Vaccin grippal vivant par voie nasale : mise au point

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fait d’avoir reçu au moins une dose de vaccin contre la diphté- rie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et l’Haemophilus influenzae de type b et une vac- cination complète contre le ro- tavirus. Une adhésion aussi for- te avec des limites d’âge aussi strictes et pour un vaccin nou- veau est remarquable. Toute- fois, la couverture vaccinale pour la vaccination contre le rotavirus est inférieure à celle qui est enregistrée pour les vac- cins des nourrissons. Ces résul- tats traduisent sans aucun dou- te une politique vaccinale bien menée et bien acceptée par la population ! 왎

(1) VALCARCEL SALAMANCA B., HAGERUP- JENSSEN M.E., FLEM E. : «Uptake and timeliness of rotavirus vaccination in Norway : the first year post-introduction», Vaccine,2016; 34 :4684-9.

de temps préconisé dans 98 % des cas. Aucune augmentation de l’incidence des IIA n’a été détectée. Cette étude a par ailleurs montré qu’il existait une association étroite entre le

Vaccination contre le rotavirus en Norvège : une réussite !

A. Bandinelli communique une étude norvégienne sur la vacci- nation contre le rotavirus. Pour réduire le risque d’invagination intestinale aiguë (IIA), les auto- rités sanitaires de Norvège ont fixé des âges très stricts pour l’initiation et le rappel de la vaccination contre le rotavirus, introduite dans le calendrier vaccinal norvégien en octobre 2014(1). Le vaccin doit être ad- ministré en deux doses, la pre- mière à 6 semaines et la secon- de à 12 semaines, alors que, dans le calendrier initial, la pre- mière dose devait se situer entre 6 et 12 semaines et la sui- vante vers 27 semaines. Les au- torités ont aussi fixé des âges li- mites : 12 semaines pour la première dose et 16 semaines pour la seconde, avec un inter- valle obligatoire d’au moins 4 semaines entre les deux doses. L’objectif était de vérifier la couverture vaccinale à 1 an et d’évaluer l’adhésion au sché- ma vaccinal ainsi recommandé.

Après la mise à jour du calen- drier vaccinal, 60 862 nourris- sons ont reçu au moins une do- se de vaccin, ce qui représentait 89 % des enfants. La vaccina- tion complète à deux doses a été effectuée chez 82 % des nourrissons, et dans l’intervalle

AUCOINDUWEB

Rédaction : G. Dutau Dessin : B. Heitz

◗Vaccination contre le rotavirus en Norvège

◗A quel âge les idées politiques se structurent-elles ?

◗Adjuvants et myofasciite à macrophages

◗Décès accidentel d’un enfant traité par colchicine

◗Eczéma sur BCG ?

◗Vaccinations : rattrapages encore et toujours !

A quel âge les idées politiques se structurent-elles ?

Notre confrère J.P. Lellouche se demande à quel âge nais- sent les idées politiques (au sens large) et quand elles se structurent. Nicolas, âgé de six ans, était scolarisé dans une école où, en raison de la baisse des effectifs, la fermeture d’une classe était envisagée. Les pa- rents d’élèves ont protesté et organisé une manifestation. Ni- colas me dit qu’il était très heu- reux de manifester avec ses pa- rents et ses amis, d’autant qu’il y avait du soleil… L’enfant ajouta qu’il « n’était pas du tout contre la fermeture de la clas- se », car, pour lui, « moins de classes signifiait moins de tra- vail scolaire », chose à laquelle il n’était pas du tout hostile…

Plus précisément « il aimait la manifestation mais pas du tout son but » !

Au sujet de cette observation, M. Boublil raconte qu’il a eu comme patiente une enfant qui, dans un Liban en guerre, avait traversé pendant des an- nées, sans crainte apparente, des lignes d’hommes armés, parfois au milieu d’explosions.

« Arrivée en France dans une banlieue huppée », elle se mit à avoir des angoisses pour al- ler à l’école. Notre confrère comprit par la suite qu’il y avait des problèmes dans le couple parental, la mère souf- frant des absences plus nom- breuses de son mari, de l’isole- ment social dans lequel elle se trouvait et de l’absence de ses sœurs restées au Liban. Pour M. Boublil, « les petits enfants ont plutôt des idées de droite (propriété privée, statu quo des frontières ou expansionnisme, 03 nov16 m&e web 30/11/16 09:53 Page270

fant a développé une défaillan- ce multiviscérale fatale. Les au- teurs ont effectué une revue de la littérature qui montre la ra- reté des intoxications par la colchicine chez l’enfant, alors qu’elles sont plus fréquentes chez les adultes, survenant dans un contexte accidentel, de suicide ou d’homicide. Chez cet enfant, l’analyse négative des cheveux montrait qu’il n’y avait pas eu de prises antérieures de colchicine.

Dans le même numéro de cette revue, Bodeau et al. (2)rappor- tent 3 cas d’intoxication aiguë à la colchicine dans un but sui- cidaire chez deux adolescentes âgées de seize ans et un hom- me de quatre-vingt-un ans.

L’une des adolescentes devait décéder. Les auteurs souli- gnent l’intérêt des dosages Notre collègue J.P. Lellouche

fait part d’une observation pé- diatrique décrite par Kintz et al. (1)concernant le décès acci- dentel d’un enfant traité par colchicine : un enfant âgé de quatre ans, pesant 16 kg, a été traité par colchicine, 8 mg/j pendant 2 jours, pour la prise en charge d’une péricardite.

Dans le suivi de la prescription, la posologie de 0,5 mg/j a été confondue avec 0,5 mg/kg/j.

Pour les auteurs, la toxicité de la colchicine a été majorée par la prescription d’azithromyci- ne, antibiotique appartenant à la famille des macrolides, lesquels sont formellement contre-indiqués avec la colchi- cine en raison de la possibilité d’interactions métaboliques.

Après avoir présenté une diar- rhée et des vomissements, l’en- Médecine

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giques localisées, entité nom- mée « myofasciite à macro- phages » (MFM) ;

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tous les pays d’Europe, et la ra- reté des observations pédia- triques de MFM ;

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Pour notre collègue, la MFM serait plutôt une coïncidence, une sorte « d’empreinte locali- sée d’une vaccination compor- tant un adjuvant aluminique, à l’exemple d’un tatouage, plutôt qu’une maladie musculaire in- flammatoire ».

Pour F. Vié Le Sage, il est im- possible de douter que des études sérieuses aient été faites à travers le monde à ce sujet. Il fournit à C.A. Mesbah une importante documenta- tion avec la bibliographie cor- respondante. 왎

O. Fresco souhaite revenir sur la question des adjuvants à la suite de cette information :

« Myofasciite à macrophages chez une puéricultrice : la justi- ce reconnaît un lien avec la vaccination contre l’hépatite B ». Pour C.A. Mesbah, ce sou- hait est justifié. Nous essayons, ajoute-t-il, de trouver des argu- ments pour convaincre les in- décis, non pas les opposants systématiques, mais les gens de bonne volonté qui ne deman- dent qu’à être convaincus ; hélas ! les arguments montrant l’innocuité de l’aluminium ne sont pas convaincants.

F. Vié Le Sage fait la distinc- tion entre tribunal pénal et tribunal administratif : « dans un arrêt du 4 mai 2016, la cour administrative d’appel de Lyon reconnaît le lien entre la vaccination contre l’hépatite B

et la myofasciite à macro- phages », contrairement à une décision pénale du 9 mars 2016 qui avait conclu à l’ab- sence de « causalité certaine ».

F. Vié Le Sage précise que cet- te décision du tribunal admi- nistratif débouche sur une éventuelle indemnisation Oniam (Office national d’in- demnisation des accidents médicaux), la preuve du lien n’ayant pas à être fournie et le doute étant suffisant.

M. Pilliot ajoute que le langage administratif n’a rien à voir avec le discours scientifique.

Pour lui le rapport « aluminium et vaccins » du Haut Conseil de la santé publique est bien clair sur ce sujet, précisant :

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Adjuvants et myofasciite

à macrophages : précisions utiles

conservation des privilèges, op- position au divorce, préserva- tion de la cohésion familiale autour d’eux) ». Il observe que dix ans est un âge où l’on peut

penser par soi-même, com- prendre avec recul la notion d’injustice et vouloir changer les lois, « ce qui est une idée politique ». 왎

Décès accidentel d’un enfant traité par colchicine

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plasmatiques de colchicine pour surveiller l’évolution de l’intoxication. Il n’existe pas d’antidote à la colchicine et le seul traitement est symp- tomatique.

A la question de savoir pour- quoi la colchicine a été utilisée au cours du traitement d’une péricardite, les membres du fo- rum n’ont pas donné de répon- se (3)et nous n’en avons pas trouvé…

La colchicine est un alcaloïde naturel présent dans les graines et le bulbe de Colchi- cum autumnale. Elle est utili- sée pour ses propriétés anti-in- flammatoires pour prévenir et ou traiter la crise aiguë de goutte. Elle est également prescrite dans d’autres mala- dies comme la fièvre méditer- ranéenne familiale ou la mala- die de Behçet. En France, elle est commercialisée seule (col- chicine opocalcium^®) ou en as- sociation avec du tiémonium (colchimax^®), ces deux molé- cules réduisant le risque d’ap- parition des troubles digestifs fréquemment associés à sa pri- se. La colchicine est un poison du fuseau qui agit en se fixant à la tubuline présente dans le compartiment intracellulaire en inhibant sa polymérisation en microtubules. Il en résulte une diminution des méca- nismes cellulaires mis en jeu dans l’inflammation (2). Notre confrère J.M. Pauly in- dique que l’interaction avec l’azithromycine figure dans les RCP (résumé des caractéris- tiques du produit) de la colchi- cine (4). Bodeau et al. (2)indi- quent que les intoxications ai- guës peuvent être observées à la suite d’un défaut d’élimina- tion (insuffisance rénale aiguë ou insuffisance hépatique), d’une interaction médicamen- teuse (effet inhibiteur du

CYP3A4 ou de la P-gp) ou d’une ingestion massive de col- chicine. J.M. Pauly ajoute que, à la dose de 0,5 mg/kg, il n’est pas nécessaire qu’une interac- tion médicamenteuse existe pour que la colchicine soit toxique et qu’une dose de 8 mg, même pour un adulte bien por- tant, peut conduire à une ad- mission en réanimation. 왎

(1) KINTZ P., JAMEY C., MARTRILLE L., RAUL J.S. : « Colchicine et intoxication pédiatrique : à propos d’un décès accidentel et revue de la lit- térature », Toxicol. Anal. Clin.,2016 ; 28 :79-84.

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(2) BODEAU S., BENNIS Y., ABE E. et al. :

« Colchicine : une intoxication rare mais sou- vent mortelle. A propos de 3 cas d’intoxication aiguë », Toxicol. Anal. Clin.,2016 ; 28 :32-7.

(3) Les indications thérapeutiques données par les RCP sont les suivantes : accès aigu de gout- te ; prophylaxie des accès aigus de goutte chez le goutteux chronique, notamment lors de l’ins- tauration du traitement hypo-uricémiant ; autres accès aigus microcristallins : chondrocal- cinose et rhumatisme à hydroxyapatite ; mala- die périodique ; maladie de Behçet.

(4) Les RCP indiquent : Associations contre-in- diquées : macrolides, pristinamycine ; Associa- tions déconseillées : ciclosporine, vérapamil, inhibi teurs de protéases boostées par ritonavir, inhibiteurs puissants du CYPP3A4 ; Précautions d’emploi : antivitamines K, inhibiteurs de l’HMGCoA réductase (statines). http://agence- prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/frames.php?spe cid=61331730&typedoc=R&ref=R0219294.htm.

recadrer ce calendrier exotique et incohérent. Il n’y a pas d’in- dications concernant un pri- ming en DTP à deux ans mais deux Tétravac^®faits à plus de deux mois d’intervalle (deux ans ici) à l’âge de sept ans cor- respondent à un priming cor- rect ». Quant au rappel de onze ans, notre confrère aurait ten- dance à penser qu’il faut le fai- re, mais on ne sait pas si les trois doses de Revaxis^®n’ont pas eu une certaine efficacité.

Le risque serait alors une hy- per-immunisation avec phéno- mène d’Arthus. Par consé- quent, F. Vié Le Sage préconise une sérologie avant la vaccina- tion. Si les taux d’anticorps sont bas, le rappel manquant sera effectué à dix-onze ans avec Tétravac^®. Son commen- taire est que « une fois de plus, l’aberration des discours anti- vaccinaux aboutit soit à la mise en danger de l’enfant, soit à une sur-vaccination source d’examens supplémentaires ».

Refus de vaccination contre l’hépatite B et conséquences Notre consœur A. Chevé se de- mande comment procéder chez un enfant de onze mois pour qui, les parents ayant refusé le vaccin contre l’hépatite B, seuls le Boostrixtétra^®et l’Act-HIB^® ont été effectués. Pour elle, l’idéal serait de refaire trois doses de pentavalent sans tenir compte des Boostrix^®déjà re- çus. F. Vié Le Sage pense que les Boostrix^®ont eu une certai- ne efficacité, mais cela n’est pas sûr et, en cas d’efficacité, on ignore pour combien de temps. F. Vié Le Sage préconise une dose de penta « normal » et une sérologie diphtérie-tétanos un à deux mois après.

Hépatite B à la naissance puis plus rien

D. Lemaitre rapporte le cas de Vincent, âgé de cinq mois, dont Vaccinations « exotiques »

Notre confrère C.A. Mesbah a vu un garçon de dix ans qui, ar- rivant dans la région où il exer- ce, avait reçu trois doses de Re- vaxis^®, à vingt-quatre, vingt- cinq mois et vingt-six mois, puis un rappel un an après. Cinq ans plus tard, un autre médecin a administré un Tétravac^®, répé- té deux ans après. C.A. Mesbah

se demande si cet enfant est bien immunisé et si le prochain rappel devrait se faire cinq ans après le dernier Tétravac^®. Pour corser ce cas, un médecin encore différent a fait deux Priorix^®et un Méningovac^®

« pour rattraper la situation »…

Faut-il doser les anticorps ? C’est un curieux schéma, com- mente F. Vié Le Sage : « il faut

Vaccinations : rattrapages encore et toujours !

Un des patients de D. Lemaitre, âgé de quatre mois, a développé une lésion érythémato-squa- meuse et croûteuse de 2 cm de diamètre autour du point d’in- jection du BCG. Les parents as- surent n’avoir appliqué aucun traitement. Pour notre confrère, il s’agit d’une lésion d’eczéma.

« Je serais tenté de prescrire un dermocorticoïde, dit-il. Mais ce- la est-il licite sur le BCG ? » Il se demande si ce genre de réac- tion est fréquent et ajoute qu’il n’en avait jamais vu à Nouméa

(Nouvelle-Calédonie), où le BCG est systématique à la nais- sance.

F. Cocatrix a observé ce type de lésion à deux reprises autour du point d’injection du BCG ; elle a utilisé des dermocorticoïdes avec un résultat satisfaisant. Il faut éliminer une réaction à l’application d’un éventuel pan- sement. Aucun pansement n’ayant été appliqué dans les trois cas rapportés, il s’agit pro- bablement d’un eczéma favorisé par une atopie des enfants. 왎

Eczéma sur BCG ?

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Vaccin grippal vivant par voie nasale : mise au point

J. Gaudelus,service de pédiatrie, CHU Jean-Verdier, Bondy, université Paris-XIII

Depuis la rédaction de l’article consacré au vaccin grippal vivant par voie nasale (LAIV) publié dans le numéro d’octobre 2016 de Médecine et enfance, de nouvelles données sur l’efficacité sont venues enrichir nos connaissances, méritant une actualisation.

Alors que l’ACIP (Advisory Committee on Immu- nization Practices) préconisait préférentiellement le LAIV, ce vaccin n’est plus recommandé pour la saison 2016-2017 aux Etats Unis [1]. Ce vaccin s’est en effet montré de moins en moins efficace au cours des dix dernières années. Les données d’efficacité sur le terrain (« effectiveness ») ont montré pour les saisons 2010-2011 à 2013-2014, chez les enfants de 2 à 17 ans, une efficacité com- parable des vaccins LAIV3 et des vaccins inactivés (IIV3). Durant la saison 2013-2014, pendant la- quelle le virus A(H1N1)pdm09 était prédomi- nant, l’efficacité du LAIV s’est avérée moins bon- ne. Cette moindre efficacité a été potentiellement attribuée à une instabilité et à une diminution de l’infectivité du virus vaccinal A/California/2009 (H1N1) du fait d’une mutation concernant un acide aminé dans la protéine HA. Durant la sai- son 2014-2015, pendant laquelle la souche A(H3N2) mutée a été prédominante, il n’a pas été montré d’efficacité ni du LAIV4 ni des IIV chez les 2-17 ans. Pour la saison 2015-2016, pour ten- ter de résoudre les problèmes de stabilité de la souche A/California/2009 précédemment décri- te, un autre virus vaccinal (A/Bolivia/559/2013 H1N1) a remplacé cette souche. Les données d’« effectiveness » n’ont montré d’efficacité de LAIV4 ni pour les grippes A et B combinées (3 % ; IC à 95 % : – 49-37), ni pour la grippe

A(H1N1)pdm09 (–21 % ; IC à 95 % : –107-30).

Ce sont ces résultats qui sont à l’origine de la non-recommandation du LAIV4 pour la saison 2016-2017 aux Etats-Unis.

Au Canada, dans un essai randomisé contrôlé vi- sant à évaluer la protection indirecte, essai effec-

tué dans les communautés huttérites (groupes de chrétiens anabaptistes), LAIV a été comparé aux vaccins IIV. Une grippe documentée est survenue chez 5,3 % des sujets (295 de 5566 personnes- année) dans le groupe LAIV et chez 5,2 % (304 de 5810 personnes-année) dans le groupe vaccin inactivé. Le hazard ratio comparant LAIV et IIV pour les grippes A ou B est de 1,03 (IC à 95 % : 0,85-1,24). On ne retrouve pas ici de différence entre les deux types de vaccin [2].

Au Royaume-Uni, le vaccin LAIV a été utilisé en 2015-2016 pour la troisième saison consécutive chez les enfants, saison pendant laquelle ont cir- culé les virus A(H1N1)pdm09 puis un virus B/Vic- toria non contenu dans les vaccins inactivés utili- sés chez les adultes, et une efficacité du vaccin LAIV4 a été montrée [3]. L’« effectiveness » (VE) ajustée est de 52,4 % (IC à 95 % : 41-61,6) vis-à- vis des grippes confirmées vues en consultation, de 54,5 % (IC à 95 % : 41,6-64,5) vis-à-vis du vi- rus A(H1N1)pdm09 et de 54,2 % (IC à 95 % : 33,1-68,6) vis-à-vis du virus B. Chez les 2-17 ans, la VE ajustée était de 57,6 % (IC à 95 % : 25,1-76,0) contre la grippe en général, de 81,4 % (IC à 95 % : 39,6-94,3) contre le virus B et de 41,5 % (IC à 95 % : –8,5-68,5) vis-à-vis du virus A(H1N1)pdm09. Sur l’ensemble des trois saisons, l’efficacité globale du LAIV est supérieure à celle des IIV entre 2 et 17 ans. Elle est cependant moindre en 2015-2016, en particulier sur A(H1N1)pdm09. Compte tenu de ces résultats, les Anglais continuent d’utiliser ce vaccin pour la sai- son 2016-2017.

Les Finlandais ont comparé l’efficacité de LAIV4 et d’un vaccin trivalent inactivé vis-à-vis de la grippe confirmée en laboratoire dans la cohorte d’enfants âgés de 2 ans durant la saison 2015-2016 [4]. La VE était comparable : 51 % (IC à 95 % : 28-66) pour LAIV4 et 61 % (IC à 95 % : 31-78) pour le vaccin trivalent inactivé. Le choix entre les deux vaccins a été laissé libre pour la saison 2016-2017.

Il faut rappeler que le vaccin LAIV est utilisé de- puis dix ans aux Etats-Unis et depuis quelques années seulement en Europe. Plusieurs hypo- thèses sont suggérées, susceptibles d’expliquer les différences d’efficacité observées :

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On peut rapprocher ce fait des résultats obtenus dans les études pré-AMM, dans lesquelles le vac- cin vivant nasal s’était avéré moins efficace chez l’adulte que les IIV.

Quoi qu’il en soit, le vaccin grippal vivant garde tout son intérêt chez l’enfant, en tout cas en pri- movaccination.

L’auteur déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles (expertise, conseil, conférence, congrès) pour les laboratoires GSK, Sanofi Pasteur, Novartis, Pfizer, AstraZeneca.

[1] GROHSKOPF L.A., SOKOLOW L.Z., BRODER K.R. et al. :

« Prevention and control of seasonal influenza with vaccines », MMWR Recomm. Rep.,2016 ; 65 :1-54.

[2] LOEB M., RUSSELL M.L., MANNING V. et al. : « Live atte- nuated versus inactivated influenza vaccine in Hutterite Chil- dren. A cluster randomized blinded trial », Ann. Intern. Med., 2016 ; 165 :617-24.

[3] PEBODY R., WARBURTON F., ELLIS J. et al. : « Effectiveness of seasonal influenza vaccine for adults and children in preven- ting laboratory-confirmed influenza in primary care in the Uni- ted Kingdom : 2015-16 end-of-season results », Euro Surveill., 2016 ; 21 :30348.

[4] NOHYNAK H., BAUM U., SJOJÄNEN R. et al. : « Effective- ness of the live attenuated and the inactivated influenza vacci- ne in two years old. A nation wide cohort study Finland, in- fluenza season 2015-16 », Euro Surveill.,2016 ; 21 :30346.

la mère est porteuse de l’hépa- tite B. Il a donc reçu sérum et vaccin à la naissance… puis plus rien. Comme il est tout le temps malade (asthme du nourrisson) et qu’il ne voit pas deux fois le même médecin (privé, dispensaire, urgences hospitalières, etc.), la situation est compliquée. La famille, mé-

lanésienne, n’est pas opposée à la vaccination. Notre collègue prévoit d’administrer un hexa- valent et Prevenar^®tout de sui- te, puis six semaines plus tard.

Il demande ce qu’il faut faire par la suite pour l’hépatite B : rappel avec un hexavalent six mois après le deuxième ? faut- il faire une sérologie avant vac-

cination ? et quoi faire en fonc- tion du résultat ?

F. Vié Le Sage pense que le plus urgent est de vérifier la sé- rologie. Il faudra ensuite discu- ter en fonction de la présence d’anticorps HBc et HBs.

Départ au Brésil et vaccination H1N1

Notre collègue G. Hobeika sou-

haite répondre à la question d’une mère qui part vivre deux mois au Brésil et aimerait faire vacciner son bébé de sept mois contre H1N1.

Pour F. Vié Le Sage, le vaccin est a priori non disponible en France. Il faut se renseigner sur place à l’arrivée (saison, type de vaccin). 왎

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