Des sinusites maxillaires chez les enfants · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 Ho 71

DES

«USITES MAXILLAIRES

chez les Enfants

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentéeet soutenuepuMuuement le 9 i.nvier 1903

Jean-Marie-Numa BOURRAGUÉ

Né àLabaStide-Villefranche (Basses-Pyrénées), le 16 novembre 1877.

ÉLÈVEDU SERVICEDE SANTÉDE LAMARINE

MM. MÔUSSOUS, professeur, président.

de la Thèse

|

BOURSIER,professeur. j

CHAVANNAZ, agrégé. ? Juges.

MOURE, chargé de cours. /

Le Candidatrépondraaux questions qui lui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignementmédieal.

BORDEAUX

Impiimerie J. DURAND, 20, rue Condillac

1903

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

Doyenhonoraire.

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.

PROFESSEURS :

MM. MICE

. _ .

DUPUY / Professeurs honoraires.

MOUSSÔÙS '. '. '... '.

Clinique interne...^. Clinique externe..., Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique Médecine opératoire..

Clinique d'accouchements....

Anatomiepathologique Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène Médecinelégale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

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MASSE.

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Physique biologiqueetélectri¬

cité médicale Chimie;

Histoirenaturelle....

Pharmacie Matièremédicale Médecineexpérimentale Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedesmaladies chirur¬

gicales des enfants Clinique gynécologique Clinique médicale des maladies

des enfants

Chimie biologique^... Physiquepharmaceutique. ..

Pathologie exotique..

mm.

bergonié.

blarez.

guillaud.

figuier.

de NABIAS.

ferré.

BADAL.

p1échaud.

boursier.

a. moussous denigès.

sigalas le dantec.

AGREGES EN EXERCICE:

sectionde médecine (Pathologieinterne etMédecinelégale).

MM. CASSA ET.

SABRAZÈS.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

GABANNES.

Pathologieexterne.

section de chirurgieet accouchements MM. DENUCÉ.

I

Accouchements...

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fieux.

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Anatomie.

section des sciencesanatomiques et physiologiques

MM. GENTES.. | Physiologie MM. PACHON.

CAVALIE. Histoire naturelle..

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section des sciencesphysiques M. BÉNECH. 1 Pharmacie...,

beille.

M. DUPOUY.

COURS COMPLÉMENTAIRES

Cliniquen desmaladies cutanées. .. . etsyphilitiques."1. MM.

DUBREUILH.

noriCSON

Clinique des maladies des voies unnaires Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieet minéralogie

POUSSON.

moure.

RÉGIS. .

denuce.

RONDOT.

anderodias.

PACHON

princeteau.

lagrange.

gardes.

Le Secrétaire de la Faculté:LEMA1RE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinionsémises da ^ Thèsesqui lui sontprésentées doivent être considéréescommepropresàleursauteu~i qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A TOUS CEUX DONT J'AI L'AFFECTION

i

A MES CAMARADES DE LA MARINE ET DE L'ARMÉE COLONIALE

A Monsieur le docteur E.-J. MOURE Chargé du cours de laryngologie, d'otologie et de rliinologie

à la Faculté de Médecine de Bordeaux

Officier de l'Instruction publique.

Hommage de gratitude.

V

A MON

PRÉSIDENT

DE

THÈSE

Monsieur le docteur André MOUSSOUS Professeur de clinique médicale infantile à la Faculté

deMédecine de Bordeaux Médecin des hôpitaux Officier de VInstruction publique.

Hommage de reconnaissance

INTRODUCTION

Les travaux parus sur les

suppurations plus

ou

moins

chroniques des cavités

accessoires clu

nez

sont en nombre

considérable. Pas un rhinologiste qui

n'ait voulu contribuer

pour sa part à cette

étude si intéressante, ceux-ci s'occupant

plus spécialement de

l'étiologie et du diagnostic, ceux-là

n'ayanten vue que

le traitement. De telle sorte qu'à l'heure

actuelle l'histoire des sinusites en

général

et

des sinusites

maxillairesen particulier estconnue

à fond, et rares seront

les faitsnouveaux quel'on apportera sur un

point quelconque

de leur évolution.

Mais cettequantité énorme

de travaux parus dans tous les

pays se rapporte ^presque en

entier à l'étude des sinusites

observées chez les adultes; les cas

signalés chez des enfants

sont très peu nombreux et encorene

s'agit-il là que de sinu¬

sitesàgrand fracas,

accompagnées de phénomènes extérieurs

tels que leur

diagnostic s'impose. Quelques cas ont été relatés

clans la littérature scientifiquede ces

inflammations suppura-

tives aiguës. Mais il

existe aussi chez les enfants, et beaucoup

plus souventqu'on ne se

l'imagine

en

général, des sinusites

insidieuses, en tout

semblables à

ce que

l'on connaît chez

l'adulte sous le nomd'empyèmes

chroniques du sinus maxil¬

laire. Ce fait a été signalé pour

la première fois par M. le

docteur Moure en 1896, ensuite par

M. Emil Meyer, de New-

York, à lafin de l'année

1901.

Nous nous proposons

de reprendre la question avec quel¬

ques détails, car

l'anatomie de la région malade, les change¬

ments qu'elle

subit

au

fur et à mesure que l'enfant avance en

— 10 —

âge, lesrapports variables des dentsavecla cavité sinusienne,

rendent la

thérapeutique

^un peu plus délicate _que dans la '

plupart des cas

développés

chez l'adulte.

Nous étudierons successivement :

1° Le développement du sinus maxillaire et ses rapports

avec les dents chez l'enfant;

2°

L'étiologie

des sinusites maxillaires infantiles;

3° L'anatomie pathologique;

4° Les symptômes et le diagnostic;

5° Le pronostic et les complications; 6° Le traitement.

Nous intercalerons en différents points de notre travail les observations _{que nous avons} recueillies.

Développement du sinus maxillaire.

Pendant fort longtemps on supposa que le sinus maxillaire

n'existait pas au moment de la naissance et qu'il ne se déve¬

loppait qu'après. Ainsi, selon Decauclin, il n'apparaît que

vers le huitième mois de la vie extra-utérine.

Pour Sommering, on l'apercevrait quelquefois chez l'em¬

bryon,mais leplus ^souventil neferaitson apparition qu'après

la naissance.

Dans une thèse qu'il soutinten 1846, Jamain prétendit qu'il n'existe _pas chez l'enfant à terme et dit : « Le maxillaire supérieur n'offre'pas de cavité qu'on appelle sinus, ce qui

prouve son peu de hauteurà cet âge. »

Mais cette théorie fut bientôt battue en brèche. Portai, le premier, mentionna _que les sinus de la face chez un enfant

deneuf mois sont petits au point d'être à peine aperçus, à

l'exception

toutefois des sinusmaxillaires, assezgrands pour contenir une petite fève. L'antre d'Highmore existe en effet à

la naissance et, d'après Bourgois, on le trouve nettement

accusé au septième mois de la vie intra-utérine. Sa forme

serait alors celle d'une cavité dont les dimensions égalent

celles d'ungrain de blé et s'ouvrant par une large ouverture dans les fosses nasales.

Tillaux à son tour admet les dimensionsde cet espace, mais

il _pense

qu'elles n'augmentent guère de la naissance à la

puberté. « Le sinus existe, dit-il, sous forme d'une petite lente à direction antéro-postérieure qui s'accroîtpeu dans les

premières années de la vie et augmente d'une manière beau¬

coup plus sensible à la puberté. »

On peut donc juger, d'après ces derniers auteurs, que

le

— 12 —

sinus maxillaire existeavant la naissance. Ilest représentéen

première ébaucheparuneinvaginationlatérale de la muqueuse buccale à laquelle _correspond une excavationà parois ^assez épaisses de la capsule cartilagineuse du nez. Peu à peu, le tissu osseux vientremplacer le tissu cartilagineux, si bien

que finalement la _muqueuse sacciforme est logée dans un diverticule osseux

(Zuckerkandl).

A terme, le sinus a déjà pris ^une forme reconnaissable; il est situé au-dessus et en

dedans de la première prémolaire, affectant la forme d'une fente

antéro-postérieure.triangulaire

à trois parois: dentaire, orbitaire et nasale.

Les anatomistes ne sont pas d'accord sur le point de savoir quelle paroi on doit considérer comme base; à la vérité, que

nous importe, _puisque nous voulons simplement prouver que l'antre existe dès la naissance et se développe régulièrement jusqu'à la puberté. En effet, plus on prend des crânes de sujets âgés, plus le sinus s'enfonce, c'est-à-dire qu'ils'ampli¬

fie surtout dans la profondeur du maxillaire, dans unedirec¬

tion interne-externe. Vers le septième mois on peut constater

la présence d'une légère cloison orbitaire, sous forme d'une

mince lame osseuse, tandis _que la paroi nasale se forme par

l'augmentation de volume de l'apophyse unciforme et

de

la bulle ethmoïdale. Et ainsi le sinus maxillaire va s'agran-

dissant progressivement d'avant en arrière sans attendre la puberté; le tableau comparatif de Bourgois que nous tenons

à ajouter à notre travail est, à cet égard, très convaincant.

Sinus fœtal : sept mois, grosseur d'ungrain de

blé.

Après la naissance : longueur, 12 à 14

millimètres.

*

Enlargeur Enhauteur Dimensions

j

Deprémolaire

2 millimètres. 1 millimètre,

au niveau de la / 2e ^_ 3 — 4 _

Dimensions

auniveaude la

— 13 —

Vcinq mois : longueur,

14

à

15 millimètres.

(Commence enavant delapremière prémolaire.)

Enlargeur Enhauteur lreprémolaire 5 millimètres. 4millimètres.

2e — 6 *— 6 —

l>'e molaire 5.5 — 5 —

A onze mois : longueur : 21 à 22

millimètres.

(Lapartie antérieure commence auniveau de la canine.)

Dimensions

au

niveau de la

Enlargeur Enhauteur Canine 2.5millimètres. 3millimètres, lreprémolaire 3.5à 4 — 5

2e 8 ^— 8 —

Iremolaire 7 — 7 —

A cleux ans : longueur, 29

millimètres.

(Commence au-dessus de la caninedéfinitive et finit au-dessous

dela première molaire.)

Enlargeur Enhauteur Dimensions (

Janine 5 à 7 millimètres. 6 à 8 millimètres.

lreprémolaire 6à7 — 7 à 8 —

2e_10 - 10 —

Ire molaire 12 — 11 à 12 —

au

niveau de la

A trois ans et demi : longueur 22

millimètres.

(Commence àlacanineetfinità ladeuxièmemolaire.)

Enlargeur Enhauteur

1 Canine

lreprémolaire

3

5

millimètres.

^—

4

6

millimètre»,

—

2e^ _ 5 —

8

—

niveau de la I lremolaire 8 ^—

6

—

f 2e — 7 ^— 7 —

A cinq ans : longueur,

30

à

32 millimètres.

(Lesinuss'arrondit.)

Enlargeur Enhauteur

I Canine 4 millimètres. 6 millimètres.

Dimensions V lreprémolaire 4 ^— 6

au 2e — 6 ^— 8 —

niveau de la '/ lromolaire

12.5

—

12

—

2e _ 12.5 — 13

A sept ans et demi : longueur,

22 millimètres.

(Commenceau-dessus de la canine, finitau-dessus de ladeuxième

molaire.)

En largeur Enhauteur Dimensions ( Janine

^ millimètres. 10 millimètres.

|

lreprémolaire

8

—

10

—

dU

, 2e - 12 —

14

—

niveau de,1a * .Iremolaire, . lo — 11,, —

« Ce tableau montre assez l'évolution des dimensionsdu

sinus; mais comme il ^a été tait d'après un très petit nombre de crânes, il est impossible de prendre ces chiffres comme moyenne. On les voit différer trop considérablement àcause de la différence _{des crânes et de la}

rapidité plus 011 moins grande du développement. »

Le sinus ne prend sa forme définitive qu'après la deuxième dentition, lorsque les follicules des dents permanentes ont- abandonné l'épaisseur de sa paroi jugale.

Rapport des dents^avec le sinus.

Les dents temporaires n'affectent avec le sinus maxillaire que des rapports éloignés; si l'on prend une coupe de crâne d'enfant _{de trois ans et demi}

passant au niveau de _{la pre¬}

mière ou deuxième prémolaire, l'on peut juger, par les dimensions restreintes de l'antre, le peu de _{rapports que} les dents ont avec cette cavité. Malgré cela il arrive parfois que leur

inflammation,

même durant qu'elles sont incluses clans

l'épaisseur du maxillaire, produise de la suppuration de l'antre. Les observations suivantes recueillies dans la littéra¬

ture scientifique en sont la _preuve.

Observation I — (G.-A. Rees) parue en 1847.

Empyème clu sinus maxillaire gauche chez un enfant de deux semaines.

S. R..., âgé de deux semaines, présente un gonflement consi¬

dérable et une inflammation de la joue gauche, la rougeur s'étendant jusque sous l'œil. Le gonflement est profondément

situé etcomprend le plancherde l'orbite, detelle sorte _cpiel'œil

est projeté en avant au point que les paupières ne peuventle

recouvrir. La conjonctive est enflammée et présente du ché-

mosis. On constate que le côté gauche de la bouche estdéformé,

car il forme de ce côté une tumeur descendant au-dessous du

- 15 ^—

rebord alvéolaire. Le long du sillon dentaire il y a une ulcéra¬

tion_; l'une des premières molaires apparaît. On l'enlève et _par cette ouverture un explorateur est facilement introduit dans l'antre; son entrée est suivie par une évacuation de matière épaisse.

Le jour suivant, incision de l'abcès qui se trouve près du grand angle de l'œil ; de l'eau chaude injectée dans l'antre

■ressort par la joue, entraînant du _pus. Au bout de quelques semaines, les ouvertures se refermèrent et lepatient fut guéri.

Observation II — (Rudaux).

f

^{^}

Empyème du sinus maxillaire chez -un enfant âgé de trois semaines.

Fillettenée àterme qui, trois semaines après la naissance, a lespaupières du côté gauche rouges et œdématiées. M. Frey, interne à Lariboisière, constate au niveau de la losse canine droitela présence d'une denten éruption prématurée. Quelques jours plus tard, en appuyant sous la région sous-orbitaire, on fait sortir parla narine gauche dupus qui, cinqjours après, ^se frayeunautre _passage au-dessous de lapaupièreinférieure. On

enlève la dent cause de la suppuration.

Le 25 août 1894, intervention : une petite curette est intro¬

duite!_parla fistule agrandie dans le sinus maxillaire et ramène quelquespetits séquestres osseux ainsi qu'une dent mobile sur laparoi inférieure de la cavité ; cette dentparaît être une petite

molaire. Pansement à la gaze iodoformée. Lavages abondants

tous les jours. La suppuration persistant, on fait le 9 octobre

uneintervention plus radicale : on établit une large communi¬

cation entre le sinus et la fosse nasale correspondante ; on curette le sinus. Griêrisoncomplète à la fin de décembre.

Observation III — (G-reidenberg).

Empyème du sinus maxillaire gauche chez un enfant dé

trois semaines.

\

Enfant né à terme d'une mère bien portante et d'un père syphilitique trois ans auparavant. Trois semaines après la

nais-

— 16 ^—

sance, apparition d'une tuméfaction autour de l'œil gauche, envahissant ensuite la moitié gauche de la face, puis d'une rou¬

geur sous l'œil de cecôté. En même temps, on constate sur la gencive supérieure gauche ^un point qui grossit dans l'espace

d'une nuit et est reconnu pour une dent. Elle tombe d'elle- même: c'est l'incisive latérale. A la pression de la joue on fait sortir du pus fétide par la narine gauche. Greidenberg diagnos¬

tique un empyème du sinus maxillaire reconnaissantpour cause

l'apparitionprécoce d'une dent.

On opère l'enfant quatre jours après le début des accidents, alors qu'il y a fluctuation très nette au niveau de lapaupière

inférieure. On incise la partie tuméfiée et fluctuante et l'on

ouvre le sinus maxillaire à travers l'alvéole de la dent qui est

tombée _; curettage soigne, mise en place d'un drain allant de

l'incision supérieure à l'ouverture alvéolaire, puis bourrage à

la gaze iodoformée et pansement.

Le lendemain, 011 remplacele drain par une mèche de ^gaze;à la sonde, on découvre ^uneportion d'os nécrosé dans le sinus.

La température redevient normale au bout de cinq jours, mais la suppuration est entretenue longtemps par des séques¬

tres; 011 enretire cinq en l'espace de vingt-huitjours. Une fois

l e dernierenlevé, guerison très rapide; elle fut complète en un mois et demi.

Au contraire, les dents

définitives

affectent avecle sinus

des

rapports plus ^ou inoins directs qu'il est assez

intéressant

d'étudier suivant chaque espèce de dent. Toutefois nous

feronscet exposé assez rapidement,carles affections

dentaires

sont, ainsi que nous le verrons auchapitre suivant, les

moins

importantes des ^causes qui produisent la sinusite

maxillaire

chez les enfants.

Les incisives ontleur alvéole creuséedans l'os incisif; donc

aucun rapport avec la cavité sinusienne.

La canine, de par sa position etla longueur de sa

racine, se

rapproche beaucoup du sinus durant l'évolution de son

folli¬

cule. Ainsi à cinq mois la canine définitive se trouve à trois

ou quatre millimètres en avar.t du sinus; maisà six

mois la

lame osseuse n'a plus que un àdeux millimètres, l'alvéole

étant au-clessous de laparoi antérieure de l'antre. A sept ans il n'y a plus entre le folliculeet la cavitéquel'épaisseur d'une simple feuille osseuse, la canine paraissant avoir effectué un mouvement d'avant en arrière, maiselle n'esten rapportavec le sinus que par sa face latérale, non par l'extrémité de sa racine, chose importanteau point de vuede l'infection.

Lapremière petite molaire, selon Bourgois, n'est

éloignée

du sinus que de deux millimètres, chez l'enfant à terme;

cette distance augmente par la suite pour être de un

centimè¬

tre à trois ans etdemi, de un centimètreet demi à 7 ans.

La deuxième petite molaire occupe vis-à-vis de l'antre, et jusqu'à deux ans, la même situation que la dent

précédente.

La distance double jusqu'à trois ans, puis reste toujours

la

même, quatre millimètres; et cette épaisseur ne peut que diminuer avec la résorption des parois sinusiennes.

Ici, c'est

l'extrémité libre de la racinede ladentqui est le plus près du sinus, d'où il suit que l'infection se transportera directement

de la pulpe à la cavité.

La première grossemolaireest à cinq mois à deux

millimè¬

tres du sinus, à onze mois à ^un millimètre. Cette distance est

encore abaissée à trois ans et demi, oùon ne trouve qu'une

lame _osseuse; mais la situation change brusquement vers sept et huit ans, chaqueracine se portant à cinq à

six milli¬

mètres du sinus.

Ladeuxième_grosse molaire se forme à

trois

ans et

demi

seu¬

lement; elle est alors à quatre ou cinq

millimètres de l'antre.

Acinq ans et demi, la distance est réduiteà un

millimètre

et

elle diminue encore vers sept ans par suite de

l'accroissement

du sinus dans l'apophyse molaire du

maxillaire supérieur.

Nous n'avons pas àparler de la

dent de

sagesse

qui

se

déve¬

loppetrès tard.

Pour de Croës, voici, par ordre de fréquence

d'apport infectieux,

les dents qui sont le plus souvent encause :

1° La première grosse molaire.

2° La deuxième prémolaire,

3° La deuxième _grosse molaire.

4° La première prémolaire.

5° La canine.

Il fait remarquer ^en outre que les dents qui sontle plus

souvent la cause de l'état pathologique du sinus sont aussi celles qui soutle plusfréquemment atteintes de carie. La _pre¬

mière grosse molaire oudent de six ans et la deuxième pré¬

molaire sont les principaux facteurs de l'infection sinùsienne.

Attirons encore l'attention surle fait que les folliculesdes dents définitives sont non pas juxtaposés, mais superposés

aux dents temporaires dans l'épaisseur de la paroi jugalede

l'antre. Quand il s'agira de discuter le traitement de la sinu¬

site maxillaire chez les enfants, nous jugerons combien ce

point pourra intluer sur l'esprit du médecin traitant dans le choix de la méthode à suivre.

Etiologie.

Il nous semble, dans l'étude étiologique que nous entrepre¬

nons ici des sinusites maxillaires infantiles, qu'il n'est pas

possible d'étudier séparément les causes des inflammations chroniques sous peine des'exposer à desredites

continuelles.

Car si la guérison peut survenir après une

atteinte aiguë, il

arrive souventqu'à cette formesuccède une

lésion chronique,

soit que le terrain envahi n'ait pu réagir assez

vigoureuse¬

ment,soit qu'il yait eu secondairement

association de

germes pathogènes.

Nous savons qu'il y a grande divergence

d'idées

entre

tous les auteurs qui se sont occupés de

l'étiologie de l'infec¬

tion sinusienne. Les uns, et ce sont la plupart des rhinolo- gistes, Hartmann, Boyer, Zuckerkandl, Bosworth,

font venir

le mal d'une causepresque exclusivement

nasale. Les autres,

Luc, Dubois, Frey, donnent à l'origine

de l'empyème

une

cause presque exclusivement dentaire.

Prenant

une

opinion

moyenne, nous croyons qu'en général on peut

invoquer l'un

et l'autre mécanisme; mais le fait seul que chez les

enfants

les dentstemporaires sont éloignéesdu

sinus

par

les follicules

des dents permanentes nous permet

d'affirmer

que

les

causes

dentaires seront, dans l'étude présente, et

tout

au

moins

jusqu'à 8 ou 10 ans, moment d'apparition

de la deuxième

dentition, beaucoup moinsimportantes que

les

causes

nasales.

Et afin d'observer un ordre d'infection décroissante, nous allons envisager successivement :

1° Lescauses nasales_; 2" Les causes dentaires.

THÈSE BOURRAGUÉ. ~

CAUSES NASALES

Le coryza aigu infantile, que l'on observe si fréquemment, s'accompagne presque toujours de sinusite catarrhale due au

mécanisme d'infection par continuité. Il y a d'abord hypersé¬

crétion muqueusede la muqueuse sinusale, puis hypersécré¬

tion muco-purulente; en même temps la tuméfaction de la pituitaire rétrécit l'orifice du sinus, d'où accumulation de sécrétions dans son intérieur, circonstance favorable à l'éta¬

blissement d'une lésion chronique.

Le coryza

syphilitique

infantile, semblable au précédent

dans les premiers jours de son évolution, ne tarde _pas à se manifester par un écoulement muco-purulent qui devient plus tard purulent, sanieux et plus ou moins fétide suivant

la gravité des lésions. On conçoit combien facilement se

produira la contamination de l'antre d'Highmore par cette

sécrétion essentiellement infectieuse.

Les adénoïdites aiguës, à supposer que l'inflammation se propage du naso-pharynx vers les fosses nasales, seront

encore un des facteurs de la sinusite maxillaire aiguëqui

pourra devenirchronique.

Les coryzas infectieux, appelés ^encore rhinites purulentes secondaires, sontune des plus importantes causes d'infection

par voie nasale.

Au moment de la naissance de l'enfantla muqueuse

nasale

peut être infectée au passage par les mêmes causes qui pro¬

duisent l'ophtalmie, nous voulons dire _par les sécrétions leucorrhéiques ou blennorrhagiques de la mère. Il^seproduit

alors de la rhinite

blennorrhagique,

fort rare heureusement,

car le jetage purulent des fosses nasales qui irrite la lèvre supérieure ne tarde pas à gagner de proche en proche

la

muqueuse du sinus^aveclaquelle secontinue la pituitaire

et à

en occasionner l'infection.

L'observation ci-jointe mentionne cette éliologie.

— 21 ^—

Observation IV (W. Platt, de Baltimore).

Empyèmedu sinus maxillaire droit chez un enfantde cinq mois.

L'auteur cite l'observationde la nommée T. L..âgéede cinq mois, qui présente du gonflement du côté droit de la face, de

l'écoulement purulent par la narine de ce côté, unefistulesur le bord inférieur de l'orbite droit, et une ouverture de la gen¬

cive supérieure droite, à la hauteur de la deuxième petite molaire, par où s'échappe du pus. Onagrandit l'ouverture alvéo¬

laire jusqu'à l'antre et on enlève une dent rudimentaire et quelques morceaux d'os nécrosé. Guérison endeux mois, après l'extraction de deuxséquestres.

Le gonflement de la face ayant débutépeu de temps après la naissance, on porte le diagnosticd'empyème de l'antre dû, selon

toute probabilité, à l'infection gonorrhéique du nez au moment

del'accouchement.

Nous savons que, dans la rougeole, la scarlatine, la grippe,

le coryza l'orme l'un des éléments constitutifs de l'affection ; mais on le trouve aussi, presque toujours, chez les enfants

atteints de variole, diphtérie, érysipèle, typhoïde.

Pour

peu que la maladie soit _grave et se prolonge, le coryza aigu

du

début fera place à un coryza chronique avec

écoulement

muco-purulent oupurulent,et demême la sinusite

catarrhale

sera remplacée par une sinusite chronique.

Les statistiques

que nous allons rapporter prouvent combien est

fréquente la

suppuration de l'antre au cours de ces diverses maladies infectieuses.

Harke fait l'autopsie de trente enfants morts

de diphtérie,

rougeole, coqueluche, variole et scarlatine;

il

ne

trouve

pas

une seule des cavités annexes des fosses nasales exempte de suppuration et l'antre est le plus fréquemment et

le plus

profondément affecté.

Dans cinq cas de rougeole, Moritz Wolfï constate que la

muqueuse du sinus maxillaire est en état d'infiltration œdémateuse.

Il examine vingt-trois enfants mort de diphtérie, et trouve que les sinus maxillaires de vingt-deux d'entre eux contien¬

nent du pus ou du _{muco-pus; en même} temps inflammation plus ^ou moins grande de la _muqueuse. Ce pus renferme des bacilles de Klebs-Lôffler, des streptocoques et des staphylo¬

coques.

Bryan, Lothrop admettent, après de nombreuses autopsies,

que la scarlatine, la rougeole et la diphtérie s'accompagnent

presque toujours d'infection purulente streptococcique ou

staphylococcique

de l'antre.

L'érysipèle de la face

s'accompagne

en général d'un coryza intense pouvant provoquer une sinusite catarrhale. Dans

quelques cas même, il peut sévir sur la pituitaire avant d'envahirla face. Rien par suite d'étonnantà ^cequel'infection streptococcique, que l'on sait toujours si énergique, aille produire la suppuration d'une cavité dont la muqueuse est

en continuitéavec la muqueuse nasale.

Nous n'insisterons _pas davantage sur ces coryzas infec¬

tieux, car nous pensons avoir suffisamment prouvé leur importance dansl'étiologie de la sinusite maxillaire infantile.

Il faudra donc toujours essayer d'arrêter leur évolution au moyen de soins antiseptiques.Maisn'est-il _pas juste decroire

que, dans beaucoup de cas, ces exanthèmes peuvent altérer

la muqueuse de l'antre d'Highmore de telle façon que plus

tard la moindre inflammationaiguë des fosses nasales serala

cause d'une inflammation chronique du sinus?

Observation Y (Emil Mayer).

Hélène May P. âgée de deux ^ans et demi, née à New-York,

est présentée à l'infirmerie _pour maladesétrangers du « New-

York eve and ear infirmery ^», le 11 mai 1890. Sa mère laporta a

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la clinique ophtalmologique parce qu'elle avait une éversion de lapaupière inférieure droite. L'enfant fut examinée par le doc¬

teur Skeel, quienvoya le cas à la cliniquede la gorge où ilme futprésenté. Comme symptômes généraux, on remarqua une éversion de lapaupièreinférieure droite,un trajet fistuleuxdans lajoue du côté droit, d'où sortait du pus, etune odeur très péné¬

trante du côté droit dunez.

L'enfant avait été bien portante jusqu'à il y a six semaines, où elle eut une attaque de scarlatine compliquée au deuxièmejour de pneumonie. Deux semaines après, elle fut prise de diphtérie

trèslégère dans la gorge, très grave dans le nez.A cette époque

on lit avec le mucus de la gorge des ensemencements qui furent envoyés au « Health Department» de la ville de New-York. Je tiens le résultat de l'examen de mon chef de clinique, M. le doc¬

teurDelgraff; le voici:

« HélèneMay P..., fut signalée le 21 avril 1899, comme ayant scarlatine et diphtérie. Des cultures faites avec le mucus de sa gorge, le sixième jour, montrèrent le bacille de Klebs-Lôffler. Il

y avait une fausse membrane surles amygdales et un exsudât disséminé dans le naso-pharynx. On fit une injection de sérum antidiphtérique. Beaucoup de troublesdu côté dunez ».

Un abcès se forma sur la joue et fut incisé le 5 mai ; il ne guérit jamais et forma l'ouverture iistuleuse mentionnée plus haut.A l'examen, côté gauche^{du nez}normal. Dans le côté droit

on voit une masse de sécrétions desséchées qui répandent une odeurinfecte. Pharynx normal. Une petite sonde entre facile¬

ment dans l'ouverture fistuleu.se et révèle la présence d'une large cavité située plus bas. On^a, avec cettesonde, la sensation qu'on touche ^{un os} nécrosé. Dans le pus, streptocoqueset sta¬

phylocoques en abondance. Onne trouve ni bacilles de Klebs- Lôffler,ni bacilles de la tuberculose. L'état général est excellent

l'enfant esten très bonne santé soustous les autres rapports.

On pose le diagnostic d'abcès de l'antre d'LIigmore dû à

1infection diphtérique. On fait des lavagesavec des solutions antiseptiques jusqu'au 13juillet où j'opérai l'enfant endormie à l'éther. Incision de quinze millimètres de longueur, de gauche à droite,à travers la fistule ; j'enlève le périoste et épanche le

sang répandu. L'ouverture fistuleuse de l'os est élargie à la

gouge, la cavité entièrement curettée, l'os nécrosé enlevé, etla

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cavité abondamment lavée. Le stylet courbé à angle droit,est introduit dans l'antre _{; avec un} léger effort on lui fait traverser 'la paroi nasale du sinus et il entre dans le nez. L'ouverture est

élargie et un drain est placé dans la plaie externe, passerions le nez, de façon qu'on bout pend sur la joue, l'autre sur la lèvre supérieure. Le reste de l'incision estsuturé, et on appliqueun

pansement sec, L'enfant enlève le drain le deuxièmejour ; on le remet en place, l'enfant endormie de nouveauà l'éther. Onpra¬

tique journellement des irrigations avec des solutions salines

antiseptiques chaudes, et le septième jour après l'opération

l'enfant quittel'hôpital. Le drainage est continué. L'odeur avait

promptement cessé et le dix-huitième jour après l'opération, le drain est enlevé.

Il n'y eut pas de complication. Deux ans se sont écoulés

depuis, et aucun symptôme n'indique un retour de l'affection.

On ne constate plus qu'un peud'éversion de la paupière et une

petite cicatrice à la place du trajet fistuleux.

Le coryza purulent est, le plus souvent, lacontinuation ou

l'aggravation de l'inflammation aiguë de la pituitaire; rare¬

ment il est dû à une contagion directe. Mais une de ses causes prédisposantes est l'âge, car on l'observe surtout de 7 à 12 _ans, pendant l'évolution de la deuxième dentition; il

est à croire que la suractivité fonctionnelle existant à cette

époque de la vie constitue une prédisposition à l'inflamma¬

tion et au catarrhe de la pituitaire (Bosworth). Les sécrétions muco-purulentes et surtout purulentes sont, on le comprend facilement, un facteur important de l'infection sinusienne.

Voici deux observations très nettes de sinusites suites de coryzas purulents.

Observation VI

(Due àl'obligeancede M. le docteur Bp.indel).

MademoiselleB..., âgée de dix ans, m'estprésentée le 31 dé¬

cembre 1896, pour être soignée d'un coryza purulent datant de plusieurs années. Il y a du pus en abondance dans les méats

moyens et lafillette mouchejaunâtre, épais, un peu

grumeleux.

Soupçonnant que les sinus maxillaires sont

atteints d'empyème

latent,je fais la cliaphanoscopie : obscurité des deux côtés,

mais

surtout à gauche. La ponction des sinus n'étant pas admise par lafamille, je me borne à prescrire des irrigations nasales au borate de soude. Au bout de quelque temps, j'y ajoute des mas¬

sagesde la muqueusedes cornets etd,espulvérisationsau

nitrate

d'argent; amélioration rapide.

La fillette est guérie enjuillet 1897.

Observation VII

(Due à l'obligeance de M. le docteur Brindel).

Mademoiselle P..., âgée de quinze ans, se présente à moi en février 1902,parce que, depuis quatre àcinq mois, elle

mouche

enabondance du muco-pus assez épais et jaunâtre. Cet état a succédé à un coryzaordinaire nonsoigné,

L'examenrhinoscopique antérieurme montre que la

paroi des

fosses nasales est recouvertedemuco-pus, mais celui-ci est plus

abondant et plus épais dans le méat moyen droit. La

diaphanos-

copie est immédiatement pratiquée ; le sinus maxillaire

droit

s'éclaire moins bien quele gauche.

Après uneirrigation nasale, ponction du sinus droitau

niveau

du méat inférieur; l'injection ramène du muco-pus assez sem¬

blable à celui quemouchela malade. Desirrigations

journalières

chaudes et abondantes, des pulvérisations au nitrate

d'argent

sontprescrites. Huit jours après, deuxièmeponction

qui ramène

unpeudepus ; unetroisième, quelques jours après,

montre

que l'empyème du sinus estguéri. Après un mois de

traitement, le

coryzalui-même a disparu.

Mais il peut arriverque la matière

sécrétée du

coryza puru¬

lent soit incomplètement expulsée en

raison du gonflement

âe la muqueuse; alors il se

produira

une

décomposition du

pus et nous aurons le _coryza casêeux,

susceptible d'occa¬

sionner lui aussi l'inflammation de la muqueuse du

sinus. Toutefois ajoutons ^que cette

forme est

rare

chez

1enfant, à moins qu'il n'y ait un corps

étranger dans les