La reconstruction de la pyramide
nasale
Introduction
} Nez: Importance fonctionnelle, esthétique
} PDS fréquentes, d’étiologies multiples
} Rhinopoeise = ensemble des techniques permettant la
restauration de son aspect esthétique, tout en préservant ou restaurant sa fonction
} Difficile : complexité architecturale et structurale
} Simples è complexes
} Rhinopoeises modernes è nez aussi proche que possible de l’idéale
Plan
} Introduction
} Généralités - Anatomie
- Etiologies des PDS de la pyramide nasale
- Anatomopathologie
} Evaluation pré- opératoire
- TDD: PDS de l’aile narinaire post exérèse tumorale
- Formes cliniques
• Formes topographiques
• Formes étiologiques
} Préparation pré- opératoire
} Traitement - Buts
- Principes - Moyens
- Indications
} Phase post- opératoire
- Soins et traitements post- opératoires
- Complications et séquelles de leurs PEC
- Surveillance
} Conclusion
Rappel anatomique
} Nez « frontal » osseux, rigide, nez « labial »
cartilagineux souple
} Tenir compte lors de toute reconstruction
} 2 portions:
-fixe:
• échancrure nasale du frontale
• les apophyses frontales des maxillaires
• les OPN
• le septum et les cartilages latéraux sup -mobile:
* cartilages alaires et la portion
inférieure des cartilages supérieures
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
- Débute à la 4éme semaine in utero à partir du
stomodium en particulier le bourgeon naso-frontal jusqu’à la 10ème semaine
- Les princiaples anomaliesèfentes labiales
LE SQUELETTE OSTEO-CARTILAGINEUX
} Formé par:
- le nez osseux
- le septum cartilagineux
- les cartilages latéraux supérieurs - les cartilages latéraux inférieurs
Squelette ostéo-cartilagineux.
Bleu : Cartilage alaire.
Blanc : Cartilage triangulaire.
Vert : Branche montante de l’os maxillaire
Jaune : Os propre du nez.
1-le nez osseux:
- les OPN:
è Lamelles quadrangulaires de symétrie variable
èPartie fragile du squelette osseuxè fractures è fusionne avec le processus
nasal de l’os frontal et la lame
perpendiculaire de l’éthmoÏde è septum osseux au s/ vomer
- les branches montantes des maxillaires supérieurs
2-Le septum cartilagineux (cartilage quadrangulaire)
- Pilier antérieur du nez - Quadrangulaire
- élément le plus épais de la cloison:
è4mm en arrière
è2mm en avant
- Prolonge en avant le septum osseux
- Rôle: soutien des cartilages triangulaires
- 4 bords et un angle antéro-inférieur:
a- bord antéro-sup:
èforme l’arête cartilagineuse du dos du nez
èplus large en haut qu’en bas
èce bord constitue la bosse cartilagineuse qu’on sectionne pour harmoniser le profil
b- bord antéro-inf:
• oblique en bas et en arrière
• solidement attaché à l’épine nasale antérieure
c- bord postéro-sup:
S’unit à l’ethmoïde
d- bord postéro-inf:
• Oblique en bas et en avt
• Évasé se rétrécit vers
l’arr où il s’insinue entre l’ethmoïde et le vomer
èNote chirurgicale:
- Seules les déformations septales ant è retentissement sur l’esthétique nasale
è Correction +++
3- les cartilages latéraux supérieurs (triangulaires)
- Interviennent dans la dynamique nasale
- Partie fixe du nez
- 4 bords: supérieur, interne, externe et inférieur
4- les cartilages latéraux inférieurs (alaires)
- Pairs et symétriques
- Forme: fer à cheval ou arche
- 3 portions:
*crus mésiales
*crus intermédiaires
*crus latérales
Cartilage alaire
a- les crus mésiales
- Fine lame de cartilage étroite (L=16 à 24 mm), (l= 4 à 10 mm)
- Rectangulaire
- Détermine la longueur de la columelle
b- les crus intermédiaires
- Entre les crus mésiales et latérales
- 2 segments pr chaque crus:
* antérieur : le dôme
* postérieur: lobulaire
c- les crus latérales
- Font suite en haut et en dehors aux crus intermédiaires
- Mince lame cartilagineuse / forme d’ellipse aplatie
- Bord sup s’articule avec le cartilage triangulaireè plica nasa
- Orienté horizontalement ou obliquement vers le bas:
influence la projection de la pointe et de l’angle naso- labial
LES PLANS DE COUVERTURE
} Plusieurs éléments couvrent le squelette nasale:
- la peau
- le tissu cellulaire sous cutané - les muscles
- l’enveloppe périchondro-périosté
1- la peau
- Épaisseur variable:
è Très fine en haut
è Épaisse au niveau de la pointe
- Mobile dans la portion osseuse
- fixe dans celle cartilagineuse
Unités esthétiques selon Burget
1. Dorsum 2. face latérale 3. Pointe
4. aile narinaire 5. triangle mou 6. columelle.
Grande laxité au 1/3 sup
è Pas de problème de couverture
1/3 moy « région dorso nasale » Peau fine, mobile sur charpente
è Peu de problème de remplacement
2- le tissu cellulaire sous cutané:
- Peu développé et pauvre en graisse
- Ne forme une couche nette qu’au niveau du nez mobile
3- les muscles
- Constituent le SMAS nasal, agissent sur les ailes du nez
- On décrit:
Ø m. élévateurs
Ø m. abaisseurs
Ø m. compresseurs
Ø dilatateur mineur
Ø Le muscle transverse
• étalé à la partie moyenne du nez depuis le dos nez jusqu’au sillon naso-labial
• Lambeau musculo- cutané de Rybka
4-L’enveloppe périchondro-périostée
- fibres périchondrales et périostées s’interconnectent et solidarisent entre elles les éléments constitutifs de la
pyramide nasale
LA VASCULARISATION DU NEZ
1- vascularisation arétrielle:
- Très riche
- De la carotide interne (artère ophtalmique) et de la carotide externe (artère faciale)
- Architecture vasculaire composée d’axes verticaux reliés par d’autres horizontaux, formant un réseau à large
mailles
Axes verticaux:
- Artère angulaire se
prolongeant en haut par l’artère nasale (terminale de l’ophtalmique)
- Artère paramédiane dorsale du nez
- Artère columellaire, branche de l’artère coronaire (CE)
Axes horizontaux:
- En haut: arcade transversale supérieure du nez
- En bas: artère de l’aile du nez et l’artère péri-orificielle narinaire
2- la vascularisation veineuse
- Se draine vers la veine angulaire et la veine faciale
3- le drainage lymphatique:
- D’origine vestibulaire et cutané:
è ganglions sous maxillaires via le ganglion sous orbitaire, celui du sillon nasogénien et ceux du groupe buccinateur
- D’origine muqueuse:
* ganglion pré-axoïdien
* ganglion de la grande corne hyoïdienne
* ganglion sous digastrique pr le plancher des fosses nasales
L ’ INNERVATION DU NEZ
1- motrice
-rameaux du nerf facial 2-sensitive
-nerf trijumeau V1 et V2 par le nerf nasal externe, le nerf infra orbitaire et le nerf
nasolobulaire 3- sensorielle -le nerf olfactif II
Etiologies des PDS de la
pyramide nasale
Résections chirurgicales de tumeurs nasales
} Atteinte de la pyramide nasale 1/3 (épithéliomas de face)
} Siège: Faces latérales, ailes du nez +++
} Histologie:
- CBC (80%)
- CSC: rares
- Rhinophyma
- Naevus
- Neurofibromatose
- Mélanome
Traumatismes et brûlures
} Association parfois à d’autres lésions, ou PDS de la face
Infection
} Infections à staphylocoque
} Leishmaniose
} Syphilis
} Lèpre
} Abcès de la cloison è nécrose et fente cartilagineuse è reconstruction de l’armature
Congénitale
} FLP: brièveté de la columelle (formes bilat)
} Syndromes rares:
• Aplasie héminasale
• Absence congénitale de la columelle
Autres
} PDS iatrogènes:
- MEP prolongée et inadaptée de matériel de réanimation (sonde d’intubation, gastrique…)
- Radionécrose
} Hémangiomes:
- MAV
Anatomopathologie
Siège de la PDS et son étendue
PDS hautes PDS basses
} 2/3 sup
} Partie médiane: glabelle, dos du nez
} Partie latérale: canthus int, face latérale
} Ailes
} Pointe
} Columelle
PDS étendues
} Subtotales:
- Conservation des OPN
- Amputation du1/3 inf du nez
} Totales
Profondeur de la PDS
PDS superficielles PDS profondes
} Greffe cutanée
} 2/3 supérieurs du nez +++
} Os dépériosté
} Cartilage sans périchondre
PDS transfixiantes
} Reconstruction par lambeau ou greffe composée
} Partie basse du nez (aile, pointe, columelle) +++
Evaluation pré- opératoire
TDD: PDS de l’aile narinaire post exérèse tumorale
Interrogatoire
Le malade La lésion
} Age
} ATCDs
} Tabagisme
} Début
} TTT reçu (chir, RTH)
} Document anapath
Examen clinique
} Caractéristiques de la PDS:
• Localisation
• Etendue
• Profondeur (transfixiante ou non)
Examen clinique
} Etat locorégional des tissus:
• Région naso- génienne
• Frontale …
} Examen des aires ganglionnaires
} Le reste de l’examen somatique
Examens paracliniques
} Nature histologique
} Caractère carcinologique de l’exérèse
} Bilan d’extension Rx
Evaluation pré- opératoire
Formes cliniques
• Formes topographiques
• Formes étiologiques
Formes topographiques
} PDS hautes (2/3 sup du nez):
• Svt superficielles
• L’examen:
- Suturable ou non: laxité importante (glabelle++)
- Sous sol greffable ou non: os dépériosté, cartilage sans périchondre
Formes topographiques
• PDS canthale int:
- ? Atteinte des voies lacrymales
- Profondeur
- Symétrie des PDS superficielles / ligne canthale horizontale ècicatrisation dirigée
Formes topographiques
} PDS basses columello- lobulaires:
• Svt profondes, voir transfixiantes
è lambeaux
è greffes composées
Formes topographiques: PDS étendues, totales ou subtotales:
Bilan lésionnel précis: Extension de la PDS aux régions voisines
- Eléments manquants:
• Septum +++
- Tissus avoisinants:
• front, région
nasogenienne, labiale, rétro-auriculaire, à distance
} Voute palatine
} Lèvre
} Joue
Formes étiologiques
} Traumatique:
En urgence En dehors de l’urgence
- déformation (œdème/
hématome) - ensellure -Asymétrie
- plaie de muqueuse nasale
- Caractère de la PDS - Déformations:
ØDéviation nasale d’origine:
•Osseuse
•Cartilagineuse
•Généralisée
ØÉlargissement de la racine du nez
ØAsymétrie des orifices narinaires
Formes étiologiques
} Brûlure:
Aigue Séquelles
- caractères de PDS
-Destruction de l’armature cartilagineuse nasale
- se traduit par élargissement des orifices narinaires
-Cicatrices cutanées pures -Déformations par rétraction cicatricielle:
ØEncoche du bord libre ØRétractions de la pointe ØÉlévation du bord narinaire ØRaccourcissement de la columelle
ØÉlargissement des orifices des fosses nasales
ØAccentuation d’une bosse du dorsum nasal par rétraction cicatricielle périnasale
ØAmputation de pointe ØDestruction des str
cartilagineuses sous jacentes
Formes étiologiques
} Infectieuse:
• Nature de l’infection
• Traitements reçus
• Durée d’évolution
• Caractères de la PDS
• Signes d’infection locale ou générale
• Absence d’armature cartilagineuse (abcès de cloison)
Formes étiologiques
} Congénitale:
• Caractéristiques de la malformation
• Tissus manquants:
- Brièveté collumellaire
- Absence de collumelle
- Aplasie hémi nasale
• Autres malformations associées (syd polymalformatif)
Préparation pré- opératoire
} Bilan d’opérabilité
} Consultation pré- anesthésique
} Information du patient (moyens de ttt, complications, suivi, ≠ temps opératoires)
} Arrêt du tabac au moins 1 mois avant l’intervention
(risque d’échec de greffe composée ou de lambeau) } Photos: Face, Profil, ¾, Vue plongeante
Traitement
Généralités
} Le choix de l’indication thérapeutique è qualité de la reconstruction du nez.
} Il repose sur le respect de trois règles:
• 1er: diagnostic précis de la PDS (topographie, étendue, profondeur = éléments clés)
• 2ème: commun à toutes les reconstructions faciales = remplacer chaque tissu par son meilleur équivalent
è les meilleurs équivalents sont locaux
• 3ème: respecter les unités esthétiques
} Prendre en considération le terrain et l’étiologie
Traitement
} But:
• Réparation des différents plans
• Approcher un résultat esthétique le plus parfait possible
• Préserver ou rétablir la fonction nasale
Traitement
} Principes:
• Principe de la réparation du revêtement cutané
• Principe de la réparation de l’armature
• Principe de la réparation du plan muqueux
Traitement: Principe de la réparation du revêtement cutané:
La technique de réparation doit tenir compte de:
1. Différents changements de plans è Cicatrices en zones peu visibles
2. Lignes de tension cutanée
3. Sous unités esthétiques
4. Caractéristiques de la peau (épaisseur, pigmentation)
Traitement: Principe de la réparation de l ’ armature
} Elément primordial du résultat
Nez = organe tri- dimensionnel
même application apportée à la restauration du plan de soutien et de doublure Réparation du plan de revêtement sans souffrance
Nez « frontal » osseux rigide Nez « labial » cartilagineux souple En tenir compte lors de toute reconstruction
è Résultat
Résultat dépend de viabilité de reconstruction Lambeaux de doublure et de revêtement assurant
une nutrition de la charpente reconstruite
Traitement: Principe de la réparation du plan muqueux
} Plan de doublure suffisamment fin (origine intra- nasale +++) évite:
èObstruction de la filière nasale
èDistorsion secondaire
Traitement: Principe de la réparation de la couverture cutanée
} Hiérarchie de techniques
} Créer les sous unités esthétiques
} le côté controlatéral sain doit servir de référence lorsque cela est possible
} Cicatrices camouflées dans les sillons et le long des frontières des différentes sous unités
} Tissu manquant reproduit avec tissu de même qualité dans les 3 dimensions
} Sites donneurs traités de façon esthétique
Anesthésie
} Installation type en chirurgie faciale.
} Sous AL simple
} Sédation IV
} Intubation orotrachéale (AG)
} Dessin de la zone d’exérèse et des incisions avant
infiltration adrénalinée
Traitement: moyens
} Réparation de la couverture cutanée:
• Cicatrisation dirigée
• Sutures directes
• Greffes de peau
• Greffes composées
• Lambeaux:
Traitement: moyens
} Cicatrisation dirigée:
• Diriger les différentes phases de la cicatrisation par des pansement adaptés
• Cicatrisation complète acquise en 3 à 6 semaines
• Résultats esthétique:
èbon: glabelle, sillons NG
èVariables: arête nasale, pointe faces latérales
è mauvais: proximité du rebord narinaire (PDS profondes) ç déformations secondaires
Réparation de la couverture cutanée
Processus de cicatrisation long
Délai pour juger résultat final long (6 mois- 1 an) Emploi en pratique courante limité
Traitement: moyens
} Suture directe
• Son emploi depend de la taille de PDS / laxité cutané
• Orientation:
Ø Lignes de tension cutanée
Ø Localisation de PDS
Réparation de la couverture cutanée
} Fuseau vertical sur la ligne médiane
} Fuseau horizontal (rides /sujets âgés
} Fuseau oblique radié vers l’oeil (face latérale du nez
++)
Greffes de peau
Greffes de peau mince Greffes intermédiaires
} Ø= 1,5- 3/10 mm
} Rétractions secondaires et dyschromie
} Solution d’attente ou de sauvegarde (terrains
défavorisés)
} Ø= 6- 7/10 mm
} Peu employées au niveau du nez
Greffes de peau: GPT
Avantages Inconvénients
} Technique simple et peu agressive
} Prise aisée
} Se rétracte peu
} Aspect de pièce rapportée
} Dyschromie
Greffes de peau: GPT
} Facteurs permettant de pallier ces défauts des GPT:
1. Le choix du site donneur:
Région rétro- auriculaire: la plus employée Face post du pavillon d’oreille
è 1/3 sup nez
Peau mastoidienne è Partie inf
} Facteurs permettant de pallier ces défauts des GPT:
1. Le choix du site donneur:
- Région prétragienne:
• Très employée
• Peau plus épaisse
• Texture ≈ pointe nasale
} Facteurs permettant de pallier ces défauts des GPT:
1. Le choix du site donneur:
- Sillon naso- génien:
• Très bon site donneur
• Anatomiquement proche du nez texture – coloration)
} Facteurs permettant de pallier ces défauts des GPT:
1. Le choix du site donneur:
- Creux sus- claviculaire:
• Grande quantité de peau
• Coloration convenable
} Facteurs permettant de pallier ces défauts des GPT:
2- Coïncider les limites de la greffe
avec celles des sous- unités esthétiques
èMeilleure intégration
au sein des reliefs du nez
} Facteurs permettant de pallier ces défauts des GPT:
3- Le respect d’un intervalle libre de quelques jours entres l’exérèse et la MEP de la GPT:
èComblement de la PDS par un bourgeon 4- Le temps:
è18 mois à 2 ans pour que la greffe s’incorpore au site receveur
Traitement: moyens
} Greffes composées:
• Apport en monobloc: peau, tissu cellulaire sous cutané +/- cartilage +/- muqueuse
• PDS:
- Bord libre de l’aile du nez
- Columelle
- Rétractions des ailes narinaires
Réparation de la couverture cutanée
} Greffes composées:
• Sites donneurs:
- Oreille ++:
Ø Racine ant de l’hélix
Ø Bord libre de l’hélix
Ø Conque
Ø Lobule
- Joue (sillon NG):
Ø Greffons dermo- graisseux
GPT armée
} Coloration violacée du greffon dans les jours suivant la chirurgie
} Svt nécrose superficielle è désquamation
} Tandis que le greffon reprend une couleur normale
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané, Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeaux frontaux nasaux
- Lambeau de rotation- avancement mobilisant toute la peau nasale pour couvrir les PDS de la pointe du nez (≤ 2 cm)
- lambeau fascio-musculo- cutané
- passant sous le plan du SMAS)
} Technique de Rieger:
Technique opératoire
Décollement au dessus du plan périchondral et périosté
Zone donneuse fermée enVY
Lambeau de Rieger a. Tracé.
b, c. Levée du lambeau
dans le plan sous- fascial.
d, e, f. Résultat avec 1 an de recul.
Lambeaux frontaux nasaux
Lambeau de rotation fronto- nasal
pédiculé sur les vaisseaux angulaires
Pont cutané = protection du pédicule
véritable rotation allant de 120 à150°
PDS partie moyenne du nez
} Technique de Marchac:
Marchac a modifié la technique de Rieger en diminuant la largeur du pédicule
Lambeau frontoglabellaire de transposition de Marchac
Résultat:
} La cicatrice est d’excellente qualité et se place aux limites des sous unités esthétiques.
} Au niveau glabellaire, la résultante cicatricielle verticale s’intègre généralement facilement en dépit d’un
rapprochement discret des sourcils.
Complications spécifiques
} Ecchymoses périorbitaires (patients âgés sous anticoagulants ++)
} Ascension et asymétrie de la pointe du nez (postopératoire immédiat ++)
} s’estompant dans les suites dans la majorité des cas
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané / Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau d ’ avancement à pédicule sous cutané
} PDS glabelle + dorsum (zones d’épaisseur et de texture similaires)
} PDS ≤ 1,5 cm
} Le pédicule sous-cutané
} Peau vierge de tout geste chirurgical afin de ne pas mettre en péril sa
vascularisation
Lambeau triangulaire en îlot de l’ensemble du dorsum
Le résultat cosmétique
} Excellent à condition de respecter les sous-unités et d’orienter convenablement les cicatrices
Complication spécifique
} Cicatrice triangulaire
è dermabrasion secondaire
Lambeau musculo- cutané de Rybka
} PDS médianes et
paramédianes de la pointe du nez
} Taille ≤ 1,5 cm
} lambeau musculo-cutané en îlot
} basé sur les fibres du muscle transverse
} pédicule vasculaire constant et fiable
} branche perforante
ascendante ç Br alaire de l’a. labiale sup
Variante
} Reconstruction d’une PDS médiane par 2 lambeaux Complication spécifique
} Atonie de l’aile du nez
Lambeau musculocutané de Rybka.
A. Tracé pour une excision paramédiane de 17 mm de diamètre.
B. Levée du lambeau sur son pédicule musculaire du transverse.
C, D. Avancée du lambeau et suture.
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané / Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau d ’ avancement du dos du nez en « U » de Rintala
} lambeau d’avancement en U remontant jusqu’à la région glabellaire
} PDS de la ½ inférieure du dorsum
} PDS de la pointe ≤ 2 cm
} La vascularisation: branches longitudinales des artères angulaires
Décollement au dessus du périchondre et périoste
Le résultat:
} Généralement excellent car ce lambeau respecte l’unité esthétique du dorsum
Complications spécifiques:
} Tendance à effacer l’angle nasofrontal et à retrousser la pointe du nez
} Conseiller chez le sujet âgé (en cas de pointe tombante) è effet de rajeunissement.
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané / Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau en hachette
} Lambeau de rotation
} PDS: 0,5 à 1 cm
} localisées latéralement et à la pointe
Complications spécifiques
} Les cicatrices sont visibles car les incisions n’utilisent pas les sillons naturels de la peau
} Risque de rétraction de la narine si lambeau dessiné trop près du rebord narinaire
} Aspect boursouflé avec « mise en boule » qui s’améliore avec le temps et les massages.
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané / Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau bilobé
} Redistribution sur 2 folioles è meilleure utilisation de l’élasticité cutanée
} Reconstruction:
• Pointe
• ½ sup de l’aile du nez
} PDS= 1,5- 1,9 cm
} Variantes
} Reconstruire la paroi latérale
è Lb pris sur le dorsum et non région latéro-
nasale (≠ comblement de la vallée des larmes)
Inconvénients
Rançon cicatricielle importante / parfois rétraction centripète è surépaisseur Risque de distorsion secondaire au niveau de l’aile du nez
Mc Gregor: la cicatrice s’améliore après plusieurs années (peaux séborrhéiques++)
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané / Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Plastie en Z
} Reconstruction du bord libre
} Plastie en Z asymétrique
} Descente du bord libre
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané / Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides (LLL)
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau LLL de Dufourmentel
} Régions où la peau est souple
} Déconseillé chez le sujet jeune (rançon cicatricielle)
} Pointe è risque de
distorsion secondaire du bord libre
Double Dufourmentel flaps
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux locaux:
1. Frontaux nasaux
2. D’avancement à pédicule sous cutané / Lb de Rybka
3. D’avancement du dos du nez en « U » de Rintala
4. En hachette
5. Autres:
- Bilobé
- Plastie en Z
- Rhomboides (LLL)
- Glabellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau glabellaire
} Reconstruction:
- racine du nez
- Petite PDS canthus interne
- Rotation ou transposition
} Zone donneuse fermée en VY
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux régionaux:
a- le front:
1. Frontal médian et para médian
2. Oblique
3. Fourchu
4. Scalpant
5. Suprasourcilier
6. Autres: en îlot
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau frontal médian/para médian
} Bases anatomiques:
• Lambeaux musculo-cutanés
• Pédicules supratrochléaires
• +/- vaisseaux supra- orbitaires
• Larges anastomoses
• Ø Br frontale du pédicule TS
Lambeau frontal médian/para médian
} A. supratrochléaires
≠ rebord orbitaire (partie profonde des m. frontaux et
corrugator) traversent ces m
Situation: tissu sous-cutané (1/2 sup du front)
La vascularisation de la partie distale de ces lambeaux se fait au hasard
Lambeau frontal médian/para médian:
technique opératoire
Dessin de la palette cutanée et visualisation du pédicule
1,5- 2cm
Ligne d’implantation des cheveux
Longueur:
ØPDS nasale ØHauteur front
Dessin selon patron tri dimensionnel de PDS
Lambeau frontal médian/para médian:
technique opératoire
Décollement du lambeau } Prélèvement selon 3
épaisseurs différentes:
• 1/3 sup: sous cutané
• 1/3 moy : sous musculaire
• 1/3 inf : sous périosté
Lambeau frontal médian/para médian:
technique opératoire
} Bascule du lambeau de 180° vers la PDS
} Suture en un ou deux plans
} Fermeture du site donneur
} Pansement gras au niveau du pédicule, sans striction.
} Ablation des points vers j10
Lambeau frontal médian/para médian:
technique opératoire
} Sevrage et étalement du lambeau à partir de j15-j21
} Après un test de vitalité de la palette (garrot au niveau du pédicule)
Sevrage du lambeau
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux régionaux:
a- le front:
1. Frontal médian et para médian
2. Oblique
3. Fourchu
4. Scalpant
5. Suprasourcilier
6. Autres: en îlot
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau frontal oblique
- Indications:
• Hauteur du front faible
• PDS bas située
- Dessin oblique vers l’hémi- front controlatéral / pédicule supratrochléaire
- La rançon cicatricielle est plus marquée
- Cicatrice mal orientée / aux plis naturels du front
Lambeaux bi- ou trilobés (seagull flap de Millard)
columelle
Ailes narinaires
Ce lambeau doit par sécurité être autonomisé (incision jusqu’à la galéa comprise et suture directe, sans décollement périosté) avant son transfert sur le site à reconstruire.
Lambeau fourchu
} Lambeau frontal para médian fourchu
} PDS columelle
} Affrontement sur la ligne médiane des longuettes
} L’oreille formée è projection de jonction columello- lobulaire
Lambeau frontal: complications spécifiques
} Saignements postopératoires assez fréquents (surface cruentée du pédicule)
} Souffrance distale du lambeau / pointe (fumeurs++)
} Hypertrophie des ailes narinaires reconstruites è retouches pour dégraisser et affiner les reliefs
} Rétractions difficilement évitables
èconformateurs +++
èarmature ostéocartilagineuse sous-jacente
Lambeau scalpant de Converse
a : dessin ; b : prélèvement et adaptation de la pointe
a b
Pédiculé sur les pédicules supratrochléaire, supra-orbitaire et temporal superficiel
Lambeau scalpant de Converse et plicature de la palette cutanée
Lambeau suprasourcilier
} Lambeau fronto- temporal horizontal
} Vx: vaisseaux
supratrochléaires
} Palette cutanée ç région temporale
} Reconstruction nasale distale
Lors du temps d’autonomisation è la palette cutanée peut être doublée par greffe cutanée ou cartilagineux
Section du pédicule > 6 semaines
Fragment de cartilage placé en nourrice sous peau Reconstruction par lambeau préfabriqué
Avantages - Front court
- rançon cicatricielle modérée
(sauf si tempe greffée)
Lambeau frontal en îlot
} Lambeau médio frontal
} Pédicule: art frontale int
} PDS: partie moyenne arête nasale
} Avantage:
• 1 seul temps opératoire
• Rançon cicatricielle minime
Risque = compression du pédicule
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux régionaux:
b- le sillon naso- génien:
1. Lambeau NG et reconstruction de l’aile du nez
- Préaux
- Pers
2. Lambeau NG et reconstruction columellaire
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau naso- génien et reconstruction de l ’ aile du nez:
Technique de PréauxPDS aile du nez
Lambeau nasogénien replié de Préaux pour la réparation d’une perte de substance transfixiante de l’aile du nez en un temps.
A. Tracé du lambeau.
B. Transposition du lambeau.
C. Le lambeau soigneusement dégraissé est replié sur lui-même pour réparer le rebord narinaire et le vestibule narinaire.
Bord libre
Lambeau naso- génien et reconstruction de l ’ aile du nez:
Technique de Pers- Pédicule sous cutané antéro- sup
- Décollement superficiel (plan sous cutané) - partie proximale du Lb è plan profond - partie distale plicaturée è plan superficiel
Technique de reconstruction transfixiante de l’aile du nez en un temps par lambeau nasogénien plicaturé de Pers : in and out flap.
A, B. Tracé et levée du lambeau à pédicule souscutané.
Suture du bord supérieur du lambeau à la muqueuse nasale externe.
C. Le lambeau retourné comme la page d’un livre sur la charnière de la première suture vient compléter la doublure nasale.
D. Le lambeau replié sur lui-même reconstruit le rebord et la couverture narinaire.
E. Fermeture de la zone donneuse par avancement jugal.
Lambeau naso- génien et reconstruction columellaire
lambeau naso-génien à pédicule supérieur passé sous l'aile narinaire
PDS élargie en zone saine
A 4 mois
} Reconstruction du seuil narinaire
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux régionaux:
c- les autres lambeaux régionaux:
1. Lambeau rétro- auriculaire
- Washio
- Galvao
2. Lambeau de lèvre supérieure
3. Lambeau d’avancement jugal
Réparation de la couverture cutanée
Lambeau rétro- auriculaire de Washio
} Lambeau d’enjambement
} Basé sur les anastomoses entre le réseau TS et rétro- auriculaire
} Palette cutanée limitée en taille è reconstruction nasale partielle
} Indications:
• Ailes du nez
• Complexe lobulo- columellaire
• Enfant ++ (éviter le sacrifice frontal)
} Inconvénients:
• Méthode « lourde »
• Aspect rosé de peau
• Fiabilité vasculaire +/-
è Autonomisation parfois nécessaire
Lambeau rétro- auriculaire de Galvao
} Palette rétro- auriculaire vascularisée par un pédicule temporal controlatéral
} 1er temps: autonomisation de 10 jr
} 2ème temps: levée du Lb au niveau de l’espace inter- galéo- épicrânien
} Sevrage > 15 jr
Lambeau rétro- auriculaire de Galvao
} Intérêt:
• Double palette cutanée:
- Frontale ( ≈ Lb scalpant)
- Rétro- auriculaire
} Procédure lourde
Les lambeaux rétro- auriculaires
} Applications restreintes
} Mauvaises réputation vasculaires
} Lourdeur technique
} Reconstruction du 1/3 inférieur du nez
} Sites traditionnels inutilisables ou doivent être épargnés
} Alternative à ne pas négliger
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux régionaux:
c- les autres lambeaux régionaux:
1. Lambeau rétro- auriculaire
- Washio
- Galvao
2. Lambeau de lèvre supérieure
3. Lambeau d’avancement jugal
Réparation de la couverture cutanée
Lambeaux transversaux en « fourche » de lèvre supérieure
} Petites PDS columelle
} 2 Lbx horizontaux
} Partie haute de la lèvre
} Au contact du seuil narinaire
} Lambeaux affrontés sur ligne médiane
} Vx: confluence philtrale des axes à destinée septale
Lambeau d ’ avancement jugal
} PDS latéro- nasales
Tracé inf suit le sillon alaire
A 3 mois
Comblement du sillon NG s’attenue avec le temps
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux à distance:
- Lambeau brachial (Tagliacozzi)
- Lambeaux tubulés (deltopectoral)
- Lambeau libre
Réparation de la couverture cutanée
Traitement: moyens
} Lambeaux:
• Lambeaux à distance:
- Avantages:
Apport tissulaire important
- Inconvénients:
Plusieurs temps opératoires
- Résultats:
Généralement mauvais sur le plan esthétique
- Indications:
Exceptionnelle / nez « dépassés » / sites donneurs frontaux et NG inutilisables
Réparation de la couverture cutanée
Pédicule temporaire / pédicule micro- anastomosé
Lambeau brachial (Tagliacozzi)
} Site donneur: face ant- interne du bras ou de l’avant bras
} MEP sur le site nasal à reconstruire
} Sevrage: 3 semaines
} Enfant: solution d’attente è reconstruction
définitive en fin de croissance
Lambeaux tubulés (deltopectoral)
} Indications exceptionnelles
} Grands dégâts centro- faciaux
} Apport tissulaire important
} Résultats généralement mauvais sur le plan cosmétique
Lambeaux libres
} Indications restreintes
} Sites donneurs inutilisables
} Résultats rarement satisfaisants
• Lambeau dorso- pédieux:
- Finesse de sa peau
- Peu de tissu fournit / rétraction secondaire
- Armé par un fragment de second métatarsien
Lambeaux libres
• Lambeau antébrachial « chinois »:
- Une des meilleurs techniques de transferts micro- anastomosés
- Bonne compliance de la palette cutanée
- Lambeau pré fabriqué (Baudet):
Ø 1er temps: reconstruction de l’armature
Ø 2ème temps: transfert du « néo- nez »
Prélèvement d’un lambeau libre sur l’avant bras pour reconstruire la muqueuse Anastomosé sur l’art et veine faciale
Support è greffe de cartilage costal Couverture cutanée è Lb frontal
