Contribution à l'étude des sections et résections du nerf sciatique et de ses branches · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1899-1900 N° 79

CONTRIBUTION À L'ETUDE

DES

1S II RESECTIONS I NERF Mil

ET DE SES BRANCHES

THESE

POUR

LE DOCTORAT EN

MEDECINE

Présentée et soutenuepubliquement le i mai 1900

PAR

Jean-Baptiste PECRESSE

Né àCombressol (Corrèze), le 28 mars 1874

/ MM.LANELONGUE, professeur.Président.

Examinateurs de 1. Thèse»: <

Ajw

V RÉGIS,chargédecours...)

Le Candidat répondra aux questions quilui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

G. GOUNOU1LHOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

II, RUE GUIRAUDE, II

IQQO

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. DE NABIAS Doyen. | M.PITRES... Doyen honoraire.

PROFESSEURS MM. MICÉ

DUPDY {Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

Cliniqueinterne . . .

j

Clinique externe. . .

Pathologie etthérapeu¬

tiquegénérales. ^{. .} Thérapeutique. . . .

Médecineopératoire .

Clinique d'&ocouchements.

Anatomiepathologique. .

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie ^...

Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

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GANNIEU.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

Médecinelégale ^. Physique ^....

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie ^{. .} .

Matière médicale.

Médecine expérimentale .

Clinique ophtalmologique.

Clinique des maladies chi¬

rurgicalesdes enfants .

Clinique gynécologique Clinique médicale des maladies des enfants Chimie biologique . .

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DENABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

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BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

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AGRÉGÉS EN EXERCICE:

section demédecine (PathologieinterneetMédecine légale.) MM CASSAET.

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MM. LE DANTEC.

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section de chirukgie et accouchements

MM.DENUGÉ.

Pathologieexterne. ^VILLAR.BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

Accouchements (MM. CHAMBRELENT.

F1EUX.

Anatomie

section des sciencesana.tomiques et physiologiques

IMM. PRINCETEAU. I Physiologie ^{. . .} MM.PACHON.

N... | Histoire naturelle. BEILLE.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. —Pharmacie ^{. . . .} M.BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES:

Clinique des maladiescutanéeset syphilitiques MM. DUBREUILH

• ' ■ - > •

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RONDOT.

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DUPOUY.

PACHON.

N...

LAGRANGE.

GAULES.

Clinique des maladies des voies urinaires

Maladies dularynx, des oreilles et dunez Maladies mentales ....

Pathologie externe. . .

Pathologie interne. . . .

Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

LeSecrétairedelaFaculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1S79, la Faculté a arrêté ^que les opinions émises dans les Thèses qui lui sontprésentées doivent êtreconsidérées commepropres à leursauteurs,et qu'elle n'entendleurdonnerni approbation niimprobation.

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

MONSIEUR

_{LE DOCTEUR M.}

LANELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION _PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

AVANT-PROPOS

Au moment de quitter la Faculté,

l'élève

qui soumet ce modeste travail à l'examen bienveillant de ses juges ^ale doux

devoir d'exprimer sa vive

gratitude à

ses maîtres

estimés.

Qu'il nous soit permis d'adresser ^en particulier à MM. les professeurs Moussous et Badal nos plus sincères remercie¬

ments pourles excellents conseils qu'ils nous ont si généreu¬

sement prodigués tandis que nous suivions

leurs

savantes cliniques.

M. le professeur Lanelongue nous a fait l'honneur d'ac¬

cepterla présidence de notre

travail

inaugural. Que ce maître

éminent daigne accepter l'hommage

de

notre profonde recon¬

naissance.

Enfin, nous ne pouvons pas oublier M. Laubie, interne des hôpitaux, qui a facilité notre tâche en mettant à notre dispo¬

sition toutes les ressources de son expérience clinique; et

M. Yems-Gratton, au talent de qui sont dus les dessins qui accompagnent notre texte.

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INTRODUCTION

L'histoire des blessures du nerf sciatique ^et des troubles fonctionnels qu'elles entraînent est de date relativement ré¬

cente. Dans ces dernières années seulement, leur symptoma- tologie s'est enrichie de quelques faits bien observés; mais

certains

phénomènes,

et en particulier les troubles

sensitifs,

ont été peu étudiés, et l'on ne trouve dans la littérature médicale _que quelques observations suffisamment complètes.

Plus rares encore sont les observations de suture du nerf

sciatique, soit

immédiate,

soit tardive, avec les résultats

éloignés

de l'opération.

Moins fréquentes que les lésions nerveuses du plexus bra¬

chial, les sutures du sciatique ont pourtant une importance

aussi considérable. Elles peuvent entraîner, en effet, une

impotence presque absolue du membre

inférieur,

avec des troubles sensitifs et trophiques très _prononcés.

En

1879,

M.

Charvot,

dans son remarquable article Scia¬

tique, du Dictionnaire Dechambre, a fait une étude complète

de cette question, à laquelle Weir

Mitchell, Letiévant, Duplay,

Trélat, etc., avaient apporté de précieux documents.

Depuis,

ont paru les observations de

Berry,

Dallas Prat,

Mac-Farlane, Merill-Ricketts,

Roddick, de

Langenbeck, Denis, Guelliot, Reboul,

etc.

M. le professeur

Lanelongue

fit, il y a deux ans et demi,

la suture nerveuse pour une section du sciatique datant de

six mois. Nous devons à sa bienveillance l'observation com¬

plète de cette malade. _{A propos} de ce fait

clinique,

dont le résultat opératoire fut aussi satisfaisant qu'il pouvait

l'être,

nous avons pensé, après avoir réuni les faits

cliniques

que

nous avons pu nous procurer, à tracer la

symptomatologie

des sections du sciatique et les résultats fournis _par les

sutures nerveuses.

Après avoir

indiqué

sommairement

l'étiologie

des sections

et résections du nerf

sciatique

et de ses

branches,

nous étudierons la symptomatologie surtout au point de ^vue des troubles sensitifs et moteurs avant et après la suture ^ner¬

veuse, pour essayer de compléter sur ce point de détail la magistrale

description

de

Charvot,

à laquelle nous ferons alors de fréquents emprunts.

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DES

SECTIONS ET RÉSECTIONS 01110F SCIATHM

ET DE SES BRANCHES

CHAPITRE PREMIER

Étiologie.

Lesdistensions, élongations

du nerf sciatique

sont

des

causes

rares de rupture nerveuse.

Les tractions doivent être

en

effet

considérables pour produire

la déchirure du nerf. Au reste,

dans ce cas, il existe le plus souvent

des lésions des vaisseaux

et des masses musculaires, et le tableau clinique est absolu¬

ment modifié.

Leplus souvent, le nerf est

atteint à

travers

les téguments,

soit accidentellement, soit au cours

d'une opération

chirurgi¬

cale. Quelquefois, la section est

faite de

propos

délibéré

^pour

unenévralgie

rebelle

ou

bien

on

résèque

une

étendue plus

ou moins considérable du tronc nerveux qui est devenu le siège

d'unnéoplasme^: névrome ou sarcome.

Nous allons

passer en

revue ces différentes causes.

i° Piqûres. —Les piqûres sont

des

causes rares pour le

troncmême du sciatique, qui est

profondément

situé.

Cepen¬

dant le nerfpeut être

atteint

par

la pointe seule d'instruments

vulnérants dans des rixes ^{ou en} temps de guerre. L'obser-

vation de M.

Annequin,

que nous rapportons, est un remar¬

quable exemple de ^cette sorte de lésion. Les branches

secondaires, beaucoup

_plus

superficielles,

doivent être plus

fréquemment

lésées_;maiscommeles troubles fonctionnels sont d'autant moins prononcés que le nerf atteint commande un

territoire plus réduit, les signes sont peu prononcés, et nous n'en trouvons point

d'exemple

dansla littérature médicale.

2° Sections accidentelles. ^— _{Tantôt le} sujet tombe sur un

corps tranchant.

L'opérée

de M.

Lanelongue

tombe dans ^un

escaliersur des ciseaux de couturière qu'elle portait sur elle.

Le malade de

Heurtaux,

cité parPorson (thèse de Paris

1876),

tombe, étant ivre, sur une bouteille qu'il tenait àlamain. Ceux de Denis et de

Langenbeck

tombent sur des faux. En chi¬

rurgie

d'armée,

ces lésions du tronc ou de ses branches _par instruments coupantssont extrêmement rares.

Les mêmes causes peuvent atteindre les branches. Celles-ci sont surtout vulnérables auniveau ducreux

poplité

où souvent les deux sciatiques

poplités,

interne et externe, sont atteints;

le tibial postérieur l'est souvent au cou-de-pied, derrière la malléole. Les blessures des petits nerfs sont assez

fréquentes,

mais rarement signalées pour la même cause que nous indi¬

quions plus haut.

1° Sections.

Sections

chirurgicales.

^— Les sections

chirurgicales

du nerf peuvent être _purement

accidentelles,

comme dans les ^cas de MarkoëetdeRoswel-Park._{Ce dernierfaitun}

grattage des parties

osseuses cariées sur un enfant de treize anschezlequelilavait déjà pratiqué la résectionde la hanche.Le malade, ^seréveillant

un peu du sommeil

anesthésique,

secoue violemment la cuisse

en la tordant. Le nerfse déchire alors. Larue rapporte que

Maisonneuve _sectionna également lenerfsciatique enfaisantsa

première résection du col du fémur. La section a été faite

jadis contre l'évolution _{du tétanos} sur des branches du nerf.

Elle a été pratiquée sur le tronc même ou sur ses rameaux

— 13 ^—

contre des

névralgies

qui avaient résisté à tout traitement médical.

En 1834,

Malagodi

fait la résection du sciatique pour

névralgie. Weir Mittchell rapporte que Davies sectionne le tibial antérieur et le musculo-cutané. Letiévant _{fait la} section des nerfs crural, poplitéexterneet

fémoro-cutané,

dansun cas de tétanos traumatique. Le même auteur rapporte des lettres

de Michon àMarjolin où la sectiondu sciatique a été faite pour

névralgie.

2° Résections.

Les résections

chirurgicales

sont

beaucoup

plus nombreuses.

Elles ont été pratiquées pour l'ablation des tumeurs desnerfs:

névromes ou sarcomes le plus souvent. C'est ainsi que Trélat enleva vingt-deux centimètres de _{nerf pour un} fibro-

myxome.

M. Marchand résèque dix-huit centimètres du troncnerveux pour un sarcome du

sciatique

à sa partie inférieure; M.

Bouilly,

seize centimètres dans une opération

analogue.

Bobroff

résèque

douze centimètres. Les deux nerfs

sciatiques

poplité interne et externe sont réséqués par Tuffier pour un sarcome du creux poplité.

Roux rapporte plusieurs cas de résection des

sciatiques

poplité interne et externe.

Yerneuil,

Hume ont fait les mêmes

opérations.

Dupuytren,

M.

Lanelongue

enlèvent des névromes du tibial postérieur. Dans ce dernier _cas, la conservation des filets fut possible et la guérison fut complète.

Plaies _contuses. — Ces plaies comprennent tous les grands traumatismessi fréquentsau membre inférieur. _{Dans les acci¬}

dents de chemins de fer et de voiture, les écrasements _par

des

machines,

des ^roues de voiture pesamment

chargées,

le

nerf est atteint comme les autres organes. Mais dans ces]cas

où le traumatisme a produit des dégâts

considérables,

la lésion

nerveuse perd de

l'importance;

car la lésion des parties molles, des vaisseaux, du squelette, commandent _souvent soit

__ 14 ^_

l'amputation,

soit une conservation partielle que la perte des

mouvements n'aggrave pas beaucoup.

En

chirurgie

de guerre, on observe des plaies contuses par éclat d'obus. On entrouve desexemples dans les thèses de Stutell (Paris, 1872), de Larue. M.

Delorme,

en disséquant le

cadavre d'un homme tué en 1878 par une explosion au Mont- Valérien, trouva dans une plaie profonde de la région fessière produite ^par l'éclat d'un

fragment

de caisse, le nerf sciatique

en partie déchiré par un morceau de bois.

Les balles produisent également des lésions du nerf scia- tique. Le pouvoir vulnérant des armes modernes est d'ailleurs

plus dangereux que jadis, et l'élasticité du nerf sciatique ne suffit pas à le protéger; aussi, depuis 1870, ^{on a} cité de nom¬

breux cas de lésions du sciatique par coup de feu. Larue ^en rapporte sept observations. Belleauen cite également quelques

cas. Weir

Mittcheîl,

Letiévant citent des exemples analogues.

M. Reboul, en 1897, _rapporte unremarquable exemple de sec¬

tion du sciatique poplité interne par un coup de fusil. Le nerf

fut suturéau sciatique poplité externe, et l'onobtint un excel¬

lent résultat. Remond et Lorber, ^en 1869, rapportent ^{un cas} de contusion du

sciatique

par balle de chassepot, résultant

d'un accident. Le blessé mourut du tétanos. Le nerf est sur¬

tout atteint quand la balle traverse la partie postérieure de la

cuisse immédiatement derrière le fémur.

Cependant

elle peut pénétrer par les côtés et léser obliquement le nerf. Dans ^un

cas (obs. V de Larue), la balle entre dans larégion abdominale

au-dessus du pubis et sort par la fesse après avoir sectionné le

nerfsciatique. Un trajet presque analogue ^se trouve dans une observation de Guelliot. Un coup de couteau, porté dans la

fesse

gauche,

avait traversé l'échancrure sciatique, blessé

l'utérus ^et provoqué l'avortement. Les plaies par balles ren¬

trent dans le cadre des plaies contuses; le cas de Remond est

une simple contusion. D'autres fois, la section du nerf peut

être complète. Ces derniers faits de section

complète

sont

d'ailleurs les plus fréquents : ce sont ceux que nous allons

décrire.

CHAPITRE II

Symptomatologie.

« Les troubles fonctionnels qui accompagnent les lésions

du nerf sciatique, dit M. Charvot, sont très variables et le

lien qui unit au désordre anatomique le désordre fonctionnel

est encore impossible à saisir.» En effet, ilest souvent difficile

de

diagnostiquer

l'étendue des lésions et de déterminer, par

exemple dans les plaies par armes à feu, si le nerf est

simplement contus, comprimé ou déchiré. Mais dans le ^cas

de section, les phénomènes ont une netteté beaucoup plus grande, et on a pu en tracer un tableau d'ensemble. Les symptômesprimitifs sontle choc et la douleur.

Lne perturbation nerveuse générale peut suivre la lésion

du nerf. Mittchell rapporte que, dans ^{un cas} de blessure du

sciatique

par coup de feu, il ^y eut une paralysie réflexe du

bras droit. La malade de M. le Prof.

Lanelongue

est

restée deux heures et demie sans connaissance. Lorsque le

choc est moins prononcé, le malade accuse immédiatement

de la douleur. Le blessé d'Annequin ressentit une douleur

si vivequ'il s'affaissa et qu'on dut le ^porter chez lui. Celui de Porson a une douleur vive et fugitive comparable à un

vigoureux coup de fouet. Un autre, de Mittchell, ^{a une}

douleuravec engourdissement du pied et un

brusque

soubre¬

saut. Les blessés ne sentent plus leur pied aussitôt après

la section.

— 16 —

Les symptômes consécutifs sont les troubles moteurs et

sensitifs, les troubles de nutrition, auxquels il faut ajouter

certains désordres nerveux inconstants.

1° Troubles moteurs. — L'étendue de la paralysie est limitée au territoire du nerf atteint; d'où ^une dissociation

extrême. Mais lorsque la lésion siège sur le tronc lui-même,

la paralysie dépend de la quantité de filets nerveux sectionnés,

de la hauteur à laquelle a porté la section.

Envisageons

toutd'abord les troubles qui suivent la section des branches, et nous verrons l'étendue de la paralysie

progresser. Lorsque le tibialantérieur est seul atteint, comme dans le fait de Ganelson (obs. L), la flexion du pied est

impossible.

_{Après la section du} tibial antérieur et du mus-

culo-cutané, on a une paralysie des extenseurs. Les troubles

sontles mêmes que si le tronc du sciatique poplité extrême

est lui-même sectionné; le pied tombe, devient pendant,

il y a steppage. La marche est possible avec ou sans

béquilles. La lésion du tibial postérieur à sapartie supérieure

entraîne

l'impossibilité

des mouvements d'extension du pied,

de flexion des orteils et de leurs mouvements latéraux. Si,

comme dans l'observation de

Mac-Farlane,

la lésion est située

à la partie inférieure au niveau de la malléole, la paralysie

n'atteint évidemment _pas les muscles profonds de la jambe;

et si, dans ^ce cas, le tendon d'Achille n'avait _pas été coupé

avec le nerf, nul doute que la marche n'ait été peu gênée.

Mais si la lésion porte sur le nerf sciatique proplité interne,

au-dessus des rameaux destinés aux jumeaux plantaire

grêle

et soléaire, tous les muscles sont paralysés ; et les jumeaux

ne pouvant plus relever le talon, la marche se trouve très gênée. La marche et la station debout étaient impossibles

chez le blessé de M. Reboul.

La blessure du sciatique à sa partie

inférieure,

si elle est complète, réalise la production d'un pied bot ^varus équin : le pied est ballant, en même temps que la plante se renverse

plus ou moins en dedans dans l'adduction. Marie Suss...

(obs. I) pouvait soulever le talon du plan du lit à cinquante

— 17 —

centimètres de hauteur, mais ne pouvait faire aucun mouve¬

mentdans son articulation tibio-tarsienne, qui restait ballante.

Les mouvements d'extension et de flexion des orteils étaient nuls. La résistance aux mouvements était également abolie.

Chez le malade de Trélat, ^ces mouvements sont également

abolis. Dans ces cas, les muscles de la région postérieurede

la cuisse continuent à jouir de toutes leurs fonctions, la jambe est étendue et fléchie sur la cuisse. Cette flexion

dépassait même un peu

l'angle

droit chez le malade de Trélat.

Quand la section porte sur le nerf à ^sa sortie du bassin,

la paralysie remonte

beaucoup

plus haut. Les muscles demi- membraneux, demi-tendineux et biceps sont atteints. Les

mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse deviennent alors

impossibles.

Néanmoins la marche estencore possible,et sonmécanisme

a été analysé par M. Letiévant dans son Traité des sections nerveuses.

Dans l'observation XLYI de Letiévant (obs. XXVIII), tous

les muscles de lajambe et dupiedsont paralyséspar la section

du nerfsciatique au tiers inférieur de la cuisse. Malgré cette paralysie absolue et

démontrée,

toute motilité n'a pas disparu

dans la partie inférieure du membre et l'acte de la déambu- lation peut encore

s'accomplir.

Voici comment s'opèrent, d'après cet auteur, les actes moteurs chez le sujetde cette observation :

«Les extenseurs et les fléchisseurs du tibia sur le

fémur,

» insérés si favorablement sur le premier os pour le mouvoir

» avecpuissance, sont intacts; ilsprojettent facilement le tibia

» et, par conséquent, la jambe ^en avant eten arrière; la jambe

» peutencore êtreportée endedans et endehors _parl'interven-

» tion des adducteurs ou des abducteurs de la cuisse. A son

» extrémité, le tibia porte le pied, cette masse

inerte,

lourde

»commeduplomb,selon

l'expression

du malade, etqui ballotte

» àl'extrémité du membre. Si le tibia est projeté ^{en avant avec}

»

vivacité,

le pied, suivant cette

impulsion,

tourne machinale-

2

- 18 ^—

» ment autour de l'axe fictif transversal de l'articulation tibio-

» tarsienneets'agiteenpassantalternativement del'extensionà

» la flexion. Dans les projections en dehors et en dedans, il

» oscille de l'adduction à l'abduction, et réciproquement.^» Quand la jambe est en directionverticale, le pied touche le

sol par sa plante, plusieurs mouvements peuvent

s'accomplir

dans ce dernier : le renversement sur son bord externe, ^sur

sonbord interne, la flexion, l'extension.

Pour exécuter le mouvement du pied en dehors, le malade produit ^un léger abaissement de tout le membre à l'aide du

bassin, ou simplement un peu d'abaissement du tibia _par un redressement plus complet de cet os sur le fémur à l'aide du

triceps crural, lin s'abaissant, le tibia refoule le pied sur le sol; si les abducteurs dela cuisse interviennent, àce moment,

par un

léger effort

destiné à porter le membre en dehors, le piedtournesuivant ^{son axe}antéro-postérieur; sonbordinterne

serelève, son bord externe s'abaisse et touche le sol. La pres¬

sion faite par le tibiapeut rendrece mouvement trèsprononcé.

Parun mécanisme semblable, aidénon plus des abducteurs,

mais des adducteurs de la cuisse, le pied peut tourner sur son bord interne et ne toucher le sol que par ce point. La sup¬

pléance estremplie par les muscles de la cuisse, et la marche

est rendue possible par un mouvement d'impulsion analogue à

celui qui permet la marche àl'amputé muni d'une jambe arti¬

ficielle. Même lorsque la lésion siège au niveau du tiers supé¬

rieur du sciatique, les muscles de la région antérieure de la

cuisse peuvent permettre l'extension de lajambe en avant.

Du reste, tous les malades qui n'ont point de phénomènes

douloureux peuvent marcher. Le malade de Michon pouvait danser. On peut invoquer^pour certains cas une division pré¬

maturée du sciatique. M. Pouey-Trabut a vu quatorze fois

(presque

dans la moitié des cas) la bifurcation des nerfs à ^sa partie la plus élevée. Dix fois, c'était tout à fait dans le bassin que le nerfétaitdiviséen deuxbranches, l'uneantérieure, plus

volumineuse : le poplité interne; l'autre postérieure, accolée à

la précédente: le poplité externe. Quatre fois, sur ces dix cas,

— 19 —

la branche qui représentait le poplité externe perforait le

muscle pyramidal pour sortir du bassin.

Mais cette cause ne peut être invoquée dans le cas de Tré- lat par exemple, et cependant quelques mois après la marche

a lieu facilement. Le pied portant à plat sur le sol, la flexion

du genou le relève, et la plante du pied tout entière touche ^en même temps que la pointe^{en se} posant àterre. Après excision

de huit centimètres de nerf, le malade de

Berry

(obs. LXII)

marche sans autre apppareil qu'une attelle de gutta-percha.

Sensibilité. — Les troubles de la sensibilité ont été peu étudiés. Ils

présentent,

d'ailleurs, une grande irrégularité.

Gela tient à ce quelorsque la section porte sur une seule des branches terminales, il s'établit des suppléances qui restrei¬

gnent toujours l'étendue de l'anesthésie. Ross, en parlant des

sections des branches du plexus brachial, avait pu conclure :

« 1° Chacun des troncs nerveux du plexus brachial pris

isolément peut être complètement sectionné sans qu'il s'en¬

suive une anesthésie complète sur n'importe quel point de la distribution des filets sensitifs du nerf;

» 2° L'anesthésie produite par la section dunerfou des nerfs du plexus brachial tend à diminuer comme intensité et à se

circonscrire comme étendue. Il s'ensuit quel'aire sensitive est

toujours supérieure à ^ce que l'on supposerait d'après la topo¬

graphiedu nerf;

»3°

Gliniquement,

l'étendue, le degré et même la localisation

de l'anesthésie _par section nerveuse, diffèrent considérable¬

ment suivant les cas, sans qu'on puisse trouver la raison de

ces différences dans la nature de la lésion nerveuse, ni dans

les circonstances qui l'ont accompagnée. »

Les mêmes considérations peuvent s'appliquer auxbranches terminales du nerf sciatique; leurs nombreuses anastomoses et la sensibilité récurrente peuvent, en effet, suffire à con¬

server la sensibilité dans une certaine étendue du territoire du nerf sectionné.

Cette étude n'a pas été faite ^comme pour le plexus brachial

et les données fournies par les chirurgiens qui ont rapporté

— 20 —

des observations sont très

incomplètes. Néanmoins,

les phéno¬

mènes observés sont

identiques.

Un cas rapporté par Barde-

leben ne peut servir de _preuve. Cet auteur enlève un sarcome du nerfsciatique. Avant

l'opération,

le malade avait

déjà

une

paralysie des muscles animés _par le nerf poplité externe,

tandis que les parties du dos du pied desservies par les bran¬

ches cutanées du même nerfconservaient leur sensibilité. Cet état ne s'est nullement modifié malgré l'excision d'un _seg¬

ment du nerf poplité externe. Ce cas véritablement typique

rend indubitable le rôle des anastomoses et des suppléances.

Nous aurons d'ailleurs à le constater de nouveau.

Considérons toutd'abord

l'anesthésie,

et voyons son étendue

selon le nerf blessé.

Les auteurs non seulement ne rapportent pas le plus sou¬

ventl'état des différentes sensibilités, et l'onétudie seulement l'anesthésie.

Dans la plupart des

observations,

on trouve même ces sim¬

ples mots ^: la sensibilité est abolie dans tout le territoire du nerf. Pourtant une étude plus attentive permettrait de noter des différences dans l'étendue et le

degré

de cette anesthésie et permettrait peut-être de tirer des conclusionsutiles au

diag¬

nostic des lésions.

Ainsi,

Letiévant nous montre qu'après

section du crural, du poplité externe etdu fémoro-cutané_pour tétanos traumatique, la pointe d'un stylet ne provoquait pas de

douleur,

mais le contact était perçu. En aurait-il été de même si, au lieu de faire une simple section, on avaitpratiqué

une résection de ces mêmes nerfs?

L'étude attentive de tous les troubles sensitifs devra donc être faite, avant qu'on puisse définir les différences et la nature de la lésion nerveuse.

Quoi qu'il en soit, nous voyons qu'à la suite de la blessure du tibial postérieur derrière la malléole, la sensibilité est entièrement perdue sur la face plantaire

(Mac-Farlane).

D'autres fois, ^on note une insensibilité de la moitié de la

plante

(Clark).

Après

la blessure du

sciatique

_poplité

interne,

ona de l'anes-

— 21 —

thésie du bord externe du pied, de la facedorsale, de larégion

externe de la jambe.

(Reboul.)

Après section du tibial antérieur, on observe une paralysie incomplète de la sensibilité ^avec amélioration graduelle.

(Davies.)

L'anesthésie après blessure du sciatique poplité

externe s'étend à la région antéro-externe de la jambe et à la partie supérieure du pied.

Étendue de l'anesthésie après section du sciatique à la partie inférieure. — L'exploration de la sensibilité fait décou¬

vrir sur le sujet de l'observation de Moine (Letiévant) une

plaque anesthésiée considérable comme étendue : elle com¬

prendtoute la portion de lapeau correspondant à la plante du pied, à son dos presque entier, et ellese prolonge, sous forme

d'une large bande, jusqu'à la moitié de la hauteur de la face externe de la jambe (obs. XLYI de Letiévant : Traité des sections nerveuses, p 147; voir fîg. I).

Même dans le cas où le tronc lui-même est lésé, la limi¬

tation de l'anesthésie se produit. Son étendue reste moins considérable _que celle du territoire innervé. Letiévant expli¬

que cette limitation _par l'anastomose que le petit sciatique

envoie au saphène externe. Mais si la section porte sur un

point plus élevé, elle peut être abolie dans tout le territoire.

L'opéré de M. Marchand, ^par exemple, dessine sur unejambe

taillée dans du carton la zone sensible. Celle-ci, par son aspect

et son étendue, correspond exactement à la distribution du saphène interne. Partout ailleurs existe l'anesthésie.

Chez la malade de M. Lanelongue, la blessure du grand

nerf sciatique s'est compliquée d'une blessure du petit nerf sciatique; aussi le rôle de l'anastomose invoqué par Letiévant

ne peut plus se produire, l'anesthésie est totale dans le terri¬

toire du grand nerf sciatique, et on trouve une zone d'hypo-

esthésie dans le territoire du petit nerf sciatique s'étendant jusqu'au niveau de la ^section (fig. II). La distribution ^nerveuse

ne saurait être montrée avec plus de netteté et de précision.

La surface anesthésiée pourrait à la rigueuroccuperunebande

remontant jusqu'au pli fessier; mais, comme on le voit, les

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troubles sensitifs, après section du nerf, ne peuventêtre guère plus étendus qu'ils ne l'étaient chez cette malade.

Différents degrés

de Vanesthêsie après la section. ^— L'anes- thésie peut être totale. Chez l'opérée de M. le Prof. Lanelon- gue la sensibilité au contact, à la piqûre et à la température

est complètement abolie dans toutel'étendue du territoire du nerf. La sensibilité profonde articulaire est également abolie.

Chez le malade

d'Annequin,

où il y eut simple

piqûre,

il

est difficile au malade

d'indiquer

les endroits où il a été piqué.

La sensibilité à la température a été altérée dans les mêmes

proportions ^{: une} allumette en ignition peut être placée en

rapport avec le côté externe du pied sans qu'il y ait sensation de brûlure.

Parfois,

comme chez le malade de

Letiévant,

on trouve ^une

zone intermédiaire

d'hypoesthésie

entre la zone

anesthésique

et les parties restées sensibles. La lésion était ancienne.

Dans la majorité des cas, immédiatement après la section,

les troubles de la sensibilité paraissent atteints au même

degré.

Parfois,

au bout d'un certain temps, l'aire de l'anesthésie

diminue,

et si nous considérons maintenant certains cas de section ancienne, nous trouvons qu'elle est plus limitée. Elle peutaussi présenterdescaractèresvariables suivant les modes.

M. Trélat opère un jeune homme de vingt-deux ans d'un

fibro-myxome

du nerfsciatique. Le nerf sciatique et ses deux branches sontréséqués. Lasensibilitéest complètement abolie.

Deux mois après, la

région

péronière _paraît recouvrerun peu de sensibilité; _{puis elle subit} des phases successives _{que nous} rapportons dans l'observation. Au bout de six mois, l'anes¬

thésie complète n'existe _{que sur} la face postérieure de la jambe et au pied, et les différences de température sont _per¬

çues partout, sauf sur la face dorsale du pied. Un an après,

elle est complète au pied et

incomplète

à la face postérieure

de la cuisse, et cela _pour les divers modes, y compris la température et la pression. Les résultats sont, on le voit, un peu discordants.

Quelques

mois après une opération analogue

chez un opéré de MM. Bouilly et Mathieu, la ^zone d'anesthésie

a diminué; autour, se trouve une zone de sensibilité impar¬

faite. Le malade dont Davies rapporte l'histoire avait ^{eu son} sciatique sectionné onze ans auparavant. Chez

lui, l'anesthésie

n'est complète qu'au pied, où il ne sent ni le contact ni la

douleur. A la jambe, dans le domaine du sciatique poplité externe, il est sensible à la douleur; partout ailleurs, il sent

même le contact.

Bans cette observation, les détails de la distribution des

troubles ne sont pas suffisamment notés; mais bien

qu'il

y ait eu une section du tronc même du sciatique à la partie

moyenne de la cuisse, nous voyons que l'anesthésie n'est

absolue qu'à l'extrémité du membre.

La section des parties molles jusqu'à l'os nepermet pas

de

soupçonner ici, étant donné le siège de la lésion, une section

isolée d'une des branches du nerf.

La sensibilité électrique a été rarement mentionnée; elle

était également diminuée chez le malade de Trélat. Chez lui,

le fourmillement produitpar le passage des courants induits

est éprouvé avec les mêmes différences d'intensité ^que les piqûres d'épingles. Nous ^renvoyons à cette

observation

pour l'étude de la sensibilité avec le compas de Jaccoud. Tandis qu'à la cuisse les deux pointes étaient perçues avec un écarte-

ment de 4 millimètres, à lajambe la perception étaitpeu nette

avec un écartement de 18 millimètres.

De l'étude de ces quelques faits, nous sommes aménés à

conclure :

1° Lorsque le nerf sciatique est sectionné à ^sa partie supé¬

rieure et qu'il existe en même temps une section du petit sciatique au-dessus de l'anastomose que ce dernier envoie au nerfsaphène externe, l'anesthésie s'étend en général sur tout

le territoire du nerfsciatique;

2° Une des branches du nerf sciatique, le tronc même du

nerf à sa partie inférieure, peuvent être sectionnés sans qu'il

s'ensuive une anesthésie complète et étendue à tout le terri¬

toire du nerf_;

3° L'étendue de l'anesthésie tend à se

circonscrire,

et son

degré

diminue;

4°

Cliniquement,

l'étendueet le

degré

diffèrent selon les cas.

Hyperesthésie.

^—

L'hyperesthésie

_qui se montre après la

sectionnerveusetient à laproduction d'une névrite secondaire.

Sa fréquence a été surtout signalée dans les plaies con¬

fuses, principalement par blessures de _{guerre :}

balles,

éclats d'obus, etc. Elle se produit

beaucoup

plus rarement

lorsqu'on

a affaireà une section nette par instrument tranchant.

L'hyperesthésie

peut exister dans la région innervée _parle

crural à la partie interne de la

jambe,

comme dans un fait de Larue. Dans un cas de Colson, cité _par

Cunin,

il existe à la

plante du pied une hyperesthésie très remarquable. Cette hyperesthésie paraît être spontanée et représentée _{par les}

douleurs qui amènentle malade à

l'hôpital.

Elle se montre surtoutdans lesjours quisuivent la

blessure,

puis disparaît pour faire place à

l'anesthésie,

^ou inversement.

Nous aurons,

d'ailleurs,

à revenir sur ces troubles sensitifs en

étudiant les résultats fournis _par la suture nerveuse.

Douleurs consécutives. ^— Les phénomènes _douloureux

consécutifs à la blessure _{du nerf sont} directement en rapport

avec cette hyperesthésie. Ils sont souvent spontanés, mais peuvent, dans ^certains _cas, être éveillés _{par une excitation} cutanée.

Lorsque le nerfest

incomplètement

divisé, les phénomènes douloureux consécutifs sont plus prononcés, car les névrites sont plus

fréquentes.

Le malade de M. Panas _ressentait «des

» douleurs vives,

lancinantes,

s'irradiantde bas enhautjusqu'à

» la fesse et qui s'exaspéraient ^au moindre attouchement des

» partiesrestées sensiblesde la peau». Unezone

d'hyperesthésie

existe à la partie externe de la jambe. Le moindre attouche¬

ment en ce point non seulement éveille des .phénomènes dou¬

loureux,

mais _provoque des secousses convulsives. Chez lui,

le_tementport d'un appareil

orthopédique

était aussi rendu complè¬

impossible.

Un mois après

l'accident,

le blessé de Guelliot ressent des élancements le

long

du nerf

sciatique.