« Col utérin, pratiques et tendances » La colposcopie est elle difficile ?
Journées annuelle du collège de
Gynécologie de Bordeaux et du Sud-Ouest Jean Gondry
Février 2012
Est-ce un examen facile ?
• De réalisation aisée dans tous les cas ?
• D’apprentissage facile ?
• D’apprentissage facile ?
• Performant ?
Situations techniquement difficiles
• Col inaccessible
• Grossesse
• Grossesse
• Obésité
• Ménopause
• Col traité…
Situation difficile : col inaccessible
• Mlle F. 26 ans consulte pour métrorragies de
faible abondance (rouge foncé) depuis 2 mois
• Examen difficile car vierge et pusillanime
• Abdomen souple
dépressible; aucune douleur
Un examen sous AG est réalisé
Situation difficile : la grossesse
Situation difficile :
La sténose post traitement
Les stenoses post thérapeutique
Apprentissage aisé ?
• De 5 à 8 jours de cours + 20 vacations +/- mémoire
• 7 DIU ou DU en France
Capacité pour reconnaître une anomalie sur le col et faire porter la biopsie sur le site le plus grave
Résultats examen DIU en 2005
Nbre Note/20 écarts
« Experts » 10 16,3 15 - 17,8
Étudiants NPC 60 15,5 13 – 17,5
Étudiants Constantine 76 14,1 3,6 – 17,6
Etudiants Rabat 26 13,6 8,3 - 17
« Praticiens » 15 12,6 7,7 - 15
• l’apprentissage de la colposcopie est
relativement aisé lors de formation initiale intensive
• Mais… sans entrainement le bénéfice
• Mais… sans entrainement le bénéfice semble rapidement perdu (or nombre d’étudiants ne « pratiquent » pas
régulièrement dans les suites )
La colposcopie est elle performante ?
La colposcopie : Problème de la pertinence
• La concordance colpo-histologique est parfois médiocre
• La reproductibilité inter observateur est peu importante
• La concordance intra observateur est variable
Pertinence pour reconnaitre une lésion ?
• Valeur des images unitaires ? Quasi nulle
• Valeur de la biopsie dirigée ?
• Valeur de la biopsie dirigée ? Mauvaise selon Prétorius
• Valeur des tableaux colposcopiques ? Meilleure
Variable selon l’expérience
ANOMALIES HISTOLOGIQUES EN FONCTION DE L ’IMAGE COLPOSCOPIQUE (BAJARDI*)
Aspect colposcopique CIN2+ ou micro invasion
Leucoplasie 7,4%
Mosaïque ou ponctuation 18,6%
Leucoplasie + mosaïque ou ponctuation 31%
Zone de transformation anormale 17%
Zones iodo négative à contours nets 1,7%
Valeur de la biopsie dirigée
Collection de 2 études : 7 colposcopistes
1383 colposcopies sur FCU positif âge des patientes 40,8 ans ((32-50)
Prétorius , 2011
Collection de 2 études : 7 colposcopistes
1383 colposcopies sur FCU positif âge des patientes 40,8 ans ((32-50)
CIN3+ sur biopsie dirigée 141/222 (64%)
Prétorius , 2011
Collection de 2 études : 7 colposcopistes
1383 colposcopies sur FCU positif âge des patientes 40,8 ans ((32-50)
CIN3+ sur biopsie dirigée 141/222 (64%)
Prétorius , 2011
Biopsie systématique en plus aux 4 quadrants
57/222 (25%)
Curetage endocervical 24/222 (11%)
Collection de 2 études : 7 colposcopistes
1383 colposcopies sur FCU positif âge des patientes 40,8 ans ((32-50)
CIN3+ sur biopsie dirigée 141/222 (64%)
Prétorius , 2011
Biopsie systématique en plus aux 4 quadrants
57/222 (25%)
Curetage endocervical 24/222 (11%)
Conclusion
biopsie systématique et curetage endocerrvical augmente de 30% la performance du diagnostic
Me, B Ursuline
• 36 ans
• ASC-US
• HPV positif
• TERNOIS Chantal 59 ans
• Fevrier frottis lsil hpv 1000
• Colpo tag 2 endocol
• Conisation mars 2009 cin 3 levres
• Conisation mars 2009 cin 3 levres posterieurs in sano
• mai 2009 contrôle colpo papilles pouvant inquieter ( fcv negatif)
• TERNOIS Chantal 59 ans
• Fevrier frottis lsil hpv 1000
• Colpo tag 2 endocol
• Conisation mars 2009 cin 3 levres
• Conisation mars 2009 cin 3 levres posterieurs in sano
• mai 2009 contrôle colpo papilles pouvant inquieter ( fcv negatif)
• TERNOIS Chantal 59 ans
• Fevrier frottis lsil hpv 1000
• Colpo tag 2 endocol
• Conisation mars 2009 cin 3 levres
• Conisation mars 2009 cin 3 levres posterieurs in sano
• mai 2009 contrôle colpo papilles pouvant inquieter ( fcv negatif)
• TERNOIS Chantal 59 ans
• Fevrier frottis lsil hpv 1000
• Colpo tag 2 endocol
• Conisation mars 2009 cin 3 levres
• Conisation mars 2009 cin 3 levres posterieurs in sano
• mai 2009 contrôle colpo papilles pouvant inquieter ( fcv negatif)
Me S Elisabeth, 47 ans
• Suivi non conforme (pas de frottis)
• FCV postif
• Adressée pour prise en charge CIN2
Me Sueur , cancer invasif gg positif
Me Sueur , cancer invasif gg positif
Me Sueur , cancer invasif gg positif
v
m
• Me Sueur , cancer invasif gg positif
Me G, 49ans
• Nulligeste
• Non tabagique
• Suivi gynécologique régulier
• En 2009 : L-SIL
• En 2009 : L-SIL
-colpo biopsie négative
• En 2010 : L-SIL
-colpo biopsie négative
• Envoyée en 2011 pour CAT
37
38
43
Valeur de la colposcopie
« sur le terrain »
PRATICIENS Bénin/CIN1 CIN 2-3 AIS KI-KMI Nombre de cas 31 15 1 15
Interprétation
colposcopique 61% 82% 66% 82%
Pertinence
de la biopsie 53% 90% 76% 91%
Prédire
l’histologie 49% 57% 49% 35%
EXPERTS Bénin/CIN1 CIN 2-3 AIS KI-KMI Nombre de cas 31 15 1 15 Interprétation
colposcopique 87% 93% 73% 85%
Pertinence
de la biopsie 74% 95% 73% 88%
Prédire
l’histologie 72% 72% 40% 50%
cas n°51
cas n°51
4 experts/10 ne font pas de biopsie
5 praticiens/12 ne font pas de biopsie
• Les experts font moins de biopsie; ils sont moins sensibles mais plus spécifiques
• Sous estimation des lésions
– Praticiens : 16,1%
– Experts : 25,3%
• Sur estimation des lésions
• Sur estimation des lésions
– Praticiens : 44,7%
– Experts : 19,8%
• Remarque : concordance inter observateurs (sur 977 dossiers) 46,9%
• Bonne sensibilité : les lésions sont repérées quand la zone de jonction est visible, dans 73 à 100% des cas
• Médiocre spécificité : c’est à dire la capacité à porter un bilan lésionnel précis, inférieure à 50%
Me P 27 ans
• 1 enfant
• Tabagique
• Frottis octobre 2006 H-SIL
• Colposcopie- biopsie : CIN3
• Colposcopie- biopsie : CIN3
• Janvier 2006 : Conisation CIN3 non in sano
• Juin 2006 : persistance d’un frottis H-SIL
• Biopsie CIN3
• Juin 2006 : 2ème conisation 1,5 cm de haut (résection limite)
• Janvier 2007 colposcopie
Avril 2007
• Demande +++ hystérectomie de la part de la patiente
• 3eme reprise chirurgicale par conisation de 1
• 3eme reprise chirurgicale par conisation de 1 cm de haut
• Octobre 2007
• Frottis négatif
• Test HPV négatif
• Au total 3 conisations en 1 an pour obtenir un résultat « satisfaisant »
• Janvier 2008 : frottis négatif
• Mars 2008 : Colpo
9 months post third conization
Negative biopsy
La colposcopie est un examen
indispensable …
Objectifs de la colposcopie
• Explorer un frottis positif -facile pour H-SIL
-plus difficile pour Asc-us ou AGC
• Diriger le traitement destructeur ou d’exérèse
• Participer au suivi post thérapeutique
Conserver les capacités et progresser
• Entrainement régulier
• Formation continue
• Formation continue
• Contrôles (type EPP) et validation par société savante
Le nombre de colposcopies par an est estimé par la SFCPCV à 200 dont 40 à 60% avec une biopsie ainsi que 50 nouvelles patientes
dont 30 avec une lésion, témoins d’un bon dont 30 avec une lésion, témoins d’un bon niveau d’activité
La société Européenne de Colposcopie est
moins exigeante avec 50 colposcopies pour frottis anormal par an
SFCPCV
Une Commission pour une Charte de Qualité 4 Sociétés Savantes
CNGOF FNCGM
SFG
prise en charge administrativement par le CNPGO*
* Conseil National Professionnel dédié aux bonnes Pratiques en Gynécologie et en Obstétrique
Ce document est délivré par
Le Conseil National Professionnel dédié aux bonnes pratiques en Gynécologie et Obstétrique (CNPGO)
Il a été validé par le Comité de Pilotage de la Charte de Qualité en Colposcopie et certifie que
Le Docteur _________________________
a fourni tous les justificatifs nécessaires pour adhérer à la
Une 1ère étape
comporte une adhésion initiale à la Charte
a fourni tous les justificatifs nécessaires pour adhérer à la
Charte de Qualité en Colposcopie
Cetteadhésion est effective jusqu’au 31 Décembre 2012.
Le Comité de Pilotage de la Charte de Qualité en Colposcopie a été constitué sous l’égide de : la Société Française de Colposcopie( SFCPCV) : Drs C. Bergeron, J. Rimailho, P. Raulic
Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) : Drs J. Gondry, J. Marchetta, D. Riethmuller La Fédération Nationale des Collèges de Gynécologie Médicale (FNCGM) : Drs P. de Reilhac, F. Mousteou
La Société Française de Gynécologie (SFG) : Drs G. Boutet, J.L. Mergui
Pour la Commission, le Coordinateur Dr JL Mergui
elle est individuelle et volontaire pour tout médecin spécialiste en
exercice
ayant une expérience colposcopique « de fait »
Une 2ème étape
comportera un engagement de qualité
pour tous les praticiens
ayant adhéré à la phase initiale
à renouveler tous les 3 ans
comportant 2 volets Volet diagnostic
Volet thérapeutique
Conclusion
• Des critères semblent indissociables de la pratique d’une « bonne » colposcopie :
– La formation initiale – La formation initiale
– Le maintien de la qualité par la formation médicale continue
– Exigence de nombre
– Critères de qualité (cf charte de qualité en colposcopie)
