De quelques rapports du nerf facial et de l'oreille · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET

DE PHARMACIE

DE

BORDEAUX

ANNÉE 1897-1893 I*. 113

De quelques Rapports

DU

NERF FACIAL ET DE L'OREILLE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le

29

Juillet 1898

PAR

Jean

NEMTZOGLOU

Né à Philippopoli (Bulgarie), le 15 Décembre

1872

MM. DEMONS professeur Préaident.

BADAL professeur.... I BRAQUEHAYE agrégé ; J"des-

MOUPiE chargé decours1

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront

faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

Examinateurs de la Thèse:

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

GASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJliÀUX ^— 91 1898

Facilité de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen ^— M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ _\

AZAM DUPUY MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

MM.

rr . • ^. t PICOT.

Cliniqueinterne

j

pjqq^gg

nl. . , \ DEMONS.

Clinique externe <

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire^. Clinique ,d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGRÉGÉS LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

N...

EW

Médecinelégale Physique Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des maladiesd<senfants Chimiebiologique..^. EXERCICE :

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

section_MM.de médecine (Pathologie interneet Médecinelégale.) MESNARD. | MM. SABRAZ^S.

CASSAET. | Le DANTEC.

AU'GHu.

sectionde chirurgieet accouchements IMM. YILLAR.

Pathologie

externe]

BINAUD.

f BRAQUEHAYE

Accouchements.. \MM. RIVIÈRE.

•/ CHAMBRELE NT

Anatomie,

Physique.

sectiondessciencesanatomiques etphysiologiques

)MM. PRINCETEAU | Physiologie ^MM. PACHON CANNIEU. | Histoirenaturelle BEILLE.

section des sciences physiques

. MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COURS CORPfiÉII13ni TAI R FS :

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques MM,

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdu nez

Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire Hydrologieet Minéralogie

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

N...

Le Secrétaire de la Faculté: LEMA1RE.

Par délibération du 5 août1879, la Facultéaarrêté _que les opinions émises dansles Thesesqui lui sontprésentées doiventêtre considérées commepropresàleursauteurs, et

qu'ellen'entendleurdonnerniapprobation niimprobation.

A LA MEMOIRE

VÉNÉRÉE

^{DE MES PARENTS}

A MES SŒURS

A MON FRÈRE

A MES COUSINES ET A MES

COUSINS

A MONSIEUR LE DOCTEUR ANTONIADÈS

et

A MONSIEUR

QIIUMIS-GHÈRDAN

Témoignage de profonde reconnaissance.

MEIS ET A MICIS

A MES MAITRES

A MONSIEUR LE DOCTEUR

AUCHÉ

MÉDECIN DES HOPITAUX

CHEF DES TRAVAUX D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

A MONSIEUR GEORGES

LIARAS

PREMIER INTERNE A L'HOPITAL

SAINT-ANDRÉ

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX.

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

AVANT-PROPOS

Lesrelations du facial et de

l'appareil auditif sont très

intimes, au pointque

Roche

a pu

dire

que

toutes les paraly¬

sies faciales étaientd'origine otique.

Quand on examine un

sujet atteint de paralysie faciale

périphérique, le premier des points

que

l'on

songe

à élucider

tout d'abord, c'est

l'état

de

l'appareil auditif. Le malade

avait-il

déjà

de

l'otorrhée

ou

bien est-ce seulement de ces

jours

derniers qu'il souffre de

ses

oreilles? Gomment est son

audition?Le tympan

est-il normal

ou

altéré; enfin, l'apophyse

est-elle tuméfiée ou douloureuse à la

pression

:

le malade n'éprouve-t-il

pas

de douleurs spontanées dans cette région?

C'estseulement

après avoir éliminé, s'il n'est

pas

en ques¬

tion, ce grand

facteur étiologique,

que

l'on

a

le droit de

rechercher si l'affection est due au

froid,

au

rhumatisme,

etc., etc.

Cette connexité du nerf dela

septième paire et de l'oreille

est connue et décrite depuisassez

longtemps.

Déjà, en 1836,

Deleau signalait les effets pathologiques de

quelques

lésions de l'oreille

moyenne

sur les muscles de

l'expression de la face {Bull, de l'Acad. deméd., 1836).

Grisolle, en 1837

(Arch. génér. de méd.), signalait un cas

de

paralysie de la face

par

compression de la septième paire

parun

tubercule dans l'oreille.

Enfin, en 1857, Deleau

rapporte aussi

une

observation de

paralysie du

nerf facial produite dans un cas de lésion de l'o¬

reillemoyenne,

et

avec

Roche il écrit, exagération sur laquelle

onestrevenubien vite,que

toutes les paralysies faciales péri-

— 10 —

pliériques

sont dues à des lésions de l'oreille. _{Ceci pour} indi¬

quer déjà ^combien sont intimes les relations du nerf facial et de

l'appareil

_auditif, ce que nous essaierons de _prouver plus

amplement

dans le courant de notrethèse. Ces relations peuvent,

d'ailleurs,

être envisagées à trois points de vue dif¬

férents,

points devue qui feront

l'objet

des trois

principaux paragraphes

de notre travail.

Anatomiquement,

quels sont les rapports du nerf et de

l'appareil

de l'ouïe?

Physiologiquement,

quels sont-ils?

Enfin, en

pathologie,

^{comment se} comporte le facial ^en regard de certaines affections de l'oreille?

Nous n'avons _{pas eu,} dans ce

travail,

l'intention _{de rap¬}

porter des faits _nouveaux : nos prétentions sont infiniment plus

modestes,

etpour cause; mais ceque nous avons voulu

faire, c'est _grouper des notions connues

déjà, éparses

de droite etdegauche; réunir celles-ci en une revue d'ensemble qui pourrait constituer unepartie du

chapitre

de

l'étiologie

des

paralysies

faciales

d'origine otique.

Ce ne serait là,

d'ailleurs,

qu'un paragraphe, le premier

chapitre

de la

longue

étude de cette

catégorie

bienspéciale de

paralysies

dunerf de la septième paire.A ceux qui viendront

après

nousle soin d'achever ce travail.

f

Arrivé au terme de nos études et sur lepoint de retourner dans notre pays natal, nous éprouvons ^un sentiment de tris¬

tesse à l'idée de quitter ^un milieu de maîtreséminents et de camarades

sympathiques,

dans

lequel

^{nous avons} _{vécu pen¬}

dant

cinq

ans.

Ce sentiment de tristesse s'accentue encore à l'idée de quitter cette France si

hospitalière, qui

a été pour nous,

qui restera dans notre cœur, comme une seconde patrie.

Nous emporterons avec nous l'admiration de tout ce que nous avons vu et nous ferons tous nos efforts _pour rendre

sympathique

à notre Bulgarie cette France que son

éloigne-

ment seul pourrait peut-être empêcher

d'apprécier

à sa va¬

leur.

— 11 ^—

Aux maîtres qui nous ont témoigné de la

bienveillance,

nous adressons ici l'expression de notre respectueuse recon¬

naissance.

M. Baudrimont, chirurgien des hôpitaux^, a dirigé nos

premiers

pas

dans les études médicales;

nous

le remercions

vivement detout l'intérêt qu'ilnous a

témoigné.

Nous avons été l'élève de MM. le professeur

Piéchaud

et Moure, chargé de cours

à la Faculté.

Leurs

excellentes

leçons

restent gravées dans notre mémoire, et

nous

n'avons

que

le

regret

d'avoir fait

un

séjour trop court dans leurs

services.

M. le professeur Démons

vient de

nous

donner la

mesure de toute la bienveillance

qu'il

a pour nous en nous

faisant

l'honneur d'accepter la

présidence de notre thèse;

nous

lui

adressons

l'expression de notre plus vive gratitude.

IKy.

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CHAPITRE PREMIER

Considérations

anatomiques.

Avantdecommencer ce

petit chapitre,

nous

tenons à dire

que nous supposerons connues

la configuration de l'oreille

etcellede la mastoïde etque,

partant,

nous nous

contenterons

destrictement indiquer

le voisinage du facial

sans

reprendre

la

question ab

ovo

et décrire des détails anatomiques que l'on

retrouve partout et

qui sortiraient

un peu

de notre sujet.

Lenerffacial parcourt

le conduit auditif interne avec le

nerfacoustique,

placé dans

une

gouttière que présente la

facesupérieure

de

ce

dernier nerf. Arrivé au fond du ^con¬

duitauditif interne, il sesépare

du nerf acoustique et pénè¬

tre dans le canal deFallope qui

lui est destiné;

avecce

canal,

ilse dirige

horizontalement

en

avant et

en

dehors

;

après un

court trajet, il se

courbe brusquement

en

arrière, étant situé

dans cette

partie du canal de Fallope qui surmonte quelque

peu la

partie supérieure de la paroi interne de la caisse du

tympan.

Arrivé à la limite postérieure de cette caisse, il se

courbe une seconde fois^sur

lui-même et prend une direction

verticale pour

sortir bientôt

par

l'orifice inférieur du canal

de

Fallope

ou

trou stylo-mastoïdien.

Dans tout ce trajet,

le nerf facial affecte des rapports étroits

avec l'oreille interne, la moyenne

et le conduit auditif ex¬

terne^.

Autrement dit, le

nerf facial, dans l'aqueduc, présente

comme lecanal osseuxlui-même

deux coudes

ou

angles et

trois

portions

: une

première portion, horizontale et antéro-

— 14 —

postérieure, longue

de 3 à 5

millimètres,

qui va du fond du conduit auditif interne au premier coudeou angle, celui-cise

trouve situé en regard de l'hiatus de

Fallope;

une deuxième portion

transversale,

légèrement

oblique

de dedansendehors et de haut en bas, allant d'un coude à

l'autre,

etmesurant de 10à 12 millimètresde

longueur

; une troisième portion enfin,

dirigée

verticalementenbaset s'étendantdu deuxièmecoude au trou

stylo-mastoïdien,

elle mesure 10 à 12 millimètres.

De son angle à

l'aditus,

le canal de

Fallope

et le nerffacial

se trouvent à la paroi internede l'oreille _{moyenne, non à la} paroi interne de la caisse, mais à celle de la logedes osselets,

loge

qui surmonte la caisse; son trajet tout entier est donc au-dessus du bordsupérieur du cadre

tvmpanal

et, en sup¬

posant le

tympan détruit,

il ne serait pas visible _parl'exa¬

men

otoscopique.

Sur cette paroi interne de la loge, il est situé au-dessous du canal

demi-circulaire

_{externe,au-dessus}

delà fenêtreovale où

s'applique

rétrier.

Ces rapports du nerf facial avecl'oreille interne et l'oreille moyenne sont d'autant plus intimes en ce point, que les parois du canal de

Fallope

font partie, avec les parois des

canaux

demi-circulaires

et du

limaçon,

^d'un même massif

de tissu compact. ^*

En arrière du bord postérieur de la fenêtre ovale, le nerf facial se trouve au niveau du seuil de l'aditus ad antrum à

sa partie interne. Il croise

obliquement

ceseuil de dedans en

dehors et légèrementd'avant en

arrière,

protégé par le tissu compact qui le _compose,

formant,

pour ainsi

dire,

la corde¬

lière du bissac constitué en avant par la loge des osselets et la caisse, en arrière _par l'antre.

Du seuil de l'aditus au trou

stylo-mastoïdien,

le

facial,

dé¬

crivantunangle_presque droitavec lapartie que nous venons de

décrire/se

_dirige de hauten bas et de dedans en

dehors,

logé dans toute cette étendue de son trajet dans la lame de tissu compact qui borneen avant lescellules

mastoïdiennes,

constituant ce que M. Gellé a récemment appelé ajuste titre lejnassifosseux du facial.

— 15 ^—

Dans sonparcours, dit celui-ci, le facial croise le bord pos¬

térieurdu cadre

tympanal.

Le

point de

cet entrecroisement

est à peu

près dans le

plan

horizontal

passant par Fumbo.

Ace niveau, le canal de Fallope n'est pas distant de plus de

3 millimètres, et souvent de 2 millimètres, de la surface du conduit auriculaire. En dehors du cadre dans sa portion

extra-tympanique, le canal de Fallope descend derrière la

paroi du

conduit, faisant

corps avec

elle

et

dans

une

étendue

de 5 millimètres_{à peu}

près, s'approchant

de 3

à

4

millimètres

de la surface _{; ce} rapport cesse

à

une distance

de

5

millimè¬

tres à peu

près

en

dehors du bord inférieur du cadre tympa¬

nal

(limite du sinus prétympanique).

Le

canal s'écarte

ensuite et descend vers le trou

stylo-mastoïdien.

Dans la portion intra-tympanique

de même

que

dans l'extra-tympa-

nique de son trajet, le

facial

ne quitte passes rapports

oti-

ques si étroits. Il ne cesse pas

d'être vulnérable

pour

les

affections suppuratives de

l'oreille.

L'épaisseur

du massif osseux compact

du facial est très

variable suivant les points.

Elle

est, en moyenne, au

niveau

du cadre tympanal et de

la partie postérieure du conduit

auditif externe, de 3 à 4

millimètres; au-dessous du

con¬

duit, elle devient double.

Tels sont les rapports du

canal du facial

avec

l'oreille

moyenne et

le conduit auditif externe. Dans certains

cas,

la

minceparoi osseuse qui

sépare le nerf des cavités auriculai¬

res peut

complètement

manquer.

Cela

se

voit souvent à la face

interne de la loge des osselets, un peu enavant

de la fenêtre

ovale et à la paroi postérieure

du conduit auditif, à quelques

millimètresendehors du tympan.

Là,

en

effet, le massif

os¬

seux peut être creusé de

dépressions, soit du côté du conduit

qu'il borde en avant, soit du côté des

cellules mastoïdiennes

qu'il borde enarrière; dans

l'un

et

l'autre

cas,

l'infection du

facial devient fatale. Le nerf émet les branches suivantes ^: 1° Branches intra-pétreuses. ^— Grand nerfpétreux,

parti

du sommet du ganglion

géniculé qui

occupe

le coude du

canal de Fallope situé en avant

de la loge des osselets

;

le

— 16 ^—

'petitpétreux,

parti de

l'angle

antérieur du même ganglion.

L'un etl'autre destinés à l'innervation motrice du voile du palais? Le nerf du musclede l'étrier qui naît de la portion verticale du

facial,

un peu au-dessousde la pyramide, _pour aller en haut eten avant et

s'engager

dans un conduit spé¬

cial qui le mène au muscle de l'étrier. La corde du

tympan,

qui se sépare du facial à 4 ou5 millimètres au-dessus du trou

stylo-mastoïdien, _s'engage

ensuite dans un conduit propre etpénètre dans l'oreille moyennepar un orifice situé sur la paroi postérieure de la caisse au niveau du

tympan.

Enfin la dernière des branches

intra-pétreuses,

rameau anastomo- tique étendu du facial au pneumo-gastrique, part du pre¬

mier deces nerfs au môme niveau _que la corde du tympan.

• 2° Branches extra-pétreuses. — Branches qui naissent du facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien et qui sont: le

rameau

anastomotique

avec le

stylo-mastoïdien,

le rameau auriculaire

postérieur,

le rameau

digastrique,

le rameau

stylo-hyoïdien,

enfin le rameau destiné aux muscles stylo- glosse et

palato-glosse.

Ilest,

évidemment,

très

important

d'être fixé sur la topo¬

graphie du facial dans le rocher pour les interventions où l'on cherche à mettre à nu la caisse et à réunir les cavités accessoires de l'oreille. Pour s'en rendre compte,il n'est rien de _{tel que} les _coupes osseuses.

Sur des coupes

horizontales,

à 2 millimètres environ en

arrière de la paroi

postéro-supérieure

de la caisse, se trouve le nerf dansson canal osseux immédiatement au-dessus de la fenêtre ovale, situé à environ 15 millimètres de _{la surface} de l'os.Mais unecoupe horizontale passant par le bord supé¬

rieur du conduit auditif ne touche _{pas ce} nerf, car à ce niveau il est situé profondément et son trajet ^se traduit

sous forme d'un relief osseux,

l'aqueduc

occupant la paroi interne etpostérieure de la caisse.

Sur une coupe passant par le milieu du conduit auditif osseux, on le voit se mettre en rapport avec la paroi posté¬

rieure de ce canal, comme il est aiséde le constater par une série de coupes de

plus

en

plus

inférieures.

— 17 ^—

Ces rapportsavecl'oreille etses cavitésontune

importance

d'autantplus grande qu'ils expliquentcomment une lésion de cet organe, lésion quelle qu'elle soit, peut rapidement

retentir sur son premier voisin, le nerf, ainsi que nous le

verrons dans la dernière partie decetravail. Ilimporteaussi, àunautre point de vue, de tenir compte de ^ces rapports anatomiques.

En effet, quand on intervient sur l'oreille moyenne par le méat et leconduit, soit _pour enlever des osselets, soit pour curetter la caisse, on estexposé à intéresser le facial, cequi arrive parfois pour le plus grand ennui de

l'opérateur.

Les rapports du voisinage immédiat du nerf et de la caisse, les anomalies de situation de celui-ci commandentauchirurgien beaucoup de prudence dans le maniement de sa curette. Il faut dire toutefois que cette complication peut survenir malgré toutes les précautions prises pourl'éviter.

D'autre part, quand on a à intervenir sur l'oreille et ses cavitésaccessoires,etl'ona fréquemment l'occasion de lefaire depuis quel'on a posé les indications

précises

de ces sortes d'interventions, on doit se souvenirqu'ily a à éviter la partie antérieure del'apophyse mastoïde qui

répond

au bord posté¬

rieur du conduit dans son tiers inférieur. Ace niveau, en effet, le nerf facial devient plus

superficiel

et court le risque

d'être lésé. Dans la moitié supérieure, au

contraire, il

est en rapportavec la paroi

postérieure de l'aditus.

De

telle

sorte

que si l'on faitune coupedu

rocher dans le

sens

antéro-posté-

rieur,on constatequele

facial, tout

en

parcourant l'itinéraire

que nous avons

déjà indiqué, émerge dans

^un

plan plus

extérieur _quecelui par

où il

est entré

et

que,

tout compte fait,

il suit une direction oblique de

haut

en

bas et de dedans

en dehors.

C'est àcausedecesrapports trop

immédiats

quese

produit

' parfois,au coursd'un

évidementpétro-mastoïdien, la paralysie

faciale post-opératoire.

C'est

pourne pas

avoir suffisamment

tenu compte de ^ce

voisinage trop intime

que

l'on commet

cette faute lourde_; les meilleurs

auxiliaires du chirurgien

Nemt. 3

— 18 —

pour

éviter

cette

complication

sont donc,

d'abord,

laconnais¬

sance desrapports anatomiques, ensuite

l'habitude,

_enfin, le merveilleux instrument protecteur de Stacke. Dans ces con¬

ditions,on évite à peu

près

sûrement le nerf ; pournous, qui

avons vu

opérer

un très grand nombre de cure radicale d'otorrhée _parlaméthode Stacke à la

Clinique

de M. Moure,

nous n'avons guère vu qu'une seule fois

côtoyer

de très près

le facial, mais

côtoyer seulement, puisqu'il

ne se produisit qu'une

simple

contraction toutà fait passagère des muscles commandés _{par ce} nerf.

* CHAPITRE II

Physiologie normale et pathologique.

Le facial innervetous les muscles

peauciers de la face

et

du crâne. Par là, il tient soussa

dépendance

les mouvements

du

pavillon

de

l'oreille.

Onsait queles

muscles annexés à

cet organe se

divisent

endeux groupes distincts :

les muscles intrinsèques et les

extrinsèques.

Les premiers, au nombre de

six,

sont :

le grand muscle de

l'hélix, lepetit muscle

de l'hélix, le muscle du tragus, celui

de l'antitragus, le transverse et

le muscle oblique. Or, le

facial fournitexclusivement lesbranchesnerveuses motrices de tout ce groupe

musculaire. Quel rôle joue-t-il

sur

cet

organe? Il estdifficile d'admettre que,

chez l'homme, il puisse

produire des effets

notables

au

point de

vue

du déplacement

des différentesparties du pavillon.

Chez l'animal, qui possède

à un état de développement

parfait

ces

muscles

que

l'homme

a simplement

à

l'état de

débris

ancestraux,

ceux-ci peuvent,

enmodifiant la forme générale du pavillon,

influencer diq

même coupla

réflexion des ondes

sonores

et,

en

modifiant

dans ses dimensions l'entrée du conduit auditif, doser pour ainsi dire la

quantité d'ondes

sonores

qui pénétreront

dans ce conduit pour frapper

la membrane du tympan

(Testut).

Chezl'homme, il n'en est évidemment pas ainsi,

malgré

les

expériences

de Ziemssen et

Duchesne, tendant à faire

admettre queles muscles

du

tragus

et de l'antitragus sont

s

— 20 —

les muscles constricteurs du conduit auditif, ceux de l'hélix et de l'antihélix des musclesdilatateurs. Ce qu'il y a à noter dans

l'espèce,

c'est que ces mouvements,que l'on peut pro¬

duiregrâce à

l'électricité, la

volonté est

impuissante

à les reproduire.

Les muscles

extrinsèques

sont au nombre de trois: l'auri¬

culairesupérieur, l'auriculaire

antérieur,

l'auriculaire posté¬

rieur

impriment

aux pavillons des mouvements de totalité, chacun provoquant un mouvement particulier suivant la direction même de ses

fibres,

le muscle auriculaire supé¬

rieurporte lepavillon en haut, l'antérieur enavant, le posté¬

rieur en arrière.

Cesmouvements, généralement étenduschez les

animaux,

sont

beaucoup

plus faibles chez

l'homme,

cela ne tient pas au défaut

d'innervation,

le facial, en effet, envoie des rameaux nerveux encore assez

volumineux,

mais à la trans¬

formation fibreusede partie ou tout le muscle, tissu fibreux qui

échappe

à la volonté.

Très

exceptionnellement,

les sujets peuvent, à

volonté,

mouvoir leur pavillon en

haut,

en avant etenarrière._{0. Ber¬}

ger notammenta observéun malade quiavait normalement la faculté de mouvoir ses oreilles et qui la perdit pendant toute la durée de la paralysie.

Chez les animaux, le lapin etle chien _par exemple, il n'en est pasainsi. Chez ce

dernier,

il existe deux groupes de muscles à sonoreille externe : 1° les muscles situés dans le pavillon

(intrinsèques);

2° les muscles qui font mouvoir ce

pavillon comme un tout

homogène.

Tous ^ces muscles, nais¬

sant sur la tête ou le cartilage

scutiforme,

se portent vers la conque et le scutuin de l'oreille. Cesmuscles

extrinsèques

sont divisésen deux couches: la

superficielle,

composée du muscle scutellaire qui fixe le cartilage scutiforme et relève le pavillon, reçoit une partie de son innervation motrice de la branche zygomatique du

facial;

l'auriculaire

supérieur

relèvele pavillon dansla position où l'ouverture de l'oreille est dirigée endehors etun peu du côté

aboral;

l'auriculaire

— 21 —

antérieur,qui place

l'ouverture du pavillon

en

avant; l'abais-

seurdu

pavillon, qui attire le pavillon

en

bas; l'auriculaire postérieur, qui dirige l'ouverture du pavillon

en

dehors,

attire aussi l'ouverture du pavillon en

arrière.

Tousces muscles sont largement et exclusivement in¬

nervésau point de vue

rnotèur

par

le facial; c'est le nerf

auriculaire

postérieur

ou

supérieur qui, né du facial, monte

versl'oreille à la surface externe du tendon commun du trachélo-mastoïdien et du splénius, ^se

distribue

en

plu¬

sieurs branches qui vont au

pavillon de l'oreille. Il suit le

même trajetou à peu

près

que

le nerf auriculaire interne

qui,

naissant

avec

le précédent dans le trou stylo-mastoïdien,

traverse la

parotide

et se

dirige

^vers un

orifice du limaçon;

il pénètre par

celui-ci dans le pavillon de l'oreille auquel il

se distribue, l'une des

branches terminales du facial, le zygomatico-temporal envoie des filets auriculaires antérieurs

au muscle de l'antitragus,

à l'auriculaire antérieur et

au seutellaire; enfin, le

facial,

par un rameau

zygomatique,

va

encore commander à la musculature du

pavillon. Tout ceci,

pour

bien établir

^que

si le pavillon de l'oreille est bien cons¬

titué, mieuxque

chez l'homme,

au

point de

^vue

musculaire,

cette musculature est absolument et manifestementsous

la

dépendance

du facial.

Que si

l'on

veut

donc avoir

une

idée de l'action que peut

avoirce nerf sur l'audition chez l'homme, le

chien est

un type

idéal d'expérimentation où les phénomènes beaucoup

plus accusés

sont faciles à observer.

Chez lui, le pavillon est

entièrement mobile,

au

point qu'il

peut le

diriger

par un

mouvement volontaire dans la direc¬

tion dubruit.

Or, quand par

l'expérimentation

on

arrive à supprimer

l'action du facial, l'oreille reste pendante

et

ne

peut exécuter

aucun mouvement.

On peut

arriver à réaliser expérimentalement cet état par

la méthode suivante

qu'emploient Jolvet et Laffont

: «

Après

avoir fait une incision derrière l'oreille, on met

à

nu

la

por-

tion d'oscompriseentre laligne courbe occipitale supérieure et le

condyle.

On enlève cette portion d'os. On pénètre dans le crâne avec un instrument tranchant _que l'on

dirige

vers l'œil du côté opposé. On ne tarde _pas à sentir la saillie for¬

mée _par la face postérieure du rocher. En raclant cette face

postérieure,

on parvient à _couper le nerf. ^»

L'arrachementdu facial ne peut se faire chez le chien à

causede la densité du tissu

conjonctif.

D'autre part,

lorsque,

chez le

lapin,

on

pratique,

à la

façon

de Cl. Bernard, l'arrachement du facial, petite opération

assez aisée,

l'oreille,

_qui est encore

longue

chez cet animal, tombe dès qu'a été faite la section du nerf.

Un autre organe de l'oreille reçoit son innervation du

facial, c'est le muscle de l'audition. Comme celui-ci joue

un grand rôleau point de vue de

l'audition,

nousinsisterons

un peu à ce sujet.

On sait que le muscle de l'étrier est renfermé dans un canal osseux dit canal de la pyramide, qui vient s'ouvrir ^sur la partie postérieure de la caisse. Il naît en bas, dans le fond du _{canal ;} de là, il se porte verticalement en

haut,

parallèle¬

ment au

facial,

qui est situé en arrière _; cette

direction,

il la

conservedans la

plus

gronde partie de son étendue et ce n'est qu'à son extrémité supérieure qu'il s'infléchit ^en avant,

comme le canal oùil est contenu, pour se jeter sur un ten¬

don grêle. Ce dernier sort du canal par un petit orificecir¬

culaire du sommet de la pyramide, traverse horizontalement la partie de la caisse qui

sépare

la pyramide de l'étrier et vient s'attacher à ce dernier _os, soit sur le bord postérieur dela tête, soit sur son col. La longueur est de8

millimètres,

dont 6 pour sa portion pyramidale et 2 pour sa portion libre.

Ce musclereçoit son innervation de la portion du facial qui est contenue dans

l'aqueduc.

Cette branche nerveuse

naît, ainsi que nous l'avons _vu, de la portion verticale du

facial,

un peu au-dessous de la pyramide pour aller,en haut

et enavant, s'engager dansun

conduit spécial qui la mène

au muscle. Chez les nouveau-nés, il y a

communication

directede la portion

inférieure de la cavité musculaire

avec

le canal facial ; chez

l'adulte, il existe

une ou

plusieurs fis¬

sures

allongées

entre

l'éminence du muscle et le canal facial

où lesenveloppes

fibreuses de tissu conjonctif du muscle et

du nerfse touchent et se

confondent. Le nerf

va au

muscle

oubien par une

petite ouverture spéciale, ou par ces fis¬

sures

(Politzer).

Politzer, utilisant la

voie expérimentale,

a

démontré que

le muscle du marteau est

innervé

par

le trijumeau et

que

celui de l'étrier l'estpar une

branche du facial.

Il a

procédé de la façon suivante

: «

Sur un chien venant

d'être tué, la tête fut

rapidement séparée du tronc et les

tissus de la caisse mis à nu,

après ouverture de la cavité

osseuse sur la faceinférieure de la

tête. Puis le

cerveau

fut

enlevé du crâneouvert, et les bouts

du trijumeau, du facial,

du

glosso-pharyngien, du

vagus

et de l'accessoire de Willis

furent isolés etexcités l'un

après l'autre. A chaque excitation

du trijumeau

il

y

eut

un

mouvement du marteau dans la

caisse,

qui devenait surtout apparent si l'on détachait la

membrane

tympanique de la périphérie. Une deuxième

expérience, dans laquelle fut obtenue la contraction du mus¬

cle tenseur

tympanique,

a

consisté dans l'introduction d'un

petit

tube manométrique court dans le conduit auditif

externe ; le

tube fermait hermétiquement le conduit et ren¬

fermait unegouttelette

d'un liquide coloré. A chaque excita¬

tion du trijumeau,

la gouttelette était poussée vers le conduit

auditif. L'irritation des autres troncs nerveux

dans la cavité

crâniennene donne lieu à aucun

mouvement visible de la

gouttelette vers

l'intérieur.

Il résulte de ces

expériences

que

le tenseur tympanique

est innervé par

la partie motrice du nerf de la cinquième

paire.

Pourcequi concerne

l'innervation du muscle de l'étrier, on

soit que

celui-ci renferme

une

petite branche du nerf facial.

— 24 ~

Mais eomme ce rameau sort de la partie

coudée,

après qu'ily a eu anastomose du facial avec les nerfs, grand et petit pétreux superficiels provenant du

trijumeau,

^on ne sait si les fibres motrices du _{nerf de} rétrier appartiennent^au triju¬

meau ou au facial.

L'expérimentation physiologique,

décrite plus haut, a montré _que c'est seulement _par l'irritation du facial dans la cavité crânienne _que Ton obtient un mouve¬

ment de l'étrier en arrière, tandis _que l'irritation des outres troncs nerveux laisse immobile _{la tête de} l'étrier.

La

clinique

vient apporter son contingent d'observation

pour la vérification de ceque la

physiologie

démontre expé¬

rimentalement. En effet, dans les lésions du facial, quelle qu'en ^soit

l'origine,

à la condition qu'elles

siègent

au-dessus de

l'émergence

du filetdestiné au muscle de

l'étrier,

la per¬

ception des tons etdes bruits est modifiée. On observe une

hyperacousie,

une finesseanormale de l'ouïe _que

Landouzy

a bien décrite_{et que Lucae} déclare _{exister surtout}

pour les tons bas.

L'explication

est la suivante : on sait que,

normalement, l'apparéil

des osselets est maintenu en équilibre par l'anta¬

gonisme des muscles du marteau etcelui de l'étrier.

La contraction de cederniertend à

dégager

la platine de l'étrier enfermée dans la fenêtre ovale et à diminuer partant la pression

labyrinthique.

Le muscle du marteau attire vers le promontoire

l'osselet,

produit la tension du

tympan

et augmente la pression

intra-labyrinthique

en

enfonçant

la platine de l'étrier dans la fenêtre_ovale.

La paralysie

faciale,

à point de

départ

situé au-dessus de

l'émergence

du filet moteurdu muscle de

l'étrier,

entraîne la suppression de l'action

physiologique

^de celui-ci _; l'action du muscle du marteau persiste

puisque

son innervation est due au

trijumeau,

elle devient

prépondérante,

toute la chaîne des osselets est entraînée vers la paroi interne de la caisse et l'étrier s'enfonce _dans la fenêtre ovale, _augmentant ainsi la pression

labyrinthique.

— 25 —

Cette interprétation,

très rationnelle, est toutefois contes¬

tée.

Ùrbantschitsch

admet _que

l'hyperesthésie n'est

pas

due

à la

paralysie du muscle de l'étrier;

au

contraire,

ce

muscle

serait misen état de contraction exagérée par un

surcroit

d'influx nerveuxqui nepeut

plus s'irradier jusqu'aux

mus¬

cles de la face. Dans ces conditions, il attire à lui

l'étrier,

dégage la

fenêtre ovale et permet,

par

conséquent, des oscil¬

lationsbeaucoup plus intenses

du liquide labyrinthique, et

une excitation plus

vive des ramifications terminales du nerf

auditif.

D'autrepart,

Gellé

a pu

constater

que

dans la paralysie

complète du

facial le petit muscle de l'étrier joue

encoreson

rôle d'antagoniste du tenseur,

et prétend le démontrer

par l'épreuve

du bâillement

:

le diapason vertex n'étant

pas

atté¬

nué, pendant

le bâillement, tandis

que

le

son

aérien l'est, ce

qui prouve que

le tenseur

se

contracte. Donc, dans certains

cas, le musclede l'étrier

fait équilibre

au

tenseur: il

em¬

prunte, sans

doute,

son

innervation à plusieurs sources, et

l'anastomose du glosso-pliaryngien avec

le facial est peut-

être la voie de cette excitation seconde

(Gellé).

On voit par cette

dernière observation

que

l'innervation

exclusive du musclepar le

facial serait très contestable.

Ilizig a signalé,

le premier, la production d'un bruit subjec-

- tifde tonalité basse lorsqu'on

essaie de contracter les

mus¬

cles de la face. Il l'attribue à la contraction du

muscle de

l'étrier. Bernhardt l'explique par

la contraction de

cemus¬

cle, auquel

s'irradie l'influx

nerveux

qui

ne

peut parvenir

jusqu'aux muscles

de la face. Mais

ce

phénomène n'est pas

extrêmementconcluant, puisqu'il

peut

se

présenter chez des

sujets

sains.

Enfin, Gellé a

constaté

dans

la paralysie faciale l'absence

dos réflexes, de

l'accommodation binauriculaire

:

il

^y

aurait

disparition

dé la synergie des mouvements d'accommodation

de l'oreille moyenne.

CHAPITRE III

Pathologie.

Bien que,

parmi les nombreuses lésions de l'oreille que

nous allons énumérer plus

loin,

un

grand nombre, la plu¬

part,

soient suffisantes à provoquer une modification à l'état

du nerf facial, nous croyons que,

dans certains

cas,

on peut

incriminer une

prédisposition

nerveuse.

Cette dernière, que

Charcot et d'autres auteurs

ont invoquée

pour

certaines cau¬

sesautresque les

lésions auriculaires, nous la revendiquons

pour

les affections de l'oreille. Malgré que nous n'ayons pas

d'observation

précise

nous ne

serions pas étonné, et, s'il

nous était

permis d'émettre

une

hypothèse, nous admettrions

volontiers que

certains malades à l'occasion d'un trau¬

matisme, d'un

rien

sur

l'oreille peuvent, de par leur orga¬

nisation nerveuse : faire de

la paralysie faciale, au même

titre que nousavons vu

et

que

l'on voit se produire pour une

cause futile intéressant

l'oreille des mastoïdites nettement

hystériques. Ce sont

ces

mastoïdites que le simulacre d'une

opération,

une

anesthésie chloroformique complétée par

une incision du derme,

guérit instantanément.

Sans trop insister

à

ce

sujet,

nous

croyons que hors celle-

là, il existe

deux conditions bien importantes, tirées de l'a-

natomie de la région,

qui peuvent favoriser la participation

du facial aux affections de

l'oreille. Ce sont d'abord : 1° la

déhiscenceducanaldeFallope; 2°

l'artère stylo-mastoïdienne.

Nousavons déjà dit

comment la déhiscence pouvait facili¬

ter cette

complication. Politzer dit à ce propos: « Le cas le

— 28 ^—

plus remarquable _{quej'aie observé}

concerne une femme de

trente-trois

ans chez qui, trois ^ans et demi auparavant, se

produisirentenmême

temps

qu'une diminution de l'ouïe de l'oreille _{droite des}

contractions _{dans les muscles du même}

côté, lesquelles

_durèrent

quatre

mois;

puis survint une

paralysie faciale,

augmentant _peu à peu, qui devint com¬

plète ^au _{bout d'un an. La}

surdité augmenta de

même,

de sorte qu'à

l'exploration,

qui montra une membrane

tym- panique atrophiée

_par

places,

_{opaque, fortement tirée}

dedans, _l'audition

_était en

descendue à un tiers de mètre pour le

langage

^à haute _{voix. Le}

diapason appliqué

sur lesos de la tête était perçu plus fort par l'oreille affectée.

D'après

toute

vraisemblance,

il _y avait là une

déhiscence

du canal de

Fallope,

de sorte qu'à la suite du resserrement de la muqueuse de l'oreille _{moyenne causé}

par l'inflam¬

mation

catarrhale,

le nerf

facial,

recouvert par cette mu¬

queuse, avait été

enveloppé

dans le _processus de rétrac¬

tion. »

Ce n'est cependant _pas là le processus habituel _des lésions faciales _{survenues à l'occasion}

de la déhiscence du _{canal de}

Fallope.

La

plupart

du

temps,

la mince paroi osseuse qui sépare lenerf des cavités auriculaires manquant, c'est l'in¬

fection préalable de celles-ci qui se propage fatalement à celui-là.

L'artère

stylo-mastoïdienne,

qui parcourt le canal

deFallope

avec le nerf,

participe

aux phénomènes de congestion des vaisseaux du

voisinage,

devient plus volumineuse etcom¬

prime le nerfdans son conduit osseux qui est

inextensible.

Contractions spasmodiques

soies la

dépendance

^du

_facial.

—- Les lésions _{du facial}

d'origine

_otogène sont de deux or¬

dres tout à fait différents. Elles se

traduisent,

il

importe

de le

distinguer,

ou par des contractions

spasmodiques

muscu¬

laires ou par des phénomènes de

paralysie.

Les moins

fréquents

sont les premiers.

Romberg

a observé

un casoù la névrose motrice était limitéeaux rameauxauri¬

culaires du nerf

facial;

plusieurs

fôisjiar

jourilseproduisait

— 29 ^-

des contractions des deux pavillons qui s'élevaientets'abais¬

saientpendant 5à 10 minutes. Mais, plus

précisément,.

Volto- lini a observé à la suite d'injections dans le conduit auditif des contractions spasmodiques réflexes des muscles du pavillon, et Politzer confirme ce cas par de

nombreux

faits personnels.

On a peu observé des contractions

cloniquesdu

muscle de l'étrier : ce sont surtout les contractions du muscle du mar¬

teau qui sont moinsrares. Lucae, Gottstein en ont rencontré cependant.

Paralysie faciale.

—Au contraire, les

phénomènes

de pa¬

ralysie du nerfen relation avecdeslésionsauriculaires sont plus

fréquents.

Ils sontsous la dépendance soit d'un réflexe,

soit d'une altération du tissunerveux. Nous neles étudierons pas en les classant d'après cette division, mais nouslesgrou¬

perons simplement selon le siègede la lésion qui les provo¬

que en commençant ^par

l'extérieur

vers

l'intérieur, débutant

par le pavillon et finissant par

l'oreille

interne. Au cours de

notre description, bien entendu, nous indiquerons

à

laquelle

des deux variétés, réflexeou essentielle, nous avons affaire.

1° Refroidissement limité à la région de la tête ou de

l'oreille. — Bérard et Efb ontsignalé des paralysies dues

au refroidissement

s'exerçant

sur la région de

l'oreille;

le

nerf frappépar le froid subit un gonflement inflammatoire ; il est augmenté de volume, comprimé,

étranglé,

pour ainsi dire, en différents points de son trajet ou

à

^sa sortie de

l'a¬

queduc de

Fallope.

Il semble, en effet, que quand cette para¬

lysie

survient chez un sujet qui a couché

dans

une

chambre

humide et froide, dans un lit voisin d'un mur encore frais, qui s'est exposéà ^un courant d'air vif, etc., il semble ^que

cette

paralysie

estdue à une action locale directe. Il y

aurait

donc lieu de la distinguer avec soin de la

paralysie due à

une otite aiguë provoquéepar le froid.

Krb

prétend,

de plus, que la lésion serait hors du

canal de

Fallope dans les cas légers, d'où compression

légère. Dans

les cas graves, la lésion serait dans le canal de Fallope, et

il

— 30 —

seproduirait une forte compression entraînant la dégéné¬

rescence du nerf.

Cette variété ne repose pas sur des preuves bien

décisives,

etnous réservons volontiers notre opinion à ce sujet.

2° Affections locales del'oreille.

A)

Pavillon. ^—

Quelques

affections du pavillon peuvent,

d'après

_{Tomka, provoquer}

la

paralysie

réflexe faciale. Mais,parmi les

paralysies

_vraies,

nous ne connaissons _que le cas de Delstanche fils qui rap¬

porte l'observation d'un néoplasmepartant de la face interne du tragus

droit,

s'étendit autour, au point que le

tympan,

la

trompe d'Eustache,

l'os

frontal,

l'ailedu sphénoïde et la paroi postérieure de l'orbite furent détruits. Les symptômes qui accompagnèrent la destruction furent la

paralysie faciale, l'exophtalmie, l'amaurose,

etc., etc.

Cetteparalysie faciale était due à

l'envahissement

de l'os par le tissu

néoplasique;

elle rentre dans le groupe que nous allons étudier plus loin.

D'autre part, dans la thèse de Treillet, sur les 11 cas d'é-

pithélioma

du pavillon qu'il rapporte, aucun n'était _accom¬

pagné de lésion faciale.

B)

Affections du conduit.

Paralysie réflexe.

^— Nous pensons que comme

type

de cette

paralysie,

quiest très rare, on pourrait citer lecas de Craig, qui l'aurait vue se produire par l'accumulation du cérumen dans le conduit auditifex¬

terne, disparaître et reparaître avec le bouchon de l'oreille.

Paralysie

vraie.—C'est celle, par exemple, qui est due à la compression produite _parle gonflement des corps

étrangers

et l'inflammation des tissus

environnants;

ce gonflement et cetteinflammation déterminantrarement, par

voisinage,

des lésions du nerfavec tout le

cortège symptomatique

habituel.

C'est de la môme façon que doit pouvoir se produire cette complication dans les otites externes très intenses ; nous n'en avons cependant_pas retrouvé ni observé de cas.

Nous ne pensons pas qu'à aucun moment, bien qu'on sem- _/ ble le croire, les

néoplasmes

du conduit puissent directe¬

ment produire de la

paralysie

faciale môme réflexe. Ils ne