Thesis
Reference
Contribution à l'étude de la tuberculose ganglionnaire du cou
VASSILIEFF, Nicolas
VASSILIEFF, Nicolas. Contribution à l'étude de la tuberculose ganglionnaire du cou. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1892
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26904
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26904
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CLINIQUE CHIRURGICALE DE L'UNIVERSITÉ DE GENÈVE
~V'~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
CONTRIBUTION
A L'ÉTUDE DE
lA TUBERCUlOSE GANGliONNAIRE
DU COU
PAR
Nicolas V ASSILIEFF
Ancien assistant de la Médecine opératoire.
THÈSE INAUGURALE
PRÉSENTF..lE A LA FACULTÉ DE Mi);DECINE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE
---~-~~~~~~-~~~---
GENÈVE
IMPRIMERIE TAPONNIER ET STUDER, ROUTE DE CAROUGE
1892
présente thèse, sans entendre par là émettre d'opinion sur les propositions qai s'y tro1lVent énoncées.
Genève, le 6 février 1.892.
Dr Prof. LASKOWSKI.
dii:3I~ISSVA SVWOH~
A M. LE Dr COMTE
Hommage respectueux.
INTRODUCTION
L'occasion, que nous avons eue de voir à maintes reprises quelques-uns des malades qui font l'objet de nos observations, nous a donné l'idée d'étudier la tuberculose ganglionnaire du cou.
Le travail que nous avons entrepris présentait sans doute quelque aridité. Il paraissait au moins diffi~ile
de trouver encore quelque p~u de terrain neuf sur ~n
sujet semblable qui a été étudié par bien des auteurs, depuis l'antiquité jusqu'à nos jours. Mais ayant exa- miné le matériel clinique mis à notre disposition par M. le professeur Julliard, notre honoré maître, nous fûmes assuré qu'il nous restait un champ d'études assez vaste pour servir de base à une thèse ayant quel- que intérêt scientifique.
Malgré les nombreux travaux qui ont paru, surtout ces dernières années, sur la tuberculose ganglion- naire du cou, l'histoire de cette affection présentait encore certains points obscurs. ·
Ainsi les limites entre les causes prédisposantes et les causes déterminantes de la tuberculose ganglion- naire cervicale sont loin d'être préciseo et il existe encore aujourd'hui des auteurs qui confondent ces deux facteurs importants.
La question de l'hérédité tuberculeuse concernant
non seulement la tuberculose ganglionnaire du cou, mais aussi la tuberculose en général, n' e~t pas encore
résolue.
Quant au chapitre de la propagation et de la. géné-
ra~isation de la tuberculose ganglionnaire cervicale dans l'organisme~ il présentait encore de nombreuses lacunes. C'est en partie pour tâcher de combler ces dernières que nous avons entrepris le présent travail.
Enfin, au sujet du traitement, qui est la partie la plus importante dans l'histoire de la maladie, un ac·
cord commun parmi les autorités médicales est loin d'exister. C'est pour cette raison que nous voyons chaque praticien, en présence d'une affection. tuber- culeuse des ganglions du cou, se comporter différem- ment, suivant ses propres convictions.
Nous basant principalement sur des observations cliniques, nous avons essayé, dans la mesure de nos forces, d'éclaircir les questions ci-dessus mention- nées, ainsi que quelques autres d'une importance se- condaire se rattachant cependant au même sujet.
Nous avons divisé notre travail en trois chapitres : a) Etiologie et Pathogénie ;
b) Evolution anatomique et clinique ; c) Traitement.
Dans le premier chapitre nous étudions les causes prédisposantes de la tuberculose ganglionnaire du cou (hérédité, sexe~ âge, tempérament lymphatique, conditions hygiéniques) et les causes déterminantes (traumatisme,' affections aiguës et chroniques de la peau et des muqueuses d'où partent les vaisseaux afférents des ganglions cervicaux, etc.).
Le chapitre suivant est consacré à l'évolution de la
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maladie, à sa guérison spontanée ou naturelle, à sa propagation et à sa généralisation dans l'organisme.
L'histoire du traitement fait l'objet du dernier cha- pitre, après quoi nous donnons l'exposé de nos con- clusions, suivi d'un résumé de cinquante-huit obser- vations qui ont servi à l'élaboration de notre travail.
Avant d'entt·er en matière, qu'il nous soit permis d'adresser ici tous nos remerciements à M. le profes- seur Julliard pour l'extrême obligeance qu'il a eue de mettre à notre disposition les observations de son service, et pour les savants conseils qu'il nous a toujours prodigués.
Nous ne saurions trop remercier M. le
nr
Comte,ex-chirurgien adjoint de l'Hôpital cantonal de Genève, pour ses bonnes instructions et ses précieux encou- ragements.
Nous exprimons aussi notre reconnaissance à M. le Dr Thomas, médecin de la Policlinique de Genève, qui a eu l'obligeance de vérifier les résultats définitifs chez trois de nos malades.
Nous ne voulons oublier non plus ce que nous de- vons à M. le professeur J.-L. Reverdin qui~ durant nos cinq semestres de médecine opératoire, soit comme étudiant, soit comme assistant, n'a pas cessé de nous donner ses savants conseils.
CHAPITRE 1
Etiologie et Pathogénie.
Les causes de la tuberculose ganglionnaire, comme de la tuberculose en général, sont : a) prédisposantes et b) déterminantes.
Parmi les premières on cite celles qui servent à préparer dans les ganglions lymphatiques cervicaux un terrain favorable à la fixation et au développement du bacille tuberculeux.
Parmi les secondes on place celles qui, en ouvrant une voie à l'introduction dans l'organisme du bacille de Koch, occasionnent l'infAction.
Examinons la valeur de toutes ces causes, invo- quees comme conditions nécessaires à l'éclosion et au développement de la maladie.
a) Causes prédisposantes.
Hérédité. Quand on est en présence d'une affection tuberculeuse, on se demande, forcément, si c' e~t une maladie héréditaire ou non?
En effet, si elle est héréditaire, chaque tuberculose dite locale, l'adénite tuberculeuse, entre autre, ne sera
qu'une manifestation locale d'un état dyscrasique général; et, dans ce cas, le traitement opératoire d'une tuberculose locale ne serait qu'une mesure palliative.
Il existe une confusion dans la littérature au sujet de cette question, et les désaccords des auteurs mo- dernes à ce propos sont intéressants à signaler.
Nous passerons rapidement en revue les opinions que nous avons rencontrées chez, les différents au- teurs, en donnant à la fin notre propre conclusion, tirée de nos lectures et de nos observations cliniques.
Garré admet l'hérédité chez dix de quarante mala- des du service de Kocher atteints de tuberculose gan- glionnaire du cou. Comme appui de son hypothèse il cite les expériences de Straus et de Chamberland qui ont trouvé les microbes du charbon, de la septicémie et du choléra des poules dans le sang du fœtüs;
l'auteur pense que, par analogie,. il devrait en être ainsi pour le bacille de Koch.
Cette opinion de Garré pourrait se justifier par les faits suivants :
, Landouzy et Martin ont reconnu que des fragments de poumons et du sang de fœtus de· phtisiques ino- culés à un cobaye ont amené la tubercu)ose généra- lisée; que l'inoculation de fragœents de placenta d'une femme phtisique a donné le m.ême résultat ; que le sperme d'un cobaye tubeeculeux inoculé à un animal de la même espèce le reùd également tuber- culeux. En outre Landouzy admet l'hérédité, en se basant sur ce fait qu'à l'autopsie il a trouvé souvent 'des enfants âgés d'un jour à deux ans atteints de tu-
·berculose.
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La Torre est d'avis que le sperme tuberculeux peut infecter l'ovule et qu'un père tuberculeux peut trans- mettre la tuberculose à sa progéniture.
Baumgarten, dans un cas de fécondation artificielle d'une lapine avec du sperme d'un lapin tuberculeux, a trouvé un bacille dans un ovule. Mais l'auteur ne dit pas si le bacille a pu proliférer et si l'ovule a pu se développer.
Conheim) Weigert, Peter, Chauveau, Arloing, John, Bang, Malvoz, Brouwier, soit par des expériences sur les animaux (cobay_es), soit par l'étude clinique des malades et anatomopathologique des fœtus humains et des autres animaux~ issus de parents tuberculeux, sont arrivés à la conclusion que la tuberculose est une maladie héréditaire.
A toutes ces opinions favorables à l'idée de l'héré- dité nous pouvons opposer des opinions contraires, Ainsi : ·
Sur 2n0 autopsies faites à l'hôpital des enfants as- sistés, Hutinel n'a trouvé que huit enfants tubercu- leux de cinq, six et sept mois; le plus jeune avait quarante et un jours.· Pour aucun de ces huit cas, Hutinel n'admet la tuberculose congénitale. Le même auteur dit que sur 18,000 enfants, entretenus à la campagne par l'Assistance publique, provenant de grandes villes et issus en majorité de parents tuber- (mleux, on n'a trouvé, après deux examens successifs, qu'une vingtaine de tuberculeux .
. ·nes fragments d'organes de fœtus et de nouveaux- nés descendant de mères tuberculeuses ont .été ino- culés par Vïgnal à des cobayes sans leur donner la tuberculose.
Galtier a inoculé des matières tuberculeuses aux cobayes à différentes époques de leur gestation ; puis.
il a sacrifié leur fŒtus et a inoculé des animaux de la même espèce avec des débris de leurs différents or- ganes. Chez aucun de ces derniers animaux inoculés la tuberculose ne s'est produite. Il a fait encore quelques expériences aussi concluantes que curieuses et elles ont été aussi négatives que celles que nous.
venons de citer.
Sanchez-Toledo a inoculé des cobayes pleines, en leur injectant dans les veines de~ cultures pures de bacilles de Koch. Ensuite, à l'autopsie, il pratiqua des examens microscopiques des organes de fœtus et fit.
des inoculations avec la presque totalité du foie, de la rate et du sang du cœur. Tous les résultats furent négatifs, et pourtant ses expériences portèrent sur 65 fœtus provenant de 35 femelles.
Les expériences de Leyden, Straus, ·Grancher,.
Cornet, ont donné les mêmes résultats.
Verchère cite .l'observation d'une femme tubercu- leuse enceinte de huit mois. Son mari était aussi tu- berculeux. Au dire de la femme il tenait la tubercu- lose de ses parents. La femme est morte avant le terme de sa grossesse; ses poumo~s détruits par des cavernes ont été trouvés remplis de bacilles de Koch.
Le fœtus n'avait pas de tuberculose à l'examen ma-- croscopique et microscopique. Des morceaux .de ses.
poumons et du sang du cœur furent inoculés à des.
cobayes et à des lapins : ceux-ci n'ont pas été infec- tés Pllr la tuberculose.
Pour Bernheim il n'y a pas de tuberculose congéni-
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tale et « toutes les tubeeculoses sont gagnées par la c._ontagion >>.
Koënig pense que <c le bacille tuberculeux ne trouve pas dans l'organisme fœtal un centre pt•opice à son
·développement. »
Hallopeau admet que les enfants issus de tubercu- leux ne le snnt pas eux-mêmes, mais ont seulement un organisme prédisposé à la tuberculose, un milieu favorable à la réception et au développement du bacille de Koch.
De même, de nombeeuses autoeités de la science médicale, comme Koch et d'autees sont convaincus qu'on n'~érite pas de la tuberculose, mais seulement de Ja prédisposition à cette maladie.
Baumgarten répond à ceux qui n'ont pas trouvé la tuberculose sur les fœtus issus des parents tubercu- leux, que les tissus de fœtus et de nouveaux-nés op- posent une résistance à l'infection, et si la tubercu- lose hé1·éditaire est tardive c'est que les bacilles peu- vent séjourner dans la moelle des os et les ganglions sans que la maladie se déclare pendant longtemps;
une cause occasionnelle tardive, traumatique ou in- flammatoire, en provoquant une diminution de résis- tance des tissus, déterminera l'env·ahissement de l'or- ganisme par les microbes.
Les expériences de Solles font admettre que les cobayes issus de parents tuberculeux ne se tubercu- lisent que tardivement et non pas dans leur jeunesse.
Si on se rapporte à nos obseevations on ne trouvera -que chez sept (t2 2/21 ojo) de nos 58 malades (obs.
Xl, XIV, XXIII, XXIX, XXXVI, XLIV, XLVIII), âgés de vingt-sept à trente-quatre ans, les antécédents hé-
'réditaires de tuberculose. Chez un de ces malades l'adénite a débuté à l'âge de six ans, chez un autre à l'âge de quatorze, chez cinq la maladie s'est déclarée entre vingt et un et trente-deux ans. Mais outre leurs antécédents héréditaires de. tuberculose on n'a pu dé- celer chez eux une autre affection ayant précédé l'adé- nite : rougeole, scarlatine, impetigo, etc.
On peut se demander si ces malades ont hérité le germe ou le terrain?
En admettant les hypothèses des partisans de l'hé- rédité tuberculeuse et surtout celle de Baumgarten et de Soll~s, nous devons supposer qu'en effet, ces mala- des sont nés porteurs du bacille de Koch, et que, sous l'influence d'une des maladies que nous avons citées plus haut, le tissu ganglionnaire n'a pas pu résister au virus tuberculeux, s'est laissé envahir et la tubercu- lose ganglionnaire s'est déclarée. Si c'est ainsi, alors comment se fait-il que le bacille est resté dans l'or- ganisme pendant vingt-huit et trente ans silencieux sans déterminer la maladie? Est-ce que les causes dé- terminantes manquaient jusqu'à cet âge avancé de la vie? - Nous ne le croyons pas.
Comment peut-on expliquer le fait que la mère et les deux sœurs d'ùn malade (obs. XXIII) sont tuber- culeuses, tandis que ses deux frères, âgés de vingt·
six et trente-cinq ans, ne le sont pas, sont mariés et ont des enfants en bonne santé?
Comment doit-on expliquer le fait que le père et le frère d'une malade (obs. XLVIII) sont tuberculeux, tandis que ses deux sœurs âgées de trente et de trente- huit ans jouissent d'une bonne santé, sont mariées et.
ont des enfants bien portants "!
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Si, au contraire~ nous acceptons les théories des auteurs qui n'admettent pas l'idée de l'hérédité tuber- culeuse, nous devons penser que nos sept malades, chez lesquels il y a des anté'Cédents héréditaires, sont nés avec un organisme prédisposé à la tuberculose et qu'une maladie qui a précédé l'infection tuberculeuse a pu jouer chez eux le rôle de cause déterminante et a permis l'introduction du dehors du bacille de Koch dans les ganglions lymphatiques.
Quant aux frères et aux sœurs de ces malades qui n'ont jamais p·résenté de manifestation tuberculeuse et qui jouissent d'une bonne santé. il faut admettre qu'ils ont vécu dans des conditions hygiéniques tellement favorables, que leurs organismes, quoique prédispo- sés à la tube1·culose, ont pu se fortifiel' et être sous- traits à l'infection tuberculeuse.
Nous pensons avec la majorité des auteurs moder- nes que le fœtus est réfractaire à la tuberculose et que l'enfant issu de parents tuber_culeux n'est pas
· encore tuberculeux à sa naissance.
Si l'on peut naître syphilitique cela ne prouve pas qu'on doit nécessairement hériter la tuberculose comme le pensent Garré et Baumgarten. La seule idée admissible dans l'état actuel de la science est celle qui admet la prédisposition héréditair~, c'est-à- dit>e l'héritage d'un terrain favorable à la fixation et au développement du bacille de Koch.
Sexe. D'après les statistiques de Colas et Lebert, les deux sexes serai~nt également prédisposés à la tuber- culose g::~nglionnaire et à la phtisie pulmonaire.
Le rapport entre les malades hommes et femmes se trouve chez Garré comme 2-3. Si l'infection prédo-
mine chez la femme cela tiendrait, d'après lui, à sa faiblesse plus grande, à sa vie sédentaire et confinée.
Milcent est du même avis.
Chez Lepelletier le nombre des hommes et des fem- mes atteints de tuberculo::;e ganglionnairè se trouve dans la proportion de 5 à 3. Pour cet auteur la tuber- culose ganglionnaire set·ait plus fréquente chez l'homme que chez la femme.
Clavelin partage cette manière de voir.
Sans admettre aucune de ces opinions, nous avons constaté que pat•mi nos 58 malades sc trouvent 36 hommes (62 2/29 °/o) et 22 femmes (37 27/29 °jo). Il nous a été difficile de nous rendre compte de la cause de cette prédominance de la maladie chez les hommes ; peut-être· tient-epe aux conditions hygiéniques plus mauvaises dans lesquelles se trouvent les hommes : plus grandes fatigues ; séjour plus prolongé dans les milieux insalubres et malsains des fabriques, ateliers et casernes; excès de tous genres, etc. Où faut-il la chercher dans le hasard de la clinique?
Age. Tous les auteurs anciens et modernes ont re- connu que l'adénite tuberculeuse est plus fréquente pendant l'enfance et l'adolescence: c'esl l'âge de pré-·
dilection de cette maladie; elle est très rare de 40 à 60 ans.
Quant aux causes de ce fait incontestable, elles sont expliquées de différentes manières :
Rcot dit que chez l'enfant le virns tuberculeux est absorbé et se propage vers les ganglions plus rapide- ment que chez l'adulte.
Ga,ssmann l'explique par la dilatation plus considé-
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rable des canaux lymphatiques absorbants chez l'en- fant.
Pour Charvot, Koënig et Colas la fréquence de l'adénite tuberculeuse chez les enfants et les adoles- cents tient à l'activité prépondérante des ganglions lymphatiques en général, à leur irritation par les affections cutanées~ communes à cet âge, à la délica- tesse du jeune organisme et, par ·conséquent, à sa plus grande sensibilité à toutes les mauvaises condi- tions hygiéniques, à toutes les mauvaises irritations locales; en un mot, le jeune âge constitue un terrain plus tuberculisable. Ce n'est qu'à partir de trente ans -que l'organisme se raffermit, devient plus résistant et
plus réfractaire à l'infection.
Notre statistique est en harmonie complète avec celle qui est donnée par Billroth, Garré, etc.
Sur 58 cas que nous avons étudiés, les malades, quant à leur âge, se répartissent ainsi :
De 5- 9 ans, 12 cas (20 20/29 °/o ).
)) 10-19 )) 26 )) (4.4. 24/29 o/o).
)) ~0--29 )) 13 )) (22 12/29 °/o).
)) 30-39 )) 5 )) ( S. 18/29 o/o).
)) 40-4.9 )) 1 )) ( 1 21/29 °/o).
)) 50-fi9 )) 1 )) ( 1 21/29 010).
58 cas.
On voit d'après ce tableau que 51 de nos malades sont âgés de 5 à 30 ans et seulement 7 le sont de 30 à 59 ans.
Tempérament lymphatique. On a invoqué, de tout temps, le (( tempérament lymphatique >> comme cause
prédisposante et même comme cause déterminante de la tuberculose ganglionnaire.
Jetons un coup d'œil sur ce que les auteut'S enten- dent sous ce terme « tempérament lymphatique >>.
Avec Deligny on serait tenté de penser que cet état spécial de l'organisme consiste dans la prédominance et le surcroît de vitalité de tous les organes de l' éco- nomie chargés des fonctions d'absorption .et de transport de la lymphe.
D'après Huëter, on devrait admettre que chez les individus « lymphatiques » il existerait une dilatation généralisée des vaisseaux lymphatiques, dilatation qui faciliterait l'invasion de l'organisme par des matières i.nfectieuses.
Pat' contre, Garré cite un médecin am.éricain qui admet une étroitesse des voies lymphatiques chez les sujets dits « lymphatiques >> ; cette condition serait in- dispensable pour que la rétention et le développement du bacille tuberculeux puissent s'effectuer.
Sans entrer dans de plus amples détails, il faut bien convenir que la tuberculose ganglionnaire se l'encontre le plus souvent chez les sujets délicats~
chétifs, à peau blanche, presque ·transparente; ces organismes n'offrent 9u'une résistance trop faible pour lutter contre l'invasion des agents morbifiques ; ils sont souvent atteints d'angines, de catarrhes~
d'affections cutanées _diverses; quelquefois leurs lè- vres sont épaisses, de ·même que le nez, qui est sou- vent le siège de l'eczéma. C'est cette faiblesse des tissus, particulière surtout aux enfants, qu'on quali- fiait de « tempérament lymphatique >>.
:Mais il faut bien se garder de penser que la tuber-
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culose ganglionnaire ne se développe que sur de tels organismes, parce qu'elle se greffe assez souvent sut~
des sujets très bien constitués. Ainsi, quelques-uns de nos malades seulement présentaient dans leur enfance cette série de manifestations externes que l'on considère comme les attributs du << tempérament lymphatique >> ; la majorité ne présentait dans leur enfance aucun de ces signes externes. S'ils sont venus à l'hôpital anémiés, faibles, amaigris, on ne doit l'attribuer· qu'au progrès de la maladie elle-même et à l'épuisement dù aux suppurations successives et continuelles. Même un nombre assez respectable de nos malades se sont présentés à l'hôpital avec un état général excellent : ils étaient robustes et vigoureux.
En effet, il n'est pas ra~e que les enfants et les adolescents, très bien portants jusqu'à une certaine époque de leur vie, deviennent, sous l'influence de très mauvaises conditions hygiéniques, faibles, débi-
les, « lymphatiques >> si l'on veut.
Ainsi le terme << tempérament lymphatique » de certains auteurs peut être, avec raison et logique, remplacé par le mot : << prédisposition » acquise ou héréditaire.
Qu'il s'agisse de la prédominance de vitalité des organes lymphatiques, de l'étroitesse ou de la dilata- tion des vaisseaux lymphatiques, on ne peut voir dans ce que l'on appelle << lymphatisme » ou tempé- rament lymphatique, qu'un trouble de la nutrition gé- nérale, causé soit par l'hérédité, soit par les condi- tions hygiéniques que nous passerons en revue dans le paragraphe suivant.
Conditions hygiéniques~ Les 1nauvaises conditions hygiéniques agissent non-seulement comme causes prédisposantes, en transformant une constitution ro- buste en une constitution faible, maladive et en aug- mentant une prédisposition héréditaire, mais en créant encore des milieux infectieux, où les sujets s'inoculent mutuellement.
Parmi ces conditions les auteurs citent :
1 o L'habitation dans les lieux bas, étroits, humides, privés de soleil, où la ventilation est défectueuse. La vie en commun, surtout pendant ra nuit;
2° L'alimentation mauvaise ou insuffisante. Le sevrage prématuré;
3o Les climats tempérés ou froids, mais humides.
Le passage d'un climat chaud et sec à un climat froid et humide;
4° La séquestration et le casernement militaire, qui réunissent la plupaPt des conditions énumérées ci- dessus, créent un milieu dans lequel la tuberculose ganglionnaire sévit aussi bien que la tuberculose pul- monaire.
Enfin viennent : l'allaitement, la grossesse, la vie sédentaire, le surmenage physiqùe, les excès de tout genre, le travail prématuré, certaines professions, les changements de saisons.
La tuberculose ganglionnaire peut survenir aussi à la suite d'une maladie générale, grave, qui a profon- dément débilité l'organisme : fièvre typhoïde, fièvre intermittente, etc.
Les conditions hygiéniques dans lesquelles vivaient nos 58 malades ont été généralement très mauvaises
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et correspondaient à peu près à celles que nous ve- .
.
nons d'énumérer; l'indication seule de leurs profes- sions nous dispense de plus amples détails à ce sujet.
b) Causes déterminantes.
Comme nous l'avons déjà indiqué, les causes dé- terminantes sont celles qui occasionnent l'infection, en ouvrant une porte d'entrée au bacille de Koch.
On cite parmi ces causes :
Le traumatisme, qui même très léger, peut déter- miner néanmoins une solution de continuité de l'épi- thelium de la peau et des muqueuses, solution de continuité où se fixe de prime abord le bacille : c'est sa première localisation. C'est là que les vaisseaux lymphatiques vont puiser le virus pour le transporter ensuite vers les ganglions lymphatiques les plus pro- ches et déterminer ainsi une seconde localisation.
Les inflammations chroniques ou aiguës des mu- queuses et de la peau, en soulevant et en détruisant le revêtement épithélial protecteur, mettent le derme à nu : il se forme une surface absorbante pour le microbe, d'où il est transporté ensuite par les voies lymphatiques dans les ganglions.
On cite encore les orifices glandulaires de la peau et des muqueuses, ainsi que les follicules pilleux (Verchère, Verneuil) qui peuvent servir de pénétra- tion au bacille tuberculeux.
Les expériences (Chauveau, Vill~min, Tappeiner, Schotteilius, Thaon) ont prouvé que les bacilles tuber- culeux peuvent pénétrer dans l'organisme par les
muqueuses tout à fait intactes. Ceci a été confirmé aussi par les expériences de Cornil et Babes et ils l'expliquent par le fait que les cellules migratrices contenant des bH.cilles peuvent pénétrer dans la sous- Inuqueuse à travrrs une couche composée d'épi thé"' lium pavimenteux stratifié.
Strumpell insiste sur le fait que le bacille tubercu- leux, .en passant par les crevasses et les excoriations de la peau, peut être conduit par les Yoies lymphati- . ques aux ganglions les plus voisins, s'y fixer et alors
seulement provoquer une affection tuberculeuse.
Virchow vient de prouver que la tuberculose gan- glionnaire du cou est souvent primitive : dans beau-
{~oup de cas il n'a constaté l'infection primitive, mal- gré les recherches les plus minuti.euses, que dans les ganglions mêmes.
Les expériences de Weigert, Cornet, Jeannel, ont mont.ré que les bacilles de Koch peuvent être absor- bés par les muqueuses buccale, nasale, oculaire indem- nes et pénétrer, par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques, dans les ganglions sans qu'ils laissent de traces au niveau de la muqueuse ou dans les vais-
·seaux lymphatiques.
Il est de toute nécessité de faire la recherche atten- tive de la localisation tuberculeuse primitive du bacille sur les surfaces muqueuses et cutanées correspon- dantes, où les vaisseaux lymphatiques afférents de ganglions infectés puisent leur lymphe.
Au point de vue opératoire cette recherche aura une grande valeur, parce que, comme nous le verrons plus tard, avant de pratiquer l'ablation de la tumeur ganglionnaire, il faut combattre l'infection primitive~
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qui a déterminé _l'adénite tuberculeuse; autrement l'opération n'empêchera pas la persistance d'une cause de récidive ou d'infection ultérieure d'autres ganglions jusqu'alors indemnes.
C'est particulièrement sur les muqueuses buccale, nasale, pharyngée, oculaire et dans les oreilles, ainsi que sur le revêtement cutané de la tê.te et du cou que peut se trouver le point de départ de l'infection gan- glionnaire du cou.
Mais en clinique la recherche de la localisation pri- mitive est entravée, parce que celle-ci est souvent inappréciable : elle peut être déjà guérie depuis long- temps, tandis que l'affection ganglionnaire qui en provient est loin d'avoir atteint son maximum de développement; elle peut être insignifiante ou cachée et impossible à découvrir dans les innombrables fen- tes des muqueuses, surtqut de la muqueuse nasale.
Dans certains cas, la découverte de la localisation primitive sera impossible, parce que, comme il ré- sulte des expériences et des recherches que nous ve- . nons de citer (Strümpell, Virchow, Weigert, Jeannel, Cornet), cette localisation primitive se fait quelque- fois dans les ganglions mêmes. Mais cela ne change rien dans la conduite que le chirurgien doit tenir vis-
à-vis de l'adénite. ·
En général, l'interrogatoire détaillé du malade per- met presque toujours de découvrir la cause primitive de son affection ; la manifestation ganglionnaire a été précédée de près ou de loin d'une maladie quelcon- que : fièvre éruptive, eczéma de la face ou du nez, impetigo du cuir chevelu, affections oculaires, angi- nes, carie dentaire, etc.
En effet, sur 58 de nos malades, nous constatons chez 46 des affections différentes qui peuvent être considérées chez eux comme causes déterminantes de l'adénite tuberculeuse. Chez quelques.:uns la s~urce
primitive de l'infection ganglionnaire persistait en- core, chez la plupart elle avait disparu avant leur admission à l'hôpital.
Voici du reste le court tableau dans lequel nous mettons sous les yeux dü lecteur, par ordre de fré- quence, les affections (JUi ont servi comme causes déterminantes chez nos malades :
Rougeole ... . dans :1.4 cas.
Carie dentaire ... . )) 10 )) Affections oculaires (blépharite,
conjonctivite, kératite scrofuleuse) .. . )) 6 )) Impetigo du cuir chevelu ... . 4 )) Variole ... . )) 3 )) Scarlatine ... . )l 3 )) Erysipèle ... . )) 2 Eczéma de la face ... . 1 Oreillons ... . )) t
44 cas.
Dans un cas l'adénite tuberculeuse cervicale s'est développée à la suite de l'application d'un vésieaioire à la joue (obs. XXXVI).
Enfin l'adénite tuberculeuse et du cou s'est décla- rée chez un malade qui avait déjà la spina ventosa du cinquième métacarpien gauche et abcès ganglionnaire du pli de deux coudes guéris après l'intervention chi- rurgicale ( obs. XXXIX). L'adénite tuberculeuse du
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côté droit et ensuite du côté gauche du cou, a été peut-être provoquée chez ce malade par des causes spéciales qui nous échappent; c'est pourquoi il y a lieu de se demander s'il n'existe pas une connexion de cause à effet entre la spina ventosa du cinquième métacarpien, les abcès ganglionnaires des deux cou- des et l'affection ganglionnaire ci-dessus mentionnée.
Toutes les affections que nous avons énumérées peuvent jouer le rôle de causes déterminantes aussi bien que celui de causes prédisposantes, en affaiblis- sant un organisme tout à fait bien portant antérieure- ment.
Chez quelques-uns de nos a8 malades on trouve, outre les maladies que nous venons de citer, enüore d'autres affections qui se sont déclarées soit avant, soit pendant la manifestation ganglionnaire. Il faut les considérer, dans le premier cas, comme causes génératrices de la prédisposition à la tuberculose ganglionnaire et, dans le second cas, comme causes qui ont augmenté une prédisposition déjà existante.
' '
CHAPITRE II
Evolution anatomique et elin.ique.
Les bacilles. de Koch, comme nous l'avons vu dans le chapitre précédent, une fois pénétrés dans le gan- glion lymphatique, produisent en qualité de corps étrangers, une inflammation dans les tissus avec les- quels ils sont en contact. Il s'en suit une prolifération du tissu cellulaire et la formation de tubercules.
La marche ultérieure de ces tubercules dépend de la résistance et de la force de l;organisme en général et du ganglion affecté en particulier.
Si le sujet atteint est fort, alors le tissu conjonctif 3:utour du foyer tuberculeux prolifère; les cellules de nouvelle formation se transforment en tissu conjonctif adulte qui enveloppe le foyer tuberculeux, lui forme une coque et empêche la propagation du bacille dans 'le voisinage. Les tubercules ainsi emprisonnés subis-
sent une métamorphose régressive, se caséifient et, dans quelques cas, se calcifient.
Mais, si le sujet est faible, présente une grande prédisposition à la tuberculose, le tissu conjonctif ' entourant le foyer tuberculeux prolifère aussi, mais les cellules de nouvelle formation n'ont pas la ten- dance à la transformation en tissu conjonctif adulte ; elles restent embryonnaires et ne pouvant pas former
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la coque fibreuse nécessaire à la délimitation du foyer tuberculeux, les bacilles pénètrent dans les tissus ganglionnaires non encore envahis, forment de nou- veaux tubercules et augmentent ainsi de plus en plus le volume du ganglion.
Plus tard, les tubercules disposés d'abord sous forme de petits foyers· isolés le long des vaisseaux, .se réunissent et compriment les capillaires; il en résulte la diminution de la nutrition des tubercules qui se caséifient.
Les ganglions lymphatiques, ainsi infiltrés par la matière caséeuse, sont souvent le point de départ d'une suppuration aiguë ou subaiguë : c'est que les produits tuberculeux, comme tous corps étrangers, deviennent une cause d'irritation continuelle pour les tissus sains et y provoquent, par conséquent, des in- flammations.
En m~me temps le tissu cellulaire autour des gan- glions peut s'empâter : les ganglions libres et indo- lents jusqu'alors deviennent douloureux, sont pris dans cette gangue de tissu cellulaire et s'agglomèrent pour former des paquets cellulo-ganglionnaires d'un volume parfois considérable, qui exerce une com- pression sur les organes voisins.
Mais il est possible que des microbes pyogènes, et c'est le cas dans la suppuration aiguë, pénètrent, par voie lymphatique, depuis la périphérie et produisent la suppuration. Ceci est confirmé par les ·recherches de Verneuil et Berreta, qui ont trouvé des microbes pyogènes (staphylocoques et streptocoques) dans les gangliqns tuberculeux suppurés et dans les abcès froids.
Après la suppuration du ganglion, sa capsule et la:
peau qui le recouvre se perforent; les fistules qui en résultent laissent écouler un liquide grumeleux ou:
sero.,.purulent.
Guérison. Ce que l'on appelle habituellement guéri- son spontanée ou naturelle de la tubel'culose gan- gli.onnaire ne peut survenir que lorsque le foyer tu- berculeux est enfermé dans une coque fibreuse. Dans ce cas la guérison n'est pourtant pas absolue, car le foyer, sous l'influence des mau v aises conditions hygié- niques, ou à la suite d'un accident quelconque~ peut se ramollir : le contenu passe dans les vaisseaux lym- phatiques qui les transportent dans les ganglions voi- sins non infectés.
Mais la guérison peut aussi être complète lorsque le foyer tuberculeux enkysté est imprégné de sels calcaires. Ce mode de guérison est malheureusement exceptionnel.
Quant à la guérison de la tuberculose ganglionnaire par résorption (Deligny) ou élimination (Poulet et Bousquet) des produits tuberculeux, il est permis d'en douter, parce que la résorption et l'élimination ne sont presque jamais complètes : un petit détritus tuberculeux non éliminé ou non résorbé reformera la tumeur.
Même en admettant la possibilité de l'élimination et de la résorption complètes des produits tubercu~
leux, il faut tenir compte de la capsule ganglionnaire qui, restée sur· place, sert plus tard de point de dé- part d'une nouvelle inoculation. C'est pourquoi la guérison par résorption et élimination spontanées de produits tùberculeux n'est pas admissible.
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Nos propres observations le démontrent largement.
En effet, chez six malades (obs. 1, II, XV, XXIII,
XXX~ XLIV), les ganglions ont suppuré, l'élimination de produits tuberculeux ayant été en apparence corn- · piète, on pouvait penser à la guérison de la tumeur.
Mais après un temps variable les tumeurs se sont re- formées, soit sur place, soit dans le voisinage des.
anciennes, quelquefois en nombre plus considérable.
Chez quatre malades (obs. XLI, LÜ, LIV, LVII).
après la suppuration et l'élimination des produits tu- berculeux, il y avait formation de fistules intarissa- bles.
Chez quatre autres malades (obs Xli, XXV, XXVI, XXIV) les ganglions tuberculeux ont disparu, pro- bablement par résorption, pour reparaitre en nom- bre beaucoup plus considérable et sans aucune ten- dance à une nouvelle disparition.
Enfin, chez trois malades ( obs. XXIX, XXXIX, LI) les ganglions, après la suppuration sponta.née ou consécutive à l'application de certains topiques, ont été incisés et guéris; mais plus tard ils se sont re- formés.·
Dernièrement M. Verneuil (deuxième congrès pour l'étude de la tuberculose chez l'homme et chez les animaux, Paris, 28 juillet t89l) a émis l'idée que les abcès froids et les abcès ganglionnaires du cou qui se transforment en abcès chauds, s'étant ouverts spon- tanément 9u étant incisés, guérissent fréquemment.
U
croit que la guérison,. dans ce cas, serait due au~microbes pyogènes qui jouent un rôle microbicide vis-à-vis du bacille de Koch. Verneuil appuie son idée sur ce que les inoculations qu'il a faites avec du
pus provenant des abcès froids transforn1és en abcès
·chauds, n'ont pas produit la tuberculose.
Pourtant chez certains de nos malades, les tu~eurs
ganglionnaires qui se sont ouvertes après avoir pré- senté des phénomènes inflammatoires aigus de l'ab- cès chaud, se sont reproduites et ont déterminé la formation de nouvelles tumeurs dans les autres ré- gions du cou :c'est que le bacille, mis en liberté par la suppuration, est plus facilement transporté avec. le pus par le courant lymphatique dans les ganglions non infectés. Il est évident qu'au moins dans nos cas, les microbes pyogènes n'ont pas eu la force micro bi~
cide par rapport au bacille de Koch, force dont parle Verneuil.
Généralisation. La manière dont se fait la généralisa- tion de la tuberculose ganglionnaire cervicale, quoique très intéressante, est très peu étudiée : actuellement encore .c'est un des chapitres le plus obscur de la pathologie de la-tuberculose ganglionnaire.
Elle se fait par les vaisseaux lymphatiques et les vaisseaux sanguins. La voie sanguine est celle par laquelle naît surtout la tuberculose miliaire (Schach-·
mann).
Pour se faire une idée plus précise du mode de la généralisation de la tuberculose ganglionnai1?e du cou il faut s'en rapporter à l'anatomie topographique de ces ganglions.
Les ganglions cervicaux sont disposés symétrique- ment des deux côtés du cou par rapport à un plan médian.
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On en distingue six différents groupes, savoir·:
t. 2. Ganglions mastoïdiens et parotidiens, qui reçoivent leurs vaisseaux afférents du front, de l'o- reille, etc.
3. Ganglions sous-maxillaires (lèvres, narines, gen~
cives), etc.
4. Ganglions sushyoïdiens (région médiane de la lèvre inférieure), etc.
5. Ganglions sternomastoïdiens et carotidiens (mu- queuse buccale, amygdales, pharynx, fosses nasales, larynx, trachée), etc.
6. Ganglions susclaviculaires dont les vaisseaux afférents forment des deux côtés du cou le tronc corn- mun de Henle, qui se jette à droite dans le canal tho- -racique et à gauche dans la veine jugulaire ou sous- ela viculaire.
Tous ces ganglions communiquent, pae intermé- diaire de vaisseaux lymphatiques, entre eux et avec ceux du n1édiastin et de l'aisselle. ·
Si, par exemple, un ganglion sous-maxillaire atteint de tuberculose subit une métamorphose régressive et suppure, les bacilles mis en liberté sont plus faci- lement transportés avec le pus, par le courant lym-
phatique~ dans le ganglion situé en amont; celui-ci arrête les bacill'es, lutte contre eux pendant un c~r
tain temps, puis finit par subir le sort ·du premier;
ainsi tous les ganglions, depuis la région sous-maxil- laire/ jusqu'au dernier ganglion susclaviculaire·, peu- vent être atteints de proche en proche et successive- ment de tuberculose. De là les bacilles peuvent in- fecter les ganglions axillaires et du médiastin ·on en-
trer dans la circulation générale, par l'intermédiaire du tronc commun de ,Henle, pour déterminer la tu- berculose généralisée.
Mais il est aussi possible que le ganglion suppuré se perfore dans un vaiss~au sanguin (Huëter, Garré), produise ainsi une tuberculose miliaire aiguë et dé- tet·mine la mort rapide.
La tuberculose généralisée peut aussi succéder à l'intervention incomplète (Duplay et Reclus). Schu- chard mentionne un exemple de tuberculose miliaire aiguë consécutive à l'ablation incomplète des gan- .glions tuberculeux du cou. Dans ce cas la générali-
sation s'est effectuée par la voie veineuse.
Mais, quoiqu'il en soit, il est hors de doute que généralement la tuberculose ganglionnaire est une des tuberculoses locales, qui reste le plus longtemps confinée à son foyer primitif (Duplay et Reclus). ·
Les ganglions lymphatiques, comme appareils de filtre, n'arrètent pas seulement pour un certain temps la propagation des bacilles, mais dans beaucoup de èas les anéantissent (Volkmann).
Leurs capsules servent de barrière solide et assez résistante à la transmission du bacille tuberculeux dàns les tissus environnants. En outre, pour que la tuberculose ganglionnaire détermine la tuberculose généralisP-e, il faut que les bacilles, avant de péné- trer dans la circulation générale, passent d'un gan- glion dans un autre et d'une région dans une autre et que les tubercules subissent pendant un certain .temps dans chaque ganglion leur évolution néces-
satre.
3"
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Toutes ces raisons expliquent pourquoi la généra- lisation de la tubérculose ganglionnaire tarde de lon- gues années.
Sur cinquante-huit de nos malades il n'y .en a que cinq atteints de tuberculose pulmonaire (obs. XIV, XVIII, XXIII, XLIX, LVII).
Chez deux ( obs. XlV~ XLIX) l'adénite tuberculeuse a duré pendant t6 à 26 ans. Chez trois (obs. XVIII, LVII, XXIII) pendant 2 à 3 ans.
Chez tous ces einq malades les ganglions sous- maxillaires, sternomastoïdiens jusqu'à la clavicule ont été caséifiés, quelques-uns suppurés. Deux de ces malades doivent être signalés à part. Chez un ( obs.
XIV) les ganglions axillaires ont été aussi atteints, mais sans qu'ils soient caséifiés ou suppurés; ceci prouve qu'ils se sont infectés après les premiers, Chez un autre (ob s. XVIII) les ganglions sous-maxil- laires et sterno-mastoïdiens ont d'abord été atteints et ce n'est que sept ans après que les ganglions axillai- res droits ont été infectés à leur tour.
Doit-on supposer ·que le bacille tuberculeux, en traversant tous ces ganglions, a pénétré enfin dans le torrent circulatoire pour aller se fixer dans les pou- mons déjà prédisposés à la tuberculose ?
Ou la tuberculose pulmonaire n'était-elle due qu'à la pénétration du bacille par les voies respiratoires dans les poumons et~ dans ce cas, la tuberculose pulmonaire était peut-être indépendante de l'affection ganglionnaire coexistante'!
La disposition anatomique des ganglions. du cou, la suppuration de ces ganglions qui a précédé la tu-.
berculose pulmonaire chez les cinq malades, en gé-:
néràl, ·et l'invasion successive bien évidente de gan- glions depuis les sous-maxillaires jusqu'au dernier susclaviculaire et même axillaire chez le derniet~ ma- lade ( obs. XVIII) en particulier, I1ous autorise à ad- mettre la première de ces deux hypothèses.
Il existerait encore la possibilité suivante : les ganglions bronchiques auraient pu êtr·e infectés, par propagation, depuis les ganglions du cou, pour infec- ter à leur tour !es poumons. Mais cette supposition ne doit être admise chez aucun de nos cinq malades, parce que chez eux il n'y avait aucun signe de tuber- culose ganglionnaire bronchique.
Quant aux localisations multiples ·de la tuberculose chez un malade (ob s. XXVI), elles ne peuvent pas être attribuées à l'adénite du cou, car celle-ci n'a ja- mais suppuré avant ces localisations : la lecture de l'observation montre que toutes ces localisations suc-·
cessives de la tuberculose chez ce malade ne sont que des manifestations locales d'une infection géné- rale.
Chez cinquante-trois malades il n'y avait que la tu- berculose ganglionnaire cervicale. Dans quelques cas:
elle datait depuis bien longtemps sans se généraliser.
L'adénite datait :
Chez 22 malades depuis quelques mois à 3 ans.
)) 10 )) 3 )) 5 ))
)) 11 )) 5 )) 10 l)
6 )) )) 10 20 ))
)) 4 )) )) 20 . )) 45 ))
Chez quelques-uns la tuberculose a atteint d'abord les ganglions sous-maxillaires, ensuite les sterno-mas-·
toïdiens et enfin les susclaviculaires.
\
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Chez d'autres la tuberculose a débuté par les gan- glions parotidiens et s'est dirigée vers les sterno-mas- toïdiens.
Nous avons pu constater aussi, dans plusieurs cas, · que la tuberculose a atteint d'abord les ganglions sous-maxillaires et sterno-mastoïdiens d'un côté et après les mêmes ganglions du côté opposé.
Mais en tout cas il est très important à constater que chez la plupart de nos malades la tuberculose ganglionnaire marchait très lentement vers la géné- ralisation. Ceci permet de conclure que l'adénite tu- berculeuse du cou reste, à de rares exceptions près, pendant très longtemps stationnaire avant de se gé- néraliser.
CHAPITRE III
Tra'itement.
Dans ce chapitre, le plus important de notre tra- vail, nous résumerons les traitements généralement e_mployés contre les tumeurs tuberculeuses du cou.
Nous passerons en revue ce qu'on a fait particulière- ment sur l'extirpation, les manières diversesdon_t on l'a comprise, puis nous dirons comment nous com- prenons nous-même l'opération. Enfin nous donne- rons les résultats immédiats et définitifs de l'opéra- tion pratiquée sur 58 malades à la clinique du prof.
Julliard.
A) Traitements généralement employés.
(Traitement général et traitement local.) Les anciens médecins et même quelques-uns mo- dernes, en se basant sur l'opinion qui considérait la scrofule. comme une entité mol'bide distincte et la tuméfaction de ganglions cervicaux comme une ex- pression de la première, admettaient que le traite- ment devait se diriger, naturellement, contre cette maladie générale. On_ espérait qu'avec une améliora-
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tion de l'état général surviendrait une disparition des ganglions lymphatiques. On conseillait alors, à côté de l'hygiène, de l'hydrothérapie, de l'aérothérapie, tout l'arsenal des médicaments internes dits << anti- scrofuleux », tels que l'huile de foie de morue, les préparations iodées, arsénicales, ferrugineuses, sul- fureuses, etc.
Mais comme ces adénites dites « scrofuleuses», dans la plupart des cas, augmentaient en nombre et en volume, épuisaient de plus en plus les malades, malgré l'hygiène et la médication interne, on est ar- rivé à la conclusion qu'il faut agir localement. C'est ainsi que nous voyons employer les résolutifs et les fondants : les pommades iodurées et mercurielles, les vésicatoires, la compression, l'électrisation cuta- née (Demarquay, Dehaën, Duchenne, Adams, etc.).
Un autre traitement local· consistait à détruire les ganglions ou à provoquer leur suppuration et, par suite, l'élimination ou la résorption des produits tu- berculeux. Dans ce but on faisait intervenir la ma- laxation, la teinture d'iode, les cataplasmes, les broie- ments ·sous-cutanés avec des aiguilles, les injections intersticielles (nitrate d'argent, teinture d'iode~ chlo- rure de zinc, éther iodoformé, etc.), l'ignipuncture, l'acupuncture, cautérisations ponctuées (Ricord). Bird se servait de l'électrolyse et dit avoir eu de bons ré- sultats.
Pour éliminer les produits tuberculeux de ganglions suppurés, on employait aussi le séton· filiforme (Guersant, etc.) ou on pratiquait l'incision simple.
Tels sont les moyens· généraux et locaux qu'on em- ployait pour combattre la tuberculose ganglionnaire
cervicale. La plus grande partie de ces moyens locaux sont délaissés; quelques-uns seulement se pratiquent encore aujourd'hui par un nombre restreint de prati- ciens.
On doit considérer tous ces moyens locaux non seulement comme inutiles, parce qu'ils n'agissent pas contre le bacille tuberculeux, mais encre comme dangereux: ce sont d'excellents moyens pour préci- piter l'évolution de la tuberculose et, par suite, pour disperser les parasites et multiplier les cultures.
Les suppurations aiguës provoquées_, aussi bien que les suppurations aiguës spontanées, dont il a été déjà question, ne .peuvent pas anéantir complètement le bacille, et le danger est d'autant plus grand que, par la suppuration, le bacille mis en liberté aura plus de chance d'être transpor;té pl us loin.
L'incision simple de l'abcès ganglionnaire ne ga- rantit pas non plus l'élimination complète des pro- duits tuberculeux.
Lés moyens hygiéniques et la médication interne seront utiles et même indispensables seulement dans le cas où on s'en sert pour combattre la prédisposi- tion héréditaire ou acquise. Ces agents peuvent chan- ger un organisme débile, prédisposé à la tuberculose, en un organisme fort, réfractaire à cette affection.
Dans les cas d'une tuberculose ganglionnaire au début, l'hygiène et les médicaments internes seuls peuvent aider l'organisme à lutter contre les parasites et à retarder l'évolution et la propagation de la tuber- culose, mais ils ne guérissent pas le mal.
L'hygiène et la médication interne ne font presque rien contre la tuberculose ganglionnaire avancée et
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trop étendue ; la maladie progresse de plus en plus~
quoique l'état général du malade puisse s'améliorer.
Le traitement général et l'hygiène associés à l'opé- ration peuvent guérir la tuberculose ganglionnaire.
Ils doivent précéder, accompagner et suivre l'opéra- tion.
Parmi nos 58 malades, 33 ont été traités avant
l'opération~ à l'hôpital ou à leur domicile, par des médicaments internes: arsenic, iodure de fer et de potassium, huile de foie de morue, eau de Challes, etc. Chez ces malades, les médicaments internes n'ont pas empêché l'évolution de la tuberculose et n'ont pas prévenu sa propagation dans les alutres) gan- glions.
Chez quelques malades, les topiques ont produit une complication phlegmoneuse qui n'existait pas auparavant et la formation de nouvelles tumeurs gan- glionnaires.
Chez ceux chez lesquels on a pratiqué l'ineision simple, on voit après l'élimination des produits tu- berculeux et la guérison de la plaie la réapparition de la tumeur et l'infection d'autres ganglions.
Chez un seul malade (obs. XL) on a remarqué,, après un traitement général et local, une diminution de volume des ganglions tuberculeux qui n'ont pas encore subi la métamorphose régressive. C'est pour ...
quoi, au lieu de l'opérer, on l'a envoyé à la campa- gne en lui recommandant de continuer le traitement précédent. Après un séjour de dix-sept mois à la campagne, ce malade vient de nouveau à l'hôpital avec des tumeurs ganglionnaires suppurées et aug- mentées de volume.
C'est encore une preuve de plus en faveur de notre·
opinion qne l'hygiène et la médication interne ne peuvent pas guérir la maladie sans ·opération.
B) Traitement opératoire.
(Extirpation et raclage.)
L'extirpation des ganglions tuberculeux du cou date de l'antiquité (Galien, Vesale, Fallope, Sancto- rius, etc.).
Les anciens chirurgiens, sans s'intéresser à la na- ture de ces tumeurs, les enlevaient à cause de la gène qu'elles occasioiinaient aux malades.
Depuis A. Paré on c:ommence à craindre la réper- cussion fâcheuse de cette maladie sur la santé géné- rale; c'est pourquoi les opérateurs ne sont pas si audacieux qu'auparavant et s'abstiennent de l'opéra- tion.
Mais, depuis le commencement de ce siècle, avec Magniez et les chirurgiens militaires, on revient à l'opération: on la fait principalement quand il n'y a pas de diathèse ou d'appréhension de poussées in- ternes. On opère les tumeurs ganglionnaires cervi- cales parce qu'on les croit inflammatoires, non scro- fuleuses.
Le jour qui se fait depuis une vingtaine d'années sur l'histoire de la scrofule et de la tuberculose di- vise les· chirurgiens modernes en deux camps tout à fait opposés.
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Les uns craignant les conséquences qui peuvent survenir à la suite d'une pareille opération : hémor- rhagies trop abondantes et impossibles à arrêter, lésions des organes importants nombreux au cou (artères, nerfs, etc.), septicémie, et enfin le coup de fouet postopératoire, considèrent l'opération comme un moyen ultime. D'après eux, l'opération n,est presque jamais complète et, par conséquent .. les réci- dives sont très fréquentes. Ils sont persuadés qu'on ne doit opérer que pour remédier à un accident promptement mortel (suffocat~on, etc.).
Les autres, au contraire, trouvant que les gan- glions tuberculeux, malgré l'hygiène et le traitement le plus énergique, augmentent de plus en plus en volume et en nombre, affaiblissent progressivem,ent, par leur suppuration continuelle, les malades, et, s'étant assurés que la tuberculose ganglionnaire est une première étape sur le chemin de la tuberculose pulmonaire aussi bien que sur celui de la tuberculose généralisée, ont érigé en précepte l'extirpation pré- coce. En outre, ils pratiquent l'opération de l'adénite cervicale à peu près rlans toutes les périodes de son développement, exceptés les cas dans lesquels il y a déjà des poussées internes assez avancées.
· De tous les procédés opératoires employés pour·
extirper les tumeurs ganglionnaires du cou, on a conservé l'ablation et le raclage, supposés comme les plus radicaux eL dont chacun a même aujourd'hui ses partisans et ses adversaires.
Les partisans du raclage reprochent à l'ablation au bistouri de faire trop de dégâts. Suivant eux: le bis-
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touri ne pourrait pas servir dans le cas de tumeurs ganglionnaires ramollies et fistuleuses.
Par contre, les partisans de l'ablation au bistouri admettent que la curette de Volkmann, étant maniée à l'aveugle, lèse les vaisseaux et les nerfs autour d.es
ganglion~; que, ne pouvant pas tout enlever, elle est la cause de récidives fréquentes.
Telles sont les idées émises et les discussions qui ont eu lieu jusqu'à nos jours au sujet de l'opération des tumeurs ganglionnaires tuberculeuses du cou, et à propos du procédé opératoire à choisir.
Quant à nous, nos propres observations nous ont persuadé que le seul moyen capable de guérir radi- calement la tuberculose ganglionnaire du cou est l'opération.
Pour éviter ··les complications po~sibles déjà énu- mérées (adénophlegmons, compressions des organes voisins, suffocation, etc.), pour prévenir la caséifica- tion et la suppuration et, par suite, la contamination d'autres ganglio·ns indemnes, ainsi que pour empêcher l'infection. des poumons et la généralisation de la tuberculose ganglionnaire, l'opération de l'adénite tuberculeuse doit être faite au début, en tout cas aussi hâtive et complète que possible.
Mais, malheureusement, dans la pratique, ce prin- cipe fondamental du traitement de la maladie qui nous occupe est difficile à atteindre : les malades ré- clament trop tard le secours de l'art chirurgical;
avant de se décider à recourir à l'opération, ils essayent toutes sortes de médicaments qui, comme
.
c'est à peu près toujours le cas, n'empêchent pas le progrès des tumeurs, ou même hâtent leur évolution;
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d'aùtres n'attribuent pas grande importance à leurs tumeurs et ne consultent le médecin .que lorsqu'elles se sont multipliées, gênent, suppurent et ont affaibli l'organisme.
D'une manière générale, sans vouloir donner une classification absolue de tous les cas qui peuvent se présenter en pratique, nous pouvons néanmoins -éta- blir, au point de vue de la conduite à tenir, plusieurs catégories de malades :
f o Malades avec ganglions cervicaux mobiles, bien limités, durs.
La seule et unique conduite est l'opération com- plète sans temporisation aucune. Du reste, l'opéra- tion est dans ce cas très facile.
2° Malades avec un ou plusieurs ganglions. caséeux ou suppurés, avec ou sans fistules, mobiles, sans périadénite.
Opération complète, qui ne présente· non plus au- cune difficulté sérieuse.
3° Malades avec ganglions ·anciens, nombreux groupes ganglionnaires contaminés, il y a des pous- sées de périadénite, il y a des adhérences très· fortes, l'affection n'est cependant pas encore diffuse.
Il faut faire l'opération, quelque laborieuse qu'elle puisse être.
4° Au tableau symtomatique précédent s'ajoute une grande diffusion de lésions et de phénomènes aigus d'adénophlegmon avec fièvre. Là, il y a gravité ex- trême de complications possibles (ulcérations des vaisseaux, fusées purulentes, etc.).
Dans ce cas, au lieu d'une opération radicale et complète, il faut se contenter de mesures palliatives:
