Contribution à l'étude des traumatismes et des blessures du nerf cubital · BabordNum

FACULTÉ LE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1902-1903 ^No 27

CONTRIBUTION A L'ETUDE

j ULJ

1

DU NERF CUBITAL

iSJÎ rouit LE JJUUTUliAT EN MEDECINE

présentée et soutenue publiquement le 28 Novembre 1902

Antoine-Marie-Arthur-Emile NOUGARO

Néà Azur(Landes), le 27 mai 1875.

Exjuiiinaleiii's de la Thèse

MM. PITRES, PICOT,

SABRAZÈS, RÉGIS,

professeur... l'résideni.

professeur... 1 agrégé >-lui/es.

ch. decours. )

Le Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les diveises parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADOR ET

I7 — IlUK rOQUEI.IN-MOLIÈRE 17 1902

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHAKMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | RI. PITRES.... Doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICE !

DUPUY Professeurs honoraires.

Moussons

Cliniqueinterne.

MM.

PICOT.

PITRES.

.,

, .DEMONS.

Cliniqueexterne

j

Pathologieetthérapeu¬

tique générales VERGEEY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accoucliements LEFOUR.

Anatomiepathologique CO YNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE.

MM.

Physique biologique et

électricité médicale... BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNAfllAS.

Médecineexpérimentale. FERRÉ.

Clinique ophtalmologique BADAL.

Clinkjuedes maladieschirurgicales

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale des

maladies des enfants. A.MOUS30US Chimiebiologique DENIGES.

Physiquepharmaceutique S1GALAS.

Pathologie exotique.... LEDANTEC.

AGRÉGÉS ^EN EXERCICE :

.section du médecine (Pathologie interneet Médecine légale).

MM. CASSAET.

SABRAZÈS.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

CABANNES.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

BEGOUIN.

Accouchements MM. FIEUX.

ANDÊRODIAS.

Ariatomie.

section des sciences anatomiques et ^physioi.ogique6

i MM. GENTES,. I Physiologie MM. PACHON.

( CAYALIÉ. Histoire naturelle BEILLli»

Chimie

section des sciences physiques

M. BENECFI. I Pharmacie M. DUPOUY,

COURS COMPLEMENTAIRES

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques Cliniquedes maladiesdes voiesurinaires Maladies du larynx,desoreilles et dunez Maladies mentales

Pathologie externe

Pathologieinterne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

'

DENUCE.

RONDOT.

ANDERODIAS.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétairedela Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août 1S"9, la Facultéaarrêtéqueles opinions émises dansles rheses

sont présentées doivent être considéréescomme propres à leursauteurs,et qu'elle nenten

donner ni approbation ni improbation.

A MON PÈRE ^{A MA MÈRE}

Faibletémoignage derespect dereconnaissance.

A MON FRÈRE

A MES SOEURS

A MES BEAUX-FRÈRES

MEIS ET AMICIS

A mon Président de thèse,

Monsieur le Docteur PITRES

Doyen honoraire dela Faculté de Médecine de Bordeaux, ProfesseurdeCliniquemédicale,Chevalier de la Légiond'honneur,

Membre correspondant de l'Académie de Médecine,

Membrecorrespondant dela Société deBiologie, Officier del'Instruction publique.

INTRODUCTION

Ayanteu, au cours de nos études, l'occasion de voirquelques plaies nerveuses et, faitassez particulier, des lésions intéressant

le nerf cubital, il nous a semblé utile de revoir ces derniers

cas, d'étudier spécialement les blessures etles traumatismes de

cette branche du plexus brachial, d'autant plus qu'une plaie quisouvent aura été insignifiante, ^ou aura paru telle à un exa¬

men superficiel, sera grave de conséquences ^: Ce dernier point

mérite d'être pris en considération au moment où la loi sur les

accidents du travail met le médecin ^aux prises avec les tribu¬

naux. Nous avons cru bon d'insister sur les complications qui

souvent n'ont pas été prévues, comme chez un de nos malades

dont nous rapporterons scrupuleusement l'histoire clinique.

Nous avons parcouru les ouvrages du siècle dernier, laissant

de côté toutes les observations se rapportant aux blessures des

nerfs en général pour ne retenir que les lésions portant sur le cubital; dans une première période, c'est surtout la

chirurgie

de _guerre qui fournit un contingent important; depuis ces der¬

nières années, ce sont les accidentsjournaliers.Malgré tout, en

ce qui concerne la partie clinique, lesobservations déjà

ancien¬

nes de Létiévant, de Mitchel 1, nous ont frappé par leur clarté :

nousavons cru bon d'en rapporterquelques-unesse

rapprochant

des cas qu'il nous a été donné d'observer. Nous envisagerons

donc d'abord les conditions dans lesquelles ^se produisent

les

enfin le

traitement qui pourra être médical

(électrothérapie,

— 10 —

injections sous-cutanées) et qui a pu donner de bons résultats;

ou chirurgical, et, dans cette dernièrepartie, nous envisagerons l'élongation, l'ablation des corpsétrangers, la suture nerveuse.

Pour terminer, nous étudierons les moyens de remédieràla

complication la plus redoutable de la blessure du cubital :la névrite.

Avant d'entreprendre cet ouvrage, nous avons à cœur d'ap¬

porter à nos maîtres de Paris et de Bordeaux un justetribut de

reconnaissance pour l'intérêt qu'ils n'ont cessé de nous témoi¬

gner.

Nous sommes heureux d'adresser particulièrement à notre ami, M. le professeur agrégé Cabannes, tousnos remerciemenls

pour ses conseils dévoués. Qu'il soit assuré de notre affection et de notre gratitude. M. le professeur Pitres ^a bien voulu nous faire l'honneur d'accepter la présidence de cette thèse. Nous le prions d'agréer l'hommage de notre vive reconnaissance et de

notre profond respect.

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DIS TRAIMTISilIS IT DIS HURES

DU NERF CUBITAL

ETIOLOGIE

Dans le cas de lésion du nerf cubital, deux cas bien distincts peuvent se présenter : ou il y a plaiedes téguments ou, au con¬

traire, le nerf contus, écrasé mêmeparfois contre un plan résis¬

tant, est encore recouvert _par les enveloppes et les différents plansanatomiques,

Le nerfcubital, dans ^son long parcoursde l'aisselle àla main,

est très inégalement protégé par les parties anatomiques qui

1 entourent : dans l'aisselle, il est défendu par les parois qui

limitent cette cavité et il n'est guère accessible ^que dans les

mouvements d'élévation du membre; au bras, il est profondé¬

ment situé dans les masses musculaires et longe le côté interne

du membre, le plus souventappliquécontre la

poitrine; dans le

tiers supérieur de l'avant-bras, il est assez bien

garanti

les

muscles qu'il traverse, aussi on comprend

aisément

les

agents vulnérants venusdel'extérieur blessent rarement le nerf;

il faut cependant faireexceptionpour les

plaies

à feu.

— 12 —

Ceci dit, ajoutonsque c'est au coude et au poignet que sont les points d'élection pour les lésions; à l'avant-bras, le nerf devient superficiel en descendant vers le talon de la main et après s'être

débarrassé desmassesmusculairesqui lerecouvrent, reste ^sous- aponévrotique au poignet; au coude, toutes les conditions ^se

trouvent réalisées pour que le nerf soit atteint et lésé très faci¬

lement parles traumatismes:trèssuperficiellement placé,recou¬

vert seulement par l'aponévrose et la peau, il est solidement

attaché dans la gouttière que lui forment le bord interne de

l'olécrâneetl'épitrochlée;ilnepeutdonc échapperauxviolences extérieures, il est écrasé surle plan osseux, d'autant plus que la présence de la bandelette épitrochléo-olécrânienne semble l'y

maintenir de force. C'est là que le nerfa le plus souvent àsouffrir.

Le nerf peut être blessé de dedans en dehors : des relations

avec les parties osseuses et le segment articulaire sont une

source de danger pour lui.

Il est bien entendu que nous laisserons de côté les névrites

cubitales pathologiques, et, par là, nous voulons entendre celles qui amènent une sclérose du nérf, les tumeurs bénignes ou

malignes qui se développent primitivement dans le nerf ou

s'implantent ^{sur sa} gaine enveloppante.

« Les agents physiques peuvent agir sur le nerfà travers les

» parties molles ^ou l'atteindre directement après avoir entamé

» les tissus _; ils produisent dans le tronc nerveux une série d'al-

» térations qui varient depuis la compression simple

jusqu'à

» l'écrasement complet et depuis la piqûre jusqu'à la

section

» complète du nerf » (Charvot).

La compression. ^— Dans l'aisselle, le nerf cubital

participe

aux compressions qui agissent sur le plexus brachial,

mais

relations avec les autres racines nerveuses du bras sont telles

quele nerfn'est presquejamais en cepointcomprimé

isolément;

qu'il nous suffise de citer les différentes variétés de tumeurs

axillaires et les collections purulentes chaudes et froides.

La luxation de Fépaule en avant, comme le montrait

déjà

Empis (thèse 1850), peut venir comprimer spécialement

le nerf

cubital.

Duchenne de Boulogne a montré la gravité que pourrait prendre cet

accident; mais

le nerf cubital doit

être plus souvent contus que comprimé. Pour Charvot, ⁰¹¹ ne

peut dire qu'il y a

compression

lorsque la réduction

de la luxation fait disparaître plus ou moins vite les troubles

nerveux.

Signalons encore la compression du plexus brachial et du cubital, qui a été étudiée, il ^y a de longues années déjà, par Guérard, Verneuil, mais il faut bien reconnaître que dans tous

lescas rapportés par ces auteurs, la contusion accompagnait la compression; les causes de compression varient, du reste, à

l'infini^:il _y a les compressions professionnelles,commeleprouve le cas rapporté par Baller dans la Revue de Médecine, 1884; ^on

note des troubles dans la sphère du cubital chez ^un émail leur qui travaillait dix heuresparjour, la partie interne de l'avant-

bras droit appuyée sur le rebord d'une table. Demême,

l'obser¬

vation de Leudet se rapproche de ce dernier cas, il y eut com¬

pression du cubital à la suite de l'emploi d'un instrument qui

confondait l'éminence hypothénar.

Tous lesnéoplasmesavoisinant la gouttière

épitrochléo-olécrâ-

niennenetardent pasà exercer surle tronc^nerveuxuneinfluence

fâcheuse. C'est ainsi que peuvent agir les cas résultant de la

fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus et de l'olécrâne;

cependant le nerf est rarement englobé ^parle travail de répa¬

ration de l'os; il était classique de direautrefois que la masse

osseuse de nouvelle formation avait plus de tendance à pousser devant elle lenerfcubital qui,ainsi soulevé hors desa gouttière naturelle, était plus exposé aux traumatismes

qui viennent de

l'extérieur. Rappelons des causes de

compressions anormales

comme celles citées parPanas (1877). Ce

chirurgien citait

observations dont la première avait trait à une

compression du

nerf cubital par un os sésamoïde développé

dans l'épaisseur du

ligament latéral interne, plus spécialement dans

la partie de

le

de faisceau

de Bardiner : cette petite tumeur déterminait une

paralysie du

cubital.

— H -

Pour être complet, signalons, comme cause de compression,

les stalactites osseuses quipeuvent,en étreignantlenerfcubital,

déterminer des troubles nerveux graves; les affections des ten¬

dons et des gaines tendineuses peuvent agir de même, la com¬

pression du nerf par un fibrome cicatriciel développé surle ten¬

don du cubital antérieur (Duplay) peut être citée comme cause de compression.

La contusion. ^— Le nerf cubital peut êtrecontus à des degrés

fort variables et souvent, qui dit contusiongrave, dit véritable écrasement; assurément les contusions légères se confondent

souvent avec la compression; aussi la plupart des ^causes que

nous venons d'énumérer peuvent déterminer la contusion du

nerf : c'est ainsi que dans les luxations scapulo-humérales du type antéro-interne, le plexus brachial est bien plutôt contus

que comprimé ausens propre du mot. Les fractures de 1epitro-

chlée et de la trochléeamènent surtoutla contusion _; les arthri¬

tes déformantes du coude sont intéressantes à considérer à ce

point de vue : il y a souvent, en effet, augmentation de volume

de la trochlée, fait que Richer avait bien montré et sur lequel Arnozan, dans sa thèse d'agrégation, a insisté; c'est pour cela qu'il se fait uneffacement progressif de la gouttière épitrochléo-

olécrânienne à la suite d'une arthrite sèclieet d'unearthropathie d'origine nerveuse.

Les causes extérieures qui déterminent le plus souvent les

contusions du nerf cubital sont les chutes, le brasétant écarté

du tronc; des coups portés directement surla région interne du coude, surtout quand le membre est placé dans le mouvement

instinctif de défense. A la partie inférieure du poignet et au niveau du poignet, le nerf cubital peut être ^assez facilement

contus, ^car il repose presque sur un plan osseux, protégé seu¬

lement par le tendon du cubital antérieur qui le recouvre;

il

n'est séparé de la face antérieure du cubitus _{que par}le carre pronateur; aussi un corps contondant qui viendra frapper

la

chances d'atteindre le nerfcubital.

La luxation ^: La distension etVarrachement dunerf

cubital.

— Les rapports du nerf cubital avec les articulations sont tels

que les efforts qui seront nécessités par les réductions de leurs

luxations doivent parfois entraîner la distension du tronc ner¬

veux. Après les efforts violents, on a vu naître parfois des

troubles nerveux dans la sphère d'innervation du cubital; dans

l'arrachement de la main et de l'avant-bras, le nerf cède et se

rompt et c'est ainsi que, d'après les recherches faites sur le

cadavre par M. le professeur Tillaux, on admet qu'une force

de 20 à 25 kilogrammes est nécessaire pour arracher le tronc

nerveux.

Nous laissons de côté le casspécial où le nerf cubital, comme dans l'observation rapportée parRicherand, était compris dans

une ligature; c'est làune anomalie quine doit pas être envisa¬

gée comme traumatisme, tel que l'on a coutume de l'entendre.

Lesplaies du cubital. —En cequiconcerne les plaies du cubi¬

tal, nous suivrons la grande division adoptée parles classiques.

a) Laplaie est incomplète, lapiqûreconstitue la lésion la plus simple. Mais bienque Charvot, dans ^son article remarquable du

Dictionnaire Dechambre, la considère ^comme étant très ^rare, à

notre avis, les piqûres sont assez fréquentes. Mais ce qui fait qu'elles passent souvent inaperçues, c'est qu'elles ^ne s'accom¬

pagnent pas de plaies à grands délabrements, la plaie est insi- fîante, elle guérit vite, et si la névrite ne vient pas assombrir le tableau, la blessure du cubital n'a pas été soupçonnée et des complications graves peuvent survenir dans la suite; sans doute,

suivant les _cas, il yaura unnombre plus ^ou moins considérable

de tubes nerveuxdissociés mais lésés _; la blessure du cubital est produite _par des éclats de verre, par des échardes. Schwarlz

mentionne line blessure d'un collatéral du petit doigt par une

pince de homard; bien avant lui, Duclienne de Boulogne avait rapporté l'observation d'un jeune hommeâgé' de vingt ans dont

la main se paralysait et s'atrophiait depuis deuxmois à la suite

d'une piqûre qu'il s'était faite, avec un grattoir, sur le trajet du

nerfcubital_; ajoutons que les piqûres sontgénéralement

suivies

d'une diffusionsanguine sous le névrilèmeoudans le nerf même

et de la section d'un certain nombre de tubes nerveux.

— 40 ^-

La dénudation du cubila] a été peu étudiée au point de vue

clinique, le seul qui nous intéresse dans le sujet que nous nous sommes proposé; cela se comprend, quand on songe que géné¬

ralement elle ne donne lieu à aucun symptôme important et,

tout au plus, peut-on tirer, pour le cubital, ^une conclusion

d'aprèsce qui se passe pour les autres nerfs. Signalons cepen¬

dant l'observation de Ferret (de Meaux), qui a vu se produire

dans un cas un sphacèledu cubital à la suite d'un traumatisme grave, « Luxation du coude en arrière avec déchire de l'artère humérale ».

(3) La plaie est complète. — Les sections du nerf cubital sont

fréquentes,elles peuvent intéresser tout le troncnerveux ouune

partie seulement. Dans la majorité des cas, ellessontaccidentel¬

les. Le cubital a été rarement blessé au cours des duels oudes

rixes, sa positionaucôté interne du bras et inférieur de l'avant-

bras, lapronation,le mettent à l'abrides armesdecombat; ilest

commun de voir le nerf entamé par deséclats de ^verre à lapar¬

tie inférieure de l'avant-bras droit; le lieu d'élection siège au niveau des plis du poignet ou à 2 ou 3 centimètres au-dessus du talon de l'éminence hypothénar^: la blessuredunerf en ce point

est presque toujours déterminée pardes débris de bouteille.

Nousne parlons pas de la section possible du cubital dans la

résection du coude. Aujourd'hui, c'est un accident facilement évité et on est loin déjà du temps où Moreau considérait cet

accidentcomme inévitable;aussioncomprend le temps de l'opé¬

rationqu'avaitpréconisé Dupuylren,à savoir la dissection dunerf.

Nélaton ouvrait la gouttière cubitale quand il n'avait plus que l'humérus à enlever. Avec le procédé 01lier, la dissection soi¬

gneuse du périoste force à raser l'os et met le nerf à l'abri de l'instrument.

Les plaies contuses se rencontrent surtout dans les lésions

graves intéressant la partie antéro-interne de l'avant-bras. Les

blessures du cubital _{par armes} à feu constituent la dernièreva¬

riété de traumatismes auxquels peut être soumis le cubital. De

nosjours, ces formes de plaies sont devenues ^rares et, dansles

observations quenous avons parcourues,nous avons vu qu'elles

remontaient toutes ou presque toutes à ^une période antérieure

à 1870-71. Ce sont : les cas de Seeligmuller ayant trait à un officier atteint par un projectile qui avait lésé le sympathique,

traversé le plexus brachial en netouchant que la branche cubi¬

tale; l'observation de Mitchell se rapportant également à un soldat américain blessé un peu au dessous de la gouttière épi-

trocliléo-olécrânienne_; le même auteurciteune blessuredu cubi¬

tal à la suite d'un coup de feu dans l'articulation du poignet

droit. Quelle est donc l'action produite par le projectile?

Sansnousoccuper des lésions anatomiques, disons simplement

que le fait qui domine toute l'évolution de la blessure du cubi¬

tal, c'est l'état du _corps étranger; est-il septique ou aseptique?

est-ce une balle simple ou recouverte de détritus, de débris de vêlements; laplaie se réunit-elle ouest-elle au contraire envahie par la suppuration? Dans la première hypothèse, la plaie est aseptique, elle s'est réunie, le _corps étranger agit comme irri¬

tant mécanique du nerf : dès qu'il est enlevé, les accidents dis¬

paraissent. Lorsque le corps étranger est septique, dès que la plaie le devient apparaît le tableau d'une névrite à forme plus

ou moins grave, comme il nous a été donné d'en voir un cas que nous mentionnons plus loin. Dans ce cas le pronostic doit

être réservé, mais en parcourant les conclusions du rapport que Hubin présentait à l'Académie de médecine en 1852, on voit combien la question a perdu desonimportancegrâce à l'asepsie

et à l'antisepsie.

Nougaro ²

SYMPTOMES ET COMPLICATIONS

DES TRAUMAT1S.11ES ET DES BLESSURES DU NERF CUBITAL

Nous envisageons dans un premier paragraphe les symptô¬

mes résultant d'une plaie incomplète; dans un deuxième, les signes que l'on peut noter à la suite d'une section complète

?

enfin, dans un troisième paragraphe, nous envisagerons l'évo¬

lution deces traumatismes et nous décrirons la névrite ou,pour êtreplus exact, les névrites localisées : la névrite localiséeexten- sive, lanévrite ascendante.

Lesplaies incomplètes des nerfs se traduisent par des symp¬

tômes trèsvariables suivant que la plaie est ou noninfectée, est

ou non compliquée de la présencede corps étrangers.La notion

d'infection estici comme pour les plaies complètes, capitale au point de vue de l'évolution; c'est surtout, dit Riedel (1), dans

les sectionsincomplètes qu'on voit l'anesthésie douloureuse,tout

contact est douloureux,pénible même; le moindre ébranlement,

le moindre bruit peuvent arriver à réveiller des crises de

souf¬

frances, ces dernières s'irradient dans tout le membre et, fait important, ces douleurs s'observent alors qu'il ^{y a}

anesthésie

tactile complète.

Du côté de lamotilité,on observe desparalysies partielles,

des

parésies suivant le territoire musculaire qui a été intéressé:

les

spasmes et les contractures sont plus fréquents ^que dans

n'im¬

porte quel traumatisme nerveux. La températurede la

partie

se distribue le nerf blessé subit des modifications sur lesquelles

on n'est pas d'accord : il semble néanmoins résulter de la

géne-

(1) Riedel, Cenlralblcitt fur chirurgie,p.743, 1882.

19

ralité des recherches que les plaies incomplètes des nerfs pro¬

duisent quelquefois une élévation de la température locale qui peut augmenter, en la comparant à celle du côté sain, de quel¬

ques dixièmes de degré jusqu'à 1° centigrade.

Mais ce qui fait la gravité des plaies incomplètes, c'est leur

infection et surtout la présencedecorps étrangers (comme ^nous

en avons constaté un cas signalé au chapitre des observations) qui suffît à produire des crises de contracture dans la mainet l'avant-bras. Bien que les classiques insistent surles symptômes

immédiats pouvant influencer l'état général du sujet, il nous^a été rarement donné de le rencontrer en clinique. Le sujet est délirant, comateux, auquel cas il faut avoir recours au sérum, à la piqûre de caféine, d'éther; mais Charvot reconnaît lui-même que ces signes sont exceptionnels : Mitchell rapporte des obser¬

vations où il _{y a} souvent précipitation très grande des mouve¬

ments du cœur persistant pendant longtemps. Cette douleur

occupe la zone de distribution du nerf cubital, c'est-à-dire le bord interne de la main gauche, y compris le bord interne de

l'annulaire.

Troubles de la sensibilité. — Au momentmême de l'accident,

le blessé ressent une douleur extrêmement violente qui part du point atteint _pour s'irradier vers la périphérie, en suivant ^assez régulièrement la distributiondu cordon nerveux, et, moins sou¬

vent, ^versle centre ; cettedouleur présente descaractères varia¬

bles, tandis qu'elle est extrêmement vive dans les sections complètes et fulgurantes. Se continuant ensuite par une sensa¬

tion contusive, elle est quelquefois presquenulle dans quelques

gros traumatismes des nerfs, ^comme les plaies contuses, les plaies _{par armes} à feu, et quand on est appelé près du blessé, quand on examine la partie atteinte, on constate les troubles de

la sensibilité : l'anesthésie, l'hypéresthésie.

L'anesthèsie comprend la face palmaire du petit doigt, de la

moitié interne de l'annulaire, du tiers interne du creux de la

main et de la région hypothénar, la face dorsale de l'auricu¬

laire, de l'annulaire et de la moitié interne de la face dorsale de la main; mais il s'en faut _que dans la pratique les troubles

anesthésiques présentent cette rigueur : l'insensibilité n'est

presquejamais complète. Elle a son maximum sur le bord in¬

terne de la région liypothénar, et va en diminuant jusque vers le bord de la plaque anesthésiée ; il y a là une zone intermé¬

diaire dont les limites ne sont pas toujours très nettes : c'est

ainsi qu'il est fréquent de la voir s'arrêter sur la portion dor¬

sale de l'annulaire; puis les troubles anesthésiques varient

comme étendue et comme durée suivant la lésion ^nerveuse et suivant des conditions qu'onne peut prévoir; nous croyons bon

de rappeler les différentes modalités de l'anestliésie.

a) Immédiateet totale tlansle territoire du nerf cubital blessé.

p) Partielle.

y) Absence d'anesthésie.

Le fait qui nous a frappé est de voir cette anesthésie se

dégrader pour ainsi dire peu à peu à mesure qu'on s'éloigne

du territoire du nerf blessé. Schwartz insiste sur ce fait

qu'ily a en général pour chaque nerf un point d'insensibilité maximum;pourle nerf qui nous intéresse, ilse trouve au niveau

du bord interne de la main. C'est là qu'il persiste le plus long¬

temps, il est juste d'ajouter que les anomalies nerveuses doi¬

vent être envisagées et c'est ainsi que chez un de nos malades

la zone d'anesthésie du dos de la main était réduite au bord interne de la main et à la moitié interne de l'annulaire, cas qui

semble rentrer absolument dans les formes décrites par Hédon

et Lander, le ^rameau dorsal du cubital étant très sujet aux variations.

Outre la sensibilité à la douleur, il faut rechercher les sensi¬

bilités au tact, à lapression. Les moyens les plus

ordinairement

la

surface de la peau la pointe d'un ^crayon, une flèche de

papier

et le blessé sent le contact de l'objet alors qu'il était

insensible

àla piqûre faite avec une pointe d'épingle. On

recherche la

thermo-anesthésieà l'aide de corps froids ou de corps

chauds

mis en contact avec les téguments; elle est toujours

abolie

quand il y a anesthésie totale ; quand cette condition se trouve réalisée, il peut se faire qu'elle soit définitive, mais

aussi il faut

21

s'attendre àta voir reparaître bien avant que la régénération permette d'expliquer le retour de la sensibilité normale; quand

elle dure,on songera à une absence de régénération qui démon¬

trera mieux ^encore la persistance des autres accidents.

Enfin l'anesthésie peut manquer. Nous n'avons pas à nous étendre sur ce dernier point si bien mis en lumière ^par Letié- vant; cette variété de sensibilité indirecte est la sensibilité sup¬

pléée decet auteur, la sensibilité récurrented'Arloing etTripier.

L'hyperesthésic, l'anesthésie douloureuse sont surtout l'apa¬

nage des blessures incomplètes, elles s'observent dans les cas de corps étrangers; elles sont des symptômes de la névrite,nous les étudierons en traitant de l'évolution des blessures du nerf cubital.

Troubles moteurs. — La date d'apparition de la paralysie est

trèsvariable suivant les cas : elle peut être immédiate, etil nous faut bienreconnaître que dans la majorité des observations c'est

ce que l'on constate, ou survenir lesjours suivants, la paralysie n'apparaissant alors que quelques jours après la blessure, ou même au bout d'un temps assez long : c'est ainsique

dans

« Deux _garçonsjouaient entre eux et s'amusaientàsefrapper

avec une cordeà nœuds_; l'un d'eux, en essayantdese protéger,

avaitreplié son coude devantson visage et l'élevait et

l'abaissait

pour n'être pas atteint. Le coup qui lui était

destiné atteignit

violemment le nerf cubital fortement tendu et assujetti sur le

coude plié. Après le premier moment, la

douleur

les fourmil¬

lementsdisparurent, mais, dans le coursde la

troisième semaine,

il se produisit une éruption accompagnée de douleurs et

de

fourmillements danstoute la sphère du nerf cubital; bientôt

la

douleur affecta le type intermittent et devint très

vive;

le

guérit à la fin en maintenant le bras en demi-flexion et en pra¬

tiquant desinjections sous-cutanées ».

Nous ne parlerons que pour

mémoire des

où,

l'in¬

fluence des traumatismes nerveux, on voit le membre atteint complètement inerte, pendant quelque temps au

moins, alors

qu'un seul des troncs nerveux est blessé; c'est ce

qui

voit

— 22 ^—

surtout en chirurgie de guerre; c'est une sorte de commotion,

de stupeur locale, qui ne se dissipe que graduellement. Des contractions peuvent survenir dans le territoire musculaire; on a pu voir se produire des paralysies ou des spasmesà distance, paralysies généralement flasques et que l'on doit mettre le plus

souvent sur le compte de l'hystéro-traumatisme.

La section complète du nerf cubital, quelle que soit la lésion qui la produise,entraine laparalysie detousles muscles innervés par les filets qui se détachent du tronc au-dessous du point coupé. Si la division a lieu dutronc au coude, les ^musclespara¬

lysés seront :

Le cubital antérieur.

Les deux faisceaux du fléchisseur profond.

Tous les muscles hypothénariens.

L'adducteur du pouce.

Les interosseux, les lombricaux internes.

Quand la section est faite au niveau du poignet, les muscles

de la main sont seuls paralysés.

Si le cubital antérieur est paralysé, que va-t-il ^se produire?

D'abord, impossibilité pourle clinicien de sentir la corde formée par sontendon. Quand ^on fait accomplir l'effort de flexion de

la main, seuls le grand et le petit palmaire entrent en activité;

quant à l'absence de contraction des chefs du fléchisseur pro¬

fond, on ne peut pas l'apprécier ^en pratique.

« Du côté de la main, les désordres causés _par la paralysie

cubitale sont bien plus marqués : les mouvements du pouce sont peu modifiés; l'adduction ne fait _pas défaut, mais elle s'opère avecun peu de rotation du pouce sur son axe, de sorte

que le doigtregarde plusen dedans par sa face palmaire; pen¬

dant l'adduction, ^on sentl'opposantse durcirà la région thénar.

C'est lui qui accomplit ce mouvement; les muscles interosseux n'agissentplussur les doigts correspondants, ilsne sedurcissent plus pendant les efforts de flexion. Aussi, les mouvements d'ab¬

duction et d'adduction des doigts ne s'exécutent plus. Les

désordres sont surtout marqués du côté de l'auriculaire et

de

l'annulaire. La flexion des premières phalanges et

l'extension

23

des deuxième et troisième sont impossibles^{; ces} mouvements

sont encore possibles aux autres doigts, mais ils sont très gênés » (1).

La déformation qui en résulte est typique : comme il nousa été donné de le voir chez un malade dont nous rapportons l'ob¬

servation, les quatre têtes métacarpiennes faisaient saillie du

côté du creux de la main, ce qui est dû à l'entraînement des premières phalanges ^en arrière par l'extenseur ^commun; le petit doigt et l'annulaire avaient la première phalange en exten¬

sion, les deuxautresétaientenflexion, ces dernièresparl'action

des fléchisseurs superficiels et profonds qui n'avaient plus ^à

lutter contre les interosseux paralysés. C'était la déformation

en griffe.

Telle est la paralysie qui, dans quelquescas, peutguérir après

la suturenerveuse, mais souvent est irrémédiable. C'est un fait analogue qui se produit quand il y a eu écrasement, lésion

grave du tronc nerveux. 11 estjuste d'ajouter que dans les sec¬

tions incomplètes du nerf la paralysie est partielle et varie avec la quantité de fibres nerveuses divisées.

Comment va évoluercette paralysie? Dans des cas ellepourra aller en diminuant à partir du moment de la blessure et finir

par disparaître en totalité ou en partie. C'estce qu'on remarque après les contusions peu graves ou quand il y a compression du

nerf dès qu'on a fait disparaître l'agent quicomprimait le tronc

nerveuxetamenait la paralysie.

C'est par la réaction électrique que nous devons nous assurer qu'un muscle est intact dans son fonctionnement; l'atrophie ^ne

commence à apparaître qu'au bout du septièmejour. Duchenne

de Boulogne avait noté que lorsqu'il s'agit de lésions nerveuses totales, interrompant le courantnerveux, la contraction faradique

s'évanouitavec la sensationélectro-musculaire, temporairement

si la régénération ^a lieu, définitivement si la cicatrisation ne se fait pas. Les deux électricités galvanique et faradique

agissent

différemment sur les muscles privés de leur innervation. Dès le

(i) Gharvot, loc. cit.

_ 2-4

cinquièmejour, l'on constate une diminution de la contractilité musculaire sous l'influence du _courant intermittent, peu à peu elle diminue pour disparaître complètement vers la troisième semaine. Si la régénération n'apas lieu, toute excitabilité _par le

courant faradique a disparu et cela définitivement; si, au con¬

traire, la régénération a lieu, la contractilité faradique reparaît

vers la sixième semaine. Tandis _que l'excitabilité galvanique a

son maximum alors que la réaction faradique est complètement éteinte, et tandis qu'à l'état normal le muscle sollicité _{par un} choc galvanique donne ^sacontraction maxima à la fermeture du courant et aupôle négatif, dans le caspathologique, la fermeture

au pôle positif donneunecontraction, sinon supérieure,au moins égale à celle du pôle négatif.

C'est làplutôtunélément de pronostic;onvoit combiengrande

est sa valeur, puisqu'il nous révèle l'état du ^muscle sous-jacent,

mais il^nousfaut bien reconnaître que c'est une méthode qui n'est guère facile à employer dans la pratique journalière.

En terminant^ce paragraphe, rappelons Yhypereslhésiemuscu¬

laire qui^se trouvesi fréquemment quand on exerce une pression

sur les masses musculaires.

COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES DU NERF CUBITAL

Les accidents pouvant être dus à ^une infection de la plaie

nousretiendront peu ; cependant, rappelonsquedans des^cas

qui,

pour constituer de véritables raretés cliniques,

n'en

moins été assez fréquemment observés surtoutparles

praticiens

des campagnes, on a pu voir survenir des

septicémies, de la

grène gazeusechez des blessés soumisà degraves

traumatismes

où le nerf cubital, le médian, l'artère humérale étaient lésés,

contus, broyés et où souvent une fracture

comminulive venait

assombrir le pronostic. Le cas classique de Dupuylren,

cité

tome Y de ses leçons de clinique chirurgicale, est typique : 1111 malade mourant du tétanos, une mèche de fouet étant dans l'épaisseur du nerf. Mais comme le font remarquer

les

on a souvent pu prendre pour le tétanos les accès

tétaniformes

ou épileptiformesqui simulent très bien ^ces

maladies

peuvent

avoir des conséquences presque aussi graves; ces

accidents sont

liés presque toujours àdes lésions des

branches cutanées du nerf

et sont souvent sous la dépendance d'une névrite du

cubital. Le

tétanos estdonc une rareté. Mitchell (1) ditn'avoirvu

qu'un seul

cas de trismus et pourtant la moitié des

malades

été

minés ou soignés par lui ou ses aides dèsles

premiers moments

de l'accidentetsuivispendant laplus grande

partie de la période

de guérison. En réalité, dit cet auteur, la

susceptibilité

que lenerfse divise de plus en plus etqu'il se

ramifie dans la

peau. Rappelons le cas récent de

Schwartz ayant trait à

(1) Mitchell,p.163.

— 26 —

blessure du cubital suivie de tétanos chez un malade travaillant dans une champignonnière (1).

Quand le tétanos a été noté, il n'est _pas survenu immédiate-

diatement : quatorze jours dans l'observation de Fischer; dix- sept jours dans l'observation de Dupuytren mentionnée plus haut, alors _que la plaie était parfaitement cicatrisée. Les con¬

tractures épileptiformes et la chorée sont beaucoup plus rares.

Milchell dit même n'avoirjamais vu de lésions choréiques pro¬

duites par de gros troncs nerveux.

Les complications trophiquessontbeaucoupplusimportantes,

les lésions du cubital entraînant parfois, dans la sphère de dis¬

tribution _nerveuse, des troubles de nutrition qui peuvent porter

sur les muscles, les articulations ^ou la peau, qui sont loin de présenter dans ces tissus le même degré de fréquence.

Les troubles trophiques musculaires consistent dans une atro¬

phie plus ou moins rapide des muscles innervés par le cubital:

il _{y a une} dépression au niveau de la région hypolhénar, line autre au niveau de la région thénarienne produite par l'atro¬

phie du muscle adducteur; ces deux dépressions sont séparées

par un relief dû au passage des tendons fléchisseurs et des lom-

bricaux. L'amincissement et la forme concave de la région pal¬

maire résultent de l'atrophie des interosseux; à la région dor¬

sale, des saillies métacarpiennes sont plus marquées qu'à l'état

normal : le bord de la région bypothénar offre un méplat au lieu de la saillie de l'adducteur_; à lavant-bras, îa région du

cubital antérieur est aplatie.

L'atrophie a pu se produire rapidement au bout de quelques jours, ou aucontraire s'installerprogressivement; elle estégale¬

ment grave dans les deux cas.

Mais ce trouble trophique musculaire se développe en même temps qu'apparaissent des contractions spasmodiques que

Mit-

chell considère comme étant d'origine réflexe. Elles sont à

dis¬

tinguer des spasmes primitifs. Dans une observation de cet

auteur, onlit le fait suivant :

(1) Scbwartz, Le Denlu.