Peroneal nerve schwannoma presenting with a peroneal palsy [Syndrome de paralysie péronière révélant un schwannome du sciatique poplité externe au col du péroné]

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866 Rev Neurol (Paris) 2006 ; 162 : 8-9, 866-868

M.A. RAFAI et coll.

Brève communication

Syndrome de paralysie péronière révélant un schwannome du sciatique poplité externe au col du péroné

M.A. Rafai

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, H. El Otmani

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, M. Rafai

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, F.Z. Bouhaajaj

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, A. Largab

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, M. Trafeh

²

, A. Adil

³

, R. Kadiri

³

, I. Slassi

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1 Service de Neurologie-Explorations fonctionnelles,

2 Service de Traumatologie — Orthopédie,

3 Service de Radiologie, Hôpital Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

Reçu le : 10/06/2005 ; Accepté le : 13/12/2005.

RÉSUMÉ

Les atteintes du nerf sciatique poplité externe au niveau du col du péroné sont fréquentes et restent dominées par les causes traumatique ou compressives. Les étiologies tumorales sont exceptionnelles et correspondent souvent à des kystes synoviaux. Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 70 ans présentant un syndrome de paralysie péronière et dont l’enquête étiologique a conclu à un schwannome du sciatique poplité externe au niveau du col du péroné. Nous soulignons les difficultés diagnostiques que posent cette étiologie d’atteinte du sciatique poplité externe au col et la particularité topographique de cette localisation du schwannome.

Mots-clés : Syndrome de paralysie péronière • Sialique poplité externe • Schwannome

SUMMARY

Peroneal nerve schwannoma presenting with a peroneal palsy.

M.A. Rafai, H. El Otmani, M. Rafai, F.Z. Bouhaajaj, A. Largab, M. Trafeh, A. Adil, R. Kadiri, I. Slassi, Rev Neurol (Paris) 2006; 162: 8-9, 866-868.

Peroneal nerve injury in the lateral aspect of the knee is frequent, commonly dominated by traumatic or compressive etiologies. Tumors, generally synovial cysts, are exceptional causes. We report a case of a 70-year-old women referred for assessment of peroneal palsy syndrome found to be related to peroneal schwannoma in the lateral aspect of the knee. Schwannoma is the most frequent peripheral nerve benign tumor. It is commonly limited to cranial and upper limb nerves. Localization on the lower limbs (sciatic nerve) has been reported in 1 percent of cases. The peroneal nerve localizaton has not been reported to date. We underline difficulties of diagnosis inherent to this particular localization.

Keywords: Peroneal palsy syndrome • Peroneal nerve • Schwannoma • Neurilemmoma

Le nerf sciatique poplité externe (SPE) est particulière- ment vulnérable à son passage à la face latérale du genou au niveau du col du péroné et ceci en raison de ses particu- larités anatomiques (localisation superficielle, vascularisation et rapports anatomiques). Son atteinte au col du péroné est très fréquente et de causes variées, il s’agit essentielle- ment d’étiologies compressives et traumatiques (Piton et al., 1997 ; Elleuch et al., 1998 ; Beccari et al., 2000). Les causes tumorales restent rares et sont dominées par les kystes mucoïdes (Piton et al., 1997 ; Hersekili et al., 2004).

Nous rapportons l’observation d’un schwannome du nerf SPE au niveau du col du péroné, révélé par un syndrome de paralysie péronière totale clinique et électrique chez une patiente de 70 ans. Les auteurs soulignent la rareté de cette localisation et discutent ses particularités sémiologiques.

OBSERVATION

Cas n° 6640/04. — Une femme âgée de 70 ans, sans antécédent pathologique, présentait 4 mois avant sa première consultation des paresthésies avec sensation de décharges électriques au niveau du membre inférieur droit à point de départ la face latérale du genou associées à une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit d’aggravation progressive. À l’examen clinique la patiente était en bon état général et hémodynamique. L’examen neurologique objectivait un steppage droit et chute du pied, un déficit moteur et une amyotrophie des muscles jambier antérieur, extenseurs des orteils et des péroniers latéraux, associés à une perte de la sensibilité au niveau de la partie inférieure de la face antéro-externe de la jambe droite et du dos du pied. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. Le tableau clinique était compatible avec un syndrome de paralysie péronière (par souf- Correspondance : M.A. RAFAI, Service de Neurologie, Pavillon 30, Hôpital Ibn Rochd, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc.

E-mail : mo.mi2@caramail.com

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france du nerf SPE au col du péroné). L’examen local de la région poplitée retrouvait un signe de Tinel positif à la percussion de la face latérale du genou avec à la palpation une masse ovale de 2 cm/2 cm sans signe inflammatoire ou vasculaire en regard.

L’examen électroneuro-myographique montrait une réduction de l’amplitude motrice du nerf SPE lors de sa stimulation au dessous du col du péroné avec une vitesse de conduction à la limite infé- rieure de la normale. Après une stimulation au dessus, la réduc- tion de l’amplitude était majorée de plus de 50 p. 100 associée à une réduction de la vitesse de 19 mètres par seconde confirmant un bloc de conduction sur le SPE au niveau du col du péroné. Le potentiel sensitif du nerf musculo-cutané était aboli. L’examen de détection retrouvait des signes de dénervation sur les muscles jambier antérieur, pédieux, et à moindre degré, sur les péroniers latéraux. L’étude des vitesses de conduction nerveuse du nerf sciatique poplité interne (SPI) homolatéral était normale, de même que l’étude des nerfs SPE et SPI controlatéraux. L’explo- ration paraclinique de la région du genou et du creux poplité comportait une échographie des parties molles qui retrouvait une formation ovalaire bien limitée hypoéchogène et hétérogène pré- sentant une vascularisation de type artériel par endroit évoquant un processus tissulaire (Fig. 1). Le scanner X du genou droit montrait une formation sous-cutanée de 25 cm/22 cm ovalaire, bien limitée et homogène à la face latérale externe de l’articulation du genou, spontanément hypodense avec rehaussement modéré après injection du produit de contraste, sans signe d’infil- tration locale ou d’envahissement de l’articulation (Fig. 2).

La patiente fut opérée. En per-opératoire et après incision on retrouvait une tumeur jaunâtre bien encapsulée, en rapport avec le nerf SPE (Fig. 3), facilement clivable des faisceaux nerveux qu’elle refoulait sans envahir, ce qui permettait une énucléation complète de la tumeur. L’étude anatomo-pathologique concluait à un schwannome bénin. L’évolution était marquée par un début de récupération avec un recul de 10 mois.

DISCUSSION

Les atteintes du nerf SPE au col du péroné sont fré- quentes et de causes variées. Sur une série de 143 cas

d’atteinte du SPE à la face latérale du genou ; Piton et al., 1997 ont retrouvé dans 54 p. 100 des cas une origine compressive (syndrome du défilé fibulaire, atteinte pos- turale, etc.), 40 p. 100 d’origine traumatique (laxité aiguë du genou, fracture de fémur…). Les causes tumorales ne représentaient que 6 p. 100 des cas et il s’agissait essentiel- lement de kystes mucoïdes et de tumeurs extranerveuses.

Aucun cas de schwannome n’a été rapporté dans cette série.

Le schwannome ou neurilommoma est une tumeur bénigne de la couche neurale, encapsulée, due à une pro- lifération des cellules de Schwann (Dinakar et Balapara- meswara, 1971). C’est la plus fréquente des tumeurs du nerf périphérique et peut représenter jusqu’à 55 p. 100 des cas dans certaines séries (Martinez Algarra et al., 1999).

Elle atteint habituellement les grands troncs nerveux.

Tous les nerfs crâniens peuvent être touchés en dehors du nerfs optique et olfactif (Rekha et Ravi, 2004). Les loca- lisations extra-crâniennes les plus fréquentes sont le cou, le médiastin, l’espace rétro-péritonéal et les extrémités en particulier les membres supérieurs (Maleux et al., 1997).

En cas d’atteinte des membres inférieurs, le nerf le plus souvent atteint est le tibial postérieur au niveau du canal tarsien (Smith et Amis, 1992). L’atteinte du nerf SPE est rare, observée dans moins de 1 p. 100 (Maleux et al., 1997 ; Martinez Algarra et al., 1999 ; Boussouga et al., 2003 ; Rekha et Ravi, 2004). Une localisation au niveau du creux poplité sur le SPE après la bifurcation du tronc sciatique en SPE et SPI n’a pas été décrite à notre connaissance et elle est source d’un retard inéluctable du diagnostic étant donné la fréquence d’autres étiologies d’atteinte du nerf SPE à ce niveau, tel est le cas chez notre patiente. Les signes cliniques les plus fréquemment obser- vés en cas de localisation sur le nerf sciatique sont : une masse palpable (94 p. 100), une douleur localisée (43 p. 100), des paresthésies (23 p. 100) et un signe de Tinel positif.

Fig. 1. – Échographie des parties molles du creux poplité droit : formation tissulaire hypoéchogène hétérogène de la face externe du creux poplité.

The right knee soft parts Ultrasound: hypoechogenic heterogeneous formation on the lateral aspect of the knee.

Fig. 2. – TDM du genou droit : formation sous-cutanée mesurant 2,5 cm/2 cm à la face externe du genou, hypodense prenant modérément le produit du contraste.

The right knee CT scan: hypodense subcutaneous mass measuring 2.5 cm/2 cm on the lateral aspect of the knee, moderately enhanced with contrast product.

Fig. 3. – Aspect per-opératoire : masse ovalaire au dépend du nerf sciatique poplité externe.

Intra-operatoire aspect: oval shape mass on peroneal nerve.

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Le déficit moteur est rare (Kehoe et al., 1995 ; Maleux et al., 1997 ; Martinez Algarra et al., 1999 ; Boussouga et al., 2003). Chez notre patiente, à côté des signes sus-cités, le déficit moteur était au premier plan témoignant proba- blement d’une durée d’évolution plus longue et de la par- ticularité de cette localisation de la tumeur sur une région déjà vulnérable. La tumeur se développe généralement entre 20-50 ans sans prédilection pour le sexe, l’âge de révélation chez notre patiente est particulièrement tardif.

L’étude électrophysiologique objective un syndrome du SPE au col classique sans spécificité étiologique. Les radiographies standard ne sont pas contributives (Bous- souga et al., 2003). L’échographie peut objectiver une tumeur pleine, mais l’étude de ses rapports notamment avec le nerf hôte reste très difficile et la différenciation entre schwannome et neurinome est impossible (Maleux et al., 1997 ; Allieux et al., 2000). Le scanner X objective une masse bien limitée et hypodense, rehaussée par l’injection du produit de contraste (Maleux et al., 1997). L’IRM représente l’examen de choix pour l’étude de la tumeur, de ses rapports et de sa continuité avec le nerf (Gerin, 1985). Elle montre généralement un aspect arrondi et excentré par rapport au nerf sans signes de spécificité (Maleux et al., 1997 ; Allieux et al., 2000). La confirma- tion diagnostique est histologique (Wolock et al., 1989 ; Maleux et al., 1997 ; Bougourra et al., 2003).

Le traitement de choix du schwannome est son énucléa- tion chirurgicale qui est généralement facile en l’extirpant de sa fausse gaine constituée par les faisceaux nerveux dis- tendus (Maleux et al., 1997 ; Martinez et al., 1999 ; Allien et al., 2000). L’évolution est globalement favorable et les récidives exceptionnelles (Dinakar et Balaparameswara, 1971 ; Martinez et al., 1999). Chez notre patiente le diagnostic était confirmé par l’étude anatomo-pathologique et l’énucléation de la tumeur était facile permettant un début de récupération.

CONCLUSION

Les atteintes tumorales du nerf SPE au niveau du creux poplité sont rares et la nature schwannienne est exception- nelle. Ceci souligne l’intérêt d’un examen clinique local

minutieux et justifiant le recours à des explorations radio- logiques surtout en absence d’un contexte étiologique classique de survenue (traumatique, positionnel…).

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