Contribution à l'étude de l'amblyopie alcoolo-nicotinique

Thesis

Reference

Contribution à l'étude de l'amblyopie alcoolo-nicotinique

SILVESTRI, Ivo

SILVESTRI, Ivo. Contribution à l'étude de l'amblyopie alcoolo-nicotinique . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1891

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26806

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26806

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CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DE

L'AMBLYOPIE ALCOOLO- NICOTIOUE

PAR

IVO SIL V ES TRI

Ancien assistant à la clinique ophtalmique du Molard.

->-o-c:=_r-o-<-

THÈSE INAUGURALE

PRF:SEKT.ÉE A LA FACULTÉ DE UÉDECINE DE GENÈVE

pour obt.enir le grade de Docteur en Médecine

----~~~~~~----

GENÈVE

Imprimerie de la Nouvelle Poste, Fr. Weber-Pfe:tfer, 3, RUE LÉVRIER, 3

1891

La Faculté de Médecine autorise l'irnpression de la présente thèseJ sans entendre par là émettre d'opinion sur les propositions qui s'y trouvent énoncées.

Genève₇ 1Vfars 1801.

Le Doyen:

Dr prof. l.u\SKO\·\'SKJ.

· dJUBSSTBUUOJdJ

dp

dEBllllllOH

AVANT-PROPOS

En feuilletant les livres d'observations cliniques du Dr Haltenhoff nous avons réuni 163 cas d'amblyopie par l'alcool et le tabac.

En nous basant sur les données recueillies, nous présentons ce modeste travail sur une affection oculaire intéressante, qui loin d'être rare, est souvent négligée par les malades et quelquefois difficile

à

A l'heure qu'il est l'étude de la névrite rétro-bulbaire par intoxication n'est plus à faire.

Grœfe et Sâmisch, Wecker et Landolt en donnent dans leurs traités des descriptions classiques dues à la plume autorisée de Leber, Nuel et Forster. Samelsohn et Uhthoff ont étudié dans leurs moindres détails les lé- sions anatomo-pathologiques de cette névrite.

Il ne nous reste qu'à passer en revue les traits saillants de cette affection et de les mettre en rapport avec notre statistique de Genève.

Un travail sur le même sujet sortant de la clinique du

6 -

Dr Haab, de Zurich et publié récemment par le··

Dr ^{Brauchli, 1)} nous 'permettra de faire quelques études.

comparatives.

Nous exprimons ici nos meilleurs remerciements au Dr Haltenhoff, qui a bien voulu nous donner d'utiles con- seils et .mettre à notre disposition toutes ses observations personnelles.

1) Ueb(~r die durch Alcohol und Tabak verursachte Intoxi- cationsamblyopie. J)r Brauchli. Thèse, ZL'trich 1889.

-- 7 - -

Introduction.

Avant l'immortelle découverte de l'ophtalmoscope- par Helmholtz; il existait une grande confusion sur les maladies internes de l'œil et l'on rangeait sous les termes d'amaurose et d'amblyopie les a1Tections oculaires où malade et médecin ne voyaient guère.

Aujourd'hui amblyopie est un symptôme synonyme- d'abaissement de la force visuelle, que cela tienne à une cause ou à une autre ; et par les moyens d'investigation actuels aidés des connaissances précises sur la physio- logie et la pathologie oculaires, les amblyopies dont la cause ne peut être reconnue deviennent de plus en plus rares.

Depuis une cinquantaine d'années déjà l'attention des;.

spécialistes a été attirée sur le fait que l'abus de l'alcool et du tabac peut provoquer une diminution de l'acuité visuelle.- En t840 Mackenzie décrivait une amblyopie par l'abus du tabac; Klaunig en 1850 traita l'amblyopie

potalor1~1n; quelques années après Hutchinson publia trois cas de scotome central dùs ù l'abus du tabac; beau- coup d'autres obserTateurs de mérite ont constaté l'exis- tence de cette affection dont ils ont tracé le tableau clinique; mais ce ne fut qu'en 1882, comme nous verrons.

plus tard, que Samelsohn établit nettement les lésions.

anatomo-pathologiques inconnues jusqu'alors de la né- vrite rétro-bulbaire. L'amblyopie alcoolo-nicotique dont nous nous occupons fait partie du tableau des névrites.

- R -

rétro-bulbaires, dont voici les variétés décrites par Wecker: ¹⁾

Névrite rétro-bulbaire rhumatismale,

)) )) par suppression du flux mens- truel,

)) )) hémorrhoïdal et des transpira- rations locales, -

)) )) diabétique,

)) )) héréditaire,

)) )) par intoxication.

Les poisons qui produisent la dernière de ces névri- tes sont nombreux, qu'il nous suffise de citer en dehors de l'alcool et du tabac, la quinine, le plomb, le sulfure de carbone, le bromure de potassium, l'acide salicy- lique, peut-être la morphine et d'autres substances médicamenteuses prises à des fortes doses. Cette classe serait encore augmentée si l'on admet l'influence délé- tère très probable sur le nerf optique des produits mi- crobiens, désignés sous le nom de ptomaïnes, leueines, toxines, etc., substances toxiques dont l'existence et l'action nuisible sont démontrées aujourd'hui par l'étude des maladies infectieuses.

L'étude de tous les agents morbides que nous venons de mentionner et de leur action spéciale sur le nerf optique est loin d'être complète, et nos connaissan- ces sur ce sujet sont assez restreintes, c'est pourquoi nous passons outre en nous réservant de, traiter exclu- sivement l'amblyopie alcoolo-nicotique, affection de

1) Weckar et Masselon: Manuel d'ophtalmologie 1889.

--- D ---

beaucoup la plus fréquente et la mieux connue parmi les névrites optiques d'origine toxique.

Avant d'entrer dans les détails, voici comment 1' on peut résumer brièvement cette maladie:

L'amblyopie produite par l'abus de l'alcool et du ta:Oac est une névrite rétro-bulbaire partielle. Elle se carac- térise cliniquement par un abaissement de l'acuité visuelle centrale, par un trouble du sens chromatique, par l'intégrité du champ visuel périphérique, par une décoloration atrophique de la partie temporale de la papille, enfin par une ma l'che chronique et la possibilité d'une guérison.

Etiologie.

La névrite toxique se 1·encontre dans une proportion plus considérable que toutes les autres affections du nerf optique. Samelsohn a trouvé la névrite rétro-bul- baire dans la proportion de 2,3 °/o dans les maladies oculaires en général et représentant le /13 °/o des affec- tions du nerf optique.

Uhthoff qui a étudié la dégénérescence du nerf op- tique chez 1000 aliénés alcooliques a trouvé chez 13 °/o de ces malades des lésions de la papille.

Dans notre statistique les '163 observations d'amblyopie alcoolo-nicotique sont distribuées sur un nombre d'environ 24000 cas d'affections oculaires, c'est à dire qu'elles se trouvent dans la proportion de 0,66 °/o du nombre total des malades.

--- ·Lü --

Cette proportion se montre plus considérable à Genève·

qu'à Zurich, car sur 39,428 malades obsel'vés dans la cli-:

nique du Dr Haa1J, il n'y en a que '1.-1·-1· atteints d'amblyopie toxique, c'est-à-dire le O,B65 o;o du nombre total des ma- lades. We·cker, àParis, sur un ensemble de 30,000mala- des, a observé cette affection 280 fois. Pour ce qui con- cerne le sexe, M. Uhthoff ne note la névrite toxique que chez les hommes. Weeker, dans sa statistique, rapporte trois cas de femmes alcooliques. Le Dr Brauchli n'a pas observé une seule femme atteinte de cette affeetion.

De notre cüté, nous avons trouvé 5 femmes, dont 4 étaient des alcooli<rues et une reconnaissait le tabac comme cause de son mnblyopie: elle fumait la pipe toute la journée, selon son a':ssertion. On a vu des intoxi- cations ù tout âge, même chez des enfants; dans le tra- vail du Dr Brauchli nous trouvons l'observation d'un garçon âgé de 3 '/2 ans et fils d'un cafetier, qui buvait un demi litre de vin et au-delà par jour. L'observation n'est pas complète par manque de tout examen subjectif, mais voici les données ophtalmoscopiques recueillies chez ce jeune lmveur:

Dans les deu.x yeux.: atrophie du nerf optique sans signe d'une névrite précédente. Les vaisse-aux présentent un calibre normal.

La p<:tpille droite est plus grisâtre que la gauche. L'epit.hélium pigmentaire montre par place des irr('•gulariU·s, mais parait normal dans la région de la macula.

En thèse générale l'amblyopie alcoolo-nicotique est rare an dessous de 30 ans et toutes les statistiques pla- cent le plus g1·and nomb1·e des cas entre ,j_Q et 50 ans.

- 'Î'l -

Nous avons trouvé : entt·e 20 et ~m an~

)) 30 et 40 )) )) 10 et 50 )) 50 et 60 )) )) ()0 et 70 )) )) 70 et 80 ))

Total

'i'l cas :3:2 ))

uo ))

Hi )) '1 :~ )) Il )) . 1ü3 <.:as.

Les métiers ou la profession qu'exerçaient nos malades ne paraissent pas avoir eu une grande influence sur le:

développement de l'amblyopie; toutefois, c'est parmi la classe pauvre et ouvrière que l'alcoolisme fait ]e plus de' ravages, tandis que les névrites par abus du tabac parais--- sent ètre plus fréquentes chez les gens aisés. Nous avons trouvé que surtout deux groupes de métiers réunissent un nombre prédominant de malades. L'un comprend les cafetiers, commerçants en vins et cavistes; l'autre comprendlescampagnards, agriculteurs, jardiniers, etc.

Il est évident que tous les individus de la première caté- gorie deviennent facilement des buveurs par habitude et par leur vie sédentaire résistent moins à l'action toxique de l'alcool. L~ fréquence relative de l'amblyopie chez les campagnards, qui n'ont cependant pas une vie' sédentaire, pourrait faire supposer une cause prédispo- sante clans l'action d'une lumière vive et continue, mais il nous paraît plus probable que cela tienne au défauf d'hygiène alimentaire et aux excès de travail assez fré- · quents che~ ceux-d. Un autre point étiologique important c'est de savoir quel est le role de l'alcool et du tabac·

dans la production de cette névrite .

. Mackenzie signala en 1840 des cas d'amblyopie par-

abus du tabac; depuis lors l'amblyopie nicotique ne cessa d'occuper les spécialistes anglais (Mackenzie, Hut- chinson, Wordsworth, etc.) qui accusèrent le tabac d'être le facteur principal sinon exclusif.

En France, l'opinion générale :::e porta d'un autre côté.

A en juger d'après les publications de Galezowski, Da- guenet et d'autres, on méconnaissait à peu près l'influence du tabac dans la production de l'amblyopie en question.

En Allemagne, De Grcefe, Forster et Samisch ont une tendance à admettre l'action simultanée des deux subs- tances comme facteur essentiel de l'intoxication, sans ' cependant nier la possibilité d'une amblyopie exclusive-

ment alcoolique ou nicotique.

Dans le Traitéd'ophtalnwlogiede Weckeret Landolt, ¹⁾ N uel s'exprime ainsi :

c< Il est souvent difficile de faire dans l'étiologie d'un

cas donné la part de chacune des deux substances in- toxicantes, att~ndu que, bien souvent elles agissent à la_

fois. Il est cependent établi en toute évidence que la maladie que nous allons caractériser peut résulter de l'usage abusif du seul alcool et du seul tabac. ))

Wecker (même traité) ne partage pas entiôrement cette manière de voir; en niant l'action isolée du tabac, il dit:

c< Nous n'avons vu jusqu'à présent aucun cas, où les

autres causes, lJien plus efficaces, aient pu être exclues.

C'est l'alcoolisme joint à l'abus du tabac qu'il faut accuser, jamais le tabac seul ne produit l'intoxication semblable à celle de l'alcool. ))

1) T?·clite co1nplet d'ophtalmologie, \Vecker et Landolt. Paris 1887. t. III., p. 633.

- '13 ---

Les observations que nous avons recueilJ.ies ~onflr­

ment l'opinion la plus répandue, à savoir que l'alcool et le tabac ensemble, ou chacun isolément, suffisent pour produire l'amblyopie. Voici quelques chiffres à l'appui:

Intoxication par l'alcool _ 55 fois

)) )) l'absinthe 5 ))

)) )) le tabac 20 ))

excès alcooliques prépon-

dérants 1i3 ))

)) mixte\ abus d'alcool et de tabac au ) 72

même degré . 55 ))

abus de tabac prépondérant 7 )) )) dont la cause spéciale n'est pasindiquée 9 ))

Total '163 fois Nous avons donc, comme fréquence, l'intoxication mixte en premier lieu; vient ensuite l'intoxication alcoo- lique, et enfin l'intoxication nicotique.

Parmi les alcooliques observés par nous, il y en a plu- sieurs qui ne fumaient jamais, les autres fumaient très peu ou modérément.

Presque tous étaient des buveurs de profession, et à part quelques-uns qui se contentaient de 2 à 3 litres de vin par jour, la plupart absorbaient à part le vin, des li- queurs fortes, de l'absinthe ou du vermouth, de façon

qu~ l'alcool éthylique n'était pas seul en cause, mais il y avait d'autres alcools supérieurs, certains éthers et essences qui ajoutaient leurs effets nuisibles, et l'on sait que plus l'on reinonte dans l'échelle des alcools, plus leur pou voit toxique augmente.

La bière, à notre connaissance, n'a jamais provoqué

-14--

-·d'amblyopie. Les cinq cas d'intoxication pat· l'absinthe,

·se rapportent à des individus qui, tout en niant l'excès des boissons ou du tabac, avouent avoir bu régulière- ment 4 ou 5 absinthes par jour; ù:part l'anamnèse, tout autre fait nous manque pour pouvoir démontrer une in- toxication absinthique pure.

Les mêmes remarques que nous avons faites pour les -alcooliques doivent être faites en ce qui concerne les 20 cas d'intoxication par le tabac. De tous ces malades il n'y en avait peut-être pas un si:ml qui ait pratiqué une absti- nence absolue de JJoissons akooliques; mais nous ne croyons pas qu'une petite quantité d'alcool puisse aYoir une influence quelconcp1e sur la produetion de cette né- vrite rétro-bulbaire.

La quantité de tabac fumé varie entre dix et vingt bouts de cigares Vevey ou Grandson et 15 à 20 grammes de tabac français par jour. (Ce tabac contient de 5 à 6°/o de nicotine).

Nous ne savons pas si c'est seulement la nieotine qui exerce son action toxique sm· l'ol'ganisme, ou si les au- tres principes volatils de la feuille de tabac jouent aussi un certain r<He; dans ce cas, il serait peut-être plus indi- qué d'appeler lu malqdie qui ntJus occupe : Amblyopie par into.:cication tabacique au lieu de nicotique.

. Nous voulons rapporter ici une observation assez com- plète, où le seul facteur étiologique a été l'abus du tabac.

M. H. F., âgé de 50 ans, fabricant de verres de montres, se présente à la consultation le 23 Aollt 1886.

Le malade se phtint d'affaiblissement de vue depuis six mois;

quoique émmétrope, il doit s.e servir, pour lire, des lunettes de +4 D. A toujours fumé dix botits de cigares de Veyey par jour;

-- 15 ----

depuis l'année dernière en a augmenté le nombre jusqu'à vingt

~outs dans les 24 heures. Il dit ne pouvoir plus dormir ou tres peu. Santé très bonne, d'ailleurs. Pas de signes de gastricisme.

-v=

- Le champ visuel périphérique est libr"e.

· A l'ophtalmoscope, la .portion temporale des papilles présente u.ne décoloration a trophique .

. ter septemfn·e: a cessé le tabac depuis une semaine, V=-:= 5Js rie reconnaît que le no VII des tableaux de Stilling.

7 seplenûn·e: Vis. idem.

· En fevJ·ieJ·1H87 commence à faire des séances régulières d'un quart d'heure d'applications électriques de courants faibles et continus.

Aoùt 18H8: A continué les séances électrique$ cinq fois par.

semaine. La vision s'est améliorée peu à peu, n.e fume plus.

10 seplem1JJ•e 1889: Vis= '/3, binoculairement = ¹/2; peut lire et écrire depuis longtemps.

27janviel' 1891 :Vis.=⁵/G; reconnaît le table au VII et VIII de Stilling. Au chromatoptomètre, différencie les disques entre 4o-5o. Examiné au campimètre à 1 mètre de distance avec des pa- piers colorés de 1 cm2 , l'on trouve un scotome absolu et total pour le vert ;un scotome relatif pour le rouge. Il reconnaît les grands

papiers colorés d'Heidelberg. .

A l'ophtalmoscope, environ la moitié des papilles est nette- ment décolorée; on y voit les détails de la lame criblée. Etat général excellent. Il se croit radicalement guéri.

Dans la plupm't des observations nous trouvons noté, en dehors des lésions du nerf optique, les di fiërentes complications de l'alcoolisme. Ainsi les troubles gastri- ques avec inappétence sont très fréquents(90 foissur163), souvent les malades se plaignent d'insomnie ou ils ont des cauchemars, un tremblement des doigts écartés et la pituite matinale, et nous donnent parfois le tableau cOin- plet de l'akoolique invétéré.

-- 1G-

Plusieurs de ceux qui faisaient abus du tabac souf- fraientde palpitations ou éprouvaient parmomentunean- goisse précordiale, sympt6mes connus de la pseudo-an- gine tabacique. Horner1) attribuait à ces différents trou- bles fonctionnels, surtout à la gastrite chronique, le prin- cipal rôle dans la production de l'amblyopie toxique;

pour lui l'entrave des échanges nutritifs de l'économie était la cause essentielle des troubles visuels par une moindre nutrition du nerf optique. Tout en admettant qu'une déchéance de l'organisme soit une cause favora- ble et prédisposant à la névrite rétro-bulbaire, nous croyons que Borner a un peu exagéré l'importance de ce facteur.

Symptômes.

Nous avons déjà Inentionné, en passant, les symptômes généraux que présentaient nos malades. Ils sont trop connus pour y revenir. Nous préférons insister da van..;

tage sur les symptômes locaux, c'est-à-dire sur les troubles fonctionnels de la vision qui se rencontrent dans l'amblyopie toxique.

Et d'abord, quel est le début de cette affectionl?

Mackenzie cite l'observation d'une amaurose absolue survenue brusquement à la suite de libations alcooliques exeessives. Des cas analogues sont relatés par Deneffe et Arens. Dans ees eas la pupille est dilatée eonsidéra-

1 ). Horner, Ueber intoxicationsam-l;lyopie-Schweiz. Corr.- .

Bl. t. VIII, p. 396.

- J7-

blement et ne réagit plus sous l'influence de la lumière.

Le fond de l'œil est normal et il ·y a rétablissement complet de la vision après quelques jours. Ces exemples sont plutôt rares, pas un seul de nos malades s'est comporté de cette façon. Dans l'immense majorité des cas, il s'agit d'amblyopies à marche chronique avec abais- sement quelquefois brusque, le plus souvent graduel de la vision.

Chez nos 163 malades, le temps auquel ceux-ci font remonter le début de leurs troubles visuels, ou plutôt le temps écoulé entre le début apparent de la maladie et leur première consultation, est le suivant:

'1 à 8 jours . dans 3 cas

8 à '15 )) )) 5 ))

-15 jours ·à 1 mois )) 25 ))

1 à 3 mois )) 3'1 ))

3 à 6 )) )) 42 ))

6 mois à 1 an au-delà de 1 an début incertain

)) 26 )) )) '17 )) )) 14 )) 163 ))

., Il résulte de ce tableau que le plus grand nombre des malades étaient atteints déjà depuis 3 à 6 mois. des troubles visuels, avant que ces troubles devinrent gênants au point de consulter un médecin; c'est géné- ralement lorsque le malade ne peut plus lire ou écrire ou qu'ille fait avec une grande difficulté, qu'il s'alarme de son affaiblissement visuel. Il cherche alors des lu- nettes, croyant avoir affaire à une presbyopie; mais il ne trouve pas des lentilles qui lui permettent de lire cou-

2

18

\ramment, sauf dans quelque cas d'ambloypie relative- ment faihe où une leùtille· convexe de 4-5 D. plus forte

·que celle qui cotlVient à son âge lui rend la lecture du texte ordinaire possible pendant quelque temps encore.

L'on peut admettre que l'affection a débuté dans beaucoup de cas avant le moment indiqué par le malade,

·car il est difficile pour la plupart des personnes de se Tendre compte d_'un léger abaissement visuel. .

·Il est vrai que nous devons aussi enregistrer quelques .cas d'abaissement brusque Je la vision centrale ; mais -ces débuts aussi rapides sont plut(H l'exception; ils sont .attribués par les malades à une foule de causes déter- minantes banales : le froid, le soleil, une vive lumière, des traumatismes, etc. Nous ne pou v ons pas dire jusqu'à

·quel point l'on peut justifier l'intervention de ces facteurs.

Le trouble visuel qu'accusent nos malades, surlout au début de l'affection, diffère d'une simple amblyopie chro- nique progressive, telle qu'on l'oJJserve dans d'autres maladies oculaires profondes comn1e par exemple le :glaueome, la rétinite pigmentaire, l'atrophie grise des nerfs optiques, etc. lei, dans l'amblyopie toxique, eomme nous verrons plus tard, la vision périphérique reste par-⁰ faitement libre; la vision centrale est seùle eompromise, de façon que ees malades se plaignent d'un nuage ou d'un brouillard qui s'interpose entre leurs yeux et l'objet tixé; ils disent de ne pas reeonnaitre les gens dans la rue, tandis qu'ils n'éprouvent aucune difficulté pour se conduire ou pour éviter les obstaeles.

Un phénomène assez eommun de cette névrite l'étro- bulbaire, et que nous avons tmuvé noté dans un grand

- -l~)-

nombre d'observations, c'est la nyctalopie. Les malades voient mieux au crépuscule qu'au grand jour et c'est

·surtout au soleil qu'ils sont le plus gênés.

Cette amélioration relative de la vision dans l' obscu- rité parait tenir en partie au moins au fait qu'à un faible -éclairage le nuage central se fait moins sentir. Raymond de Turin a émis l'opinion que, à un faible écl_airage, ces individus percevraient moins les cercl~s de diffusion sur la rétine. Selm~. d'autres, la nyetalopie serait due à l'épuisement plds rapide de 1a conductibilité des flbres nerveuses encore capahles de transmettre la: sensation lumineuse, mais plus ou moins compromise. Il nous semble que la première explication est plus simple et plus claire.

Un autre détail qu'on rencontre au début de l'affection -et qui dénote déjà une certaine anornalie du sens chro-

matique, c'est ]a confusion des pièces de monnaie, l'or .et l'argent ne sont distingués qu'avec grande difficulté, de même que les visages paraissent plus pâles et ternes.

La vision chez nos malades présentait en général, au moment où ils venaient consulter, un abaissement consi- dérable. Cette dirninution dans l'acuité centrale, dimi- nution de degré variable, n'·était pas toujours en rapport avec la durée de la maladie. Selon l'amnanèse nous trouvons la vision restant souvent stationaire pendant un temps variable et diminuer ensuite brusquement, quelquefois même s'améliorer pour subir ensuite une nouvelle rechute.

Les deux yeux sont généralement atteints au même degré d'amblyopie ou, en tout cas, la différence de leur .acuité visuelle n'est pas grande.

--20-

Etant donné le degré variable de la force visuelle dans- la maladie qui nous occupe et son importance peu consi- dérable au point de vue symptomatique, nous n'avons cru devoir porter notre statistique que sur 50 cas, et à cet effet nous avons groupé ensemble les premières et les dernières 25 observations.

Il va sans dire que toute amblyopie tenant à une autre cause quelconque est éliminée et que nous donnons la vision après la correction des faibles anomalies de·

1·éfraction qui pourraient exister.

L'acuité visuelle de ces 50 malades examinés à leur première consultation est la suivante :

Il

V=

DDC ¹) 1

~ Cl) ..,_,

;::::;.:

~~

s

C)·~

:::: ~ o-'C(j

~~

~

ü

5I ·>1 'l '1 'l 'l 'l 'l 1\louvem.

· 6 - a 2 a 6 10 20 50 de 1a main

0 ^{1 1 4 5 7 9 5 1} 2 2

1 1

1 1

4 4 2 2

2 ~

:.\'omur·e

li.

des :naJades 11·

= 36

Il

= 2

= 1

=

= 4

= 2

=

1 1

2 2 = 2

50

1) DDC

=

De ce tableau il résulte que 45 sur 100 yeux examinés, avaient une acuité visuelle variant entre ⁴/to-1

/2o de l'acuité visuelle normale. Nous avions donc raison de dire, que chez nos malades la vision avait subi une forte diminu-·

tion, au moment où ils venaiant consulter. Aussi en nous basant sur les chiffres énoncés et sur les 1-13 autres ob- servations, nous pouvons en somme tirer les mêmes.

conclusions que le Dr Brauchli, de Zurich, savoir :

- - 21 - -

L'mnblyopie atteint les deux yeux approxünativement au même degré; mais elle n'est pas en rapportavecladurée apparente de la maladie. Ajoutons cependant que le degré d'amblyopie est en moyenne plus prononcé à Genève qu'à Zurich. DanslastatistiquedesmaladesduDrHaabfigurent 7 malades présentant une force visuelle normale : V = 1.

Chez quelques-uns l'on trouva, pour les couleurs, un petit scotome qui manquait chez les autres, mais l'étio- logie et les modifications de la papille n'ont pas permis, selon le Dr Brauchli, d'avoir aucun doute sur la nature de la maladie. Il est regrettalJle de ne pas avoir sous les yeux les observations complètes de ces malades avec vision normale, il set·ait intéressant cle saYoir quel trouble visuel éprouvaient ceux qui n'avaient pas même de la dyschromatopsie pour se décider à consulter un spécialiste. Faut-il admettre que leur vision avant la maladie était supérieure à 1 '? Ce fait d'ailleurs s'observe assez fréquen1ment, surtout chez des jeunes personnes.

Dans tous les cas, aucun de nos malades ne s'est pré- senté dans des conditions aussi favorables. Nous verrons plus tard que fort heureuse1nent l'acuité visuelle est

·susceptible d'une grande amélioration ; mais nous rap- porterons deux cas ott elle a düninué progressivement pour aboutir à une amaurose complète.

Passons maintenant au:c troubles de la chrmnatop:~;ie,

·symptômes dont l'impol'tance ne saurait échapper ù personne.

Nous aYons déjà remal'qué le fait que les malades se plaignent au début de leur aliection d'un nuage ou brouillard qui s'interpose entre leurs yeux et l'objet fixé.

·Ce nuage eonstitue le scotome central de l'amblyopie

- 2 2 -

toxique. Or, ce scotome le plus souvent incomplet pour le blanc est beaucoup plus prononcé pour les différente&

couleurs. Il peut être absolu ou relatif, suivant que la couleur parait seulement p~us sombre au centre ou qu'elle n'est pas reconnue du tout dans la partie centrale de son champ visuel; le scotome peut-être partiel ou

tot~l suivant qu'il occupe une seule partie ou toute l' éten-·

due du champ visuel d'une couleur.

De toutes les couleurs c'est le rouge et le vert qui sont le plus souvent altérée. Le violet parait queh1uefois bleu, d'autrefois noir. Le bten et le jaune sont rarement atteints, par contre la couleur orange n'est pas toujours reconnue.

Pour l'examen général de la perception des couleurs nous nous sommes servis des grands papiers colorés d'Heidelberg ou de disques du même papier ayant 4 cm.

de diamètre, ainsi que de laines de différentes couleurs.

Les épreuv·es pseudo-chromatiques de Stilling ont été d'une grande utilité pour la distinction des nuances. Ces épreuves se composent de plusieurs taLleaux en mo-- saïque dans lesquels sont inscrits des chiffres avec une nuance diiférente de la couleur du fond. Il faut dire que certains de ces tableaux sont difficiles à reconnaître même pour un œil normal n'ayant pas le sens chroma- tique très exercé.

Dans les dernières années, l'on s'est servi d'ùn nouvel instrument : le chromatoptomètre et photopt01nètre de Colardeau, Izarn et Dr Chibert.l) Cet instrument basé

1) Une description détaillée se trouve dans le bulletin de la société française d'ophtalmologie. Février 1885.

~ 2:~ ---

sur les principes de la lumière polarisée nous donne une, échell~ des couleurs, une échelle de saturation et une échelle du sens lumineux. En combinant ces trois varian- tes l'on peut obtenir toute la série des cçmleurs avec leurs nuançes. Cet appareil nous a été utile dans la dé- termination du degré de saturation nécessaire pour diffé- rencier deux çouleurs complémentaü·es.

La déterrnination du scotome a toujours été faite au carnpimôtre à une distance variant selon l'acuité visuelle- du malade (généralement à t rn.) au moyen de petits papiers colorés, soit de 1 crn:! de surfac.e soit de 25 mmZ;

car plus petit sera l'objet coloré, plus l'on pourra avec précision reconnaitre et délimiter le scoton1e central, malheu;eusen1entune forte diminution de l'acuité visuelle empêche souvent un examen précis dans ce sens.

En passant en revue nos 163 observations nous avons constaté que 136 malades présentaient des anomalies plus.

ou moins prononcées dans la perception de couleurs.

Nous les avons groupées comme suit:

Scotome pour le rouge et le vert seul )) vert seul

)) rouge seul

scotome central, confusion des couleurs et des nuances - Dyschromatopsie (Sans autres détails indiqués.)

36 fois 10 ))

5 )) 85 )) La plupart des scotomes pour le rouge et le vert sont des scotomes absolus, les deux couleurs apparaissent grisâtres, le rouge même quelquefois noir; dans d'autres cas relativement peu nombreux le scotome n'est que relatif, c'est-à-dire que ces couleurs sont perçues à la péri- phérie, mais apparaissent altérées au centre au point de

- 2 4 -

vue de leur intensité. Aussi dans le dernier groupe, - l e plus nombreux, -le scotome pour le rouge et le vert se

·rencontre également chez presque tous les 85 malades.

·Quatre à cinq seulement reconnaissaient ces deux cou- leurs complémentaires tout en présentant de la dyschro- matopsie pour la série des nuances des autres couleurs. Le bleu et le jaune, sauf des cas rares, étaieHt toujours re- connus. Le violet très souvent est confondu avec le bleu, d'autre fois avec le rouge et même il apparaissait noir.

Pour ce qui concerne la perception plus délicate des

·différentes nuances, la dischromatopsie est la règle géné- rale; ainsi il est rare qu'un œil atteint d'amblyopie toxique puisse déchiffrer les épreuves cie Stilling, à part le no VII qui est même reconnu par les daltoniens. Une autre preuve .de la difficulté qu'ont les malades à diŒérencier des cou- leurs peu saturées nous est fournie par le chromatopto- mètre.

Nous donnons ici en détaille résultat de l'examen des 13 derniers malades avec cet instrument.

L'œil à examiner voit deux petits disques hlanc:s et de 'même dimension ; en dépla~~ant une aiguille, les deux disques prennent peu à peu la teinte des deux couleurs .complémentaires; une échelle portant 45 divisions nous indique le degré de saturation. Un œil dans des bonnes conditions difi'érencie les disques avec :2--1,

·degrés de saturation, tandis que chez nos malades it a fallu la saturation suivante:

/1. Oeil droit: 20°-250 jaune, f)⁰-10o orange, 100---150 rouge.

·.Oeil gauche: 10° jaune, :20° orange, 10° rouge.

---- 2G - 2. D.: 15° j., 45° or., 10° r.

G.: 20° j., 45° or., 20° r.

3. Des deux yeux: 35° j., 450 or.

-1·. D. or. 25°-300 or.

5. Ddc. 5°-8° pour toutes les couleurs.

6. Ddc. 6° j., 50 or., 7° r.

7. D. 15o-2oo or.

G. j. 15°, or. 300-40°.

8. D. '10° j ., 20°-25° or. 6° r.

G. 5Dj., 10°-15° or., G rouge.

9. D. 20° j . , rien or.

G. 10° j., 20° Ol'.

JO. D. 5° j., 450 or.

G. 20° j.' 45° Ol'.

11. D. 10° j., 15°-200 01'.

G. J00-150 j., 10°-15° Ol'.

12. D. Toutes les couleurs entre 5°-'10°.

G. Toutes les couleurs à 5°.

13. D. '14° j., 10° Ol'.

G. 12°-13° or.

Ces examens avec le nouvel instrument polarisateur sont malheureusement trop peu nombreux pour qu'on puisse en tiret' des condusions sérieuses; néanmoins si nous jetons un coup d'œil sur la douzaine des cas exa- minés, nous voyons que l'orange et sa couleur complé- mentaire le bleu-vert sont les couleurs les plus diffiei]es à distinguer, et il faut arriver même à 45°, le maximum

- 2 ( ) -

de saturation, pour que certains malades puissent diffé- rencier les deux disques.

Pour finir ce chapitre, nous rapportons ici une obser- vation où les scotomes et le champ visuel du rouge et du vert furent nettement délimités au campimètre, et qui nous parait particulièrement instructive au point de vue des altérations chromatiques.

M. F. 51 ans, cultivateur, vient consulter le 13 septembre 1890.

Depuis un mois il ne reconnaît plus les gens en rue, se plaint d'une ombre légère devant les yeux qui le gêne pour la fixation des objets. Il fume huit à dix bouts de cigares Grandson et trois pipes par jour, boit beaucoup, surtout absinthe et liqueurs.

V= ¹/2 des deux yeux.

Champ visuel périphérique libre, au chromatoptomètre dis- tingue des objets enti·e 5o-8o. Ne reconnaît que le no VII des tableaux de Stilling, et avec peine.

Au campimètre, examiné avec des petits papiers de 1 <.:m² ~'t

1 m. de distance, il présente :

A l'œil gauche, entre le point de fixation et la tache de Ma- riotte, scotome pour le rouge et le vert de forme ovale et hori- zontale, mesurant, sur la planche, 14 cm. dans son plus grand diamètre et 7 cm. dans le plus petit. Le champ visuel pour le vert est rétréci; il occupe une surface dA ~4 cm. dans lA sens vertical et de 15 cm. dans le sens horizontal, et se trouve en de- Jans du point de fixation.

A l'œil droit, scotome absolu pour le rouge et le vert entre le point de fixation et la tache de Mariotte, mesurant 20 cm.

dans le sens horizontal sur 10 dans le sens vertical, affecte éga- lement la forme d'un ovale. Le champ du vert a une petite sur"'"

face en dedans du point de fixation, mesurant 10 cm. sur 7 cm.

A l'ophtalmoscope la portion temporale des papilles est pâle, les artères sont un peu flexueuses.

Le malade se plaint d'inappétence, J'agitation et de cauche~

mars pendant la nuit. Les reflexes mtnliens sont exRgérés. L'on

-27

prescrit: régime sévère, une potion d'ioànre de potassium et des ..

pm· ga tifs.

18 octobre : Etat généml amélioré, mais vision et chromatop- sie restées stationnaires.

Dans ce cas, comme dans d'autres cas analogues, nous avons trouvé le scotome absolu pour le rouge et le · vert, affectant de préférence une forme ovalaire, à grand axe, étendu entre le point de fixation et la tache aveugle de Mariotte. Le cas précédent est aussi intéressant au point de vue du rétrécissement périphérique du champ du vert, rétrécissement qui n'est pas la règle, et qui fait réserver le pronostic en ce qui concerne le retour de la perception des couleurs.

L'examen du champ visuel périphé1"ique n'est pas sans importance dans l'étude de l'amblyopie par l'alcool et le tabac.

D'après les auteurs classiques, le champ visuel péri- phériquepour le blanc doit être normal; ce fait est même indiqué comme symptùme pathognomonique dans les cas de diagnostic dol.lteux. En effet, dans la grande ma- jorité de nos observations, nous constatons que la péri- phérie du champ visuel est libre, sauf dans 7 cas, où l'examen au périmètre nous donne un rétrécissement concentrique variant de 10 à 15 degrés.

Ces exceptions à la règle sont aussi relatées dans le travail du docteur Brauchli, lequel conclut que dans tout rétrécissement périphérique pour le bl<inc, il y a aussi rétrécissement périphérique du champ visuel des autres couleurs, le scotome central pouvant faire défaut. Tou- tes les couleurs ne seraient pas atteintes au même degré;

ainsi, c'est le champ visuel du vert qui, dans ces cas, se

- 2 8 -

rétrécit le plus, et le champ visuel du bleu qui souifrirait le moins. Nous pouvons ainsi assister à la disparition complète d'une couleur, par exemple du vert, qui, phy- siologiquement a le champ visuelle plus petit, par aug- mentation du scotome central d'une part et par rétrécis- sement progressif de son champ périphérique d'autre part.

Nous ne possédons pas d' ol)servations assez détaillées pour pouvoit· contrôler les faits énoncés par le docteur Brauchli.

L'examen ophtalmoscopique le plus souvent nous fournit des données positives, surtout si l'amblyopie date d'un certain temps, mais aussi les cas où l'ophtalmos- cope ne révèle aucune altération de la papille ne sont pas rares. Il est évident que l'examen du fond de l'œil, étant pour ainsi dire le seul exa1nen purement objectif, a une grande valeur pour le diagnostic, bien que, si la né- vrite est encore trop éloignée de l'entrée du nerf optique, son résultat puisse être négatif.

De 1 Q3 observations sm· 111 nous avons trouvé indi- qué l'état du fond de l'œil.

Voici la répartition des cas : Hype1'11émie papillaire . Décoloration papillaire . Trouble de la surface papillaire

37 cas.

42 )) 10 )) Altération des vaisseaux rétiniens. 8 ^>>

Papille normale . 14 ^>>

Total. . 1-11 ))

L'hyperhémie plus ou moins prononcée occupait, soit toute la papille, ou bien seulement le côté nasal.

20 ---

La décoloration atrophique était toujours .limitée au côté temporal et occupait une étendue variant du tiers aux trois quarts de la surface papillaire; quelques fois elle coïncidait avec une certaine hyperhémie de la moi- tié nasale de la papille.

La papille trouble était comme voilée en totalité ou en partie, et l'on ne voyait plus aussi bien la lame cri- blée; il y avait souvent, en même temps, une légère di- latation veineuse.

Enfin, dans 8 cas, la seule altération visible consistait dans une légère stase veineuse, ou dans une certaine flexuosité des artères rétiniennes.

Les 14 cas où le fond de l'œil apparaissait normal, ne sont pas en rapport avec le début de la 1naladie ; parfois l'affection datait depuis deux ou trois semaines, d'autres fois, elle avait débuté depuis unè année. N ons avons, par contre, trouvé une coïncidenc_:e frappante entre la con- gestion et l'atrophie papillaire d'une part, avec la durée plus ou moins longue de la maladie, d'autre part.

En rapprochant le tableau du début avec celui des données ophtalmoscopiques, nous avons :

Durée Nombre de cas

1 à 8 jours 3 8 à 15 ⁾⁾ 5 15 jrs. à /1 mois 25.

1 à 3 mois 31 3à6 ⁾⁾

42

Hy!Jerhémie

3 13 /17

2 '1 '1 i37

Décoloration

1 6 '18 15' 8 1:8

- 3 0 -

Il résulte de ce tableau que lorsque la maladie ne re- monte pas au-delà de 3 mois, la papille le plus souvent _est congestionnée, rnais si la névrite date de plus long-

temps, il y aura toute probabilité de trouver une décolo- ration a trophique de la partie temporale du nerf optique.

Un autre fait à noter, c'est que, dans les cas même où la papille présentait un aspect trouble, ses bords étaient toujours nettement limités.

La papille se comportait normalement dans l'irn- mense majorité des cas. Chez quelques malades nous avons tr·ouvé une abolition plus ou moins complète du reflexe lumineux. Cette abolition était dùe, très pro- bablement, à l'amblyopie très prononcée qui coïncidait toujours avec la parésie pupillaire.

Marche et terminaison.

L'évolution ultérieure de l'amblyopie toxique diffère pour les cas aigus et chroniques; elle diffère aussi, sui- vant que les malades se soumettent à un traite1nent, ou qu'ils continuent à faire abus d'alcool et de tabac.

Nous ne possédons aucune observation d'amblyopie typique par intoxication aigüe, telle que certains auteurs en ont décrites. Dans ces cas, il est vrai fort rares, la vi- . sion revient après 24-ou 48 heures à peu près à l'état nor- mal; cette amblyopie passagère peut devenir chronique :.si les excès de boissons se répètent.

Si l'amblyopie toxique est chronique, les habitudes

--- ^~H ---

du malade restant les mê1nes, la maladie progresse len- tement, la vision subit un abaisse1nent considérable, le scotome central pour les couleurs devient absolu, mais il est rare que la névrite se propage à tout le nerf opti- que pour déterminer une atrophie qui aboutirait à l'a- maurose. Wecker et d'autres auteurs nient la possibi- lité d'une amaurose définitive cmnme tenninaison de la névrite toxique; pour eux, la lésion doit toujours rester limitée aux faisceaux-primitivement atteints du nerf op- tique. Galezowski et Atchinson admettent que, dans des cas exceptionnels, il peut survenir une atrophie com- plète du nerf optique avec amaurose absolue.

Nous pouvons citer deux observations à l'appui de cette derni~re opinion. Il s'agit de malades qui, ayant subi un traitement pendant quelque temps, n'ont pas abandonné leur fatale habitude de s'adonner aux bois- sons alcooliques.

M. Z., tonnelier, 42 ans, vient consulter le 12 Octobre 1880.

La vision a b:üssé graduellement depuis deux mois et demi, surtout à l'œil <Üoit; il ne peut plus lire depuis deux mois. Il avoue avoir bu énormément de vin blanc jusqu'à ces derniers jours où il est obligé de quitter son état.

V= D mouvement dA la main <:r. jho.

O. G. Champ visuel l'étréci en bas et en haut, et en haut dehors; svotome central pour les couleurs.

Les pupilles ne réagissent pas.

A l'ophtalmoscope : <lécoloration blanchâtre de toute la pa- pille, surtout à droite.

Tremblement léger de la langue et des mains.

Prescription : Bromure de potassium et ean hongroise.

ter Novem1n'e. Après 8 injections de 0,001 de stryc-hnine, il . éprouve une légère amélioration subjPctivc, mais vision idem;

ne revient plus jnsqu'en 1889.

- i32-

19 11uu·s 1889: Amaurose eompléte des (leux yeux.

A l'ophtalmoscope : les deux p<-~pilles sont blanehes nacrées dans toute leur surfacr; les artères r('\tiniennes sont amincies.

M. J., 36 ans, boulanger-cafetier, vient eonsulter le 10 no- vembre 1883. La, vision a diminué depuis 3 mois; buvait 3 à 4 litres de vin rouge par jour et probablement aussi des liqueurs.

V= D. 1/10; G. 1/s.

Oeil D. Scotome en dehors de la fixation pour le rouge et seotome central pour le vert. Oeil G. : Seotome central pour le rouge.

Prescription : Iodure de potassium et purgtttifs; régime stl'ict.

2-1: de'cem,bre 1883 : Il a voyagé pendant huit jours pour acheter du vin_. d'où reprise des anciennes habitudes.

V= D ¹/3; G ¹/<~-.

7 avril 188-1:: A continué à 1Joire, néanmoins amélioration à l'œil gauche.

V= D ¹/f. G ^1/2-

A l'ophtalmoscope :Atrophie des deux tiers externes de la pa- pille droite, teinte atrophique moins prononcée pour la papille gauche. Prescription : 2 pilules de strychnine de 0,002 par jour.

7 mars: Chute rapide de la vision depuis quelques semaines, surtout depuis hier; buveur incorrigible.

V= D, doigts comptés de près. G. dgts. ù, 1 m.

Champ visuel rétréci concentriquement des deux côtés.

A l'ophtalmoscope: status idem.

Reçu à la clinique, électrisation et strychnine tous les jours.

:J avril: La vision a encore diminué malgré un traitément énergique. V= D sensation lumineuse. G. dgts. à 1 m.

Il qu·itte la clinique.

10 juillet: Revient complètement aveugle; ne distingue plus le jour et la_ nuit.

Après avoir démontré par ces deux observations la possibilité d'une atrophie complète du nerf optique,

- 33--

passons aux malades qui, ayant plus de force de volonté, se soumettent à un régüne sévère. Pour ceux-ci, le pro- nostic est en général relativement favorable. La vision centrale s'améliore; elle peut mêtne revenir à une acuité plus ou moins nonnale, le scotome central tend à dispa- raitre et les malades arrivent à lire couramment et à voir nettement les objets fixés. La sensation chromatique tant qualitative que quantitative s'améliore en même temps, mais il est rare qu'elle revienne complètement, surtout pour les couleurs dont le scotome est absolu;

Il est difficile de pouvoir donner un résultat positif en ce qui concerne la terminaison de cette affection, au moins chez nos malades. Beaucoup d'entre eux ne re- viennent plus après la première consultation, d'autres reviennent deux ou trois fois et disparaissent lorsqu'une amélioration a eu lieu. Néanmoins, ~ous donnons ici un aperçu de 104 malades qui ont pu être suivis pendant un certain temps. En comparant l'état fonctionnel de l'œil au prmnier et au dernier examen, nous obtenons les résultats suivannts :

Guérison (V= ^5/6-2/3)

Grande amélioration (V= ²/3-¹/s) Amélioration relative

Etat stationnaire Rechute

9 fois 11 ⁾⁾ 70 ⁾⁾ 11 ⁾⁾ 3 ⁾⁾

-

104

Il est probable que chez beaucoup de nos· malades qui ne se sont présentés qu'une seule fois, mais qui ont suivi · les conseils reçus, il se soit produit une amélioration suffisante pour la reprise de leurs occupations, _et c'est

- -- 31 ---

··souvent la raison pour laquelle ils ont cru inutile de se montrer encore une fois. De même l'on peut ad1nettre -que chez d'autres qui nous ont quitté après une amélio-

ration relative, cette amélioration ait fait des progrès.

De sorte que le pronostic en général doit être plus favo- rable que celui qui résulte de notre statistique.

Il ne sera peut-être pas sans intérêt de donner quel- ques détails sur le petit groupe de malades que nous avons enregistrés comme guéris. Voici l'analyse de ces cas.

N A y· 1e e n Vis. Dur,;e rlu

om ge 18 • r xal en dernier examen traitement

M. W. 56 d. ~/~ g. ~ln

)) w.~)42 d. 1/7

» G. l,l?' d. 5Js ^{g. ~/1-}

» B. 38 ddc. ¹/a

>> M. 32 ddc. ~/2

ddc. li/7 d. 5/7

d. 5j6 g. ,5/7 ddc. 5/6 ddc. s;6

2 mois 3 ⁾⁾ 2 ⁾⁾ 1 ⁾⁾ 1 ⁾⁾

B-tiologie

tabac

>> et alcool

))

))

>> et alcool

ddc. 5/7 ^{2 ans}

» R. 50 ddc. ¹/to »

>> S. 53 ddc. ¹/a ddc. 5/6 1 mois »

» V. 47 ddc. ¹/a ddc. !ijn 1 » alcool

}) D 50 ddc. IJ:J ddc. 5/G 2 » » et tabac

Tous ces individus présentaient des troubles chroma- tiques qui ont en partie disparu; deux ou trois sont même aiTi vés à lire presque tous les tableaux de Stilling.

Chez les autres, des petits scotomes ou une certaine dys- chromatopsie ont persisté. Il est remarquable que même dans les cas de guérison l'on peut constater la persistance de la lésion ophtamolscopique, de façon qu'il n'y a jamais une restit·utio ad integrwn.

Parmi les rechutes nous devons mentionner les deux

~)Oeil gauche est atteint c1'amb1~-opie, suite de strabisme con- _génital.

ô ) -

- ; ) ; ) - -

malades dont nous a v ons donné ci-dessus les observations -détaillées. Le troisième cas se rapporte à un alcoolique -dont la vision s'était améliorée de ¹/25 à ¹/2o. L'inappétence .et l'insommie avaientdiparu et l'état subjectif était excel-

lent. Une année après le malade revient, mais il a repris ses habitudes d'intempérance, si bien qu'il voit à peine les mouvements de la main de près. Nous devons .ajouter que, chez notre malade, le champ visuel pour le blanc, examiné au périmètre, fut trouvé considérable- ment rétréci et irrégulier (30°- 40° de rétrécissement .en moyenne, arrivant par place jusqu'à 65°). Un champ visuel périphérique aussi défectueux aggrave toujours le pronostic. Jusqu'ici nous n'avons parlé que de l'amé- lioration fonctionnelle des yeux; nous ne croyons pas né-

~cessaire d'insister sur le fait que l'état général du malade,

"qui souvent laissait à désirer, a énormément gagné toutes les fois que le régime d'asbtinence fut suivi; et sans doute une meilleure nutrition de l'économie doit contribuer ., pour sa part à .la restitution de l'intégrité des nerfs

,optiques.

Pronostic.

De .ce qui précède, il résulte que le pronostic de J'amblyopie toxique ·est rèlativement bon, en admettant

·:que le malade ait assez d'énergie pour se soustraire à

·ses habitudes funestes. Néanmoins, ici comme dans rtoute autre maladie~ le pronostic dépend de plusieurs Jacteurs. La durée de la maladie n'est pas indifférente,

- 3 6 -

car plus les lésions du nerf optique sont avancée.s, moins:.

il y a de chances pour une guérison fonctionnelle complète_

L'acuité visuelle centrale n'a pas beaucoup d'impor- tance en elle-même, en faisant abstraction de la durée- de l'affection. Le rétrécissement périphérique du champ.

visuel, par contre, peut influencer le pronostic; d'après- le Dr Brauchli, si un léger rétrécissement ne compromet :pas le rétablissement des fonctions visuelles, un rétré--

·cissement considérable du champ visuel serait toujours œun pronostic fàcheux. Nous avons observé, nous- mêmes, que quatre de nos malades présentant un rétré-·

cissement périphérique sont restés stationaires, tandis

·que deux autres sont arrivés à l'amaurose.

La restitution d'une chromatopsie normale s'observe rarement, elle ne s'observe pour ainsi dire jamais s'il a existé un scotome central absolu; m'ais il arr'ive souvent :de voir survenir une sensible amélioration dans Ja per-·

'ception des couleurs, et l'on a vu aussi revenir la sen-- sation du rouge et du vert, alors que ces deux couleurs- avaient complètement disparu.

En thèse générale, le pronostic ne nous parait pas.

aussi excellent que l'indiquent les traités classiques, car- il est rare, d'après ce que nous avons vu, que l'acuité- . , vü~uelle revienne dans toute son intégrité. Quant aux troubles chromatiques ce n'est qu'exceptionnellement qu'ils. disparaissent tout àfait (observation p. J4). Si la guérjson de l'amblyopie toxique est rare_, une amélio-- ration est la règle et, même dans les cas très avancés,.

l'on· obtiendra un état stationaire de l'affection si le·

1nalade s'impose l'abstinence.

.. -

--- ~) 1

Enfin, il faut aussi tenir compte de la possibilité des ,['echutes et des récidives, qu'on a souverlt obserYées.

Diagnostic.

Peut-on distinguer cliniquement la névrite toxique ,d'une névrite rétro-bulbaire due ù d'autres causes'? Si l'on s'en rapporte à la différence si peu sensible de ces deux maladies, dont l'une constitue pour ainsi dire une variété de l'autre, il sera souvent difficile en dehors de l'élément étiogique d'établir un diagnostic difTérentiel.

W eck er attache une grande importance au scotome central pour le rouge et le vert. Selon lui, l'abolition de la sensibilité pour le vert ne se borne pas uniquement au scotome chez les intoxi<{Ués; mais peut empiéter en

·sens <livers sur la périphérie du champ visuel, fait que nos ohservations eonHrment. En outre, la dégradation des couleurs de Ja périphérie du scotome vers son centre est ici peut-être plus 1narquée fJUe pour la simple névrite rétro-bulbaire. Le scotome pour le bleu et un rétrecissement périphérique pour le blanc donneront encore à penser, selon Wecker, <pl'il ne s'agit pas d'une

·simple névrite par intoxieation.

Un fait selon nous plus important, e'est que la simple névrite se localise souvent à un seul œil, l'autre restant normal, fait qui ne s'observe pour ainsi dire jamais dans l'amblyopie toxique.

Pour ce qui concerne le sexe, nous avons constaté que la névrite par intoxication est plutl>t exceptionnelle chez

-~ 38-

les femmes; celles-ci, par contre, nous montrent en·

proportion égale et même plus considérable q_ue les.

hommes des névrites rétro-bulbaires non toxiques. Un.

autre caractère différentiel à signaler: La névl'ite toxique n'occasionne aucune sensibilité douloureuse dans les:

mouvements extrêmes des yeux ou lorsque l'on refoule·

le globe oculaire dans l'orbite, ainsi qu'on l'observe·

dans bon nombre de cas de simple névrite rétro-bul-- baire.

La confusion des couleurs au niveau du scotome central est, en somme, la même que celle que font les daltoniens de naissance dans toute l'étendue de leur·

·champ visuel.

Il ne peut surgir de doute qu'un malade soit atteint de·

daltonisme, que lorsque le scotome a envahi dans toute leur étendue les champs visuels du rouge et du vert. Il faut s'informer alors, si le malade, avant le début de l'affection, distinguait les couleurs des t1eurs, s'il recon- naissait les fraises ou les cerises au milieu de la ver- dure, et sur ses réponses affirmatives l'on pourra ex- clure le daltonisme eongénital ; mais l'on ne peut nie1·

le fait que dans l'amblyopie toxique il y a un véritable daltonisme acquis, qui, si la vision centrale est relative- ment bonne, peut être la cause d'erreurs redoutables (accidents de chemin de fer, marittimes, etc.). Quelques auteurs croient pouvoir distinguer à part l'anamnèse, une amblyopie alcoolique d'une amblyopie par le tabac.

Ils prétendent que, dans ce dernier casj le scotome est paracentral, tandis qu'il serait toujours central dans·

la névrite alcoolique.

:m ---

Il nous semble que ce symptôme est par trop isolé et inconstant pour en faire. un signe pathognomonique.

Parmi les autres amblyopies par intoxication, nous ne ferons que mentioner celle par la quinine, celle très rare par l'acide salycilique et celle due au sulfure de carbone. La première a été observée à plusieurs reprises.

Elle se caractérise par une ischémie artérielle de la réti11e et une pàleur anémique de la papille. Cette in- toxication ne présente aucun signe de névrite et s'accom ...

pagne toujours de bourdonnements d'oreilles. En outre, l'apparition brusque et généralement passagère des troubles de la vision, ne permet pas de cofondre l'am- blyopie produite par la quinine avec la névrite d'origine alcoolo-nicotique. La même remarque doit être faite pour les deux autres amblyopies dont la symptomologie diffère essentiellement de celle de la maladie qui nous occupe.

En résumé l'on peut dire que l'mnblyopie toxique constitue un ensemble clinique d'une rare netteté et.

d'une précision suffisante pour éviter une coiusionn avec toute autre affection du nerf optique.

Anatomie pathologique.

L'anatomie pathologique de l'amJJlyopie toxique a été pendant longtemps négligée. L'on s'était contenté d'ad:....

mettre une amblyopie fonctionelle, une névrose optique consécutive à des altérations de nutrition du nerf;

aujourd'hui, cette affection entre dans le cadre des né,..

- 1.0-

vrites périphériques qui, ces dernières années, ont été la base de nombreux travaux.

Le premier cas de névrite rétro-1Julbaire examiné pendant la vie et démontré ensuite anatomiquen1ent est dû au Dr Samelsohn, de Cologne. Il peut ètre con- sidéré comme un type caractéristi<JUe de cette maladie.

C'est en 1882 que Samelsohn publia ses résultats 1) qui furent confirmés, point par point, par N ettleship, Vossius et Uhthofr. Le nwlade de Sarne]sobn présentait, avec un haut degré d'amblyopie et un double scotome de 8°

pour le rouge ~t le vert, une image ophtalmoseopique normale au début, et une image ophtalmoseopÜJUe avec atrophie temporale de la papille plus tard. Le champ visuel pél'iphérique était libre. Quant à l'étiologie de l'affection,elle resta douteuse. Aprè·s sa mort, le chiasma, le nerf optique et Ja partie postérieure du globe furent enlevés et apl'l~s durcissement une série des coupes donna le résultat suivant :

Sur les coupes pratiquées dans la région du canal optique, l'anneau périphérÏ<JUe de substance nerveuse n'offrait aucun altération, quant à la portion centrale, elle présentait une p1·olifération du tissu conjonctif. Les · trahécules étaient excessivement épaissis et dans leurs 1nailles l'on voyait une pullulation des noyaux permet- tant de reconnaitre une augmentation de la névmgl ie.

Ce processus dégénératif grisùtre ofl'rait un siége différent suivant la région observée. Ainsi, au voisinage du globe oculaire la dégénérescence présentait une fonlle

1) Samelsohn: Za1· Kennlniss cl. J'e/J•o-lJuliJ. Netu·itis.- Archiv fitr Ophtalmologie_. :XVJII, 1.

-- 1,J -

triangulaire à base se confondant ayec la surface tem- porale elu nerf, et à somn1et situé pn~s des vaisseaux -centraux. Une coupe obtenue au milieu du trajet intra- orbitaire du nerf montre la partie dégénérée so~s

l'aspect d'un disque excentrique entouré d'un anneau de tissu nerveux normal. Au niveau du canal optique, . la partie dégénérée se trouve au centre du nerf; elle a une forme aplatie comme le nerf lui-même.

Lorsque le nerf a franchi la région canaliculaire, on reconnait que le processus inflamnwtoire interstitiel tend de plus en plus à s'anwinclrie, à 1nesure qu'on se rapproche du globe de l'œil.

Une confinnation des données anatomiques fournies par le cas précédent fut peu de ten1ps après établie par Nettleship et W. Edmunds ¹⁾ chez un fumeur atteint de diabète et d'amblyopie centrale; la description ne por- tait qu'à partir de l'entrée des vaisseaux centraux. Le troisiè1ne cas a été décrit par Vossius. 2) Il s'agissait d'une amblyopie alcoolique. Le processus atrophique s'était propagé à travers le chiasma jusque dans les bandelettes optiques. Au niveau du globe, il existait une partie blanche en secteur occupant le quadrant inféro- esterne de la papille et tranchant sur les régions voisines normales. Cette partie atrophique prenait la forn1e sémilunaire dans la. portion orbitaire du nerf optique tout en s'éloignant de la périphérie. En résumé, la cause du scotome chez ce malade doit être rapportée à une atrophie partielle du nerf optique allant du canal op-

1) Trans~1.ct. of the opht. Soc. t. 1.

2)' Archiv für Ophtnlm. XXVIII. :.:3.