Traitement des déviations de la cloison nasale · BabordNum

ENMW

FACULTÉ

ANNÉE _{1900-1901 N° 78}

TRAITEMENT

DES

i

H

THÈSE

MÉD

Présentée et soutenuepubliquement le 31 juillet 1901 ^

PAR '*

Gérard-Marie-Joseph ^BERT

ISTé à IPaug-uerolles (Lot-et-Garonne) le S0 novembre 1S63

MM.MASSE,professeur Président.

Ejamiilateurs de la Thés.: _I

SSSJT*^

V CHAVANNAZ,agrégé... )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur Ie3 diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

G. GOUNOUILHOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

II» RUE GUIRAUDE, II

19QI

\

FACULTE DE MEDECINE ET DE l'HAIIMACIE DE BOHDEAUX

M. de NABI AS Doven. I M. PITRES... Doyen honoraire.

PROFESSEURS:

MM. MIGE ^{. .} DUPUY.. ^. MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Clinique interne . . .

Cliniqueexterne. . .

Pathologieetthérapeu¬

tique générales. . .

Thérapeutique. . . .

Médecineopératoire .

Clinique d'accouchements.

Anatomiepathologique. ^. Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie ^...

Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MM.

Médecinelégale ^{. . .} MORÀCHE.

Physique BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle . . GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale. ^{. .} deNABIAS.

Médecineexpérimentale ^. FERRÉ.

Cliniqueophtalmologique. BADAL.

Clinique des maladies chi¬

rurgicalesdes enfants . PIEGHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

Clinique médicale des

maladies desenfants A. MOUSSOUS.

Chimie biologique . . DENIGÈS.

AGREGES EN EXERCICE:

section de médecine (Pathologie interneetMédecinelégale.) MM. CASSAET.

AUGHÉ.

SABRAZÈS.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section de chirubg1e et accouchements

MM.DENUCÉ.

Pathologieexterne.< YILLAR.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

Accouchements.1MM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

Anatomie .

Physique. ^.

section des sciencesanatomiques et physiologiques

1MM. PRINGETEAU. I Physiologie . . . MM. PAGHON.

"I N... Histoire naturelle. BEILLE.

section des sciencesphysiques MM. SIGALAS.—Pharmacie . . .

COURS COMPLÉMENTAIRES:

M.BARTHE.

Clinique des maladies cutanéeset syphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique des maladies des voies urinaires.

Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie externe

Pathologie interne , .

Accouchements.

Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogif Pathologieexotique

Le Secrétairede la Faculté:

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUGÉ.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

GARLES.

LE DANTEG.

LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèses qui lui sontprésentées doivent être considéréescomme propresà leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni unprobation.

AYANT-PROPOS

Il y a à peiné quelques années, les méthodes en vogue pour le redressement de la cloison nasale étaient peu satisfaisantes.

Leur nombre a considérablement augmenté dans ces derniers temps et les résultatspermanents qu'elles donnent aujourd'hui

font de cette question une des plus intéressantes de la rhino- logie, question de chirurgie spéciale et d'esthétique dont nous

sommes très heureux de faire le sujet de notre thèse inau¬

gurale.

Très appréciables sont les avantages que peut retirer ^un

malade du redressement de sa cloison nasale jusqu'alors en mauvaise position: c'est d'abord la disparition de toute une série de phénomènes d'obstruction nasale avec ses inconvé¬

nients (gêne de la respiration, conséquences fâcheuses de la respiration buccale, affections multiples de l'arrière-gorge,

retentissement sur la voix, l'ouïe, etc., etc.). C'est peut-être

souvent même l'amélioration d'unprofil nasal, etnous verrons, dans le cours de notre travail, que le bonheur tient quelque¬

fois à laligne du nez (observation de Blandin citée plus loin).

Maisce qui nous a surtout décidé à nous occuper de cette question, ce sont les heureux résultats que nous avons vu obtenir à la clinique laryngologique de la Faculté par un pro¬

cédé personnel ànotre maître, M. Moure.

Ce procédé nous l'exposons tout au long dans le quatrième chapitre de notre thèse, avec la relation clinique de ses résultats observés chez de nombreux malades opérés devant

nous et suivis jusqu'à guérison complète.

— 6 —

Nous avons auparavant, dans les deuxième et troisième chapitres, étudiéles principales parmi les nombreuses métho¬

des, préconisées dansle même but, en essàyant d'indiquer les avantages et les inconvénients ^{de chacune} d'elles, nous arrê¬

tant à celle d'Asch, la plus connue et la plus généralement adoptée jusqu'à ce jour.

Nous avons cru devoir aussi faire précéder le tout d'un

chapitre consacré àl'exposé des considérations d'anatomie et de pathogénie indispensables à la compréhension du sujet.

Avant de commencer, nous tenons à remercier M. le Dr Brindel de l'amabilité avec laquelle il a mis à notre dis¬

position les observations de la clinique et M. le Dr Liaras de la savante direction qu'il nous adonnée dans les difficiles recherches bibliographiques.

Que M. le Dr Moure accepte icil'hommage denotreprofonde reconnaissance et de notre respectueux attachement _pour les

conseils si autorisés et l'enseignement si éclairé qu'il n'a cessé de nous prodiguer, et ^en particulier pour l'empressement qu'il a mis à ^nous faire bénéficier des résultats obtenus _par

son habile intervention. Nous _aurons sûrement fait œuvre utile en contribuant à faire connaître les bienfaits d'un _mode

opératoire par lui inventé : tout l'honneurlui enrevient.

Nous prions également M. le professeur Masse de croire à toute notre gratitudepour l'honneur qu'il nous fait en accep¬

tant la présidence de notre thèse _{; nous} le remercions aussi de nous avoir montré très gracieusement des coupes anatomi- ques faites dans ^son laboratoire qui ont fini de nous éclairer

sur larégion des fossesnasales.

TRAITEMENT

DES

DÉVIATIONS ^DE LA CLOISON NASALE

CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE

PATHOGÉNIE

La cloison qui sépare les deux fosses nasales est, on le sait,

un septum ostéo-cartilagineux composé de parties unies deux

à deux, notamment la lame perpendiculaire en haut et en

arrière, le vomer en bas et en arrière, et enfin le cartilage quadrangulaire en avant, le tout tapissé d'une muqueuse ren¬

fermant vaisseaux et nerfs.

Nous n'insisterons _{pas sur} les derniers de ces détails d'ana- tomie : ils n'ont pas une importance capitale pour le sujet

que nous traitons^; les vaisseaux, à part l'artère dite de l'épis- taxis, ne sont pas volumineux et il n'existe pas surla cloison

de zone de sensibilité spéciale qui puisse être lésée au cours de l'intervention qui nous intéresse.

Mais avant que d'être ostéo-cartilagineux, le septum est

entièrement cartilagineux et se développe de la façon sui¬

vante :

Vers le deuxième mois de la vie embryonnaire, la cavité

naso-buccale primitive est subdivisée en deux compartiments superposés: l'un inférieur buccal,l'autre supérieur nasal. Cette

dernièrepartiese cloisonnerapidementendeuxfosses nasales;

deux crêtes cellulairespartent, en effet, du bourgeon frontal médian, vont ^au toit du pharynx, puis se soudent en une lame cartilagineuse. Plus tard, deux lamelles osseuses se dévelop¬

pent dans la partie inférieure et postérieure de ^ce septum, se soudent en formant une petite gouttière osseuse qui embrasse

dans sa concavité le bord postéro-inférieur de la cloison : c'est le vomer.

A la naissance, le septum nasal se trouve constitué _par le

vomer etles os sous-vomériens, en bas, tandisque toutle reste

est formé de tissu cartilagineux.

Le bord postérieur du vomer est très _peu élevé; aussi l'ori¬

fice postérieur des fosses nasales a-t-il la forme d'une fente étendue transversalement. L'os sous-vomérien se soude alors

au vomer, tandis que, plus en avant, le cartilage de Huschke, vestige de l'organe de Jacobson, se soude au maxillaire supé¬

rieur. Quant au cartilage qui constitue le reste dela cloison, il

se prolonge au delà de la lame criblée sous forme de saillie et .finalement deviendra l'apophyse crista-galli.

Ce cartilage s'ossifie vers letroisième ou quatrième mois de la vie extra-utérine, et cette ossification se prolongeant ^en bas

et en arrière, constitue lalame perpendiculaire de l'ethmoïde_;

cette dernière et le vomerarrivent en contact, de la troisième à la sixième année. Il persiste toutefois un peu de cartilage

entre ces deux _os; le travail d'ossification de la cloison ne se

termine que très tard et ^se prolonge même au delà de l'âge

adulte : une seule pièce, celle dite cartilage quadrangulaire,

reste absolument indemne d'ossification.

La cloison adulte se composedonc de quatre parties, dont il

est indispensable, pour établir leur part respective dans la pathogénie des déviations, _d'indiquer la forme, les dimensions

et l'agencement.

Lame perpendiculaire. ^— La lame perpendiculaire dont les dimensions varient et dont la longueur est en moyenne de

40 millimètres, la hauteur de 25 millimètres, a la forme d'un

— 9 —

carré irrégulier. Son bord supérieur

fronto-nasal décrit

faible courbe à concavité inférieure et fait corps par sapartie postérieure avec la lame criblée; ^par

la partie postérieure, il

s'articule avecla crête frontale etla saillie que formentà leur

union sur la ligne médiane les os nasaux. Le

bord antérieur

est variable de forme, droit, convexe, concave, parfois même

sinueux. En général, il est perpendiculaire ^au

bord antérieur

du _vomer, qu'il atteint à l'union du tiers

antérieur

les

deux tiers postérieurs. Le bord postérieur fait corps avec

la

face antérieuredu sphénoïde. Enfin, lebord inférieur ou

vomé-

rien est oblique de haut en bas et d'arrière en avant.

Très

d'une gouttière, dont les

deux lèvres s'unissent avec les deux lèvres correspondantes

du vomer, il constitue ainsi avec cet os un

canal

où se loge un prolongement

caudal du cartilage quadran-

gulaire.

Vomer. — On a assigné à cet os la forme

d'un parallélo¬

gramme, on l'a comparé aussi à un soc

de charrue. Son bord

palatin, qui présente de 45 à 50 millimètres, se

soude à la

crête formée sur la ligne médiane par les

apophyses horizon¬

tales des maxillaires supérieurs et des os palatins.

Le bord

sphénoïdal, de 20 millimètres, s'articuleavec lecorps

du sphé¬

noïde suivant une ligne légèrement oblique de

haut

bas

d'avant en arrière. Le bord postérieur ou choanal, de

25 milli¬

mètres, obliquement dirigé de haut en bas et

d'arrière

concavité regarde le

pharynx. Le bord antérieur ou

chondro-ethmoïdal s'articule

en haut avec le bord postérieur de la lame

perpendiculaire

et en bas avec le cartilage quadrangulaire. Mesurant

55 mil¬

limètres, il est obliquement dirigé d'arrière en avant et

de

haut en bas, allant du sphénoïde à l'épine

nasale antérieure.

Os sous-vomèrien. — L'os sous-vomérien se réunit chez le

nouveau-né au vomer; chez l'adulte, on peut presque toujours

constater que cette suture part de l'orifice nasal du

palatin

— 10 ^—

antérieur, se dirige en haut et vient aboutir au bord libre du

vorner. Cette ligne délimite ^une portion d'os épaissie, triangu¬

laire. appelée becantérieur du vomer. Son bord antérieur est surle prolongement de celui du vomer et se termine oblique¬

ment à l'épine nasale antérieure,

Cartilage quadrangulaire. — En se réunissant, la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et le vomer laissent un espace

qu'occupe le cartilage de la cloison. Ce cartilage, de forme irrégulière, qu'onpeutà la rigueur ramener à celle d'un carré,

s'encastre entre ces deux os et insinue même unprolongement

dit caudal dans la gouttière constituée par l'union de leurs bords. Le bord dorsal ou supérieur forme le dos du nez carti¬

lagineux, établit ^sa ligne et décrit une courbe à concavité antérieure dans les racesjauneetnoire, àconvexité antérieure dans les races sémitiques. Le bord postérieur ou ethmoïdal s'articule avec la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, a la

même longueur, lamême forme et la même direction que le

bord cartilagineux de cet os. Le bord vomérien aune longueur

moyenne de 5 à 6 centimètres. Logé dans la gouttière du bord supérieur du vomer, il repose sur la surfacedel'épine nasale antérieure. Très solidement fixé dans le fond du sillon vomé¬

rien par le périchondre _qui s'unit au périoste, il présente ^une véritable articulation au niveau de l'épine nasale. Le bord antérieur de la sous-cloison (2 centimètres environ) est con¬

vexe, oblique de haut en bas etd'avant en arrière.

En résumé, la cloison est un septum rectangulaire de 7 à 8 centimètres de longueur antéro-postérieure et de 4 centimè¬

tres de hauteur. Son bord supérieur est uni à la base du

crâne, sonbordinférieur_{à la voûte} palatine,sonbordantérieur forme le dos _{du nez; son} bord postérieur, uni ^au _corps du sphénoïde, forme le bord interne des deux choanes. Verticale

et lisse chez l'enfant, elle perd très fréquemment sa régularité

chez l'adulte.

- 11 ^-

Les déformations auxquelles elle peut être sujette ont

été

classées en :

1° Crêtes et éperons; 2° Déviations.

Les premières sont situées ^sur les articulations de la cloison

que nous connaissons et sont limitées à l'un des

bords

vomeret du cartilage. Quant aux déviations qui nous intéres¬

sent plus particulièrement, elles sontforméesaux dépens de la

cloison tout entière_; très souvent, d'ailleurs, elles s'accom¬

pagnentd'éperons.

Les théories par lesquelles on a prétendu expliquer

la

certain

nombre d'entre elles peut convenir à quelques ^cas, mais

quel¬

ques-unes sont absolument inadmissibles.

Telle estla théorie qui attribue une influence à

l'action de

se moucher ou de se coucher surle même côté.

PourBaumgarten,l'hypertrophie de la^muqueuse

des cornets

irriterait la cloison et amènerait de la périchondrite. Les

cicatrices rétractiles pourraientproduite des déviations

(Zend-

ziak,Rotey). D'autresauteurs,Ghatellier, Gleitsmann,

Baratoux,

Korner, admettent que les végétations sont pour une part importante dans la production des

déviations,

empêchant

le développementnormal des fosses nasales.

On a écrit aussi (Collier) que l'obstruction

prolongée de

l'une ou l'autre narine pouvait amener la production

de

vice de conformation. En effet, l'air de la narine obstruée, soit

parparalysie des dilatateursdu nez, ou

inflammation des carti¬

lages, ou hypertrophie des cornets, polypes, tumeurs,

etc.,

étant raréfié à chaque inspiration, les parois de la

cloison

seraient soumises à ^une pression

proportionnelle au degré de

raréfaction, laquelle pression suffiraitpour refouler le septum

vers le côté obstrué. Bien qu'ingénieuse, cette théorie

n'est

pas satisfaisante.

Wakeret Walsham ont parlé du développement

exagéré du

corps

du sphénoïde repoussant

avant le

et la lame

— 12 -

perpendiculaire de l'ethmoïde : cettethéorie expliquerait fort

bien les déviations qui se font dans le sens antéro-postérieur.

A la persistance du cartilage de Huschke et de l'os sous-

vomérien, Potiquet et Ruault attribuent un rôle important plus particulièrement dans la production des épaississements

de la portion inférieure de la cloison.

La théorie qui paraît applicable à la majorité des cas est celle qui admet l'action d'un défaut de concordance, d'har¬

monie entre le développement du crâne et celui de la face.

Pour que la cloison puisse rester régulière, il est indispen¬

sable, en effet,- qu'elle s'accroisse proportionnellement au crâne et à la face; que,si elle sedéveloppe davantage,elle doit fatalement se plier notamment à l'union de saportion osseuse avec sa portion cartilagineuse. D'autre part, en ce point,

existe le cartilage de conjugaison; or, sous l'influence des conditions nouvelles de pression auxquelles se trouve soumis ce point actif du cartilage, cette pression sera exagérée.

sur le côté qui regarde la concavité du pli et diminuée sur le côté quiregarde laconvexité_; mais laproliférationdu cartilage

étant augmentée ^au niveau des points peu serrés, fréquem¬

ment une crête cartilagineuse se formera du côté de la con¬

vexité.

A cette pathogéniese rattachent: lesdéviationssimplesdans lesquelles lacloison est courbée d'un seul côté, les déviations composées ^ou sigmoïdes où la courbure est double de telle

façonque la coupe frontale de la cloison représente un S ver¬

tical ou horizontal. Quand, à ^ces deux courbures, se sur¬

ajoutent des crêtes volumineuses, la cloison est déviée en

angle ou en <.

A cette même pathogénie se rattachent aussi, bien _que

certains auteurs les aient attribuées à un

traumatisme, les

crêtes ethmoïdo-chondrales et les déviations qu'elles surmon¬

tent et qui intéressent le cartilage quadrangulaire et la lame perpendiculaire : dans ces cas, très fréquemment la déviation

est consécutive à une hypertrophie des os sous-vomériens et de l'épine nasale.

Letraumatisme, en effet, ne paraît pas avoir, au point de

vue de la genèse des déviations, l'importance d'abord admise.

Certains auteursavaient pensé qu'il était susceptible de ^pro¬

voquer la plupart des déformations en produisant, sinon une fracture des parois, du moins un ébranlement suivi d'arthrite

et d'épaississement.

Bernai, dans ^sa thèse de Bordeaux(1895), avait aussiappelé

l'attention sur une véritable articulation qui existe entre le cartilage quadrangulaire et l'épine nasale antérieure; le péri- chondre, en se portant des bords du cartilage surla pointe et

les côtés de l'épine, formeunecapsule. Cette dernière pourrait

se déchirer sous l'influence d'un traumatisme; il arriverait

alors que le bord inférieur de l'épineseluxe, s'arc-boute contre

le bord de l'épine nasale et forme une saillie: ainsi se produi¬

raient crêtes et déviations de la cloison. A cette théorie, on

peut objecter avec raison que le traumatisme ne joue qu'un

rôle secondaire, puisqu'on trouve ces déformations chez le fœtus, qu'elles sont rares chez les peuples sauvages, alors qu'elles sont fréquentes dans les classes supérieures et que, si

le traumatisme était seul incriminable, les nègres devraient

avoir au moins autant de malformations que les blancs.

Or, l'immunité relative des nègres s'explique très bien au contraire par la théorie du défaut de concordance dans le développement desos de la face, théorie que nous avons vue tout à l'heure. On sait en effet que, chez eux, les maxillaires supérieurs sont beaucoup plus développés, surtout dans le

sens antéro-postérieur ettransversal, que dans les racessupé¬

rieures, en somme qu'ils sont plus aplatis.

Le traumatisme est cependant un facteur dont il faut tenir compte : il peut agir ^en occasionnant ^une fracture, et il donne

alors naissance à des déviations irrégulières et généralement

situées dans le segment supérieur, ^comme d'ailleurs les dévia¬

tions dues à l'hypertrophie du cornet ^{moyen ou} du labyrinthe

elhmoïdal.

CHAPITRE II

ANALYSE DES PRINCIPAUX

PROCÉDÉS

QUI ONT ÉTÉ PRÉCONISÉS POUR LE REDRESSEMENT DE LA CLOISON

Quand on cherche à se rendre compte des nombreux procé¬

dés qui ontété proposés, préconisés pour le redressement des

déviations de la cloison, on est surpris de leur nombre

considérable. On voit que cette question a préoccupé les rhinologistes et stimulé leur ingéniosité, mais on doit en conclure aussi qu'aucune de ces méthodes neréalise l'idéal.

La liste de celles-ci a été relevée d'une façon complète jusqu'en 1887 par Rosenthal dans sathèse inaugurale.

Pour faire œuvre de bibliographie aussi sérieuse qu'il nous est possible dans ce cadre restreint, nous reproduirons cette

liste en y ajoutant les nombreuses modifications aux procédés

connus ainsi que les procédés nouveaux qui ont été préconisés

à dater decette époque jusqu'à ces derniers jours.

Il est difficile de les classer dans notre énumération autre¬

mentque par leur date d'apparition. Dans ces conditions, nous

adopterons tout simplement l'ordre historique.

Dès 1750, Quelmolz s'occupait de la question des déviations

de la cloison. Après lui, Morgagni (1767), Haller (1769),

Hildebrand (1802), Dupuytren, Gloquet (1821), J.-L. Petit, Malgaigne, Velpeau (1837).

Boyer ensuite proposa de traiter ces déviations _{par un} bandage qu'il appelait le «nez tordu», et qui avait le grand

inconvénient d'être incommode et de ne pas pouvoir être

constamment porté, comme l'exigeait le traitement.

En 1845, Dieffenbach, pour corriger une déviation de la cloison, faisait à la proéminence une incision oblique dans l'épaisseur, enlevait la plus grande partie de la saillie enforme d'ovale ou excisait derrière la cloison membraneuse un petit

cône.

Heylen, en1847, après avoir fait une incision sur les deux côtés opposés du cartilage, disséquait la muqueuse, faisait

l'excision de la saillie à l'aide de forts ciseaux ; il réduisait

ensuite le cartilage et ne suturait_pas les bords de la plaie. Il introduisait dans la narine droite un bout de sonde entourée de bandelettes agglutinativespour redresserla cloisonpendant

que la cicatrisation s'opérait. Dès le septième jour, la cicatrisa¬

tion était complète et la cloisonrestait redressée.

Tout le monde connaît l'histoire de l'amoureux qui, voulant

se faire aimer de l'objet de sa flamme, confia à Blandin le soin de luicorriger une déformation extrêmement disgracieuse de

son nez

(cloison),

pour le plus grand bonheur de son opéré. Voici comment

procéda Blandin ^: Il s'agissaitd'un^nezprésentantcettecourbure particulière dite ^« bec-à-corbin_{», mais} exagérée à un degré excessif, sorte de lordose _{de la} cloison; il incisa sur la ligne

médiane allant de la racine à la base dunez; après avoir mis à

nu et isolé la lame cartilagineuse, il réséqua _{la partie} exubé¬

rante, réunit les téguments à l'aide de la suture entortillée : la suture fut invisible et le nez ramené à des proportions

convenables.

En août 1851, Chassaignac, dans ^un rapport à la Société de

chirurgie de Paris, propose la méthodesuivante : Tout près de la sous-cloison on fait dans le sens antéro-postérieur une

incision légèrement relevée à ses deux extrémités. A l'aide d'une spatule on décolle la muqueuse, qu'on refoule en haut.

Le cartilage est mis à nu. On enlève plusieurs tranches de

l'épaisseur de lasaillie: la cloison redevient souple et se laisse rejeter ^vers la ligne médiane; on ramène alors les lambeaux

— 17 —

de la muqueusecontre la cloisonet, pendant quelques jours, on

place une éponge conique pour retenir le septum. Dix jours après, dans un cas personnel, Chassaignac eut ^une guérison complète avec une cloison absolument redressée.

Guersant faisait un usage prolongé de la double canule de Dupuytren pour essayer de redresser une cloison.

Demarquay, ^en 1859, fit à un jeune homme dont le nez était aplati et incurvé à gauche, une incision profonde sur le dos

du nez jusqu'à la lèvre supérieure; le cartilage découvert, il

détacha la muqueuse du côté gauche, mit à nu la saillie du cartilage, le réséqua d'arrière en avant, réunit à l'aide de

sutures le lobule nasal divisé. Le malade guérit complètement

et le nez futredressé.

Pour un jeune Américain, porteur d'une déviation en S

accusée au point que la respiration nasale en était impossible,

Blandin fit construire un emporte-pièce ^avec lequel il fit une

large trouée dansla cloison, ^ce qui permità l'air depasserd'une

narine dans l'autre.

Bolton _proposa la méthode originale que voici : Il incise en étoile la cloison de façon à obtenir huit triangles à sommets convergeant vers un centre commun; il saisit alors chaque triangle séparément avec une pince, le fracture à sabase sans le détacher; après avoir ainsi fragmenté la cloison, il put la

remettre dans sa situation normale et l'y maintenirjusqu'à ^ce

que la consolidation fût terminée.

Adams se sert pour les déviations de la cloison d'une

pince spéciale au moyen de laquelleil ramène fortement celle- ci dans le plan médian. Pour maintenir la cloison dans cette nouvelle position, il introduit ensuite dans les narinesun com¬

presseur formé de plaques métalliques susceptibles de se

rapprocher. Plus tard enfin, il substitue à ce compresseur des plaques d'ivoire qu'il fait porter à ses malades pendant un certain temps.

En 1876, Michel recommandait auxporteurs d'une déviation

de la cloison de s'habituer à diriger le cartilage dévié de cin¬

quante à cent fois _par jour du côté opposé en appliquant en

BERT 2

outre une pince nasale pendant la nuit. Quels sont les résul¬

tats que cetraitement est susceptible de donner? L'auteurn'en

dit rien.

Hamilton, setrouvant en présence du cas suivant : portion cartilagineuse de la cloison fracturée au niveau del'extrémité des os du nez, cloison refoulée ^en arrière produisant une

dépression brusque du dos du nez en même temps que le

bout était relevé, procéda pour réparer le mal de la façon sui¬

vante : Traversant _{la peau} du nez du côté droit avec un bis¬

touri étroit et aigu en dirigeant la pointe vers le dos au point

d'union du cartilage avec les ^os propres, il incise la cloison cartilagineuse^en arrièresur uneétendue de6 millimètres ;puis

décrivant une courbe progressiveavecl'instrument,ilincise en bas près du lobule sur une longueur de 1 centimètre 4/2.

Cette partie de cartilage^ devenue mobile est relevée ensuite

avec un stylet. On put constater alors que la ligne nasale était

modifiée et corrigée. Mais comme il s'agissait de maintenir les choses en l'état jusqu'à complète cicatrisation et fixation défi¬

nitive, Hamilton appliqua une gouttière de gutta-percha de la longueur et de la forme du _nez, arrangée de façon à ne pas

exercer de pressionsurle cartilage ainsirelevé^: cettegouttière reposaitbien sur les os du ^nez et sur le lobule.

La partie supérieure du cartilage relevée fut traversée avec une aiguille munie d'un fil solide perforant la peau de chaque

côté et solidement fixé à la gouttière. Le fil fut enlevé dès le deuxième jour, mais la gouttièreresta en place pendant quinze jours. En même temps que l'extrémité inférieure de celle-ci était attirée en arrière à l'aide d'une bande transversale nouée derrière le _{cou, on} rapprochait très fortement l'un contre l'autre les côtés de la gouttière de façon à _repousser les parois des narines dans la perte de substance produitepar le relèvement du cartilage. Lerésultatfut parfait.

En 1882, Jurasz modifie le procédé d'Adams, et notamment l'instrument employé par ce dernier. Il en imagine un autre

qui, réunissant les fonctions de pince et de compresseur, permet d'exécuter l'opération en un seul temps. Les deux

- 19 -

branches, en effet, s'appliquent au niveau de la cloison déviée

comme les branches d'unforceps surla tête du fœtus. Lapince fermée, les plaques terminales se rapprochent et font dispa¬

raître la déviation. On fixe alors ces plaques au moyen d'une

vis qui les maintient en place et l'on retire le reste de l'instru¬

ment. Elles restent ainsi pendant trois jours, et quelques

semaines plus tard ^on introduit dans les narines des plaques

d'ivoire d'Adams. Les résultats obtenus parJurasz, grâce à ce

procédé, ont été excellents.

Walshampréconisait le procédé suivant : Introduisant sous la muqueuse un couteau étroit, la lame à plat par rapport à la cloison, il décolle la _muqueuse du cartilage et ensuite incise

la cloisonen étoile _{ou en une autre} forme en ayant bien soin

de ne pas léser la muqueuse du côté opposé. Pour maintenir

la cloison en position correcte, il appliquait un appareil de

contention.

Delavan préconise l'ablation d'un cornet du côté de l'obs¬

truction pour obvier aux inconvénients d'une déviation.

Walsham substitue aux plaques en ivoire, dont il se servait

pour la contention, des tubes en caoutchouc durci.

Petersen fait la résection du cartilage dévié, ce qui lui a donné de bonsrésultats,et opère dans les conditionssuivantes :

Incision verticale sur la convexité anormale de la cloison,

seconde incision horizontale d'arrière en avantle long du bord

inférieur du cartilagede la cloison,troisième incisionverticale

sur la partie antérieure de la cloison: on a ainsi un lambeau à base supérieure. Le périchondre est ensuite détaché à l'aide d'un releveur; puis on sépare le bord inférieur du cartilage de la sous-cloison. Ceci fait, on glisse le releveur

entre le cartilage et le périchondre du côté opposé de la

cloison et on le détache sur une certaine étendue. On sec¬

tionne alors en arrière, puis ^en avant etenfin en haut le ^carti¬

lage complètement dénudé et on suture le lambeau muco-

périchondrique aux angles-

Dans le Philadelphia Policlinic (octobre 1884), Roberts

décritune méthode personnelle. Elle consiste principalement

f

f|p

— 20 ^—

à pratiqueravec unbistouri

recourbé

longue incision

la

crête de déviationen y ajoutant, si c'est

nécessaire, d'autres

incisions, et à maintenir en place la cloison

redressée

moyen d'épingles en acier qu'on introduit à travers

la narine

non obstruée, en avant de l'incision, et qui,

portées

delà,

sont finalement enfoncées dansla _muqueuse du vomer.

En 1885, John Mackenzie, dans les cas où il y a, en même temps que déviation, hypertrophie des cornets,

préconise,

comme d'ailleurs Delavan (voir plus haut), la suppression en partie ou en totalité du cornet inférieur.

Hubertpublieun certain nombre de cas de déviation

delà

cloison opérés à la clinique et par le procédé de Jurasz que

nous avonsindiqué plus haut; les résultats ont paru

très satis¬

faisants.

Le même auteur décrit la méthode galvano-caustique de

Jurasz dans les cas de position oblique du vomer en haut et

endehors,son bord externedépassant le cartilage quadrangu-

laire.

Il s'agitsurtout dans^{ces cas}d'épaississement, d'éperon,avec déviation plus ou moins accusée de la cloison. Voici comment

il procède: Après anesthésie locale à la cocaïne, il fait dispa¬

raître à l'aide du galvanocautère l'éperon, qui s'élimine par

nécrose; il cautérise en même temps le cornet correspondant.

Tamponnement ouaté et ensuite introduction de plaques ^en

ivoire.

Hubertrapporteencore unautreprocédéqueJurasz applique

aux cas récents de déviation de la cloison d'origine trauma- tique : c'est le tamponnement sec par la ouate pratiqué journellement dans lanarine rétrécie et abandonné huit à dix

heures de suite. Ce traitement, douloureux ^au début, le

devient moins plus tard, mais n'a pas donné les résultats qu'on

en espérait.

Heymannpropose, pour corriger ces anomalies de la cloison, l'emploi,du ciseau des sculpteurssur bois, instrument dont le

biseau est très long, très mince, et susceptible d'être aiguisé

d'une façon parfaite. Un premier temps de son opération

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consiste à faire sauter les parties saillantes et à considérable¬

ment amoindrir lacloison. Gela suffitparfois pour rétablir les rapports normaux de cette dernière.

Si la cloison est suffisamment amincie, presque jamais elle

ne tend à reprendre ^sa position anormale. L'opérateur n'aurait

pas à ^se préoccuper de la conservation de la ^muqueuse et du périchondre; il doit cependant en laisser suffisamment pour recouvrir la surface de la plaie : en laissertrop,aurait l'incon¬

vénient de créer un bourrelet danslequel la production d'une grande quantité de tissu cartilagineux peut susciter de ^nou¬

velles difficultés.

L'opération serait très peu douloureuse, puisque Heymann

la faisait presque sansanesthésie. La plaie opératoire esttraitée

à l'iodoforme avec tamponnement ouaté. Soixante-dix per¬

sonnes traitées de cette manière l'ont été avec succès.

Hartmann pratique cette même opération depuis plusieurs années; mais, à l'inverse de Heymann, il ^{pense que}le nombre

des cas nécessitant une résection de la cloison est très restreint. Pour sa part, il n'a jamais été obligé de briser la

cloison après l'avoir amincie.

Becker se sert, dans les déviations considérables, d'une pince spéciale dont une des branches est garnie d'un plateau

et l'autre d'un petit couteau. Il fait avec cette pince deux

incisions sur la cloison : une à la base et l'autre sur le dos du nez, et avec le doigt introduit dans la narine il redresse la cloison. Si celle-ci tendait à reprendre ^sa position anormale,

aux deux incisions primitives il en ajoute une troisième dirigée

d'avant enarrière.

Schœtz emploie des ciseaux spéciaux : les uns sont fixés au manche sous un angle obtus, les autres sont disposés de

manière à couper d'arrière en avant pour atteindre la base

encore adhérente de la partie déviée de la cloison. Il se sert aussi, suivant les circonstances, d'un ciseau à deux biseaux.

Krieg opère les scolioses de la cloison de la façon suivante :

Après avoir anesthésié à la cocaïne, il incise la muqueuse

parallèlement au dos du nez, à la sous-cloison et finalement

au bord postéro-inférieur du cartilage quadrangulaire, décolle

cette muqueuse, l'excise, puis fait l'ablation d'une portion de

la cloison sous-jacente (cartilage et os) à l'aide d'un couteau

en conservant intacte la muqueuse du côté non rétréci. On

enlève de la cloison autantqu'il est nécessaire et on tamponne

à la gaze iodoformée pour maintenir ce qui reste en bonne position.

Morell Mackenzie utilise leprocédé d'Adams (voir plus haut)

dans les cas de déviation traumatique. Dans les cas de dévia¬

tion de la portion cartilagineuse de la cloison, il conseille,

comme Michel, d'exercer avec ledoigt une légère pression sur le côté opposé àla déviation plusieurs fois par jour. Ce traite¬

ment n'est d'ailleurs applicable que chez des sujets jeunes et à déviation peu prononcée. Dans les cas où l'on vise surtout à parer aux accidents d'obstruction plutôt qu'à l'esthétique, il préconise le procédé de Blandin, qui consiste à établir ^une communication entre la fosse nasale sténosée et sa congénère.

Boucher a guériune incurvation considérable de la cloison parl'air comprimé. 11 pense que l'air comprimé a une grande

efficacité dans le traitement des sténoses qui dépendent soit

de l'hypertrophie de la membrane de Shroëder, soit de la

déviation de la cloison, et qu'il corrige les déformations exté¬

rieures du nez résultant de la déviation de la cloison.

En1886, Boswôrth invente ^sa scie nasale et ouvre par son

procédé ^un champ tout nouveau à la chirurgie nasale, qui

semble aplanir toutes les difficultés du traitement des

éperons de la cloison.

Dans un article qu'il fait paraître dans TheLancet (1888),

Walsbam indique une nouvelle façon de traiter les déviations, procédé qu'ila appliqué à une petite fille. Après avoir enlevé l'extrémité de l'éperon, il applique sur le reste de la cloison

qu'il repousse sur la ligne médiane l'appareil suivant : cas¬

quette en feutre poreux modelée sur la tête du patient; à la partie frontale de cette casquette est fixée ^une plaque ^en

métalet sur cette plaque un ressort dont la pression se modifie à l'aide d'une vis. A son extrémité inférieure ce ressort se