Quelle résection chirurgicale pour quel patient ?

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24 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier-février 2017

DOSSIER

Nouvelles approches dans le traitement du CHC

Tableau. Score de Child-Pugh (3).

1 point 2 points 3 points

Stade d’encéphalopathie hépatique 0 1/2 3/4

Ascite Absente Modérée Abondante

Bilirubine (µmol/l) < 34 34-51 > 51

Albumine (g/l) > 35 28-35 < 28

INR < 1,3 1,3-1,5 > 1,5

Temps de Quick (%) > 70 70-40 < 40

INR : International Normalized Ratio.

Score de Child-Pugh A : < 7 points ; score de Child-Pugh B : 7-9 points ; score de Child-Pugh C : > 9 points.

Quelle résection chirurgicale pour quel patient ?

Which surgical option for which patient?

Claire Goumard*, Olivier Scatton*

* Service de chirurgie digestive, hépato- bilio-pancréatique et transplantation hépatique, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.

L

e traitement chirurgical du carcinome hépato- cellulaire (CHC) comporte de nombreuses moda- lités allant de la résection hépatique partielle à la transplantation hépatique (TH). Bien que le meilleur traitement théorique reste la TH, puisqu’elle permet de traiter à la fois le CHC et l’hépatopathie sous-jacente, celle-ci s’accompagne d’une morbidité propre et reste limitée par la pénurie de greffons. La résection hépatique garde ainsi une place importante dans la prise en charge du CHC, soit en traitement d’attente avant TH soit en traitement à visée curative.

Une sélection rigoureuse des patients associée à une préparation préopératoire bien menée permettent d’optimiser la tolérance et les résultats oncologiques.

Quel patient ? Indications actuelles de résection : état des lieux

et recommandations

Évaluation de l’hépatopathie sous-jacente

Afin de sélectionner les patients pouvant réellement bénéficier d’une résection en termes de survie, l’éva- luation de l’hépatopathie sous-jacente est fonda- mentale. En effet, le risque postopératoire précoce est déterminé par :

➤ la gravité de l’hépatopathie ;

➤ l’étendue de la résection parenchymateuse.

L’hépatectomie sur foie cirrhotique présente plusieurs risques per- et postopératoires : hémorragie (site opératoire mais aussi rupture de varices œso- phagiennes), décompensation œdémato-ascitique (responsable de déséquilibres hydroélectrolytiques, fuites pariétales, troubles de cicatrisation et infec- tions), et insuffisance hépatocellulaire. De fait, la résection n’est envisagée que chez les patients ayant une fonction hépatique conservée et aucun signe d’hypertension portale (1, 2).

La fonction hépatique peut être aisément évaluée par des scores clinicobiologiques de gravité validés, tels que le score de Child-Pugh (tableau) [3]. Des tests évaluant spécifiquement la fonction hépatique peuvent également être réalisés : mesure de la clairance du vert d’indocyanine (devant être ≤ 15 %), ou plus simplement du taux de bilirubine préopératoire, qui constitue un facteur pronostique (4).

Le degré de fibrose est un élément important à déterminer afin d’évaluer la sévérité de la cirrhose ; en l’absence de biopsie, des tests non invasifs morphologiques tels que le FibroScan^® (élastomé- trie impulsionnelle ultrasonore), ou le dosage de biomarqueurs (Fibrotest^®, score APRI, FIB-4, etc.) peuvent être demandés avec une valeur prédictive satisfaisante (5).

Enfin, l’hypertension portale (HTP) doit être évaluée, au mieux par la mesure sanglante du gradient de pression porto-cave par voie transjugulaire. Un gradient > 10 mmHg contre-indique toute chirurgie chez le cirrhotique. En l’absence de mesure des pressions, une gastroscopie à la recherche de varices œsopha- giennes associée à une imagerie de qualité permettant le dépistage de voies de dérivation porto-cave et/ou d’une splénomégalie sont indispensables (1, 2).

Une résection chirurgicale n’est donc envisageable que chez un patient Child A et/ou MELD (Model for End stage Liver Disease) < 9 sans signe d’HTP (gradient porto-cave ≤ 10 mmHg).

Un autre facteur pronostique majeur en résection hépatique est l’évaluation volumétrique du futur foie restant, qui permet de détecter les patients ayant

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La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier-février 2017 | 25

Stade 0

PST 0, Child Stade A-C

PST 0-2, Child-Pugh A-B Stade D

PST > 2, Child-Pugh C

Stade très précoce (0) 1 CHC < 2 cm

Stade précoce (A) 1 CHC ou 3 nodules < 3 cm

PST 0

Stade intermédiaire (B)

multinodulaire PST 0

Stade avancé (C) invasion portale,

N1, M1, PST 1-2

Stade final (D)

RFA : ablation par radiofréquence ; TACE : chimioenbolisation transartérielle.

1 CHC Pression portale

bilirubine

Normal Résection

Traitements curatifsTransplantation RFA TACETraitements palliatifsSorafénib Traitement symptomatique Augmentée

Non Oui

Pathologies associées 3 nodules ≤ 3 cm

CHC

Figure. Classification de Barcelone (Barcelona Clinic Liver Cancer [BCLC]) [11].

» L’embolisation portale préopératoire, couplée ou non à la chimioembolisation intra-artérielle, améliore les résultats en cas de résection majeure et sert de “test d’effort” hépatique.

» La laparoscopie dispose d’une meilleure tolérance postopératoire et n’altère pas la qualité du résultat oncologique.

Hépatopathie

Highlights

»The actual indications of surgical resection for HCC are based on the Barcelona classification.

»The case of every patient candidate for resection should be discussed in a specialized multidisciplinary meeting.

»A majority of patients present an underlying liver disease, which needs to be compen- sated (Child-Pugh A), without any sign of portal hypertension (porto-caval pressure gradient

≤ 10 mmHg).

»The future liver remnant functional reserve should be assessed with CT-scan volumetric measurement before any major resection, and should be > 40% in cirrhotic patients.

»Preoperative portal embolization optimizes immediate and long-term results of major resections.

»Laparoscopic approach improves postoperative tole- rance, without any negative impact on oncological results.

Keywords

Hepatocellular carcinoma Resection

Selection Hepatopathy une réserve fonctionnelle hépatique insuffisante,

et ainsi de sélectionner les candidats à des gestes préopératoires d’induction d’hypertrophie du foie restant (embolisation portale, cf. infra). Ce volume de foie restant, mesuré par reconstruction à partir d’images obtenues par tomodensitométrie (TDM), doit être au minimum de 20 % chez les patients ayant un foie sain, et de 30 à 40 % chez les patients présentant une cirrhose, toujours compensée, pour éviter l’insuffisance hépatique post opératoire (6, 7).

À part, le CHC développé sur foie sain représente jusqu’à 20 % des cas et son traitement général ne diffère pas du reste des CHC. L’absence d’hépato- pathie sous-jacente permet d’envisager des résec- tions plus étendues et mieux tolérées avec un pronostic généralement favorable (survie sans récidive autour de 60 % à 5 ans) [8].

Évaluation du CHC

Le type de résection hépatique dépend également des caractéristiques du CHC. Celles-ci sont princi-

palement évaluées sur l’imagerie TDM et/ou IRM : taille, nombre, extension vasculaire, localisation anatomique, rapports vasculaires et biliaires.

S’y ajoute un facteur pronostique majeur qui est le taux d’alpha-fœtoprotéine (αFP). Un taux

> 400 ngml a été significativement corrélé à une survie altérée (9, 10).

De nombreuses classifications ont été établies afin de sélectionner au mieux les patients bénéficier d’une résection de leur CHC en termes de survie, et ce le plus souvent comparativement à la TH. La plus employée de nos jours est la classification de Barcelone (Barcelona Clinic Liver Cancer [BCLC]) [figure] (11).

Critères de Barcelone

Les critères de Barcelone (figure) sont actuellement les plus employés pour sélectionner les candidats à une résection pour CHC sur hépatopathie chronique.

Il est actuellement admis que les meilleurs candidats à la résection présentent des tumeurs uniques sur

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Quelle résection chirurgicale pour quel patient ?

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hépatopathie chronique parfaitement compensée, c’est-à-dire avec un taux de bilirubine et une pression portale strictement normaux, sans comorbidité (Performance Status [PS] 0-1). Ces critères servent de base aux dernières recommandations européennes (European Association for the Study of the Liver [EASL]) [12].

Il a cependant été publié des séries de résections pour des tumeurs en dehors des critères de Barce- lone avec de bons résultats remettant en question l’application stricte de ces critères, en particulier dans les centres experts (13, 14).

Autres classifications et limites

Il existe d’autres classifications, en particulier asia- tiques, dont découlent des recommandations autori- sant des résections plus agressives, de tumeurs plus grosses, ou multiples (tout CHC intrahépatique sans thrombus portal évaluée comme “chirurgicalement résécable” chez un malade Child A-B). La fonction hépatique y est plus volontiers évaluée par la pré- sence d’ascite, le taux de bilirubine préopératoire, et la clairance du vert d’indocyanine (15).

Place de la transplantation hépatique

La TH est actuellement le meilleur traitement théo- rique du CHC, et la proportion de patients transplantés pour CHC est en augmentation constante.

Les critères de transplantabilité les plus utilisés depuis maintenant plus de 15 ans sont les critères de Milan : tumeur unique de 5 cm maximum (sans envahissement vasculaire et bien entendu sans métas- tase extrahépatique), ou 3 tumeurs de diamètre maximum inférieur à 3 cm (16). Ces critères sont cependant controversés et de nombreux autres cri- tères ont été établis pour étendre les indications. Un nouveau score français, le modèle AFP, a été établi par analyse rétrospective des données de l’Agence de biomédecine. Ce score est calculé selon le nombre, la taille des nodules et le taux d’alpha-fœtoprotéine.

Les patients ayant un score supérieur à 3 ont un risque élevé de récidive à 5 ans et ne sont plus candidats à la TH depuis 2013 en France (17).

En raison de la pénurie actuelle de greffons, les taux de sortie de liste pour progression tumorale pendant la période d’attente sont estimés entre 15 et 33 %. Il est donc nécessaire d’envisager un traitement d’attente de la TH pour éviter au maximum ces sorties de liste : au mieux, résection chirurgicale, radio-

fréquence, ou chimioembolisation intra-artérielle.

Certains patients présentant des CHC de moins de 5 cm, uniques, avec critères histologiques de bon pronostic (pas d’emboles microvasculaires, CHC bien à moyennement différenciés, ASAT < 2N) pourraient bénéficier d’une simple surveillance sans transplantation avec des survies comparables à celles des patients transplantés selon les critères de Milan (18).

Il est actuellement admis dans les dernières recommandations européennes que les petits CHC < 2 cm accessibles à une résection ne doivent pas accéder à une transplantation en première intention (12).

Quelle résection ? Perspectives techniques : optimiser

le résultat oncologique et la tolérance

Plusieurs moyens techniques sont disponibles en péri-opératoire afin d’optimiser la tolérance et les résultats oncologiques en chirurgie de résection du CHC.

Préparation : chimioembolisation et embolisation portale préopératoire

L’évaluation de la réserve fonctionnelle hépatique représente une donnée majeure à valeur pronostique avant toute chirurgie de résection.

Cette évaluation repose actuellement le plus souvent sur la volumétrie TDM du futur foie restant (6). Il a été établi qu’un foie restant inférieur à 20 % du foie total en l’absence de cirrhose, et inférieur à 30-40 % en cas de cirrhose sous-jacente était un facteur de risque de mortalité par insuffisance hépatocellulaire postopératoire, mais aussi un facteur pronostique de mortalité à plus long terme (7). Les patients pré- sentant un volume de foie restant insuffisant ou

“limite” peuvent alors bénéficier de l’embolisation portale préopératoire (PVE, Portal Vein Emboliza- tion). Cette stratégie permet d’induire l’hypertrophie compensatoire du futur foie restant par embolisation sélective de la veine porte controlatérale alimen- tant l’hémifoie contenant la tumeur destinée à être réséquée. La régénération hépatique induite dans le futur foie restant aboutit à une hypertrophie rapide en 3-4 semaines. Son efficacité dans la prévention de la mortalité postopératoire, en particulier par insuffisance hépatique, est maintenant démontrée dans plusieurs études (19, 20).

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La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier-février 2017 | 27 L’embolisation sélective complémentaire du

segment IV permet de significativement accroître l’hypertrophie et d’optimiser ainsi la préparation préopératoire (21).

Le délai de 3 semaines observé entre embolisation et résection, afin de permettre un maximum d’hypertrophie, constitue également un moyen de sélection des patients. Cette sélection se fait à 2 niveaux : sur le plan fonctionnel hépatique, ce délai rendant possible l’évaluation de la capacité du parenchyme à se régénérer, reflet de la réserve fonctionnelle ; et sur le plan carcino logique, où il permet d’éliminer les quelques patients dont la maladie progresse très rapidement et qui n’auraient certainement que peu bénéficié d’un traitement chirurgical. Il a été démontré dans la littérature que le degré d’hypertrophie compensatrice du futur foie restant après embolisation était un facteur prédictif indépendant de complications postopératoires (20, 22).

La chimioembolisation artérielle (Trans-Arterial ChemoEmbolization, TACE) a initialement été déve- loppée comme traitement palliatif du CHC non résécable et est toujours largement utilisée dans cette indication. Elle a également été évaluée en complément de l’embolisation portale, en prépa- ration des hépatectomies majeures.

Ainsi, il a été démontré que la combinaison chimioembolisation/embolisation portale permet d’obtenir des taux d’hypertrophie supérieurs à l’embolisation portale seule (23). Cette séquence égale- ment d’obtenir des taux élevés de nécrose tumorale (> 80 %) et d’améliorer significativement la survie sans récidive après résection (23).

Cette technique n’est cependant pas exempte de complications. L’embolisation artérielle, bien que la plus sélective possible, est responsable d’une nécrose parenchymateuse “collatérale” dans le foie non tumoral alimenté par cette artère. Cette nécrose peut être à l’origine de décompensation hépatique (jusqu’à 20 %) [24].

Ces résultats montrent donc l’importance d’une sélection scrupuleuse des patients avant un tel geste (fonction hépatique compensée, absence d’envahissement vasculaire).

Territoire anatomique et marges de résection

La résection doit être idéalement anatomique, c’est-à-dire emporter le territoire portal alimen- tant la tumeur avec des marges minimales idéales comprises entre 1 et 2 cm (25). La pertinence de

ce “cut-off” à 2 cm reste cependant controversée, la réunion chirurgicale de ces 2 critères (marges à 2 cm + résection anatomique) pouvant être tech- niquement délicate voire impossible, faisant primer la résection du territoire portal sur celle des marges pures pour certains auteurs (26, 27).

Aspects techniques et optimisation chirurgicale du résultat oncologique

Certains principes techniques permettant une optimisation des résultats oncologiques ont été validés en chirurgie de résection du CHC :

➤ approche antérieure sans mobilisation première du foie (28) ;

➤ contrôle premier du pédicule portal et dissection intrafasciale des branches artérielles et portales (29) ;

➤ extraction de la pièce dans un sac par une inci- sion spécifique lors des résections cœlioscopiques.

Enfin, les pertes sanguines et les transfusions sont associées à un risque indépendant majoré de complications postopératoires et de récidive tumorale après résection de tumeurs hépatiques malignes primaires ou secondaires (30).

L’emploi du clampage pédiculaire intermittent si nécessaire (31), la transsection parenchymateuse au dissecteur à ultrasons (32) et l’approche anté- rieure (28) sont les concepts actuellement validés qui, associés à des pertes sanguines réduites, peuvent être appliqués à la chirurgie de résection hépatique.

Place de la laparoscopie

L’intérêt de la laparoscopie en chirurgie hépatique a largement été démontré depuis les 2 dernières décen- nies. Cette approche moderne permet une meilleure récupération postopératoire, avec des durées d’hospi- talisation et des taux de complications significativement réduits dans de nombreuses études. De même, les pertes sanguines et taux de transfusion, associés à une morbidité accrue, sont significativement réduits chez les patients réséqués par laparoscopie. Ces résul- tats, appuyés par plusieurs méta-analyses récentes, ont été validés sur foie de cirrhose (33-35).

La conférence de consensus de Louisville en 2008 a conclu que la chirurgie laparoscopique était une approche sûre et efficace dans la prise en charge des pathologies hépatiques, et ce dans les mains de chirurgiens experts et entraînés à la fois à la chirurgie

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Quelle résection chirurgicale pour quel patient ?

DOSSIER

Nouvelles approches dans le traitement du CHC

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Références bibliographiques

hépatobiliaire et laparoscopique. La laparoscopie a été considérée comme l’approche standard pour la lobectomie gauche (36). La dernière conférence de consensus de Morioka en 2014 a confirmé l’intérêt de la laparoscopie en chirurgie hépatique oncologique.

Place des nouvelles technologies : 3D, navigation et réalité augmentée, robotique

La vision 3D semble procurer plusieurs avantages : amélioration de la vision, augmentation des perfor- mances techniques, renforcement de la confiance de l’opérateur au cours du contrôle vasculaire, acqui- sitions plus rapides (37).

Les systèmes de navigation, ou réalité augmentée, semblent représenter un complément utile à l’imagerie préopératoire et au repérage échographique peropératoire, en permettant l’insertion de diffé- rentes images (cartographie vasculaire, etc.) dans le champ opératoire (38).

De nouveaux instruments, comme la vision au vert d’indocyanine, pourraient être utiles dans le repé- rage des structures biliaires, des fuites biliaires, ou des marges vasculaires ou tumorales (38).

Enfin, une combinaison de ces nouveaux outils au sein du champ opératoire, donnant également une

place au robot dans la standardisation de certaines étapes de base (section vasculaire, ligatures, etc.) représenterait une approche chirurgicale moderne.

Le robot offre, en effet, à la fois les avantages de la vision 3D et de l’ergonomie instrumentale. D’après la littérature récente, la chirurgie de résection hépa- tique robotique semble sûre et faisable pour des chirurgiens expérimentés en laparoscopie (39).

Conclusion

La résection chirurgicale du CHC s’envisage sur des patients sélectionnés présentant une hépatopathie compensée sans hypertension portale (Child-Pugh A, gradient de pression porto-cave ≤10 mmHg). La réserve fonctionnelle hépatique doit être soigneu- sement évaluée en préopératoire si une résection majeure est envisagée, en particulier par une volu- métrie TDM du futur foie restant (> 40 % du foie total en cas de cirrhose). Les indications s’appuient sur les critères de Barcelone (PS 0-1, tumeur unique, sans envahissement vasculaire). Des moyens techniques performants tels que l’embolisation portale préopératoire, plus ou moins couplée à la chimioembolisation intra-artérielle, ainsi que l’approche laparoscopique permettent d’optimiser les résultats oncologiques et la tolérance immédiate. ■

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66| La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XX - n° 1 - janvier-février 2017 25. Shi M, Guo R-P, Lin X-J, Zhang Y-Q, Chen M-S, Zhang

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