FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
ANNÉE 1901-1902 N» 5
DE LA
VOIE D'INFECTION NASALE
DE LA MÉNINGITE
THÈSE
POUR LE DOCTORAT ENMÉDECINE
Présentée et soutenuepubliquement le 15 novembre1901
PAR
Charles-Jean MAGUNNA
ÉLÈVE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE
ANCIEN EXTERNE DES HOPITAUX
Né à Saintes (Charente-Inférieure) le 19 février 1878.
I MM. ARNOZAN,professeur Président.
Examinateurs de la Thèse:
\
! RONDOT,^nAACTHE<
agregePoseur....
^t Juges I HOBBS, agrégé )teCandidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.
BORDEAUX
G. GOUNOUILHOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE
II, RUE GUIRAUDE, II
19°1
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHAItMACIE DE BORDEAUX
M. de NABI AS Dovea. | M. PITRES.. Doven honoraire.
PROFESSEURS MM.
Clinique interne Clinique externe.
Pathologieetthérapeu¬
tiquegénérales. . .
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maladiesdes enfants Chimie biologique . .
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section de médecine (Pathologie interneet Médecinelégale.) MM.SABRAZES.
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section de chiruhgie etaccouchements
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section des sciencesanatomiques et physiologiques
1MM.GENTES. I Physiologie . . . MM.PAGHON.
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COURS COMPLÉMENTAIRES:
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Maladies mentales RÉGIS.^
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Hydrologieetminéralogit GARLES. _
Pathologie exotique
LE DANTEG.
LeSecrétaire de laFaculté: LEMAIRE.
Par délibération du 5 août 1879, la faculté a arrêté que les opinions émisesdans
les
Thèsesqui luisont présentées doiventêtre considérées comme propresà leursauteurs,
et
qu'elle n'entend leur donnerniapprobationni improbation.
A LA
MÉMOIRE
DE MA TANTE WERNERA LA MÉMOIRE DE MA
GRAND'MÈRE
QUI ME FITAIMER ET COMPRENDRE((LES LIVRES))
A MON
GRAND-PÈRE
A MES CHERS PARENTS
EN Y ASSOCIANT LUCILE ET HENRI
(( Merci. »
A MON ONCLE LE D' J.
PLANTÉ
A MES PLUS PROCHES
A MON « AMI» ALBERT
SARRA1LHÉ
Je dédie ces
quelques
pages.AVANT-PROPOS
Au moment de terminer nos
études, le devoir du souvenir
nous fait un plaisir
de remercier tous ceux qui y présidèrent.
A Rochefort, nous avons
trouvé
enMM. Grand'Moursel, Gor-
ron et Lassabatie des
conseillers, presque des amis de chaque
jour;
qu'ils daignent recevoir ici l'expression de notre entière
gratitude.
A J'Ecole de Bordeaux,
dans maintes circonstances, M. le
directeurBourru nous a
témoigné
sagrande bienveillance. Qu'il
nous soit permis
de l'assurer de notre respectueuse reconnais¬
sance. A M.le docteur
Torel,
pourl'intérêt affectueux dont nous
avons reçu tant de preuves,
et à tous nos autres professeurs,
nousadressons nos bien
sincères remerciements.
A l'hôpital,
durant
nosdeux premières années d'externat,
nous avons apprécié
à juste titre la grande affabilité et le savoir
de M. le docteur
Baudrimont et de M. le professeur Moussous;
nous garderons
toujours de leurs bonnes leçons un précieux
souvenir.
M. le professeur
Arnozan, auquel nous devons l'idée de ce
travail, nous fait
ici
ungrand honneur en acceptant la prési¬
dencedenotrethèse; ses
longues causeries au lit du malade ont
cté pournous la source
de nombreux enseignements, et c'est à
— 8 —
sa sollicitude que nous devons le peu que nous savons; nous lui en adressons ici un souvenir ému et bien reconnaissant.
Nous sommes heureux, enfin, de pouvoir remercier M. le
professeur Moure et son chef de clinique M. le docteur Brindel, qui ontjbien voulu nous aider de leurs conseils, et M. le profes¬
seur Ferré, qui nous a reçu;dans son laboratoire et nous a aidé lui-même dans la pratique de nos inoculations, nous facilitant ainsi la technique expérimentale de notre thèse.
A tous nos camarades de l'Ecole et de la Faculté qui nous ont
témoigné quelque sympathie, nous adressons un adieu amical
en souvenir des quelques bonnes heures vécues ensemble.
G. M.
Novembre 1901.
INTRODUCTION
Nous avons divisé notre sujet en trois chapitres.
Dans le premier, nous avons
tenté de donner
un aperçu surles opinions et les travaux des
divers auteurs
surla question
qui nous occupe ici.
Dans le deuxième, nous plaçant sur le
terrain de l'anatomie,
nous avons recherché les différents rapports de contiguïté ou de continuité existant entre la cavité crânienne et les cavités
nasales et rétro-nasales.
Dans le troisième, que nous intitulons : «
De la marche des
agents infectieux vers les
méninges à partir des cavités nasales
etrétro-nasales, » après avoir rappelé
l'état septique des fosses
nasales, nous nous demandons si, étant
donnés les deux fac¬
teurs énoncés plus haut :
rapports existant entre les cavités
nasales et les méninges et la septicité de ces
dernières,
onn'est pas en droit de penser que,
dans bien des
cas,la ménin¬
gite trouve son origine dans le nez.
Synthétisant davantage,
nous proposons jusqu'à
plus ample informé d'admettre cinq
voies différentes d'infection, les appuyant chacune sur
des
observations; trouvées dans la science.
Notre seul regret, le temps nous
ayant manqué
pour pour¬suivre nos recherches dans la voie clinique et
expérimentale,
estdene pouvoirque proposer sans
affirmer.
DE LA
VOIE D'INFECTION NASALE
DE LA
MÉNINGITE
CHAPITRE PREMIER
HISTORIQUE
Depuis une
vingtaine d'années, les diverses maladies du nez,
jusqu'alors peu
étudiées, sont devenues à la mode, et bien des
affections, dont le
point de départ était jadis resté inconnu, ont
trouvé en lui leur
origine. Laryngite, bronchite, pneumonie,
tuberculose, lupus,
asthme, affections diverses des yeux, tout
vient du nez, tant est
si bien
quel'on a pu dire : « plus de noso¬
logie, de la
nasologie.
»La méningite seule semble avoir fait
exception à
cette règle, et peu nombreux sont les auteurs qui
ont étudié les rapports
existant entre une affection nasale et
l'apparition
de phénomènes méningitiques.
Rapidement nous
résumerons les divers travaux parus jus¬
qu'à ce jour,
ayant trait à la question.
En 1842, Déchant, dans sa
thèse inaugurale, en parlant de la
rougeole,
insiste, d'une part, sur les diverses lésions nasales
survenant dans le cours de
cette maladie, et, d'autre part, sur
la fréquence
de la méningite dans la rougeole, sans chercher
— 12 —
à établir une relation entre ces faits et sans parler de l'état des sinus.
De nombreuses années après ce fait, qui passa inaperçu,
en 1875, Hayem, abordant la question de la méningite consécu¬
tive à l'érysipèle de la face, dit à propos d'un cas rapporté
par Hanot : « Il estregrettable que les fosses nasalesn'aient pas été examinées, car on eût pu trouver la voie d'infection en
elles;» posant ainsi lepremier 1a. question quinous intéresse.
Quelques année# après, Weigert, trouvant que les fosses nasales sont souvent le siège d'ulcérations scrofuleuses, de coryzas strumeux, pensa que ces affections créent des lieux de moindre résistance où s'installe volontiers la bacille de Ivoch.
« Partant des fosses nasales, dit-il, ce microbe pourrait passer à travers les trous de la lame criblée de l'ethmoïde, atteindre
la pie-mère et provoquer la méningite tuberculeuse. » A ce
sujet, Weigert rapporte une observation dans laquelle la péné¬
tration des germes pathogènes s'était faite au niveau de l'eth¬
moïde à la faveur d'une tumeur crânienne insérée sur cet os et
qui avait exposé les méninges au contact du bacille de Koch présent dans les fosses nasales; fait, somme toute, peu con¬
cluant, que nous avons laissé de côté.
En 1884, Weichselbaum, s'aidant des travaux de Zaufal, émet l'hypothèse que l'agent infectieux de la méningite à pneumo¬
coques, partant des fosses nasales ou de leurs dépendances,
passe directementdans le crâne, et relate à ce sujet deux obser¬
vations par nous citées. Plusieurs années auparavant, il avait attiré l'attention « sur certaines phîegmasies du nez qui peuvent conduire à la méningite », et il en conclut qu'il est utile d'exa¬
miner le nez et ses dépendances.
Strumpell fait des remarques analogues, et, constatant dans la méningite cérébro-spinale des troubles de l'odorat, va jus¬
qu'à prétendre que « toute méningite débute par un rhume intense».
En 1887, Netter, traitant en quelques1 articles, dans les Archives générales de médecine, la question de laméningite due
au pneumocoque, signale, en dehors des méningites consécu-
— 13 —
tives à la pneumonie,
la méningite pneumonique par infection
locale directe. Ici, l'infection
méningée existe dès le début de
la pneumonie et
parfois même la précède, et « les pneumoco¬
ques ne
sauraient être puisés dans la poitrine». Il démontre
que, dans
l'infection pneumonique, il peut exister des pneumo¬
coques dans
certaines régions voisines de la cavité crânienne :
sinus, fosses nasales,
etc., d'où ils peuvent gagner les ménin¬
ges, commele
peuvent d'autres agents infectieux, causes de mé¬
ningites directes.
Il
vamême, à propos d'une observation de
M. Raymond,
tellement résumée qu'elle nous a paru ne rien
prouver,
jusqu'à
poser, sansessayer de la discuter le moins
du monde, la question qui nous occupe
ici.
«Cette observation,
dit-il, pourra
servir de type à de pareilles méningites par infec¬
tion nasale. »
En 1892, Kaplan, dans sa
thèse inaugurale,
surles sinusites,
parle à différentes
reprises de la terminaison de ces affections
parméningite, sans
toutefois approfondir la question.
En 1893, Zorkendorfer,
dans
unarticle
parudans Prager
medicinische Wochenschrift (3 mai),
reprenant des
casde ménin¬
gite sans
pneumonie publiés
parFrankel, Foa et Bordeni-Ufre-
duzzi, qui n'avaient
point recherché
parquelle voie les bac¬
téries avaient gagné les
méninges, rapporte une nouvelle
observation, par nous
citée, qui démontre nettement la possi
¬bilité de propagation du pus
des cavités accessoires aux enve¬
loppes crâniennes.
Dans la séance du 6 mail 1896 de la
Société d'otologie et de
laryngologie, à
l'occasion d'une communication faite par M. le
docteur Brindel, de Bordeaux, sur
les résultats de l'examen
histologique de 64
végétations adénoïdes, M. Lermoyez, prenant
la parole, posa
nettement
pourla première fois la question de
savoir s'il existe des relations au point de vue
étiologique entre
les végétations
adénoïdes et la méningite tuberculeuse.
« Dans les observations quej'ai publiées,
dit-il, j'ai constam¬
ment noté l'existence de méningite
tuberculeuse chez les frères
et les sœurs de mes petits
malades. Récemment
encore,le fait
suivant m'était raconté par un de mes
amis, médecin d'enfants
— 14 —
très distingué. Dans une famille où déjà deux enfants étaient morts de tuberculose méningée, il fut appelé auprès d'un petit
garçon de quatre ans, chez qui il constata une insuffisance nasale manifeste. Il1 diagnostiqual'existence de végétations adé¬
noïdes; mais, en raison des antécédents, craignant leur nature tuberculeuse, il se refusa à une intervention et prescrivit seule¬
ment des précautions antiseptiques naso-pharyngées. Quelques
mois plus tard, l'enfant fut amené à l'étranger, où un spécia
liste moins prudent pratiqua en une séance le curettage du
cavum. Trois semaines plus tard, se déclarait une méningite tuberculeuse mortelle. »
La cavité encéphalique, ne communiquant pas avec l'air exté¬
rieur, ne peut jamais être atteinte par une tuberculisation de seconde main. Il est avéré qu'avant d'y pénétrer le bacille de Koch adû y faire une étape antérieure. Ordinairement on exa¬
mine un foyer de tuberculose pulmonaire préexistant, un gan¬
glion lymphatique caséeux, une lésion articulaire; mais une
étape, jusqu'ici laissée dans l'ombre, me semble devoir être prise en considération en vertu surtout de son voisinage immé¬
diat avec le crâne : l'étape naso-pharyngée. Entre l'encéphale
et les cavités naso-pharyngiennes, les communications vascu-
laires et lymphatiques! sont larges et faciles; dès lors l'existence d'un foyer de tuberculose au, niveau de l'amygdale pharyngée
n'est-elle pas pour les méninges un danger de contamination dont il faille tenircompte? Lefait deCapdenat, où uneméningite tuberculeuse a été la conséquence directe d'une tuberculose
nasale, vient à l'appui de cette étiologie.
On conçoit que l'intérêt s'attacherait à l'étude des végéta¬
tions adénoïdes tuberculeuses si l'importance de leur rôle dans
l'étiologie de la méningite tuberculeuse venait à être confirmée par des faits nombreux, et pour cela il suffirait d'examiner
systématiquement le pharynx nasal des jeunes enfants ayant
succombé à une méningitetuberculeuse.
« Prévenir la méningite tuberculeuse par l'ablation précoce
et totale des végétations adénoïdes tuberculeuses serait un im-
- 15 —
mense service rendu par
la rhinologie et qui la ferait rentrer
en grâce
auprès des pédiatres. »
En 1900, le docteur
Jacobson, dans sa thèse, inaugurale, rap¬
porte
15
casde méningite d'une valeur démonstrative variable,
à
pathogénie bucco-naso-pharyngée, sans chercher à expliquer
longuement
le trajet suivi par les microbes pour atteindre les
méninges; il
rappelle
quela région pharyngienne, par l'inter¬
médiaire du plexus
ptérvgoïdien, envoie des branches qui com¬
muniquent avec
les vaisseaux de la face et qui pénètrent dans
la cavité crânienne, à travers
la fente sphénoïdale, avec la veine
ophtalmique.
L'auteur déclare que la
méningite tuberculeuse est, dans la
plupart des cas, une
maladie secondaire; elle n'est primitive
qu'en apparence;
aussi propose-t-il d'ajouter au qualificatif
« secondaire » celui de «
local
».Tel est, en dehors
de quelques considérations sur les ménin¬
gites à
la suite de tuberculose pulmonaire ou d'adénopathie
trachéo-bronchique, le
travail du docteur Jacobson.
Cette même année, dans
la Semaine médicale du 5 septem¬
bre, L.
Concetti déclare que la méningite à méningocoques, d'or¬
dinaire primitive, a «
peut-être une infection nasale », posant
ainsi la question sans
plus l'approfondir.
Là se borne, en
dehors de quelques autres faits isolés que
nous citerons dans
le
coursde notre travail, la liste, trop
courte,
hélas! de
ceuxqui songèrent à la possibilité de « la
voie d'infection nasale
de la méningite
».Si,
maintenant,
nousnous demandons pourquoi cet oubli de
la part des
observateurs, il nous vient à l'esprit une réponse
bien simple et
pourtant, nous en sommes convaincu, bien
vraie : quand les
premiers symptômes de méningite apparais¬
sent, ou bien la
maladie nasale bien caractérisée a disparu
depuis plus ou
moins longtemps, ou bien les phénomènes de
— 16 —
*
sinusite se confondent avec la maladie encéphalique et lui sont attribués, ou bien encore le médecin, appelé près du patient lorsque le mal est tout à fait installé, ne peut assister à l'inva¬
sion de l'infection, se traduisant ici par de l'inflammation de la pituitaire, c'est-à-dire du coryza. Du reste, quel est celui ici-bas qui a fait appeler le médecin pour un rhume de cerveau?
CHAPITRE II
QUELQUES CONSIDÉRATIONS
SUR LES RAPPORTS ANATOMIQUES EXISTANT ENTRE LA CAVITE
CRANIENNE ET LES CAVITES NASALES ET RÉTRO-NASALES
Notre intention n'est point de
refaire ici
uneanatomie des
fosses nasales, mais simplement
d'attirer l'attention sur les
rapports soit de
contiguïté, soit de continuité, existant entre
la cavité crânienne et les cavités
nasales et rétro-nasales,
créant ainsi deuxvoies : l'une directe,
l'autre indirecte.
A. Voie directe.
RAPPORTS DE CONTIGUÏTÉ
Prenons une tête, et, d'un trait de
scie partant de la racine
du nez jusqu'à
l'apophyse basilaire, supprimons la face, de
manière à pénétrer
complètement jusque dans les parties les
plus reculées : une série
de diverticulums, d'enfoncements (sinus
frontal, sphénoïdal,
cellules ethmoïdales) nous apparaissent
directement accolés au crâne, séparés de
cette cavité
parune
simple lame osseuse,qui,
encertains points, présente une fragi¬
lité extrême, telle la lame
criblée de l'ethmoïde, située à la voûte?
des fosses nasales, véritable
dentelle
osseuse,barrière plus que
faible, n'existant même pas
dans les premières années de la vie,
2
- 18 —
car elle n'atteint son complet développement que vers la cin¬
quième ou la sixième année, et encore reste-t-elle toujours peu
solide; il suffît, en effet, de prendre une aiguille à tricoter et de l'enfoncer directement dans le nez pour pénétrer dans le crâne.
Donc, en ce point, lieu de moindre résistance, il n'existe,, durant
les 'premières années de la vie, entre les méninges et l'air extérieur, qu'une membrane, la pituitaire, semée de quelques granulations cartilagineuses. Est-ce là une barrière infranchis¬
sable?
Avant d'aborder cette question et denous occuperde la struc¬
ture de la pituitaire, nous rappellerons le rapport de contiguïté
existant entre le sinus caverneux et la paroi supérieure de
l'antre sphénoïdal, cequi l'expose à l'infectionen cas d'empyème
de cette cavité.
RAPPORTS DE CONTINUITÉ
Elude de la pituitaire. —La pituitaire, de consistance molle,
de résistance faible, est très adhérente à l'os sous-jacent, d'où
sa rupture facile à la suite d'un traumatisme quelconque exercé
sur elle.
Des nombreux vaisseaux sanguins qui l'irriguent (ethmoïdale, sphéno-palatine, ptérvgo-palatine, etc.), retenons seulement que les veines du cornet moyen se déchargent dans le sinus longi¬
tudinal par le foramen caecum et les trous de la lame criblée de l'etlimoïde: rapport anatomique des plus importants, sur lequel
nous reviendrons ultérieurement en traitant la question de la méningite à la suite d'opération sur le cornet moyen.
Les voies lymphatiques, si nous en croyons Axel Ivey et Retzius, établissent une communication directe entre les mé¬
ninges et les arrière-cavités des fosses nasales. En effet, pour
ces auteurs, les lymphatiques formentdans les couches, les plus superficielles du chorion de la pituitaire un réseau d'une
extrême ténuité, à grandes mailles irrégulières, d'où émanent
de nombreux canaux se dirigeant en arrière, vers l'orifice de la trompe d'Eustache, et s'y réunissent en deuxtroncs principaux,
— 19 -
aboutissant : le premier à un
volumineux ganglion, situé au-
devant du corps de l'axis;
le second à
un oudeux ganglions
situés dans le voisinage de la
grande
cornede l'os hyoïde. A la
suite d'injections poussées
dans les
espacessous-arachnoïdiens
du cerveau, Schwalbe d'abord,
après lui Axel Key et Retzius
ont fait sortir du liquide par les
cavités nasales. A la suite de
cette expérience, ils ont
signalé dans la pituitaire tout un sys¬
tème de canaux lymphatiques qui se
continueraient
enhaut, à
travers les trous de la lame criblée, soit avec la cavité
arachnoï-
dienne, soit avec les espaces
sous-arachnoïdiens. Ces canaux
lymphatiques, «véritables diverticulums des cavités arachnoï-
dknnes et sous-arachnoïdiennes, » suivent pour la
plupart les
filets du nerf olfactif, autour duquel ils
forment des gaines
ana¬logues à celles que nous
présente le nerf optique dans sa portion
orbitaire. Mais il en existe qui sont complètement
indépendants
des nerfs, et qui remplissent à eux
seuls certains trous de ta
lame criblée. Quoi qu'il en soit, qu'ils
soient indépendants
ou disposés autour desfilets
nerveux sousforme de gaines péri-
neurales, les canaux d'Axel Key et
de Retzius
seramifient dans
le chorion de la muqueuse en un réseau
serré, et
«finalement
viennent s'ouvrir à la surface libre de la muqueuse par des
canalicules très fins, cylindriques ou cratériformes ».
Ces mil¬
liers d'orifices, qui déversent à la
surface de la pituitaire le
liquide céphalo-rachidien, nous
ramènent
onle voit, d'une
façon bien inattendue à cette opinion
surannée, d'après laquelle
les nerfs olfactifs auraient pour fonction de transporter
dans
les fosses nasales les humeurs du cerveau. Désormais ne devrions-nous pas prendre à la
lettre l'expression populaire
« rhume de cerveau » l'inflammation aiguë de la pituitaire
déterminant pour ainsi dire des phénomènes
de congestion des
vaisseaux lymphatiques, d'où abondance
plus grande dans
l'écoulement du liquide
céphalo-rachidien à la surface de la
pituitaire tapissant la partie
supérieure des fosses nasales?
Ainsi donc une libre voie de communication entre l'air exté¬
rieur et les méninges existe par
l'intermédiaire des lympha¬
tiques de la pituitaire. Cela nous semble
d'autant plus vrai
que— 20 —
nous avons trouvé dans les Leçons de thérapeutique de Hayem
une observation que nous citons intégralement.
Observation I
Méningite consécutiveàun tamponnementdesfosses nasales.
(Hayem, Leçons dethérapeutique,p. 151.)
Dans un cas d'épistaxis, un pharmacien avait bourré le nez d'un
malade avecdes tamponsde perchlorure de fer.Le malade succombait quelques jours plus tard,avecdes symptômesdeméningite. Al'autopsie,
on trouva «le long des deux sillons olfactifs une coloration brune de
la base de l'encéphale. A ce niveau, la substance nerveuse donnait la
réaction du bleu de Prusse ». Il est évident que le perchlorure de fer
avait atteint lecerveau en passantàtravers les trous de la lame criblée
de l'ethmoïde.
Laclinique vient ici à notre secours pour nous offrir la preuve la plus certaine de l'existence d'une voie de communication
entre le nez et le cerveau, car les phénomènes d'imbibition
étant insuffisants pour expliquer le transport du perchlorure
de fer de la cavité nasale à l'encéphale, nous croyons être en
droit d'affirmer que le passage s'est fait ici par les canaux d'Axel Key et de Retzius.
B. Voie indirecte.
Il est enfin une dernière voie bien détournée, mais réelle,
mettant en communication la cavité nasale et l'encéphale. La trompe d'Eustache réunit, en effet, le méat moyen à l'oreille
moyenne, séparée à peine des méninges par une mince lame
osseuse, et dans laquelle s'ouvrent l'antre mastoïdien et l'oreille
interne. Or, les cavités mastoïdiennes sont en rapport direct de contiguïté avec le sinus latéral et la dure-mère, dont elles ne sont séparées que par une mince cloison osseuse, et de conti-
- 21 -
nuité par les
vaisseaux anastomotiques reliant la circulation
intra-mastoïdienne à la
circulation superficielle intra-cranienne;
d'autre part,
l'oreille interne
setrouve être en communication
directe avec l'espace
sous-arachnoïdien
pardivers vaisseaux,
et, grâce au
labyrinthe,
parles aqueducs du vestibule et du
limaçon, et par
la gaine des nerfs auditif et facial.
Ainsi donc l'anatomie nous montre
qu'il existe entre la cavité
crânienne et les cavités
nasales et rétro-nasales deux voies:
l'une directe, l'autre
indirecte,
que nousrésumerons dans le
tableau suivant :
1° Decontiguïté. . .
j
A. Voie directe parrapports:
a) voisinage.
3) sinuscaverneux.
/' a) veines du cornetmoyen.
2° Decontinuité. . , < [3) réseau
lymphatique d'Axel Key
\ etde
Retzius.
B. Voie indirecte partrompe
d'Eustache.
Oreille moyenneen rapportavec :
1° Directementavecméninges(paroi
supérieure).
^ ( a)
contiguïté (sinus latéral).
2° Antre mastoïdien. ] .•.../•• • \
( (3) continuité (vaisseaux
sanguins).
a) vaisseaux.
I (
vestibule.
3° Oreille interne. .
^
&^Ue UC ( limaçon.
^
auditif.
T) gaine des
nerfs, j
M
• . • . ?4 tm
.
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.
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i I
CHAPITRE TII
DE LÀ
MARCHE DES AGENTS INFECTIEUX
VERS LES MÉNINGES APARTIR DES CAVITES NASALES ET
RETRO-NASALES
L'étude des divers rapports
anatomiques existant entre la
cavité crânienne et les
cavités nasales et rétro-nasales nous a
montré qu'elles
étaient étroitement unies entre elles: voyons
donc maintenant de quelle
manière les agents infectieux, pas¬
sant par une
de
cesdifférentes voies, peuvent atteindre l'en¬
céphale.
Nous basant sur des
observations
avecautopsie trouvées
dans la science, nous sommes
arrivé à penser que de cinq
manières différentes les agents
infectieux pouvaient, en partant
des fosses nasales, envahir les
méninges sans passer par la
circulation générale,
bien entendu,
cequi aboutirait à une infec¬
tion généralisée, connue
de tous, et que nous n'avons nulle¬
mentl'intention de traiter ici.
Ces cinq voies sont :
I. Voie directe, après
destruction de la voûte osseuse;
II. Par thrombose du sinus caverneux;
III. Par embolie des veines du
cornet
moyen;IV. Voie lymphatique;
V. Voie indirecte par
l'intermédiaire de l'oreille.
Auparavant, il nous
semble utile de rappeler deux faits bien
— 24 —
mis en lumière ces dernières années par les nombreuses recher¬
ches dequelques auteurs :
1°La septicité des fosses nasales.
2° Laprésence de certains microbes dans les sécrétions nasa¬
les au cours de méningite.
1° Septicité des fosses nasales. — Bacilles de Koch (Strauss, 1894), pneumocoques (Sternberg Frankel, Netter, 1887; Hauser, Foa, Bordoni, Bonome, Renvers, 1888), streptocoques, staphy¬
locoques (Besser, 1889; Vausant), bacilles de la diphtérie (Vau- sant), méningocoques (Weichselbaum, 1887), se donnentrendez-
vous dans les cavités nasales et y végètent, prêts à devenir
virulents et à pulluler à la première occasion, afin d'envahir l'organisme en état de moindre résistance, tant et si bien qu'à l'autopsie de sujets morts d'affections tout autres que celles des
cavités nasales et rétro-nasales, divers auteurs ont rapporté
des cas assez nombreux de suppuration de ces cavités consta¬
tés à L'autopsie. C'est ainsi que l'an dernier, le docteur Henri Martin, dans sa thèse inaugurale sur la Fréquence de Vem- pyème des cavités accessoires du nez, a établi une statistique
des cas d'empyème constatés post-mortem. Sur 31 autopsies
de sujets morts de diverses maladies, il a constaté 15 cas de sinusite passés inaperçus durant la vie. Avant lui, Weischsel- baum, à propos de l'épidémie d'influenza de Vienne de 1890,
avait rencontré 30 cas de suppuration des cavités accessoires
sur 100 autopsies; en 1895, Harke 116 sur 400; en 1896,
Fraenkel 63 sur 146, et Lapalle, de Pau, en 1899, 55 sur 169,
tandis que, comme le fait remarquer le docteur H. Martin, pen¬
dant lavie, Chiari, sur 2,280 malades, n'a rencontré que 45 cas de suppuration des cavités accessoires du nez, et M. le docteur Lichtwitz 243 cas de suppurations d'un ou de plusieurs sinus
sur 12,000 malades observés durant ces dix dernières années.
Les divers microbes en assez grand nombre à l'orifice des fosses nasales deviennent de plus en plus rares à mesure que l'on avance davantage dans leur profondeur; pour certains
auteurs même, entre autres M. le docteurLiaras, les parties les
— 25 —
plus
reculées seraient aseptiques. Comment expliquer alors :
1° la présence
du bacille de Ivoch dans certaines végétations
adénoïdes,
rencontré
parLermoyez une fois sur 75, Dieulaioy
1 sur15, Moure
et Brindel 1 sur 8, Hesseler 5 sur 100, Gottstein
4 sur 33, Pludor
5
sur32, Pfîffi 3 sur 100, Srassmann 13 sur 21,
Rouze 6 sur28,
Walshan 21
sur34, Lemin 10 sur 200; 2° l'ori¬
gine
nasale du lupus; 3° l'existence de tuberculoses nasales
primitives,
dont les cas deviennent de plus en plus nombreux
dans la science
(Chiari, Dr Hajek, Dionisio, Wolleski, Ko-
chier, etc.)?
Certes, l'action
bactéricide du mucus possède un pouvoir
suffisant pour
détruire les agents infectieux ou tout au moins
pour
arrêter leur développement; mais, malheureusement, dans
biendes cas, elle est
insuffisante, et n'est-il pas logique de pen¬
ser que les
végétations adénoïdes viennent à son secours : elles
emmagasinent, en
effet, le bacille de la tuberculose et s'opposent
ainsi à son
envahissement,
enformant une barrière souvent
trop
fragile?
Ainsi' donc le nez,>
premier lieu de passage de bien des micro¬
bes, les arrête pour
la plupart au passage, en en laissant pour¬
tant pénétrer
quelques-uns, comme nous le prouvent les statis¬
tiques
rapportées plus haut.
2° Présence de certains
microbes dans les sécrétions nasales
au cours de méningite.—
Nous
nousbornerons à rappeler ici
les travaux parus sur
la présence du méningocoque dans le
mucus nasal au cours de
la méningite. Weichselbaum, Jaeger,
Furkinger,
Huber, Wilms, Schwartz, Kelen, Schiff, M. le doc¬
teur Antony, du
Val-de-Grâce, et M. le professeur Ferré ont
démontré, grâce
à leurs recherches bactériologiques, la pré¬
sence de nombreux méningocoques
dans le mucus nasal des
malades atteints de
méningite cérébro-spinale. Schrer espérait
même trouver ainsi un
élément précieux de diagnostic. Pour ce
faire ne considérant pas
seulement les cas où il y a des lésions
macroscopiques de
la muqueuse nasale, il fit à leur niveau des
recherches bactériologiques,
qui lui montrèrent la présence du
— 26 —
méningocoque dans le mucus nasal. Il en concluait, du reste,
sans chercher à déterminer le lieu de
passage de l'agent infec¬
tieux, que, dans la méningite cérébro-spinale, l'infection pou¬
vait se faire dans un certain nombre de cas par les voies respi¬
ratoires supérieures.
Dans les publications récemment faites par les auteurs amé¬
ricains, comme le mémoire sur l'épidémie de Boston en 1898,
nous retrouvons très souvent signalée la présence des éléments
pathogènes au niveau de la muqueuse nasale excoriée et enflammée.
La présence de l'agent pathogène dans le mucus nasal nous
semble une excellente preuve en faveur de l'origine nasale de la
méningite cérébro-spinale.
I. Voie directe
après destruction
de la voûte osseuseDe proche en proche, l'infection peut gagner le cerveau et déterminer une méningite mortelle. A l'appui de ceci, nous
signalerons le cas remarquable, observé parWestermeyer, rap¬
porté par le docteur Dreyfuss, de Strasbourg, dans lequel l'in¬
fection, partant du sinus maxillaire, avait gagné l'endocrâne après perforation spontanée de la paroi postéro-supérieure du sinus, infiltration purulente de la fosse ptérygo-maxillaire et perforation de la région voisine de la base du crâne.
Cette invasion des méninges par les agents infectieux peut
encore se faire à la faveur d'une solution de continuité de la
paroi osseuse, consistant en une perforation pathologique, due
au progrès de l'ostéite, ou en une lacune préexistant à la ma¬
ladie. La dure-mère dénudée oppose une barrière à l'infection;
mais dans un temps court généralement cette membrane s'al¬
tère et se laisse imprégner et traverser par les éléments infec¬
tieux qu'elle transmet, suivant la région où évoluent les lésions,
dans un sinus veineux ou dans la cavité arachnoïdienne.
— 27 -
Telleest l'observation de
Demarquay, dans laquelle l'infection
a eu lieu sans
interposition du tissu sain.
Observation II
(Demarquay,citéparE.BergeretKapran,
d'après Mackenzie.)
Hommede soixante-quatorze ans,
souffrant d'un polype du nez. A. la
suited'unarrachementdupolype par
le chirurgien, il
seforme un abcès
du sinus frontal. On pratique la
trépanation du sinus, et la guérison est
obtenue. Récidivedu polype, que
l'on arrache; érvsipèle de la face à la
suite de cetteopération.
Aprèssix
mois,ldeuxième récidive et arrachement du polype; troisième
récidiveaprès sixmois.
Demarquay traite le
polype
pararrachement et cautérise le pédicule
avec unesolutionforte denitrate d'argent.
Bientôtaprèsapparaissent
des
mauxde tête violents et inflammation
de la muqueuse nasale.
Douze jours après l'opération, M. Demarquay
constateun ptosis de la
paupière supérieure droite; l'œil droit est immo¬
bile, ilne réagitpas à
la lumière
;la pupille est dilatée. Le quatorzième
jour, mort.
Al'aufopsie, on constateune
congestion des méninges de la base du
côtédroit, lecorpsdu sphénoïde est
fragile, la selle turcique est couverte
d'unecouchede pus; lesinuscaverneux
est
«baigné dans le pus ». La
membranepituitairedu côté
droit est infiltrée de pus; les autres sinus
contiennent égalementdu pus.
■Remarque.— Le
premier traumatisme opératoire a produit
un point de
moindre résistance ayant pour suite un abcès du
sinus frontal; la même
complication est survenue après la qua¬
trième intervention, mais cette
fois du côté du sphénoïde.
L'autopsie démontre
la continuité des lésions jusqu'aux mé¬
ninges sans
interposition des tissus sains. Chose curieuse, la
lésion nasaleméningitique et
la complication oculaire sont loca¬
lisées d'un seul et même côté.
L'infection méningée peut se
faire encore à la suite d'une
fracture, qui, brisant une
des portions les plus reculées des
fosses nasales, ouvre une
porte d'entrée aux agents infectieux.
Comme preuve
à l'appui, nous citons une observation d'un
- 28 —
cas de fracture de l'ethmoïde accompagnée de phénomènes méningitiques.
Observation III
M. W. H.Brown, A case of fracture of the etmoïd bone with baselmeningitis (Sociétémédico-chirurgicalede LeedsetWest-Rodings,in TheLancet,14 décem¬
bre1895).
Le patient, un garçon de seize ans, fut atteint par la chute d'une pierresur la région occipitale; il tomba en avant et le front vint frap¬
peravec force sur le sol. Il perdit connaissancependant quelque temps.
Aucuns symptômes spéciauxne furent remarqués, mais il fut couché.
Le troisièmejour, en se redressant sur son lit, il eut un écoulement aqueux abondant desdeux narines, qui persista pendant six jours. La température s'éleva à 104°5 F., en même temps que survenait une forte douleur frontale, de la photophobie, des bourdonnements et un strabisme passager. Trois semaines après l'accident, il fut admis à
l'hôpital deLeeds, dans le service de M. Brown.
Il n'y avaitpas alors designes externes de blessure, en dehors d'une décoloration de la peauàla racine du nez. Le malade se plaignaitd'une forte douleur temporale; les mouvements et les sensations de tousles membres étaient normaux. Température, 100° F.; strabisme conver¬
gent des deux yeux; pupillesdilatées et réagissant faiblement sous l'in¬
fluence d'une forte lumière; papillite optique double. Plus tard, vomis¬
sementsà intervalles réguliers,irritation etdélire; mais ces symptômes disparurent graduellement, etlepatient estaujourd'hui tout à fait bien.
II. Infection par
thrombose du sinus
caverneuxNous avons rappelé dans le chapitre précédent le rapport anatomique existant entre la paroi supérieure du sinus sphé-
noïdal et le sinus caverneux; or, dans le cas d'empyème sphé- noïdal, l'infection intra-craniene peut aboutir à la production
d'une phlébite suppurée dansundes sinuscaverneux. De là, l'in¬
fection gagne facilement le sinus homonyme du côté opposé par l'intermédiaire du sinus coronaire; elle peut également s'étendre
facilement soit à la veine ophtalmique, soit au sinus pétreux,
