est caractérisée essentiellement

par un

semis de granulations à la face interne de la syno¬

viale, par un

épanchement abondant et par des phénomènes

inflammatoires intenses : pour tous ces

caractères, elle a

reçu

diverses appellations : arthrite tuberculeuse aiguë,

granulie de la synoviale, tuberculose articulaire confluente

galopante. D'après Chamorro, il serait préférable de lui ré¬

server le nom

d'hydarthrose tuberculeuse aiguë : cette der¬

nière

appellation,

en

effet, aurait l'avantage d'indiquer à la

fois sa marche clinique et son

principal symptôme, l'épan-

chement.

Au point

de

vue

anatomo-pathologique, 011 trouve un cer¬

tain

épaississement du tissu conjonctif sous-synovial qui est

en même temps

hypervascularisé, œdématié, mais sans pré¬

senter toutefois cet aspect

lardacé

propre aux

vieilles tu¬

meurs blanches. La capsule, lesos,

les cartilages sont sains.

Les lésions

importantes siègent

sur

la synoviale; celle-ci

devient d'une

épaisseur qui peut dépasser 1 millimètre ; elle

est rouge,

congestionnée,

sa

face interne

au

lieu d'être unie

est soulevée par

places

par

des granulations très abondantes

du volume d'une tête

d'épingle

ou

d'un grain de millet, exceptionnellement d'une lentille. L'évolution de ces granu¬

lationsne tarde pasà

être suivie d'épanchement;

en

général,

la

quantité varie de 50 à 150

grammes ;

cet épanchement ne

diffère_pas

microscopiquement de la synovie; il est jaunâtre,

filant, transparent,

il renferme toujours

une

grande propor¬

tion de fibrine, et,

d'après Kœnig,

une

partie de cette fibrine

donnerait lieu en se coagulant

à

la

production de

corps

rizi-

forrnes.

Tels sont les

principaux caractères et les lésions des deux

— 19 -

formes bacillaires purement articulaires avecleurs variétés.

Un caractère qui leur est commun, c'est la possibilité des déviationsdu membre. L'établissement de ces déviations est très facile à comprendre: en effet, l'accumulation de fongo- sités, l'accumulation deliquide, de pus, de grains riziformes,

ontpour résultat d'augmenter la capacité articulaire; or, les expériences d'Albert,

répétées

et perfectionnées parM. le professeur Masse, ont montré quela capacité articulaire du genou est à son maximum lorsque la jambe est en demi- flexion _; par suite, le genou malade, distendu, ^{aura une} ten¬

dance toute naturelle à seplacer dans cette position, pour éviter les douleurs intenses qu'occasionnerait la distension.

Letraitement des formes synoviales de tumeur blanche du genou par la synovectomie est soumis, on le comprend facilement, à la certitude du diagnostic. Celui de la forme aiguë est d'une difficulté extrême; cette affection n'a aucun caractère particulier qui permette d'affirmer sa nature, aussi nepeut-on que soupçonner son origine tuberculeuse.

Ses'signes physiques et fonctionnels sont ceux de toute ar¬

thrite aiguë ; rougeur et gonflement de la jointure, douleur et étatgénéral fébrile ; les seuls _moyens de la reconnaître doivent être tirés des circonstances qui ont présidé à son éclosion.

Et pourtant il serait d'une bien grande utilité pour le ma¬

lade d'en faire le diagnostic,carelle a une marche très ra¬

pide et envahissante. Le liquide épanché se résorbe peu

à

peu et disparaît, mais la synoviale s'épaissitde plus en plus,

se recouvre de fongosités, et ces lésions ^ne tardent pas à êtresuivies d'altérations des os et des cartilages. Le traite¬

ment non sanglantne paraît pas bien efficace à arrêter cette

évolution;

aussi, faudrait-il pratiquer de bonne heure l'enlè¬

vement de la partie malade, source des autres lésions, l'enlè¬

vementde la synoviale; la synovectomie serait donc bien

indiquée

dans ces cas, malheureusement leurdiagnostic est presqueimpossible.

Toutes les variétéschroniques nesont pas non plus aisées

- 20 ^-

à reconnaître. Nous

n'insisterons

pas

sur les divers

moyens

d'y arriver,

on

les trouve dans tous les traités de

pathologie.

Pourtant, nous

indiquerons ici

un

moyen signalé par De-

lorme pour

distinguer l'hydarthrose des fongosités : « On

exerce sur la jointure une

compression énergique, une compression ouatée forcée. Tandis que Fépanchement de

l'hydarthrose simple disparaît en huit ou dix jours et qu'après

sa

disparition

on ne

constate pour ainsi dire pas d'épaissis-

sement de la

synoviale

ou

qu'un élargissement très léger, la

compression exercée pendant ce court laps de temps est

sans influence sur les

fongosités, et, quand l'arthrite fon¬

gueuse se

complique d'un épanchement qui rend le diagnos¬

ticincertain et douteux, la

disparition rapide de l'épanche-

ment

parla compression précise ce qui, dans le gonflement

del'article,

revient à l'épaississement synovial.

»

Mais unefois le

diagnostic de tumeur blanche posé, le

point

le plus délicat, le plus important, c'est de s'assurer de

la non concomitance de

lésions

osseuses; or,

il faut l'avouer,

les moyens

préconisés jusqu'à

ce

jour, recherche des points

douloureux,

percussion

sur

la rotule, percussion sur les ex¬

trémités osseuses, sont

bien souvent insuffisants, et même

lorsque

l'articulation est ouverte, on peut ne pas soupçonner

l'existenced'unou plusieurs

foyers

osseux, car

ceux-ci sont

souvent indépendants

de tout rapport

avec

l'articulation,

sontséparés

des lésions synoviales et ligamenteuses de toute

l'épaisseur

du cartilage sain.

Aussi le chirurgien qui

pratique la synovectomie est-il

toujours

exposé à faire fausse route, à aller au-devant d'un

insuccès d'autant plus

probable

que

les synovites tubercu¬

leusespures

sont très

rares, comme

on l'a déjà vu, et dès

maintenanton peut

prévoir la supériorité d'une opération

plus radicale, la résection typique du genou.

CHAPITRE II

Traitement des formes

synoviales de

tumeur blanche du genou.

Histoire de la Synovee-

tomie.

En présence d'une tumeur blanche du genou, on ne doit

pasoublier le principe indiqué par le professeur Lannelon-

guedans son livre sur la Goxotuberculose : « Il y a unejuste

mesureà garder entre la précipitation des chirurgiens qui opèrent prématurément, pour obéir à une règle formulée

d'avance et sans fondement, alors quela maladie peut gué¬

rir par la méthode conservatrice, et un atermoiement indé¬

fini qui fait attendre pour intervenir quela vie

soit

compro¬

mise. »

L'éloge de la méthode conservatrice n'estpas

à

faire^; tout

le monde a obtenu d'elle des résultats excellents, parfois inespérés, et c'est par ellequ'il ^faut commencer.

Au traitement local doitse joindre un traitement général tonique et reconstituant; ce n'est pas

ici le

lieu

d'indiquer

tous les moyens préconisés pour relever et augmenter les

forces des tuberculeux, stimuler leur appétitet leur donner

del'embonpoint ; il nous suffit de dire

qu'il

a son

indication

dans lecas desynovite fongueuse du genou tout

aussi bien

que dans les casde tuberculose pulmonaire,

intestinale

ou autres.

Le traitement local doit avoir pour effet de faire cesser le

spasme etl'atrophie musculaire, de

détruire

et

de modifier

les tissus devenus pathologiques, de

rétablir la circulation,

— 22 -

decorriger les

déformations et

en

dernier lieu de restituer

les fonctions de l'articulation. Il faut donc

maintenir le

^ma¬

lade au lit, mettre le

membre malade dans

un

appareil, une gouttière qui permette l'immobilisation absolue et qui pro¬

duise l'extension, électriser et masser

les muscles atrophiés

de la cuisse etde la jambe;

à

ces moyens, on en

ajoute d'au¬

tres : la compression en

première ligne, puis les simples

badigeonnages

à la teinture d'iode, la cautérisation ponctuée

souvent répétée,

les pointes de feu profondes avec crayons

d'iodoforme, l'application

de topiques antiseptiques. Enfin

une mention spéciale

doit être réservée à la méthode préco¬

nisée_par le

professeur Lannelongue, la méthode sclérogène,

les injections

modificatrices de chlorure de zinc ; les résul¬

tats éloignés en sont

des plus encourageants,

on

peut s'en

convaincre par la

lecture de la thèse de Mauclaire

;

dans les

formesnon suppurées,

c'est

une

méthode rapide de traite¬

ment

qui donne

presque

toujours

un

succès; dans les for¬

mes suppurées,

elle prépare le terrain

pour

les interventions

sanglantes,

synovectomie

ou

résection.

Mais tous ces moyens

ont été employés

sans

résultats

;

la

tuberculose a

poursuivi

sa

marche envahissante et a

dépassé

les limites de l'articulation pour s'étendre aux

bourses séreuses environnantes, au tissu

cellulaire, à la

peau ; le genou,

criblé de cicatrices, traces des pointes de

feu, est devenu

plus gonflé, les mouvements sont mainte¬

nant douloureuxsi toutefois ils existentencore.

Bien mieux,

les lésions viscéralesse sont elles-mêmes

aggravées et

sem¬

blentmarcher de

pair

avec

la progression des lésions arti¬

culaires.

Il ne reste plus

alors qu'un seul mode de traitement à

choisir, qu'un

seul vraiment rationnel

:

faire disparaître le

mal au moyendu

couteau, à l'aide de la curette; le chirur¬

gien doit

recourir à la méthode sanglante s'il veut sauver la

vie et le membre deson malade déjà

affaibli

par

plusieurs

mois d'immobilisation.

Pourtant, dans cette

forme où la synoviale est seule inté-

— 23 —

ressée, va-t-on sacrifier

l'articulation

en

entier

avec

l'extré¬

mité des deuxos, va-t-on faire du membre une tige osseuse, rigide, en un mot va-t-on

recourir d'emblée à la résection?

Poussés par un noble

esprit d'épargne, certains chirur¬

giens étrangers,

Volkmann surtout, ont fait connaître et ont

vanté, depuis quelques

années déjà,

une

opération plus éco¬

nomique et qui

donnerait de bons résultats, du moins

en théorie. Pourquoi enlever des

parties

osseuses,

si elles

ne sontpoint

malades? Débarrasser le malade de

sa

synoviale

ou de son articulation seule

puisqu'elle est seule malade,

enlever le mal et rien quele mal :

tel

est

le but de la

svno- vectomie.

Lasynovectomie ou

arthrectomie 'est donc née de l'insuffi¬

sance des méthodes non sanglantes

esquissées plus haut et

del'exagération apparente des

méthodes sanglantes précé¬

demment et encore employées,

telles

que

la résection

ou l'amputation. Ni trop,

ni

trop peu,

rester dans les limites

exactes des lésions, faire le minimum de dégâts: telle est l'idée constante qui guide le chirurgien

dans le

cours

cle

l'opération.

Avant de décrire son manuel opératoire, il est tout

d'abord

nécessaire de s'entendre^sur la signification exacte du mot

et d'en tracer brièvementl'historique.

On a employé

dans

ces

derniers temps les mots arthrecto¬

mie et

synovectomie

; ces

deux mots sont-ils

synonymes ou bien se

rapportent-ils à des interventions différentes ?

Bœckel emploie

indistinctement l'un

ou

l'autre

:

pourtant

il a une préférence pour

le dernier lorsque l'opération inté¬

resseuniquement

la synoviale, mais il dit

: «

L'arthrectomie

estune

opération qui

a pour

but l'extirpation totale de la

synoviale

articulaire dégénérée,

y

compris les ligaments

altérés. »

M. le professeur

Ollier

a

créé l'appellation de synovectomie

etla

préfère à celle d'arthrectomie

«

employée quelquefois et

qui moins

spéciale s'applique à l'ablation de l'articulation

tout entière, »

Verneuil se range à l'opinion

d'Ollier, et

pour

lui le mot

arthrectomie est d'un choix peu heureux.

Pour nous, nouscroyons que

c'est purement

une

question

de mots ; attacher

à la synovectomie et à l'arthrectomie deux

significations

différentes, c'est vouloir être

un peu

trop sub¬

til. Pour enlever la

synoviale,

en

conséquence

pour

prati¬

quer

la synovectomie, il est de toute nécessité d'ouvrir la capsule articulaire et de

couper

les ligaments

:

aucune mé¬

thode, aucune

incision

ne

permet de l'éviter. De plus, il est

évident qu'une

lésion tuberculeuse de la synoviale s'accom¬

pagnepresque

toujours d'une inflammation voisine plus

ou

moins étendue et de même nature soit dans la capsule soit

dans les ligaments : il

faudra donc enlever cette partie de

tissus

pathologiques. D'ailleurs est-il possible d'isoler à

^ce- point

la synoviale qu'on

ne

sacrifie

pas une

seule parcelle des

tissus voisins ?

Pour toutes ces raisons, nous

emploierons donc indiffé¬

remmentle motarthrectomie et le mot

synovectomie, tout

en donnantpourtant

la préférence à

ce

dernier,

car,

le mot

arthrectomie, comme l'a fort bien dit

Verneuil,

«

signifie

encoreplus

résection qu'extirpation de la synoviale.

^»

Historique. —Sans remonter à l'immortel

Hippocrate,

on est en droit de supposer que les Anciens

avaient entrevu

sinon l'arthrectomie du moins la résection

partielle

ou

atypique, puisqu'on lit dans Paul d'Egine

: «

Si extremitas

ossisprope

articulum affectai fueri, ipsam

resecare opor- tet». Mais les résultats qu'on avaitobtenus étaient

tellement

désastreux, qu'il faut

arriver à la période antiseptique

pour voir cetteopération de pratique assez

courante,

pour en

voir

décrire nettementles indications et le manuel opératoire : l'histoire de la synovectomie est donc tout

à fait moderne,

contemporaine

même.

A Volkmann en revient la paternité ; en 1873,

il

recom¬

mande delaisser les extrémitésosseuses non malades et de n'enlever que les parties

articulaires pathologiques. Seule¬

ment il conseille cette méthode non pas spécialement pour le genou

chez l'adulte, mais

pour

toutes les articulations.

— 25 —

La pratique de Volkmann fut rapidement suivie en Alle¬

magne; il suffit de citer les noms de Dahlmann, Scliede, Scriba, Nussbaum, Albert, Hueter, Langenbeck, Kœnig; et

depuis

lors, la question fut mise à l'ordre dujour dans la plupart desCongrès de chirurgie allemands.

Pour le genou en particulier, on apporta de nombreuses observations où l'on faisait ressortir les bons résultats apparents; et Kœnig, ^au 19° Congrès, s'écriait ^: « Je ne

comprends pas qu'on vienne discuter encore les bons résul¬

tats de

l'arthrectomie,

ces résultats sont évidents ». La plu¬

part descaspubliésconcernaient desenfants,et dans le même Congrès,Petersenseprononçaitégalementcontrelarésection du genouchez eux et prônait l'arthrectomie.

Déjà, en 1887, Tilling en avait décrit la technique

complète

pour toutes lesjointures.

A son histoire se rattachent encore les noms de Sendler, Bartha, Frey, Neugenbauer, Krœnlein, Israël etWolff..

En Angleterre, l'opération s'implanta avec rapidité. En 1879, Marshall publia un cas d'arthrectomie du genou. Au Congrèsmédical de Liverpool, ^un chirurgien présenta deux beaux résultats_{; en} 1885, Wrightten rapporte 15 cas, mais

avecdes résultats bien variés. Bryant fat un de ceux qui la prônèrent le plus dans un article intitulé : « Du

sacrifice

minimum desparties du corps

érigé

en

principe de chirur¬

gie opératoire », s'appuyant sur des observations probantes

concernant la hanche, le coude et le genou.

Cependant, Heugston, ayant eu des casmalheureux, s'était fait une opinion opposée et ne trouvait _{pas encore} en 1889 la question définitivement réglée ; à la même époquedans The Dublin Journalof médical science, Ardle, au contraire, van¬

tait l'arthrectomieet ajoutait que, dans beaucoup de cas, faite de bonne heure, elle remplace la résection.

Dans les autres pays étrangers, il faut citer encore Mu- gnari en Italie, Winiwarter en Belgique, Saxtorph en Dane¬

mark, Sayre en Amérique, Julliard et Soutter en Suisse, et enfin Bilroth etAlbert en Autriche.

- 2G —

Cependant,

il est utile de remarquer que personne ne s'est

occupé

d'une manière bien spéciale du genou et que, dans les

articles ou discussions

qui ont trait à l'arthrectomie dans

cettedernière articulation, on

n'a guère établi la distinction

entre l'enfant et l'adulte.

En France, la

question n'a

pas non

plus été laissée de côté.

En

publiant,

en

1879,

son

article sur « Une nouvelle méthode

d'opération des tumeurs ou abrasion intra-articulaire ou

encore arthroxesis»,

Letiévant

se

rapprochait de l'interven¬

tion

préconisée

par

Volkmann six années auparavant ; il

proposait d'attaquer par de larges incisions les fongosités de

la

synoviale et de les détruire radicalement en ayant tou¬

jours

devant les

yeux ce

principe : « Enlever le mal, rien que

lemal ;

respecter

ce

qui est sain, tout ce qui est sain ». Et

ainsi,

d'après lui,

on

doit obtenir : 1° une économie pour

l'organisme

dans le travail de réparation -, 2° une adaptation

exacte des surfaces

articulaires laissées dans leurs rapports

normaux; 3° la

conservation plus complète des capsules

articulaires tégumenteuses

qui seront à peine intéressées;

4° une

précision dans les mouvements que les méthodes en

usage ne

donnent

pas

généralement. Malheureusement pour

sa « Nouvelle méthode »,

Letiévant rapporte cinq observa¬

tions, dont une

seule est bien probante.

De

Laprade et Poinsot ont publié, peu de temps après, de

nouvellesobservations, et pource

dernier le manuel opéra¬

toirecomprend

trois temps

:

1° ouverture large de l'articula¬

tion ; 21 raclage

des fongosités; 3° désinfection énergique

auchloruredezinc.Poinsot

insiste beaucoup

surce

troisième

temps,

qui nettoie les points où la curette ne peut pas péné¬

trer.

En 1882, le professeur

Lannelongue recommande les résec¬

tions

partielles et l'arthrectomie associée ou non aux lavages

avec le chlorure de zinc; en

1884, Bouilly publie plusieurs

cas favorables.

Ollier, soitdans son

Traité de résection, soit dans ses arti¬

cles sur « les

opérations conservatrices dans la tuberculose

articulaire », se montre peu partisan des résections atypi¬

ques et de l'arthrectomie, mais les conseille néanmoins chez l'enfant. En 1885, il écrivait : « Quant aux ablations totales de la synoviale, sans toucher aux os,

proposées

par Kœnig

etVolkmann, leur exécution rigoureuse est toujours difficile

et leur gravité nousparaît incontestable, au point de vue de

l'infectiongénérale, dans les cas de lésions manifestement tuberculeuses. Pour les formes moins avancées, cette clénu- dation des extrémitésosseuses pourra sans doute réussir;

maisnous préférons, chez les enfants, faire au genou des abrasions moins complètes, suivies de la cautérisation des

tissus suspects ». Quelques années plus tard, dans une note

sur la synovectomie dont il venait de créer le mot, il disait :

«Cette opération qu'on ne doit pas généraliser, est

appli¬

cable dans les casoù la synoviale est le

siège du

processus tuberculeux assez avancé. Parfois, en effet, les os sont intacts, tandis que la synoviale, en couche épaisse, est

criblée de petits foyers caséeux et purulents Avec l'isché¬

mie, l'anesthésieet

l'antisepsie,

avec des drainages

latéraux

etpostérieurs, cetteopération est bénigne et donne d'excel¬

lents résultats immédiats. Malheureusement les récidives sont fréquentes. C'est pourquoi on doitréserver cette opéra¬

tion pour le cas où la synoviale seule est malade. Quand les

épiphyses

sont envahies par des masses tuberculeuses, et surtout quand il s'agit d'adultes, la résection s'impose avec ses résultats magnifiques Dans les cas absolument limités à la synoviale, l'arthrectomie est très indiquée, la résection étant réservée aux cas où les os sont malades.

L'arthrectomie est ^une opération relativement nouvelle, elle répond à certaines indications. Avant de l'adopter ou de la rejeter, voyons d'abord les résultatsqu'elle donne. »

En 1889, Bœckel. dans un mémoire lu à l'Académie de mé¬

decine, relate 12 observations personnelles de synovecto¬

mie ^ou d'ostéo-arthrectomie chez l'enfant et chez l'adulte, et

se déclare partisan de la résection: « Réservez la synovecto¬

mie, dit-il, chez les adultes, pour les cas où la

synoviale

est