Du curettage comme traitement palliatif de l'épithélioma du col utérin inopérable · BabordNum

y

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-97" No 94

DU CURETTAGE COMME TRAITEMENT

PALLIATIF

l'épi ^d

^u

ⁱⁿ il

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement

le

8

Juillet 1897

Camille-Louis SUREAU

Né àRochefort-sur-Mer (Charente-Inférieure), le12avril 1868.

Examinateurs de laThèse

MM, BOURSIER, DEMONS, DUBREUILH, BINAUD,

professeur.... Président.

professeur....

agrégé } Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignement médical.

BORUEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 — RUE MONTMÉJAN 17 1897

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHAKMiUE DE BORDEAUX

M. PITRES

Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICE.,

AZAM Professeurs honoraires.

Clinique interne Cliniqueexterne

Pathologieinterne....

Pathologieetthérapeu¬

tique générales

Thérapeutique

Médecineopératoire...

Cliniqued'accouchements

Anatômiepathologique

Anatomie

Anatômie générale et

histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE PUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matièremédicale Médecineexpérimentale.^..

Cliniqueophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales Cliniquegynécologique,

MM.

JOLYET.- LAYET.

MORACHÇ.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section_MM.de médecine (Pathologie interne etMédecine légale).

MESNARD.

CASSAET.

AUCHE.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

section de chirurgie et accouchements

Accouchements ^{MM. RIVIERE.}

CHAMBRELENT.

( MM.VILLAR.

Pathologie^externe

]

BINAUD.

( BRAQUEHAYE

section des sciences anatomiques et physiologiques

Anatomie I MM.t CANNIEU.PRINCETEAU. I Physiologie_Histoire MM. PACHON.

naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique _{MM. SIGALAS. I}

Pharmacie

Chimie etToxicologie.. _{DEN1GÈS. |} ^M. BARTI-IE.

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniqueinterne des enfants

MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies _cutanéeset

syphilitiques

DUBREUILH.

Clinique des maladies des voiesurinaires

POUSSON.

Maladies dularynx, des oreillesetdunez

MOURE.

Maladies_mentales

RÉGIS.

Pathologie externe

DENUCÉ.

Accouchements

p1VIF.RF Chimie

DENIGÉS."

LeSecrétaire dela Faculté^: LEMAIRE.

Pardélibération_{du 5 août}

1879, la Facultéaarrêté _quelesopinions émises dans les Ihèsesqui lui _sont présentées doivent être considéréescomme

propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend leurdonner ni approbation ni improbation.

A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE

A MES PARENTS

A CEUX QUI ME SONT CHERS

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur A. BOURSIER

Professeurde Cliniquegynécologique àlaFaculté deMédecine

de Bordeaux,

Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant delaSociétédeChirurgie,

Officierd'Académie.

INTRODUCTION

Au moment d'arriver au terme de nos études, un devoir bien doux ^nous reste à remplir, celui de remercier tous nos profes¬

seurs et chefs de service dans les hôpitaux, pourles efforts qu'ils

ont faits pour nous apprendre les quelques connaissances que

nouspossédons en médecine.

Merci donc à eux tous et en particulier à M. le professeur Boursier, qui nous a inspiré l'idée de ce travail, pour le bon

accueil et la bienveillance _{que nous avons} rencontrés auprès

de lui, et le bon vouloirqu'il a mis à accepter la présidence de

notre thèse inaugurale. De même, merci à MM. les docteurs

Monod et Mongour pour les renseignements et les observations

que nous leur avons empruntés.

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DU CDB.ETTAGE COMME TRAITEMENT PALLIATIF

DE

L'EPITHELIOMA M COL UTERIN INOPERABLE

CHAPITRE PREMIER

Très souvent l'épithélioma du col de l'utérus se présente au chirurgien à une période tellement avancée

de

son

évolution,

que toute opérationradicale estimpossible.

Ces

cas et

leur

cor¬

tège de douleurs morales et physiques ont

fait employer de

nombreux moyens etdepuis trèslongtemps déjà.

Bien

peu

hélas,

donnent des résultats satisfaisants, même au point de vue pure¬

mentpalliatif.

Notre intention n'est pas de passer en revue

les différents

agents médicamenteux qui, depuis

Ambroise Paré

au xvie

siècle

jusqu'à nos jours ont été préconisés et essayés, nous

voulons

simplement étudier le curettagecomme

traitement palliatif dans

l'épithélioma du col utérin inopérable.

Cette opération n'est pas nouvelle.

C'est

en

1846

que

Réca-

mier la proposa pour le traitement

des fongosités de l'utérus,

ainsi que l'indique le titre de son

mémoire

«

Sur les productions

fibreuses et les fongosités intra-utérines «.

Il n'était pas question alors de

l'employer dans l'épithélioma.

Cependant, dès 1848, Robert,

dans

sa

thèse de

concours,

insiste

— 12 —

surle raclage de la muqueuse utérine dans les affections granu¬

leuses, ulcéreuses et « earcinomateuses » du col.

Nélaton approuve ce traitement et inspire la thèse de son élève Rouyer. Ce procédé fut vite abandonné néanmoins; en

effet, la ^curettedontseservaient Récamier,Robert,Maisonneuve, etc., était trop défectueuse pour avoir une action énergique.

Ses bords mousses n'enlevaient que quelques bourgeons exubé¬

rants et très friables, mais n'attaquaient pas assez vivement le néoplasmepour enrayer sa marche. L'antisepsie,encore ignorée,

n'était pas là pour combattre les accidents de septicémie qui parfois apparaissaient. Aussi, Aran et Becquerel jugèrent-ils,

pour toutes ces raisons, très sévèrement cette opération qu'ils qualifièrent de barbareet de tir à la cible les _yeux fermés.

En 1872, Simon de Ileidelberg remet de nouveau la question

aujour, mais en la modifiant. Au lieu du curettagc de Réca¬

mier et de ses successeurs, ilpréconise le curettage destructeur.

A l'aide d'une curette à bords tranchants, il creuse profondé¬

ment Je néoplasme et le détruit le plus possible. Sa méthode,

secondéepar l'antisepsie, est dès lors étudiée et acceptée par un

grand nombre de gynécologistes : Terrillon, Eugène Monod, Gallard, Ilouzel,Levrat(deLyon), Walton,Gallez(de Bruxelles), Aug. Martin, Ilégar, Kaltenbach, Pozzi, Emmet, etc., pour ne citer que quelques-uns. C'est à peine si quelques partisans

adverses se rencontrent, ^comme Mme Gâches Sarraute et surtout

Hugues de Ménière quiconsidère le curettage, dans l'épithélioma

du col utérininopérable, comme une opération difficile, dange¬

reuse et dont il reste à démontrer le bénéfice que les malades pourraient en retirer.

Nous n'insisterons _{pas sur ces} conclusions, les _preuves con¬

traires sont trop nombreuses et trop probantes, ainsi qu'on

pourrale voir dans le cours de cette étude.

Sansdoute, cetteopérationn'est pas l'idéalcomme traitement de l'épithélioma du col utérin inopérable, _puisqu'il ne guérit

pas l'affection, mais il n'en _{est pas} moins certain _que c'est

encore un des meilleurs, sinonle meilleur des traitements dans les cas de ce genre, et qu'en outre del'effet moral qu'il produit

— 13 -

sur la malade, il donne des résultats qui ^ne sontpas à dédai¬

gner.

Voyons donc de quelle façon se pratique l'opération, mais auparavant ilnousparaîtnécessaire d'examinerdeuxquestions : l'anesthésie et la dilatation.

A. Le curettage n'exige pas nécessairement l'anesthésie de la

malade_; cependant, afin de lui éviter toute sensation doulou¬

reuse, la majorité des auteurs est d'avis d'y avoir recours.

C'est ainsi que pratiquent Pozzi, Aug. Martin, Hofmeïer, etc.

Quantà savoir s'il fautpratiquer l'anesthésie générale^ou locale,

les opinions sont plus variables. Il semble néanmoins qu'ilvaut mieux, tant pour la tranquillité de la patiente que pour celle du chirurgien, s'adresser à l'anesthésie générale. Pour ce faire, la plupart s'adressent au chloroforme et à l'éther. Cependant, von

Mering ^a préconisé le pental ou triméthyléthylène dont l'action

est très rapide et qui pourrait être employé dans lescas où le

chloroforme est mal supporté. Hofmeïer emploie parfois le bro¬

mure d'éthyle, mais sans dépasser la phase d'excitation. Et pourtant,l'anesthésie localeestbien suffisante.C'est ainsiqu'une injection hypodermique d'une demi-seringue de Pravaz, conte¬

nant une solution de cocaïne à5 0/0, donne après cinq minutes

une anesthésie durant vingt à vingt-cinq minutes. Il est préfé¬

rable néanmoins, dit Pozzi, de faireun badigeonnage avec une solution au dixième, badigeonnage que l'on répète si c'est

nécessaire. De cette façon, on évite des accidents qui pourraient

se produire par les injections. Par cette méthode, en effet, il ne faut pas dépasser 5 centigrammes de principe actif. Reclus qui, auparavant, employait jusqu'à 25 centigrammes, n'en emploie plus que 10 ou 15; encore, pour certains, la dose est-elle bien

forte. Quoiqu'il en soit, la muqueuse ainsi badigeonnée, parait

auxmalades s'être changée ^enbois.

L'opérateur pourra donc à son gré choisir entre l'anesthésie générale ^ou l'anesthésie locale; mais il nous parait que l'anes¬

thésie générale est préférable; ne serait-ce, ainsi que le

dit

Pozzi, que pour désarmer etvaincre la pusillanimité des mala¬

des.

/?. Laseconde question à examiner est celle de la dilatation : Faut-il, avantde curetter un épithélioma du col utérin inopé¬

rable, la pratiquer?

De l'avis d'Aug. Martinet de tous les gynécologistes, le grand

ennemi dans la dilatation, ce sont les affections inflammatoires

des ^annexes de l'utérus. Dans l'épithélioma du col, ^cesaffections peuvent exister (elles sont rares pourtant), et par le fait même contre-indiquer la dilatation. Mais, ^ce qui est beaucoup plus fréquent, c'esl l'envahissement des annexes par le cancer. Cet

envahissement ne s'oppose nullement à la dilatation, parce que les lésions ne sont pas d'origine inflammatoire, qu'elles sont

essentiellement chroniques. Malgré tout, il nous semble que cette mesure est au moins inutile, sinon dangereuse. L'épithé¬

lioma du col saigne facilement; la dilatation n'aurait donc

d'autre résultat que celui d'amener une hémorragie, ce qui est

grave chez des malades qui ne sont malheureusement que trop

affaiblies par des pertes sanguines abondantes. En outre, c'est

un retard dans l'intervention, sans compter les déchirures que la dilatation peut amener sans pour cela enlever une seule parcelle du néoplasme. D'ailleurs, la curette à bords tran¬

chants, maniée habilement, se ^creuse elle-même, peu à peu,

sonchemin.

Les quelques remarques que nous avons faites au sujet de

l'anesthésie et de la dilatation du col utérin dans le curettage,

nousparaissaient nécessaires,avantd'exposer,ce quenousallons faire, le manuel opératoire de cette intervention.

Le curettage, comme nous l'avons dit, n'exige pasnécessaire¬

ment l'anesthésie de lamalade, il est préférable néanmoins de

la pratiquer. Ceci fait, la femme couchée dans le décubitus dor¬

sal, sur le bord de la table à opération, les membres inférieurs fléchis, laparoi postérieure du vagin est déprimée à l'aide d'un spéculum univalve de Simon. La lèvre antérieure du col est saisie à l'aide d'une pince ^à mors et la portion vaginale est

amenée le plus près possible del'entrée duvagin.

I. Manuel opératoire.

Il ^nous faut faire remarquer que dans la plupart des cas, la

lèvreantérieure du colsedéchirera_{et que}l'abaissementde l'utérus

sera impossible. D'une façon ordinaire, en efï'et, la matrice est

absolument fixée lorsqu'elle est envahie par un épithélioma ino¬

pérable. Si donc, la lèvre antérieure s'effrite à la moindre trac¬

tion et avec la plus grande facilitésous la pinceet que l'abaisse¬

ment ne soit pas possible (ce qui est la règle), on y renoncera pour se contenter de pratiquer, avec des spéculums univalves,

une dilatation vaginale capable de donner le plus d'aisance et

delumière possible.

Après désinfection des plusminutieuses au moyen d'injections

àl'eauphéniquée ou ausublimé à.un pourcinq mille, onprocède

au curettage des parties fongueuses ^avec la curette tranchante

de Simon qui, d'après A. Pozzi, est l'instrument de choix.

Il faut avoir soin de n'attaquer les surfaces qu'obliquement

et non perpendiculairement, de crainte de perforation. Il faut agir vite, d'après Terrillon, dans les cas d'épithéliomas à forme végétante qui saignent facilement et en grande abondance, afin

d'éviteràla malade^une tropgrande pertede^sang;dans d'autres

cas, il n'est pasnécessaire de se presser autant, bien que dans

tout curettage undes accidents lesplusfréquentssoit l'hémorra¬

gie. D'ailleurs, ainsi que ne cesse de le répéterS. Pozzi, cette hémorragie ne doit pas effrayer l'opérateur, car la plupart

du

temps elle diminue à mesure quel'opérationavance. Si

toutefois

ses proportions devenaient tropconsidérables et

inquiétantes,

011 pourrait, ainsi que cela a étéfaitquelquefois,

procéder

à

la liga¬

ture temporaire des artères utérines.

Le curettage terminé, ^onfait^unlavageavec une

solution anti¬

septique faible ettrèschaude,etl'onva

éteindre dansl'anfractuo-

sité créée par la curette, soit une série de cautères

actuel

^s,

soit

le thermo-cautère dePaquelin. Les différents

praticiens emploient

ces divers moyens, d'autres lesfontsuivre

d'une cautérisation

^au

chlorure de zinc ou au perchlorure de fer.

Il semble

que cette

cautérisation par le feu, en effet, tout en

détruisant les tissus et

en arrêtant l'hémorragie, dessèche en même temps les

parties

touchées, ce qui permet un contact

plus intime du caustique

— 10 —

chimique, qui par

suite

ne se

dilue

pas

et vient compléter l'œu¬

vre commencée _par le cautère.

Ceci fait,

on

enlève la pince, si

les tissus ont été assez résistants pour la fixer, et on

fait

un

nouveau lavage, puis on bourre la

cavité

et

le vagin de

^gaze

iodoformée.Enfin les valves sont retirées.

Aug. Martin, après

avoir pratiqué le

curage,

autant

que pos¬

sible, suture entre elles les

parois de la cavité consécutive à

l'abrasion. Pour faire cette suture du moignon utérin,

il

a

recours à deux procédés. Il attire vers

le bas le moignon de la

matrice et enfonce les aiguilles dans les lèvres de

la

perte

de

substance, de façonà leur faireembrasser toute

la plaie jusqu'au

moignon. La surface cruentée

ainsi embrassée est finalement

obturée d'une façon complète par le serrement

énergique des

fils. On termine _par la réunion

des lèvres de l'orifice interne

avec celles de la perte de substance

du vagin. On peut aussi

réunir les bords de la plaie en posant, tout autour

du col, des

fils qui entourent toute

la surface saignante, et

serrer

l'une

contre l'autre les parties qui ne peuvent être

suturées

au

moi¬

gnon. Ce mode de suturesuppose

toujours

une

certaine mobilité

de la matrice.

Une autre façonde pratiquer la suture,

d'après Aug. Martin,

consiste à embrasser toutle plancher pelvien

qu'on garnit

sur

une grande étendue de points

de matelassier. Lorsque la mobi¬

lité de lamatrice est limitéeaupoint de ne pas permettre même

une suture partielle de la cavité avec

le moignon et

que

cette

cavité est immobilisée, comme cela arrive presque toujours,

cela ne l'empêchepas de suturer.

Dans

ces cas, en

partant du

vagin, il suture le cratère sur tout son pourtour,

de façon

que

l'ouverture se trouve entourée sur les parois antérieure, posté¬

rieure etlatérales du vagin, par une ligne non interrompue

de

points solides de suture.

Nous n'avons pas vu que les

gynécologistes français

ou

amé¬

ricains se livrassent à cette pratique. Lasuture

est-elle vraiment

utile? Nous ne pouvons l'affirmer

d'une manière absolue. Il

semble toutefois que le premier mode de suture

employé

par

M. A. Martin ne peut l'être que dans les cas où

l'épithélioma

— 17 —

a encore respecté une quantité assez grande des lèvres du col

pour permettre de la rabattre sur la partie cruentée où siégeait

la masse néoplasique. Il faut en outre que la matrice ait une certaine mobilité, ^ce qui est tout à fait l'exception dans les cas que nous étudions. Quant au second mode de ^suture, il nous

parait difficile pour le chirurgien, en même temps qu'il nous semble dangereux pour la malade. Faire pénétrer des fils dans

un tissu utérin absolument modifié par un épithélioma, peut

être chose grave. Le tissu malade ne peut pas toujours être

enlevé par le curettage; il est très friable et doit se désagréger

avecla plus grande facilité sousl'influence dela traction exercée

sur les fils pour rapprocher les bords de la plaie, ce qui d'ail¬

leursne peuttoujours se faire. De là, hémorragies, complica¬

tion de l'opération qui n'a pas pourbut, ainsi que nous l'avons

dit précédemment, deguérir un épithélioma du col qui ne peut l'être, mais simplement d'améliorer, de soulager la malade.

§ II

Nous venons d'étudier le manuel opératoire du curettage et

les questions qui s'y rapportent. Il nous reste quelques mots à

dire des soins consécutifs. Nous entendons _par soins consécutifs

la durée de séjour au lit et les pansements qui suivent l'opéra¬

tion.

Le séjour au lit varie avec les opérateurs et avec lesmalades.

Il est clair que s'il survient une complication chez ^une

malade

opérée, alors même que cette complication se

terminera d'une

façon heureuse, elle entraînera avec elle un séjour au lit plus prolongé que chez une autre qui n'aura, après avoir été opérée, présenté aucun accident. Mais, même en supposant que

l'opé¬

ration et ses suites se passent normalement, les

chirurgiens

ne sont pas d'accord. Certains comme Auguste

Martin

ne

laissent,

après l'acte opératoire, leur malade au litque

six

ou

huit jours,

d'autres, au contraire, les ygardent quinze à vingt jours. Cette

dernière durée paraitlongue à la plupart

qui

se trouvent très soulagées après le curettage, elle ^nous parait

cependant préfé-

SlJREAU 2

— 18 ^-

rable à lapremière. Les malades, en effet, étant au repos,

n'ont

pasla tentation de faire des mouvements

quelque

peu

violents,

qui pourraient donner

lieu

à une

hémorragie,

^ce

qu'elles

ne manqueraient pas de faire, sauf quelques rares

exceptions, si

la permission de se lever leur était accordée, étant

donné, dans

la majorité des cas, comme nous le disions plus haut et comme

on le verra dans lecours decette étude,ladisparition dessymp¬

tômes, seules considérations capables de les retenir. Les panse¬

ments, quant à leur fréquence, varient aussi avec chaque opé¬

rateur. Les uns les font tous les deux ou trois jours, d'autres

tous les cinq ou six jours. Les pansements assez espacésnous

paraissent les meilleurs. Ils ont, en effet, un double but, hâter

lacicatrisation de laplaie et empêcher l'infection;tamponner la

cavité utérine et le vagin en cas d'hémorragies. A quoibon, en les renouvelant quotidiennement, s'exposer à détacher une escharre qui pourra donner un écoulement de sang abondant,

si l'état général de la malade et la température n'indiquent

aucun accident d'infection? Il n'y a que dans le cas contraire,

en effet, qu'il nous parait utile de sortir le tamponnement à la

gaze iodoformée qui remplissait le vagin, pourvoir si, dans une anfractuosité du col ou du corps creusée par la curette, il n'y

a pas un endroit où les produits septiques s'accumulent. Au cas où cela serait, l'antisepsie la plus élémentaire commanderait de

faire des lavages antiseptiques copieux et fréquents; en même temps lespansements seraient fréquemment renouvelés.

En dehors des cas que nous venons d'exposer, ilnous parait

que les pansements espacés, accompagnés chaquefois qu'on les

renouvelle de larges injections, constituent les meilleurs soins

consécutifs. La plaie n'est pas ainsi soumise à une irritation journalière, on peut suivre ses progrès vers la cicatrisation ou la récidive, cas dans lequel ^onpeut toucher les bourgeons exu¬

bérants de mauvaise nature, soit avec le chlorure de zinc au

dixième, soit avec l'acide lactique ou l'acide nitrique fumant.

Ces différents moyens ont été, ^en effet, employés avec égal suc¬

cès par Pozzi, Bonnet et Petit (chlorure de zinc), Houzel (acide lactique), Hégar et Kaltenbach (acide nitrique fumant).

CHAPITRE II

Après avoir étudié le curettage ^en général, son manuel opé¬

ratoire et les différentes questions qui s'y rapportent, il nous faut examiner s'il est utile, s'il est indiqué dans tous les ^cas,

dans toutes les formes anatomiques de l'épithélioma utérin ino¬

pérable ou si, au contraire, il n'y a pas certaines causes qui peuventle faire rejeter.

L'épithélioma du col utérin se présente sous quatre formes anatomiques différentes ^: La forme nodulaire (nodosités circons¬

crites ou infiltrées), la forme cavitaire (cancer térébrant de la

muqueuse du col), la forme liminaire ou vaginale, beaucoup plus ^rare que les autres formes, qui prend naissance dans le

cul-de-sac postérieur du vagin, enfin la forme papillaire (can¬

cer végétant ou en chou-fleur).

Ces différentesvariétés, à une période plus ou moins avancée

de leur évolution, donnent lieu à trois grands symptômes qui

sont les hémorragies,les pertes fétides et les douleurs. De plus,

les lésions rénalessont trèsfréquentes dans cetteaffection, car

le

néoplasme en se développant produit soit unecompression lente

et continue des uretères, soit leur envahissement.

Il en résulte une stagnation de l'urine dans les uretères, et, par la suite, le rein continuant sa fonction, une altération de l'épithélium rénal. En somme, comme le dit Lancereaux, c'est

une néphrite ascendante; d'après lui, elle seraitmême constante

pour peu que la maladie soit avancée. De cet énoncé, doivent

découler les indications du curettage palliatif. Il doit donc : 1° S'adresser aux hémorragies qui mettentla vie des malades

en dangeret les supprimer ;

2°Fairecesserlespertes fétides qui, d'après Condamin, Pozzi,

— 20 —

affaiblissent autant queles hémorragieset exposent les patientes

à l'auto-infection _;

3° Supprimer ou tout au moins diminuer les chances d'auto-

infection_;

4° Amender la douleur ou la faire disparaître ;

5° Au cas où les uretères seraient oblitérés par compression, permettre par la destruction du néoplasme de rétablir le cours de l'urine.

Or, il est indiscutable, ainsiqu'onpourras'en convaincre par les observations que nous publions, que le curettage exerce la plus heureuse influence ^{sur ces} divers symptômes bien qu'à des degrés différents. 11 a une action particulièrement heureuse ^sur

les hémorragies et les pertes fétides, si fréquentes surtout dans l'épithélioma à forme papillaire qui estcelui que l'on rencontre le plus souvent. Aussi est-il fréquent de voir après cette opéra¬

tion des malades qui semblaient condamnées à une mort cer¬

taine et très rapprochée, reprendre espoir, cesser de maigrir,

se considérer (quelques-unes du moins) comme tout à faitgué¬

ries, mais toutesreprendre des forces et de l'appétit.

Les hémorragies, les pertes fétides influencées d'une façon si heureuse, il ne peut en être autrement de l'auto-infection puis¬

qu'elle a pour cause la résorption de la sanie de l'épithélioma.

A ce sujet, qu'on nous permette de citer une observation _que

nous empruntons à M. Léon Mélik, et qui prouvera mieux que toute dissertation la véracité de ce que nous avançons.

Observation

Épithélioma de l'utérus inopérable. Infection. Raclage. Retour relatif à la santé.

Prudence IL.., ménagère, 53 ans, entre le 31 juillet 1886, dans le service de M. Pozzi.

Depuis15 ans environ, à chaquerapportsexuel, la^malade perdait

du sang en petite quantité mais d'une façon constante. A la fin, les règles disparurent au milieu des hémorragies rebelles qu'avait la

— 21 —

malade. Depuis trois ans, le sang apparaît sans cause appréciable

en grande abondance, rouge, mélangé à des grumeaux de matière blanche et friable. De temps à autre, douleurs expulsives calmées par lasortie de fongosités et de caillots. Les troubles fonctionnels

sontextrêmement accusés.

Le25 septembre, la malade qu'on lavait fréquemment et dont on

pansait le vaginà l'aide de tamponsde gaze iodoforméeprésente des

mouvements fébriles répétés. Son état général s'aggrave soudain,

elletombe dans une grande prostration. La température monte de jour enjour pouratteindre 40,5 au matin du 29 septembre, jour où le curettage est pratiqué. Tamponnement àla gaze iodoformée.

Quelques heures après l'intervention chirurgicale, la température tombe à 37° ets'y estmaintenue depuis.

Le 10 octobre, la cicatrisation progressive du col se faisait. La malade sentait son appétitet sesforces revenir, ^constatait sonamé¬

lioration. Les douleurs et les hémorragies ont disparu; la malade demande àselever, permission qui lui est accordée quelquesjours après.

Si la rétention de l'urine dans les bassinets et les uretères existe parsuite de la compression de ces derniers par le néo¬

plasme, il est évident, dans ^{ce cas} particulier, que l'axiome : sublata_causa, tollitur effectus estapplicable. L'épithéliomaétant extirpé, les uretères redeviendront perméables. S'ils n'ont ^eu à

souffrir que de la compression, les craintes d'urémie serontpar le fait même écartées. Le curettage malheureusement restera

sans effet, toutes les fois que la rétention de l'urine sera due,

non plus à la compression mais à

l'envahissement des

uretères

par le cancer.

La douleur n'est pas toujours calmée, elle ^ne le seraitmême, d'après Schrôder,que lorsque l'utérus est

distendu

par

les bour¬

geons cancéreux. Ces cas sont très fréquents,

point n'est besoin

de le dire. Quant à Aug. Martin, s'il a si souvent recours au curettage palliatif dans l'épithélioma

du col utérin inopérable,

c'est parce qu'il a fréquemment observé que «

l'opération main¬

tient lessouffrances des pauvresfemmes dans de

certaines limi¬

tes ».

— 22 ^—

Ilsemble,d'aprèsce que nous venonsde voir, que lecurettage

n'a pasde contre-indications. Il y en aquelques-unes cependant,

mais bien peu, encore tous les gynécologistes ne sont-ils pas d'accord. Certains, comme Stéphane Bonnet et Paul Petit esti¬

ment que le curettage est bon dans les cas où les fongosités

carcinomateuses sont exubérantes _; il n'a pas sa raison d'être

dans les formes ulcéreuses, peu sécrétantes. En règle générale,

cette affirmation est excellente; il n'en est _pas moins vrai que dans certains _{cas, ces} formes ulcéreuses sont aussi riches en sécrétions que les autres et que, dès lors, le curettage leur est applicable, d'ailleurs avec succès, comme on peut enjuger par les observations. Aug. Martinne renonce à l'opérationquequand

l'infiltration s'est propagée jusqu'immédiatement sous la vessie

et le rectum et qu'il devient impossible de ne pas blesser ^ces

organes au cours de l'opération. Bonnet et Petit donnent le

même conseil. Cette contre-indication est évidemment sérieuse,

aussi faut-il, avant de pratiquer lecurettage, se livrer à un exa¬

men minutieux de l'utérus et user de tous les moyens en son

pouvoir pour se rendre un compte aussi exact que possible de

la résistance des parois utérines, de leur épaisseur et des modi¬

fications qu'elles ont pu subir par suite de leur affection épithé-

liomateuse.

Nos moyens d'investigation^ne sont que très faibles, il faut le reconnaître,certainsmême sont àrejeter,telleparexemple l'hys- térométrie, préconisée par Laroyenne, quiexpose à chaque ins¬

tant à desperforations.

Lepalper abdominal, combinéautouchervaginal, peutpermet¬

tre déjuger d'une façon relative de laposition de l'utérus, de sa mobilité et, dans une certaine mesure, du moins en avant, de

l'étendueet del'épaisseur de la lésion carcinomateuse. Unpoint

douloureux au palper pourra en effet indiquer que, dans cet endroit, laparoi utérine ^est envahie assez profondémentpar la

lésion. Ce n'est pasàdire qu'ellenel'estpasdans d'autres points,

maisl'épaisseur de l'utérusdansces points peutêtreassez grande

encore pour que la palpation ^neproduise ^aucune douleur.

Les moyens que nousindiquonslaissent évidemmentà désirer,

ils sont d'une appréciation difficile

qui

peut

varier

avec

chacun.

Souvent ils ne donneront aucun renseignement, mais quelque¬

fois pourront-ils être

utiles. C'est

^{assez pour}ne pas

les négliger.

De cettefaçon on risquera moins de produire

des perforations.

Il ne faudrait _pas cependant être trop retenu par cette

crainte.

Les exemples ^ne manquent pas, en

effet, d'utérus perforé

par

la

curette. Récamier, sur cent curettages, a perforé trois fois la matrice; le même accident est arrivé une fois à

Spiegelberg; il

est arrivé plusieurs fois à Demarquay

ainsi qu'à Aug. Martin

qui considère les

perforations de la vessie

ou

du rectum

comme beaucoup plus graves que

celle du péritoine.

Le chloroforme surtout, lorsque la malade est soumise à son action pendant un temps assez

prolongé,

exerce une

influence

fâcheuse sur le système nerveux, mais

particulièrement

sur

le

rein. Il peut, ainsique

l'éther, déterminer

une

congestion rénale

intense avec ou sans albuminurie. Son action sera donc plus

fâcheuse encore si le système rénal est altérédepuis

longtemps.

Or, dans l'épithélioma du

col utérin, il

est

très fréquent, ainsi

que nous l'avons

dit précédemment, de rencontrer des malades

qui présentent, avec

des lésions rénales

assez

importantes et

assez anciennes, une quantité plus ou

moins grande d'albumine

dans leurs urines. Dansces mêmesconditions, lecœur peut être altéré, et personne n'ignore

qu'en France

on

redoute de

pra¬

tiquer la

chloroformisation chez les cardiaques. Toutes

ces

causes sont autant de contre-indications au curettage, puisqu'il

se pratique avec

l'anesthésie générale. Cependant, il

^ne

faut

pas

aller trop loin dans cette

voie,

^ces

contre-indications

ne

sont

que relatives. Si les

lésions cardiaques sont tellement impor¬

tantes que

l'emploi du chloroforme paraisse dangereux,

on

peut

s'en passer et avoirrecours à

l'anesthésie locale. Nous

avons vu précédemment que

la

cocaïne,

les badigeonnages, etc., donnent

les meilleurs résultats à ce sujet.

On peut se servir du même

agent dans les lésions rénales

; d'ailleurs, si la quantité

d'albumine contenue dans les urines

n'est pas trop forte, on peut, avec

quelques précautions,

^em¬

ployer le chloroforme.

La malade

^en

subira certainement un

shok plus ou moins fort, nécessitant même parfois des piqûres

de caféïne; la quantité d'albumineaugmentera momentanément dans les urines pour diminuer après quelques jours et revenir

à ce qu'elle était avant l'opération.

C'estce que montre clairement deux observations recueillies dans le service de M. le Dr Boursier. Dans l'une, on fut obligé

d'avoir recours à lacaféïne; dans l'autre, sansêtre obligé d'avoir

recours àcemoyen, onpeut constater que la malade, qui n'avait

que quelques centigrammes d'albumine dans les urines avant la chloroformisation, en présente quatre grammes quelques jours après l'opération. Pendantcette même période, la température

monte légèrement puis redescend ensuite en même temps que l'albumine diminue.

Ainsi donc, les lésions que nous venons d'indiquer ne sont pas, à proprement parler, ni directement,ni indirectement, une contre-indication véritable au curettage.

Ce qui en est une absolue de l'avis de Pozzi, de Bonnet et Petitetc., c'est la maladie elle-mêmearrivée à sapériode ultime,

et l'affaiblissement extrême des malades. Pour A. Gauthier, il n'y a même, comme contre-indication véritablement importante

au curage, que cette dernière cause. Dans ce cas, dit-il, il faut s'abstenir; les malades, eneffet, épuisées par des hémorragies qui ^se répètent fréquemment, n'ayant pas le teint jaune paille,

mais étant pâles, anémiées, essoufflées au moindre effort, _expo¬

sées aux syncopes, aux vertiges, aux tintements d'oreilles, ne

peuvent retirer aucun avantage de l'intervention. C'est ^ce _que

montre clairement une observation de M. le D1' Boursier que

nous publions plus loinet dans laquellenous voyons la malade

très affaiblie, présentant un épithélioma du col très avancé, ne retirer del'opération qu'une amélioration passagère d'un mois environ, puis présenter après ce temps des hémorragies très abondantes, un affaiblissement extrême, de la diarrhée et un très mauvais état général.

Maintenant que nous avons donné les indications et les con¬

tre-indications du curettage dans l'épithélioma du col utérin inopérable, ^nous allons, dans le chapitre suivant, publier les

observations qui se rapportent à ce sujet.

CHAPITRE III

RECUEIL DE FAITS

Observation ^I

Eugène Monod (publiéedans les Annales de laPolicliniquede Bordeaux,oct.1891).

Epithélioma du col avec envahissement étendu de la paroi vaginale.

Débutremontantà deuxans.—Opération palliative à l'aidedelàcurette tranchante. Survie d'un an.

MlleT..., âgée de 43 ans, ayantjoui d'une bonne santé antérieure,

estatteinte depuis deux ans de pertes sanguinespourlesquelles elle

a refusé de consulter jusqu'à cejour. En août 1889 apparaissentdes douleurs trèsvives dans le bas-ventre,avecfièvre, inétéorisme,(pous¬

sée de pelvi-péritonite).Jeconstate àl'examenun épithèliomaavancé du col ayant envahi la paroi vaginale. Traitement de la péritonite

par les applications de glace et l'opium à l'intérieur. La malade, après avoir inspiré de sérieuses craintes et présenté une pleurésie intercurrente, probablement propagéepar la voielymphatique, se remetprogressivement.

Cependant les pertes deviennent plus fréquentes et plus ^abon¬

dantes. Mlle T... est extrêmement pâle, faible et amaigrie; l'alimen¬

tation est difficile.

Le 10 décembre: survient une hémorragie considérable suivie de syncope.

Le 15 décembre_;je pratique un large curettage qui provoque un écoulement sanguin abondant, modéré par des injections chaudes répétées. Je ne m'arrête dans l'excision des parties maladesquelors¬

que le contact de l'instrument tranchantme donne la sensation d'une portion saine du col que j'évide en grande partie. Cautérisation de

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toute la surface de la plaie au perchlorure de fer.

Pulvérisation de

poudre d'iodoforme.

Tamponnement à la

gaze

iodoformée. Aucun

accident consécutif.

La cautérisation au perchlorure de fer etle pansementsont renou¬

velés à huit jours de distance, septou

huit fois de suite. Au premier

pansement qui suitl'opération

je constate

une

plaie infundibuliforme,

àbords nets.

Jusqu'au 1er mars, c'est-à-dire

deux mois et demi après l'opéra¬

tion, la malade n'a pas perduune goutte de sang.

A

ce

moment

sur¬

vient une perte légère qui ne dure pas,

les

tampons

de

gaze que

je

retire^au pansement n'ont aucune odeur.

L'état général s'est beau¬

coupamélioré; la malade a repris

quelques couleurs, elle

mange, se

lève tous lesjours, fait quelques sorties.

Le 12 mars, nouvelle hémorragie qui cède àdes dragées

d'ergo-

tine. A lafin du mois, le toucherfaisant constaterla présencede nou¬

veaux bourgeonssur le col, je propose à la

malade de

recommencer

un curettage, mais elles'y refuse. L'état reste

stationnaîre pendant

troisou quatre mois, lafaiblesse etlemanque

d'appétit reparaissent.

Quelques douleurs de reins intermittentes, pas de perles

sanguines.

En octobre, l'affaiblissement général faitdes progrès La

malade

persiste à repousserune nouvelleintervention.

Elle s'éteint à la fin

de décembre 1890par affaiblissementprogressif,maissans

avoir pré¬

senté des pertesabondantes ou devives douleurs.

ObservationII

Eugène Monod, chirurgien des hôpitaux(publiée dans les Annales dela policlinique

deBordeaux, octobre 1891).

Cancerdu col à formenodulaire avec envahissement de la paroi vagi¬

nale. —Début remontant à un an. — Curettage.—Retourrelatif àla

santé.— Surviepersistantun anethuitmois aprèsl'opération.

Mrae B..., âgée de 52 ans, deux enfants; atteinte depuis un an de

pertes sanguinesabondantes. Depuis la même époque, ellea nota¬

blement maigrietperdu l'appétit.

A l'examen, on constate que le col est transformé en une masse