Du lit plâtré dans le traitement des gibbosités pottiques et des scolioses graves chez les tout jeunes enfants · BabordNum

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 IV0

ID TT

LIT PLATRE

DANS LE TRAITEMENT DES

iilositts points tt des M

CHEZ LES TOUT JEUNES ENFANTS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 30 Janvier 11199

PAR

Ferdinand-Emile GEORGES

Né à Nancy (Meurthe-et-Moselle), le 4 Mai 1874.

ÉlèveduService de Santé de la Marine

Examinateursde la Thèse:•

MM. PIECHAUD professeur^.. Président.

LAYET professeur....

DENUCÉ agrégé \ Juges.

CHAVANNAZ agrégé

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL GASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1899

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire,

ritoiissints

MM. M1GÉ _\

AZAM DUP1JY MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne...

Clinique externe...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie. pathologi¬

que Anatomie..-

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

GllÉGÉS EN

Médecinelégale...

Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des maladiesdesenfants Chimiebiologique...

i:\i iu u i: :

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

de NABI AS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

section de médecine(Pathologie interne ^et Médecinelégale.)

MM. CASSAET. MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. HOBBS.

SABRAZÈS.

section de chirurgie et accouchements

Accouchements \MM. CHAMBRELENT

•) FIEUX.

(MM. BINAUD.

Pathologieexterne/ BRAQUEHAYE

|

CHAVANNAZ. |

section dessciences anatomiques et physioi.ogiques

Anatomie

|MM.

_CANNIEU.

PRINCETEAU | Physiologie

Histoire naturelle.

MM. PACHON.

BEILLE.

Physique.

section des sciencesphysiques

MM. SIGALAS. I Pharmacie M. BARTHE 4 4»l it S 1 4» M1» Vj 1 1 11 11 \ I A I It ES ^:

Clinique desmaladiescutanées etsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique desmaladies des voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreillesetdunez . MOURE.

Maladies mentales REGIS.

Pathologie interne RONDOT.

Pathologie externe

DENUCÉ.

Accouchements CHAMBRELENT.

Chimie DUPOUY.

Physiologie PACHON.

Embryologie CANNIEU.

Pathologie oculaire LAGRANGE.

Conférence d'Hydrologie etMinéralogie CARLES.

LeSecrétaire dela Faculté: LEMA1RE.

Par délibération du 5 août 1879,la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thèsesquiluisont présentéesdoivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner niapprobation niimprobation.

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Témoignaged'affeetion etde reconnais¬

sance.

A MES SŒURS

A MON BEAU-FRÈRE

TIMOTIIÉE

KLOBB

PROFESSEUR A LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE L'UNIVERSITÉ DE NANCY

A MONSIEUR LE DOCTEUR PICOT

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A MONSIEUR LE DOCTEUR ARNOZAN

PROFESSEUR DE THÉRAPEUTIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A MONSIEUR LE DOCTEUR FRŒLICII

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L'UNIVERSITÉ

DE NANCY

A MONSIEUR LE DOCTEUR LE DAN TEC

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX MÉDECIN DE PREMIÈRE CLASSE DE LA MARINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE DOCTEUR DENUCÊ

PROFESSEUR AGRÉGÉ ^A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

PIÉCHAUD

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE INFANTILE A LA FACULTÉ

DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

M. leprofesseur

Barthe

a

été

pour nous,

pendant

ces

trois années

d'école, un ami sincère et

dévoué. Nous l'en remercions du fond du

cœur.

M.le DrBourru, directeur de

l'Ecole de santé navale,

a

droit à notre

reconnaissance

particulière

pour

le vif intérêt qu'il

nous a

toujours

porté tant à

Rochefort qu'à Bordeaux et

pour

la bienveillance toute

paternelle

qu'il n'a cessé de

nous

témoigner.

Nousremercionsici,pour

s'être intéressés à

nous,

MM. les professeurs

Picot et Arnozan, de

l'Université de Bordeaux, et M. le professeur

agrégé

Frœlich,de l'Université de Nancy.

M. le Dr Bourdon, chargé du service

de l'orthopédie à la Clinique

chirurgicale des

Enfants,

nous a

donné le sujet de cette thèse; on

connaît sa science,son talent etson

habileté

en

matière d'orthopédie

; aussi n'avons-nous pas

besoin de faire

son

éloge. Les recherches

cons¬

tantes qu'il

fait dans cette partie l'ont amené à apporter dans la con¬

fection du litplâtré certaines

modifications importantes. Nous le remer¬

cions sincèrementd'avoir bien voulu nous

communiquer

ses

travaux

personnels

concernant le sujet qui

nous occupe.

M. leprofesseur

Piéchaud sait à quel point tous

ceux

qui ont fait

partie de son

service et suivi

ses

cliniques si instructives lui savent gré

de sabonté et de ses fatigues. Nous ne pouvons

apporter ici qu'un

témoignagede

plus. Aujourd'hui,

ce

maître,

nous

donnant une nouvelle

preuve de son

intérêt,

nous

fait l'honneur de présider notre thèse inau¬

gurale. Nous

lui

en

exprimons notre bien sincère gratitude.

M. leprofesseur

agrégé Denucé

a eu

l'amabilité de nous prêter quel¬

ques documents

très utiles

pour

notre travail ; nous l'en remercions

vivement.

Nousn'oublions point

enfin

ceux

de

nos

camarades qui

nous

ont

prêté leurconcours ; nous

garderons d'eux

un

excellent souvenir.

m," -\s

INTRODUCTION

Il est une thérapeutique

qui

a

été longtemps méconnue,

mais qui

tend aujourd'hui à

se

faire jour dans la pratique

chirurgicale :

c'est l'orthopédie.

En chirurgie

infantile, surtout, la

cure

par l'application d'appareils orthopédiques présente dans certains cas des

avantages sur

l'intervention sanglante, et, même lorsqu'une

opération

sanglante est jugée nécessaire, le traitement

orthopédique

doit souvent compléter cette opération.

En effet, si nous passonsen revue

les opérations chirurgi¬

cales

pratiquées

sur

les enfants, nous pouvons nous rendre

comptedu

grand rôle dévolu à la partie orthopédique dans

la

plupart des

cas.

Il n'y

^a

qu'à suivre un service de chirur¬

gie

d'enfants

pour

constater la grande quantité de déforma¬

tions ou devices d'attitude, soit

des membres, soit du tronc,

qu'on y

rencontre.

Or, dans cette

partie, deux éléments sont à considérer .:

l'opération

elle-même

ou

redressement, et le maintien de la

position

obtenue

au moyen

d'appareils spéciaux.

De nombreuses méthodes de

redressement ont

paru

dans

ces derniers temps;

il

y en a,

parmi elles, qui sont sanglan¬

tes; d'autres ne

le sont

pas.

Il est à remarquerque,

dans

ces

dernières années, la mé¬

thode non sanglante

semble jouir d'une certaine faveur.

C'est celle

qu'emploient

en

Allemagne, Lorenz, Hoffa, Wolff,

dans letraitement de la

luxation congénitale de la hanche,

du genu

valgum, dans le redressement du pied bot.

Il est

cependant des

cas

où l'intervention sanglante est de

— 14 -

règle; mais, ici ^{encore ,} l'orthopédie interviendra

d'une

^ma¬

nière efficace comme procédé post-opératoire.

C'estgrâce au traitement orthopédique,eneffet, qu'on rend

à un membre

opéré

sa fonction.

C'est lui qui,

après

la

réduction

d'une luxation

de

la

han¬

che,

après

le redressement

d'un pied bot

par

exemple,

per¬

mettra le rétablissement des mouvements normaux qui se passentdans

l'articulation coxo-fémorale, dans celle du

cou¬

de-pied.

Nous avons ditqu'il ne suffisait pas de redresser les

défor¬

mations, mais qu'il

était

aussi de toute nécessité de

les

maintenir, une fois réduites, dans une bonne position. C'est

encore l'orthopédiequi joue ce rôle important; c'est

alors

qu'interviennent comme facteurs les appareils

de

con¬

tention.

L'importance du traitement orthopédique nous

semble

suffisamment prouvée; aussi, dans un mémoire, le profes¬

seur Sclianz, de Dresde, disaitquejusqu'à ^ce jour, dans

les

cliniques universitaires, la partie orthopédique semblait

né¬

gligée, mais que, depuis quelques années, «l'essor queprend l'orthopédie est

évident.

^»

Onne saurait confier sans surveillance à des tiers la con¬

fection desappareils orthopédiques, car ces tiers ne savent pas la plupart du temps le but exact que cherche le chirur¬

gien. Comment faut-il comprendre l'appareil

orthopédique?

Robin nous le dit ^:

«Un appareil orthopédique estun appareil dont l'applica¬

tion a pourbut la conservation des formes naturelles, dépen¬

dant de l'état desmuscles, du squelette et de ses articula¬

tions, ou de les rétablir lorsqu'elles sont altérées. »

Leprofesseur Schanz, de Dresde, nous donne le secret de cette construction.

« Le premier principe de la construction d'un appareil or¬

thopédique, nous dit-il, consiste tout d'abord à prendre sur le corps un point d'appui qui soulage la partie malade, règle

fondamentale qui doit être suivie strictement sous peine de voir l'appareil

rejeté

comme absolumentsans valeur. »

— 15 —

La réalisation de ce premier principe

offre

souvent de grandes

difficultés,

car il faut que nonseulement

l'appareil

ne se dérangepasdans la position du repos, mais

qu'il

rem¬

plisse

aussi

cette

obligation

dans tous

les

mouvements pos¬

sibles; il ne faut pas non plus que l'action de

l'appareil lui-

même dérange le corps de sa position.

L'appareil

ne

doit

exercer aucune

pression,

ne

gêner

en

aucune façon la circulation. Toutes ces

conditions

sont dif¬

ficiles à remplir, mais ellessontabsolument

indispensables

; leur réalisation nécessite parfois la construction d'appareils beaucoup plus

grands

qu'on ne

l'aurait voulu de prime

abord et dont la partie

fondamentale, ainsi

que

le dit le

pro¬

fesseurSchanz,

siège

souvent bien

loin

du

mal.

Les appareils qui réalisent de

la façon la plus parfaite le

but poursuivi, ce sont des enveloppes

qui s'adaptent étroite¬

ment et uniformément à la partie du corps qu'on veut

im¬

mobiliser, enveloppes qui, grâce

à

leurs

grandes surfaces

de contact, offrent un point d'appui beaucoup plus ferme.

La pression uniforme

qu'elles exercent, répartie

sur

de

vastes surfaces, n'engendre aucun trouble circulatoire.

Une fois en possession du point

d'appui, partie passive, il

faut trouver la partie active,

variable suivant les

cas.

Ce

sera, en effet, tantôt la pression,

tantôt la traction, qu'il

s'a¬

gira de savoir choisir suivant les circonstances.

Mais,

que

nous employionsjune traction^ouune

pression, il est

un

prin¬

cipe très importantet dont on

doit tenir

un

grand compte,

c'estqu'il faut toujours,

à

chaque

traction

une

contre-trac¬

tion correspondante, à chaque

pression

une

contre-pression

correspondante.

Ence qui concerne la pression et

la traction,

nous

choisi¬

rons de préférence la traction et

la pression élastiques,

car la force à employer se trouve par ce

fait considérablement

diminuée_; etaussi, parce que

la pression et la traction élas¬

tiques se supportent

beaucoup mieux

que ce que

Schanz

appelle la pression et

la traction raides.

Enfin,une

règle générale essentielle de construction est

— 16 ^—

que

l'appareil doit être adapté

au

patient, et

non

le patient

à l'appareil. Pour

cela, l'appareil

sera

autant

que

possible

travaillé sur le corps du patient, ou tout au moins

fait sui¬

vant des mensurations rigoureuses, et,

d'après

un modèle

exact en bois, en carton, mais de

préférence

en

plâtre.

Maintenant que nous avons bien

défini les conditions

que doit remplirun bon appareil orthopédique, nous nous can¬

tonneronsdans un point spécial. Il serait trop

long,

en

effet,

d'étudier, dans un ouvrage de ce genre, toute la

chirurgie

orthopédique. ^Nous ne

traiterons

que

des appareils destinés

à remédieraux gibbosités pottiques et aux

scolioses

graves chez les toutjeunes enfants.

Pour rendre ce travail plus

clair,

nous le

diviserons

en plusieurs chapitres

distincts

:

Dans un premier chapitre, nous

donnerons

sur

les gibbo¬

sités pottiques et

les scolioses quelques notions pathogéni-

ques et

anatomo-pathologiques, utiles

aux

indications du

traitement.

Dans un deuxième chapitre, nous passerons en revue

les

divers modesde traitement actuellement en usage dans la

cure deces deux sortes de difformités.

Dans un troisièmechapitre enfin, nous nous

étendrons

sur la méthode que nous

préconisons

:

le lit plâtré. Après avoir exposé

la

façon dont

Lorenz

l'a, le premier, construit,

nous mentionnerons les

particularités introduites

par

certains

auteurs, tels que

Redard, Jagerink et autres

;

puis,

nous nous arrêterons sur les modificationsapportéesparM. le Dr Gour- don,chargé du service

d'orthopédie à la Clinique chirurgicale

des Enfants.

CHAPITRE PREMIER

Anatomie

pathologique.

1° Anatomie pathologique des gibbosités pottiques

On sait que le mal de Pott est une affection d'origine tuberculeuse. La maladiedébute insidieusement et peut ne se révéler tout d'abord par aucun signe extérieur apprécia¬

ble. Cependant, le plus souvent, certains symptômes, la raideur musculaire, des attitudes particulières, des phéno¬

mènes douloureux spontanés ou provoqués révéleront l'en¬

vahissement de la colonne vertébrale parleprocessus tuber¬

culeux.

Lagibbosité peut, il est vrai, de même queles paraplégies,

les abcès _par congestion, être le premier symptôme révéla¬

teur de la maladie, mais, généralement, elle n'apparaît que

quelque temps après les douleurs habituelles du début.

Le foyer tuberculeux peut se développer primitivement

soit dans

l'apophyse

épineuseou dans l'arc postérieur des vertèbres

(mal

vertébral

postérieur),

soit quelquefois dans

les

fibro-cartilages

intervertébraux. L'envahissement des articulationsdu rachis

(polyarthrite

vertébrale tuberculeuse, décrite _par Broca, Azam, Ripoll) est presque toujours consé¬

cutifà l'infection osseuse.

Les lésions

développées

dans les parties du rachis, indi¬

quées ci-dessus, n'entraînant presque jamais la formation

degibbosités, quand elles y sont

limitées,

ne nous

arrête¬

ront pas plus longtemps.

Geo, 2

— 18 -

Mais c'est quand les corps

vertébraux sont atteints primi¬

tivement ou secondairement que la

gibbosité tendra à

se produire. Si les lésions au

niveau du

corps

vertébral restent

limitées à la couche sous-périostée,

elles n'entraînent

pas

encorela formation de gibbosités.

Il n'en est pas de

même des lésions qui

se

développent

dans la profondeur descorps

vertébraux.

Dans la forme du tubercule

enkysté, des granulations

grises plus ou

moins nombreuses

se

déposent

en un

point

du tissu spongieux du corps

des vertèbres, elles sont sépa¬

rées d'abord les unes des autres pardes

trabécules

osseuses, mais bientôt les cloisons se résorbent et les

granulations juxtaposées

se fusionnent pour

former le

^noyau

caséeux.

Autour de ce tubercule en voie d'accroissement le tissu

osseuxsubira les lésions de l'ostéite raréfiante.

Il se formera donc peu

à

peu, au

sein du

corps

vertébral,

des cavitésplus ^ou moins

irrégulières

;

tantôt les parois de

ces cavités seront recouvertes d'une membrane granuleuse sclérosée, assez nettementlimitée, et leur intérieur,

rempli

de fongositésetde

matière

caséeuse.

Ce

sera

la forme sèche

de Kœnig, la moins ^grave, car

elle

se

prête

peu

à la

propa¬

gation locale de la

tuberculose

eta une

tendance

propre

à la

production d'un

tissu cicatriciel; tantôt,

au

contraire, les

parois

de

ces

cavités seront recouvertes d'un tissu de

granu¬

lations molles et infiltrées plus ou

moins loin dans les

tissus avoisinants, leur intérieur, rempli de pus. Ce sera

la

forme humide de Kœnig, beaucoup plus grave que

la forme'

sèche, carelle a une tendance

marquée à la caséification et

auramollissement, c'est-à-dire à la formation de ^pus,

elle

s'accroît très souvent, sortant des limites de la

vertèbre

pour envahir les tissus voisins.

A côté du tubercule

enkysté,

on peut rencontrerune

autre

forme de lésion, consistant dans une tache d'abord opaline,

demi transparente, à bords nets, mais

qui,

par

suite de

l'oblitération des vaisseaux qui rampent à sa surface, ne tarde pas

à devenir

opaque,

à

se

nécroser et à aboutir à la

formation cTiin

séquestre,

séparé bientôt du tissu sain _par

un sillon d'élimination.

C'est là la forme de l'infiltration tuberculeuse. Dans les formes dont nous venons de parler, tubercule

enkysté

et in¬

filtration tuberculeuse, il se produit dans le tissu osseux voisin une irritation qui se traduit parfois par une ostéite condensante, tendant à limiter le mal, mais qui peut aussi donner lieu à une ostéite raréfiante, exagérée encorepar la compression (ulcération compressive).

On comprendra aisémentque les lésionsque nous venons de décrire, minantpeu à peu les corps vertébraux, ne tar¬

dent pasà ébranlerla soliditéde la tige rachidienne.La subs¬

tance spongieuse, en effet, est détruite peu à peu, une ou

plusieurs vertèbres peuvent mêmedisparaîtreen partie et la colonne vertébrale s'écrouler sous l'influence du poids des parties sus-jacentes, sous l'influence

également

du poids des viscères et des membres, influence à laquelle vient s'a¬

jouter l'ulcération compressive, la partie antérieure malade des vertèbres s'affaisse.

Les divers mouvements du malade, la marche, les efforts,

les traumatismes favorisent dans unecertaine mesure, l'ef¬

fondrement de la partie malade du rachis, la colonne verté¬

brale s'infléchira en formant un angle ouvert en avant, se traduisant à l'extérieur _{par une}saillie qui n'est autre _que la gibbosité.

La gibbosité, avons-nous dit plus haut, apparaît le plus souvent quelque temps

après

les douleurs du début de la maladie.

Si la perte de substance est minime, maisquela résistance des tissus voisins soit altérée sur une assez grande étendue, la gibbosité, à peine appréciable tout d'abord, s'accentuera d'une

façon

lente et progressive, elle mettra plusieurs mois,

un an même, avant d'être définitivement constituée; nous

assisterons, dans ce cas, à la formation d'une courbure de plusen plus arrondie, au niveau de la partie»malade.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans quelques cas, la

— 20 -

perte de

substance occupant la

presque

totalité du

corps

des

vertèbres et le poids des

parties sus-jacentes n'étant plus

soutenu que par une sorte

de

coque

superficielle, plus

ou moins mince, et d'ailleurs altérée, la gibbosité se

produit

brusquement.

Témoin le

cas

célèbre cité

par

Nélaton

: une gibbosité se produisit

subitement chez

un

jeune

garçon

qui

montaitun escalier, tenant à chaquemainun

broc très lourd

rempli de vin.

Cette apparition brusque

de la gibbosité lui donnera géné¬

ralement une formeangulaire. L'effondrement se

produisant

dans la plupart des ^cas

suivant la verticale passant

par

le

centre des corps vertébraux, la

gibbosité

sera

postérieure et

médiane.

Cependant, si les

lésions

se

sont localisées plus spéciale¬

mentdans lesparties latérales

des

corps

vertébraux,

ou,

si

elles se sont développées d'une

façon asymétrique, envahis¬

sant un côté plus rapidementque

l'autre, la gibbosité

sera latérale; cette déviation latérale sera encore

exagérée

par

la

contraction musculaire ainsi que par un mouvement

de

torsion dû àune position vicieuse

de

tout

le tronc.

Le mécanisme qui

préside à la formation de la gibbosité

est identique dans toutes

les parties de la colonne verté¬

brale, mais onobservera certaines

particularités suivant les

régions atteintes.

Ainsi, la gibbosité est

moins fréquente à la région cervi¬

cale qu'aux régions

dorsale

et

lombaire.

Ala partie

supérieure du

cou

(mal sous-occipital), elle est

due au glissement des masses

latérales de l'atlas

sur l'axis.

Dans le mal de Pott cervico-dorsal, la gibbosité diffèresui¬

vantqu'il

s'agit.de la partie

moyenne

du

cou ou

de la région

cervico-dorsaie. Au cou, la saillie faiblement anguleuse est

formée par une ou

deux apophyses épineuses.

Du reste, on voit aussi en

examinant

par

la bouche,

au niveau du pharynx, une

saillie présentant

une

consistance

duré, Plus bas, au contraire, la

gibbosité

est souvent plus

— 21 ^—

accentuée, formant engénéral une courbe à plus ou moins grand rayon.

Dans la région dorso-lombaire, la forme de la gibbosité est plus ou moins anguleuse,, suivant qu'il y a un nombre plus

ou moins grand de corps vertébraux atteints.

La gibbosité, abandonnée à elle-même, peu! rester station- naire; mais cette heureuse évolution est malheureusement trop exceptionnelle pour pouvoir en tenir compte.

Le plussouvent, au contraire, elle a une tendance mar¬

quée à s'accroître, entraînant à sa suite une série de com¬

plications que nous allons passer en revue.

Lesparties du squelette avoisinant la colonne vertébrale subiront des déformations consécutives.

Le bassin n'aura plus ses diamètresnormaux.

Le thorax sera déformé.

Ces lésions entraînent elles-mêmes des troubles de la res¬

piration etde la circulation.

La moelle et les méninges subiront d'importantes altéra¬

tions.

Soit _par suite d'une compression mécanique au niveau de la gibbosité, soit parsimpleirritation devoisinage, la moelle et les nerfs, qui sortent du canal rachidien dans toute l'éten¬

due de la partie malade, serontaltérés; il en résultera des troubles diversportant sur la sensibilité, sur la motricité, des troubles d'ordre trophique; on observera des névrites, des paraplégies. Les ganglions voisins seront envahis; les muscles subiront la dégénérescence fibreuse ^ou graisseuse.

Enfin, on ne tardera pas à voir apparaître des

abcès

par congestion ayant précisément pour point de départ la lésion

osseuseet qui ne cesseront de se reformer tant que cette dernière persistera.

La gibbosité, enfin, étant un foyer actif de tuberculose locale, l'infection pourra d'un moment à l'autre se généra¬

liser et envahir toute l'économie.

Le pronostic du mal de Pott est donc très grave, ainsi qu'on peutenjuger par les nombreuses complications que nous venonsde passer en revue.

— 22 —

Le seul moyen d'éviter ces complications est

d'opposer à

la gibbosité un traitement

énergique.

Sans doute, d'une façon

générale, l'affection guérira d'au¬

tantplus facilement que la

gibbosité

sera encore peu accen¬

tuée, en voie de formation, et qu'on aura affaire

à

des

sujets

très jeunes.

Cependant, môme

quand

la

gibbosité

est

définitivement

constituée, un traitement bien compris rendra encore

de

signalés services.

x

2° Anatomie pathologique de la scoliose

La scoliose est unedéviation latérale de la colonne verté¬

brale.

De même que dans le mal de Pott, nous retrouvons

ici,

comme cause immédiate de cette déviation,une diminution dans la solidité de la tige rachidienne; ce n'est plus ici le processus

tuberculeux qui amoindrit ainsi la résistance de

la colonne vertébrale, mais un certain nombre d'autres influencesprédisposent

à

cette

moindre résistance du rachis.

Nous citerons parmi elles le rachitisme. La scoliose d'ori¬

gine rachitique est en

effet très

fréquente ; mais cette

variété

de scoliosese montre surtout chez lesjeunes enfants.

A côté de la scoliose rachitique, en effet,nous rencontrons souvent, principalement chez les jeunes filles à l'âge de

la

puberté, des ^cas

de scoliose où le rachitisme n'intervient

certainementen aucune façon.

Ce sont là des scolioses essentielles.

Il faut donc invoquer pour la production de ces

dernières

déformations d'autres^causesque le rachitisme, qui, comme cette dernièreaffection,agissent en amoindrissantla solidité de la tige rachidienne. Nous citerons parmi elles,notam¬

ment, la faiblesse générale constitutionnelle, l'anémie, la

chlorose, lestroublesmenstruels, chez les toutes jeunes filles, la faiblesse musculaire et ligamenteuse, la croissance exa¬

géréeou

irrégulière, stationnaire pendant longtemps, puis

brusquement

excessive

et

demandant

par

conséquent

une dépense de

matériaux dont l'organisme

ne peut

faire les

frais.

Que ces-jeunes filles

déjà

prédisposées

soient soumises à

l'influence de certaines causes déterminantes, telles que

positions défectueuses, port d'objets trop lourds d'un côté...,

etnous ne tarderons pas à voir apparaître chez elles

des

déformations.

Lescauses occasionnelles ne font _pas

défaut.

Un certain

nombre sont indépendantes de l'enfant

lui-même.

Si des enfants sont assis à table, par exemple, sur des sièges trop

élevés

;

si, d'autre part, le mobilier scolaire est

défectueux et ne remplit pas les conditions

hygiéniques

désirables, si, par exemple,

la table

ou

le banc

sont

trop

hauts, s'ils sont trop

éloignés l'un de l'autre, l'enfant

se fatigue, il se

contorsionne, prend des positions vicieuses, et,

pour peu

qu'il soit prédisposé, il favorisera ainsi la produc¬

tion chez lui de déformations variées.

Le genre d'écriture

adopté doit aussi entrer

en

ligne de

compte, et

l'écriture anglaise courante

en

France,

pour laquelle on doit, en

même temps qu'on écrit penché, tenir le

papier

droit, contribue certainement à imposer

au

rachis

des attitudes vicieuses.

Une des causes les plus

fréquentes de déformation sont

les vices de conformation des yeux,

des oreilles, les

causes d'obstruction du _nez, du larynx,

les

grosses

amygdales...

Debout, l'enfant prend

souvent

une

position hanchée, don¬

nant ainsi une certaine inclinaison au bassin, dont le dia¬

mètre transversal cesse d'être

perpendiculaire

au

grand

axe du rachis, d'où courbure

du rachis nécessaire

pour com¬

pensercet état.

Toutesces causes occasionnelles, agissant sur des

sujets prédisposés, déterminent la scoliose dite essentielle.

Mais, en cequiconcerne

la variété de scoliose dont

nous

avons parlé au

début de

ce

chapitre et dans laquelle le rachi¬

tismejoue le

rôle de

cause

prédisposante, point n'est besoin

— 24 —

de l'infinievariété de causes déterminantes considérées

plus

haut, puisqu'il s'agit ici de sujets toutjeunes, qui n'ont point

encore étévictimes du _surmenage de l'école.

Seules, une hâte trop grande à les faire marcher, la ma¬

nière de les porter, de façon à

donner

au corps de l'enfant

unemauvaise position, le décubitus

latéral

prolongé dans

un lit, la tête reposant sur un coussin trop élevé, influent

dans ces conditions.

Sous l'influence des différentes causes déterminantes ci-dessus énoncées, nous verrons bientôt, chez les prédis¬

posés, apparaître

les déformations suivantes

:

Il se produira une courbure

du

rachis, non

dans

le plan antéro-postérieur, mais dans

les

plans diagonaux.

Les vertèbres ne prennent pas de semblables positions

sans se modifierbeaucoup dans leur aspect.

Aussi, lorsqu'on les examine, trouve-t-on des caractères

particuliers.

En effet, du côté concave, on assiste à un amincissement desvertèbres; cet amincissement peut être tel, qu'au niveau

du point culminant et du

coté

concave les bords de plu¬

sieursvertèbresconsécutives fusionnent.

D'ailleurs, le corps vertébral n'est pas seul à subir de

telles modifications: mais toute la moitié de la vertèbre située du côté concave, soient l'arc, le pédicule, la lame, les apophyses articulaires.

La vertèbre subit en outre une déformation

spéciale,

qui

est la torsion.

Fischer (de

Strasbourg)

a

émis quelques principes

sur

la

forme de cette torsion : dans la moitiéinférieure la plus rap¬

prochée du bassin, dans une

courbure

convexe

droite, les

vertèbres basales et intermédiaires sont tordues en spirale

sevestre. Dans la moitié supérieure, l'angle de torsion est dextre. Et inversement, dans une courbure convexe gauche.

D'ailleurs, la vertèbre proéminenteest toujours la plus lé¬

sée, mais cette torsion s'observe encore beaucoup ^sur les vertèbresbasales et aussi sur lesvertèbres intermédiaires.

Ces vertèbres subissent de telles modifications que

la défor¬

mation du trou vertébral et autre auront dans certains cas rendu difficile le diagnostic dugenre

de vertèbres.

A côté de cette torsion, il faut considérer la torsion

géné¬

rale du raclais qui est

amenée

par

la déformation des

^arcs,

des

pédicules, du côté

concave

de la courbure. D'autres lé¬

sions anatomo-pathologiques accompagnent encore

celles

des vertèbres. Lescôtes sont atteintes elles aussi et, à leur sujet, on peut encore

distinguer les lésions de torsion et les

lésions de flexion.

Le thorax formant un angle fermé, le redressement

de

l'angle du côté concave a pour

conséquence nécessaire l'aug¬

mentation del'angle situé sur la partie opposée

du thorax.

Cetangle, en devenantplusaigu,

entraine la formation d'une

gibbosité

costale.

Dans

les

cas graves,

la côte incurvée peut

arriver à toucher de sa face interne la face antéro-externe du corps

vertébral.

Les

modifications d'inflexion des côtes

sont causées par le déplacement

latéral du rachis et consis¬

tent en changement de direction

des côtes relativement

aux corps

vertébraux.

Du

côté

convexe,

les côtes sont

en

général

abaissées. Ceci s'explique parla

résistance des muscles tho-

raciques contre une

élévation possible des côtes supérieures

en raison de la déviation convexe latérale du rachis. Par contre, du côté concave, les côtes ont une

direction plus

ou moins horizontale. Lescôtes du côté convexesont divergen¬

tes, celles du côté concave

raccourcies, diminuées. Quelque¬

fois même, dans les cas graves,

elles sont soudées les

unes

aux autres par des

synostoses.

Il n'est pasjusqu'au

bassin qui, dans le système

osseux,

ne subisse des modifications.

Lesligaments sont

altérés aussi,

en

particulier le ligament

vertébral antérieur, dont lebord concave

devient épais, tan¬

dis que son

bord

convexe

s'amincit et finit

par se

confondre

avec le périostesans

distinction bien nette.

Les organescontenus

dans le thorax subissent des modifi¬

cations.

Toutes les lésions qui viennent d'être décrites ne se pro¬

duisent pas indifféremment danstous les cas. Elles varient selon la nature et le siège de la courbure

scoliotique.

En effet, il faut distinguer deux grandes classes de scolioses :

1° La scoliose lombaire primitive.

2° La scoliose dorsale primitive.

La

première

est dans la majorité des cas une scoliose dite statique; elle est due à uneinégalitédes membresinférieurs;

la deuxième est due à une mauvaise position dans l'écriture

ou à une mauvaise conformation des yeux.

Ce que nous venons de dire dans les pages précédentes,

montreassez que le pronostic est loin d'être bénin.

En effet, si on ne porte de.suite attentionaux scolioses,

même légères, on ne tardera pas à voir ces déviationsac¬

quérir un

développement très

grand dontle

principal

incon¬

vénient_{sera, non} seulement ^de rendre ^le sujet disgracieux,

mais encore entraînera desdéplacements d'organes dont on ne peut prévoir les fâcheuses conséquences, sans compter que chez les femmes qui sont le plus souvent atteintes de déviations, les vices de forme du bassin, consécutifs à ces mêmesdéviations, leur réserve un avenir au point de vue de l'accouchement qui n'est pas sans danger, surtout lors¬

qu'on a affaire à des rachitiques.

Il est donc nécessaire, ^eu égard à ces complications pos¬

sibles, de traiter la scoliose dès qu'elle se produit.

CHAPITRE II

Divers modes de traitements

orthopédiques employés

dans la cure des

gibbosités pottiques et des

scolioses.

1° Diverstraitements orthopédiques des gibbosités

pottiques

Les traitements qui ont pour

but de remédier

au

mal de

Pott sontnombreux.Tous ont pour principe

l'immobilisation

de la partie

malade, et certains complètent le traitement

par

le redressementde la gibbosité. Mais

ils varient

avec

l'inten¬

sité et le siège dela

maladie.

Les

appareils employés sont de deux ordres

:

les ^uns

nécessitent le décubitus; les autres

sont portatifs. Les

pre¬

miers conviennentseulsà la période aiguë. Les

seconds sont

employés

de préférence dans le traitement des gibbosités

parvenues

à la période de consolidation. Examinons mainte¬

nant^ces différents genres de

traitements et les appareils qui

s'y rattachent. Le

traitement des affections pottiques aiguës

nécessite, outre le décubitus,

la fixation qui

assure

l'immo¬

bilisation, et l'extension

continue, destinée à combattre la

compression

réciproque des

corps

vertébraux. Cette extension

continue sera obtenue soit par

traction, soit

par

réclinaison.

La traction sera surtout utile à la région

cervico-dorsale

supérieure.

Quant à la réclinaison,

on en

retirera un

notable bénéfice dans le traitement des

gibbosités dorso-

lombaires.

Lesimplerepos au

lit,

^sur un

matelas suffisamment con-

sistant, reposant de

préférence

sur une planche, constitue le traitement le plus élémentaire. La

décompression

est ainsi à peuprèsobtenue. Mais onne parvient pas de cette

façon

à immobiliser la région malade ni à diminuer la contracture musculaire et les douleurs.

Ledécubitus dorsal sur un matelas peut êtrecomplété par l'extension continue ou la réclinaison. L'extension, dans la méthode deVolkmann, s'obtient en

plaçant

le maladesur un lit incliné,les pieds correspondant à la partie la plus déclive.

On pratique l'extension ^au moyen d'un collier de Glisson muni d'un poids de 2 à 3 kilogrammes. Le poids du corps assure la contre-extension.

La réclinaison peut être effectuée aumoyen d'un fortcous¬

sin ou d'un plan incliné, ou bien encore par le procédé de la sangle de Rauchfuss, modifiée par Reyher. Ces manœuvres sont non seulement peu utiles, maisencore très fatigantes.

Le décubitus abdominal, préconisé en Angleterre par

Bampfield et Harrisson, en France _par Pravaz père, permet de mieux éviter l'affaissement _par pression des corps verté¬

braux. La réclinaison est plus facile à établir, et surtout à supporter. Les procédés les plus employés sont le matelas

concave longitudinalement de Behrend et la planche mate¬

lassée de Redard.

Mais l'immobilisation, seul but à poursuivre avant tout, n'est pas parfaitement réalisable dans le décubitus dorsal sur une surface plane.On obtient un résultat

beaucoup

plus satisfaisant ^en plaçant le malade dans un appareil se mode¬

lant plus ou moins sur son corps. Le type

classique

de ce genre d'appareils est la gouttière de Bonnet, dont ledispositif

est trop connu pour que nous l'exposions ici. Mais .cet appa¬

reil est coûteux et il est difficile de se le procurer. Bien autrement réalisables sont la caisse de Nebel et le lit de Phelps.

La caisse de Nebel consiste tout

simplement

en une caisse reproduisant les contours du corps dans le décubitus dorsal.

Cette caisse est rembourrée.

Phelpsa

modifié

cel appareil; il le

munit de béquillons

axillaires, et renferme le malade dans la caisse au moyen de bandes plâtrées,

modelées. L'appareil,

une

fois

^sec, est ouvert, puis muni de

crochets le

long des fentes, et

finale¬

mentmatelassé. Dans ces conditions, le patient est remis

dans lelitde Phelps ; on lace les valves

plâtrées,

et l'immo¬

bilisation est obtenue. ^Cesdeuxappareils sont

d'un

prixpeu élevé, et faciles à construire.

Lelit plâtré de Lorenz est encore plus

simple.

Pour

le

construire, on place le malade sur le ventre, et,

à

l'aide de

coussins dedifférentes hauteurs, placés ^en des points varia¬

bles, on donne à la colonne

vertébrale

une

lordose artifi¬

cielle plus ou moins

prononcée. Puis

on

matelasse la jgibbo-

sité, et on recouvre le dos de ouate, depuis le vertex jus¬

qu'aux cuisses. On

applique ensuite les bandes plâtrées,

que l'on renforce au moyen

d'étoupe

plâtrée; et

l'on

applique l'appareil

ainsi constitué

avec

des bandes serrées, On sèche,

puis on ouvre cet

appareil. Il

ne

reste plus qu'à le régulariser

et à le capitonner. Ceci

fait, le petit malade

y

est placé.

Par¬

dessus, on le revêt d'un

maillot

ouvert en

arrière,

que

l'on

boutonne et qui constitue un

bon

moyen

de fixation.

Cet appareil a sur

les précédents l'avantage de permettre

des mouvements modérés des membres inférieurs, ce qui aide le patient à supporter sans trop

de fatigue

un

décubitus

prolongé. De plus, cet

appareil

permet une

bonne immobili¬

sation, et annihile la compression. Ce traitement doit être continuéjusqu'à ce qu'il n'y ait plus aucune

douleur locale,

ni spontanée ni

provoquée

par

la pression

ou

de légères

se¬

cousses du corps. Encas de doute, il faut se

rappeler

qu'une

mobilisation

prématurée

a

toujours des suites désastreuses,

et qu'une amélioration

sensible d'une gibbosité pottique

ne doit pas être

confondue

avec

la guéris;on.

La deuxièmeclassed'appareils

proposés

pour

le

traitement

des gibbosités pottiques

comprend tous les appareils dits

por¬

tatifs. Ce sont en général des instruments

de

soutien,

effec¬

tuant uneimmobilisationapproximative, et permettant dans

une certaine mesure l'extension ou la réclinaison.

- 30 -

Les

appareils servant simplement de soutien

ne

sont

ap¬

plicables qu'à la convalescence. La cuirasse de Verneuil, les

corsets de Mathieu, Beely et Colin ne

donnent qu'un béné¬

fice relatif, et

n'empêchent

pas

la compression des

corps vertébraux. La plupart de ces

appareils sont munis de bé- quillons, qui élèvent le

^creux

axillaire mais

ne

modifient

pas

les courbures du rachis.

D'autres appareils,

constitués

par

de véritables armatures,

ont pour but

de

compenser

les courbures pathologiques

par descourburesantagonistes. Tels sont les

appareils de Taylor,

de Schildbach et de Stillmann.

Mais de tous les appareils

portatifs, le moins coûteux et le

plus

utile est assurément le corset plâtré de Sayre. Il immo¬

bilise assez bien le rachis, diminue la décompression des

corps

vertébraux

en

transmettant directement

au

bassin le poids des parties sus-jacentes, et permet de

conserver en partie le

bénéfice de l'extension

ou

de la réclinaison effec¬

tuées ^au momentde sonapplication. La

technique du corset

de Sayre

consiste d'abord à placer le patient

en

suspension

cervicale, pour

supprimer les courbures du rachis,

ou

plus

exactementles diminuer. Il a été au préalable

revêtu d'un

jersey

exactement tendu. On matelasse ensuite soigneuse¬

ment la gibbosité et

les saillies

osseuses.

On ménage

au moyen d'une

serviette, pliée

au

niveau de l'épigastre,

un es¬

pace

nécessaire à l'expansion de l'estomac

au

moment des

repas.

S'il s'agit d'une jeune fille ayant les seins

assez

déve¬

loppés,

on recouvre

ceux-ci

avec

des postiches

en

toile mé¬

tallique.

Ensuite

on

procède à l'application des bandes plâ¬

trées, qui

seront imbriquées depuis le

creux

axillaire jusqu'à

uneligne

également distante de l'épine iliaque antérieure et

supérieureet

du grand trochanter. Ces bandes doivent être

en

tarlatane

apprêtée. Quant à la bouillie plâtrée, elle

sera

faite

avec du plâtre

employé ordinairement

pour

les moulages

parles

dentistes. Enfin,

une

fois les bandes appliquées, on

les modèlera bien sur le corps du

malade,

et on

les laissera

sécher, ce

qui,

avec

le plâtre des dentistes, demande environ

- 31 —

dix minutes. Ceci fait, on régularise les bords, et

l'appareil

estachevé.

Ce corset de Sayre a été modifié, surtout quant à son ap¬

plication.

W. Pye le remplace par une sorte de

feuillet plâtré,

appli¬

qué sur unetable à réclinaison. Petersen exécute cettema¬

nœuvre sur la sangle de Rauchfuss. Barwel assied le malade

sur un tabouret, et modifie les gibbosités au moyen d'une sangle commandée pardes moufles. Madelung dispose son malade de façon

à

produire une exagération de la lor¬

dose lombaire, qu'il compare à la position d'une sirène

(Syl- fenstellung).

Sayre lui-mêmea fait deson corset plâtré une variété amovible, en le fendant à sa partie

antérieure,

ce qui permet de l'enlever et de le remettre à volonté. L'appareil est maintenu en placepar un système de lacs. D'autres auteurs conseillent de partager le corset en deux valves, l'une anté¬

rieure, l'autre postérieure. Les succédanés du corset plâtré

sont aussi nombreux que peu avantageux. On a successive¬

mentproposé le feutre poroplastique

(Adams),

surtout utile

en ce qu'il paraîtêtre très facilement traversé parles rayons de Rœntgen, le placage debois

(Waltuch),

le silicate de po¬

tasse

(Kolliker,

Julius Wolff), la toile métallique modelée

(Karewsky),

le papier

(Vance,

Hawkes), le cuir moulé

(Ma¬

thieu),

l'aluminium

(Phelps),

etc.

Le corset de Sayre a été l'objet de violentes critiques. On lui a

reproché

de ne pas conserver au rachis^le bénéfice des

manœuvresd'extension, de produiresouvent des ulcérations cutanées et des eschares, d'empêcher les soins de propreté, etc. Ces critiques sont exagérées. Un bon corset de Sayre,

bien appliqué sur unjersey

préalablement

rendu aussi pro¬

pre que possible, constitue un excellent traitement, surtout si l'on sait réserver son emploi aux cas dans lesquels on peut secontenter du traitement ambulatoire.

Mais ^nous avons vuM. le Dr Gourdon, dans les cas où il a cru devoir traiter le mal de_{Pott par} le corset, faire toujours le corsetse terminant par une

minerve. Ce corset

a

toujours