Contribution à l'étude de l'enchondrome avec métastases

Thesis

Reference

Contribution à l'étude de l'enchondrome avec métastases

MICHALOFF, Ivan H.

MICHALOFF, Ivan H. Contribution à l'étude de l'enchondrome avec métastases. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1882

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:21718

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http://archive-ouverte.unige.ch/unige:21718

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1 DE L'UNIVERSITÉ DE GENÈVE

CONTRIBUTION

A

L'ÉTUDE DE L'ENCHONDROIE

AVEC MÉTASTASES

PAR

lvan-H. MICHALOFF

Médecin dipl6mé de la Cun.fédéra tion. suisse

THÈSE PRESENTEE A L! FACULTE DE MEDECINE DE 6ENÈVE pour obtenir le grade de docteur en médecine.

GENÈVE

IMPRIMERIE TAPONNIER ET STUDEJR

~882

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A MtNlOIRE DE MON PÈRE

A 1\1A CH}~RE MÈRE

A MON CHER ONCLE

J'ii

^CHAIL

JI·

fT AM OFF

HOMMAGE DE PROFONDE GRATITUDE

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MAITRE

Jli· f·

'fiiLH. 'fAHN

.:.Professeur d'Anatomie pathologique à l'Université de Genève

HOMMAGE DE RECONNAISSANCE RESPECTUEUSE

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INTRODUCTION

L'enchondrôme se présente assez fréquemment sous forme de tumeurs lobulées, à substance fondamentale solide, ayant nn caractère, en général, bénin.

Cependant, il peut se pr~senter, _quelquefois, de semblables tumeurs, à substance fondamentale molle, à cellules très nombreuses et combinées avec da tissu myxomateux, sarco- mateux ou ostéoïde ; ces derniers enchondrômes sont malins par leur tendance, soit à réddiver localement, .soit à se géné·

raliser dans les organes internes.

Virchow, le premier, attire l'attention sur des tumeurs pareilles en décrivant un cas d'enchondrôme des côtes avec métastases d<ms les poumons. Après iui, d'autres observateurs ont signalé quelques cas analogues; de sorte que la malignité de certains enchondrômes, quoique très rare, est devenue un fait positif. ·

C'est d'un cas semblable (enchondrôme avec métastases dans les organes internes) que nous voulons nous occuper ici.

M. le professeur Zahn nous a engagé à entreprendre ce travail, parce qu'il. existe encore au sujet des métastases de l'enchondrôme des points en discussion, qui ne pourront être élucidés que grâce à l'appui de nouvelles recherches.

Nous nous occuperons plus spécialement du mode de déve- loppement des germes cartilagineux transportés au loin par la circulation et de Yinfluence de ces germes sur les tissus des

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organes où ils se sont fixés ; nous vouerons moins spéciale- ment notre attention au mode de production de ces métas- tases.

Les enchondrômes, outre l'intérêt scientifique, sont égale- ment importants au point de vue pratique. Nous avons recueilli toutes les observations .à nous connues et analogues à la nôtre, afin de les comparer et d'en tirer, si possible, quelque conclu- sion pratique.

Avant d'aller plus loin, nous exprimons notre profonde reconnaissance et nos sincères remerciements à M. le profes- seur Zahn, pour sa direction précieuse qui nous a seule per- mis de mener à bonne fin notre tâche. Nous adressons nos remerciements à M. le Dr Eternod, professeur suppléant d'histologie, pour l'obligeance avec IaquellB il a bien voulu dessiner les belles planches qui terminent notre ouvrage.

Nous garder.ons un précieux so_uvenir de la bonté avec laquelle MM. le Dr H. Martin, Calpini et Blank nous ont aidé au sujet de la littérature allemande à laquelle nous avons fait de nombreux emprunts.

OBSERVATION

Histoire du .malade.

D. J., o-uvrier de campagne, â,g.é de 58 ans, est entré le 28 décembre 1881, .à l'Hôpit~l cantonal~

presque à l'~.gpnie. M. A. Jea,nner.et, assi~tant 9-e Clinique chirurgicale, a recueilli, auprès de la fille du d~fl1nt, ~tous les r~nseigneme~t$ coJ}cernant

:~es &ntécédents ..

Du côté du père et d~ la mère rien d..e par.ticu- )ier; frè,res et .s.œur$ tot,Is ~mor.ts aotuellem~nt;

~ause de leur mort inconnue. S.a fille ur;tique., â:gée de 40 ans, se po.r~ bi.en. La sant.é d~ ~alade a .été toujours satisfai~te jusqu'~ il y a une di,zaine (le mois. Travaillant à son état aux environs de C., il venait de temp;$ à ;autr~ ~ G~nèv~ voir s,& fam.iUe .

. A·Q. n-ouvel·Çtn

188t,

H iVient .~nc9re f~jre ~a vi~~te (}r(lin~ire, ne se pl~ignant d' ;:tuc un m;al~is.~, ni de difficulté ·à marçher ..

Pom-

;veQ.ir pr~n:qre le

train

il C., il ~dut .franchir .\lne ~ieQ.~ .t}t de~ie ~ pjed, .c:e q»'H fit MP.S P.P.CUl}e dif(ipq.Jtil. 1\:~ JllQÏS d.a ;mars

1~~, il écrit à ~J:J. ~Ile .qp.'il n' e.st pa$ tr~~ l;lie.n, qu'il $opffr~ de la jambe gmcb~, qu,il ~ remarq~é

une grosseur du volume d'un œuf de poule à la fesse gauche. En avril, le·s douleurs et la gêne dans la marche empêchant le malade de travailler, il revient auprès de sa famille. La tumeur grossit insensiblement, cause quelques douleur~ au pa- tient, le fait boiter; mais ne l'oblige pas à se mettre au lit. Dans le courant de l'été, un 1nédecin con- sulté pratique une ponction capillaire, qui donne issue à un l~quide gélatiniforme. L'opération de la tumeur aurait été déclarée inutile.

Au mois de septembre, le développement de la tumeur s'accélère ; les douleurs augmentent d'in- tensité et deviennent parfois aiguës. Dès lors, le malade a dû garder le lit, et dans les deux der.:..

niers mois, il éprouve des difficultés à uriner. et aller à la selle.

Vers le milieu de décembre l'état s'aggrave;

l'appétit, bon jusqu'alors, a considérablement di- minué. Un médecin consulté pratique une nou- velle ponction capillaire, qui · donne · issue à un liquide gélatiniforme. Il envoie le malade, le 20 décembre 1881, dans l'après-mic~i, à la Clinique chirurgicale de l'Hôpital cantonal.

Etat actuel. - (20 décembre, à 6 heures du soir).

Individu ·très émaCié, subdélirant, ne répondant pas aux questions qu'on lui adresse et refusant toute nourriture. Le tnalade laisse aller ses ma- tières sous lui et urine dans le

lit.

A l'examen, on constate. au niveau de la partie postéro.;.interne et supérieure de la cuisse gauche une tumeùf saillante très volumjneuse. La peau qui la recou-

vre n'offre pas de coloration spéciale; sauf au ni veau d'une petite ulcération entourée d'une- zône rougeâtre et située au point culminant de la- tumeur. A la palpation, la tumeur est fluctuante presque dans sa totalité. A la percussion, .elle·

rend un son tympanique, attestant la présence de·

gaz.

Dans la région hypogastrique l'on constate éga- lement la présence d'une nouvelle tumeur quf donne à la percussion un son mat, s'étendant jus-·

qu'à la hauteur de l'ombilic.

Le cathétérisme est pratiqué d'abord avec une sonde métallique, puis ave c une sonde en caout-- chouc, mais sans aucun résultat: la sonde s'arrête- au niveau de. l'arca de pubienne.

Vers 9 heures du soir, le patient sort un peu dé- son délire et accepte avec plaisir la nourriture qu'on lui offre; il mange même avec avidité. Le- jour suivant (21 décembre 1881) le malade meurt à 7 heures du. matin, après avoir déliré pendant.

toute la nuit.

Autopsie (faite au cours le 22 décembre 1881, àr'.

2 heures du soir). - Individu de grande taille- avec coloration jaunâtre de la peau et des con:....

jonctives et fo"rt œdème des extrémités inférieur,es.

La jambe gauche est placée en forte abduction et"

demi-flexion. La cuisse gauche présente à sa· par-- tie supérieure et interne, une tumeur très volu- nlineuse, de forme ovalaire, commençant à l'aine- et se continuant jus que vers le genou. La peau qui recouvre la tumeur est excessivement tendue:"'

lisse, d'aspeç.t r,tOrmal, s~nlf un peu d'hyperhémie au som_met,

au

niveao. duquel on constate une

~desqu.arnatiom .~pithéliale ajnsi que des traces de

,ponction~ déjà ferm€es.

La percussion du sommet de la tumeur rend :·p.n son tympanique. Le ventr~ est légèrement bal.,.

J.onné, surtout du côté gauche. Le tissu adipeux

.~ons-cutané et la musçulatu,re sont peu dévelop-

;pés. Les intestins sont pâles et refoulés en haut

'P~r la vessie fortement djstendue. Pas de liquide

·dans la cavité abdominale. La séreuse péritonéale -est intacte. Le diaphragme remonte des deux

·Dôté~ jusqu'au bord inf~rieur de la quatrième

~çôt~ .. Le foie ne dépasse pa~ le rebord des fausses -côtes.

· Au f;ïternum, rien d~ particulier.

L~ c~ur .et les poum.ons so-nt en place. Pas de liqu,ide dans l~s cavités pleura:les, ni dans le pèri-

~rde. ,Ç(Eur de grandeur normale. Endocarde, valvules et :myocaràe des deux .côtés normaux.

Du côté gauche, il existe des adhérences assez

·'étendues qu poumon avec la plèvre costale. La 'b&se du

poumon

n' e:St pas adhérente ; par contre

on y trouve des pseudomembranes de date ré- -cente. Au moment Dù l'on e:nlève le poumon, il

~~'.éet;>:P.le des bronches un liq,ui.de spumeux. Dans le tronc de l'artère pulmonaire, l'on constate la

pr~en.ce d'une matière ·gélatin~use, transparente, .un p,eu molle. L.a surface du poumon est un peu

irJï~ul~ère.

Par plaçe$, et fais.ant saillie sous la plèvre, il

·~is.te de:s tumeU:rs solides, de grandeur variable,

ayant à la coupe un aspect blanchâtre, transpa- rent, renfermant dans leur intérieur quelques

noyau~ plus durs et plus opaques comme des foyers. de calcifications, et des pointes noirâtrès.

ressen1blant à du pigment pulmonaire. Ces tumeurs sont ton..tes plus ou moins lobulées à la périphé-·

rie et entourées d'une zône de rougeur hyperhé- mique. Quelquefois, dans leur voisinage, se trou- vent des sortes de bouchons d"'aspect hyalin et entourés d'une. membrane transparente. Ce sont évidemment des vaisseaux remplis avec la même·

masse transparente qui compose les tumeurs.

sous·-pleurales.

En faisant une coupe générale du poun1on, l'on, voit que quelques branches principales de l'artère- pulmonaire" sont remplies complétement par des masses transparentes assez dures. Les parois ar;...

térielles sont considérablement dilatées. V ers le hile pulmonaire, ces vaisseaux atteignent le· . vo-lume du petit doigt, mais ne paraissent pas.

altérés, à l'œil nu.

Dans la portion supérieure du lobe inférieur, et correspondant à ces artères, se trouve une grande caverne à parois déchiquetées éontenant du tissu pulmonaire nécrosé.

La base du poumon est occupée par une ca-- verne semblable mais de plus petites dimensions.

Le tissu pulmonaire du lobe supérieur est em-- physémateux et œdématié~ Quant à la partie située entre les deux cavernes, elle présente éga- lement de l'emphysème ; mais, par places, il y a.

des noyaux d'hépatisation.

Le poumon droit est aussi volumineux que le

~au che. L'on y constate égalem~nt, soit à la sur- face, soit dans la profondeur, un grand nombre de .tumeurs analogues de structure et d'aspect à .celles du poumon gauche.

Les artères pulmonaires droites sont vides.

Le tissu pulmonaire est, en général, pâle, em- _physémateux par places, mais sans autres altéra- tions. Les ganglions lymphatiques des deux côtés ,sont un peu tuméfiés et légèrement pigmentés.

La rate est agrandie et fait voir sur sa convexité .et vers le bord supérieur, une tumeur du volume d'une noix, et atteignant, par une partie de sa .surface, la capsule splénique. Cette tumeur, de même aspect, ^à l'œil nu, que celles du poumon, _présente, ainsi que le tissu liénal environnant, de nombreuses vaccuoles remplies de gaz : assuré- ment, de l'emphysème par putréfaction.

Vers le hile splénique, on remarque un vaisseau .qui, arnve au niveau de la tumeur, se divise en trois branches vides allant se perdre à la péri- . .phérie de la tumeur.

Les capsules surrénales ne présentent rien de particulier. Les deux reins sont grands, fortement .congestionnés, les glmnérules visibles; pas d'au- tres altérations. Des deux côtés, les bassinets et iles urétères sont légèrement dilatés.

L'estomac, les intestins, ainsi que le foie, sont normaux.

La vessie, excessivement distendue, contient un peu plus de deux litres d'urine claire. Ses parois . sont hypertrophiées.

A un examen plus détaillé de la tumeur de la cuisse gauche, on constate qu'elle fait proémi- nence dans le bassin, sous forme d'une masse sphérique de la grosseur de ~eux poings ; qu'elle part de la branche pubienne horizohtale gauche et englobe complétement cette dernière.

Du côté de la cavité pelvienne, la tumeur adhère intimément à l'os iliaque jusqu'à la hauteur de la cavité cotyloïde; à cet endroit, le néoplasme inté- resse toute l'épaisseur de l'os, de façon qu'il n'y a plus que le cartilage cotyloïde qui reste intact.

La partie droite de Ja tumeur est adhérente à la base de la vessie, ainsi qu'à la prostate. Cette dernière est déviée à droite, en sorte que l'urè- thre décrit une courbe ^à concavité tournée à gau- che, pour passer presque sous la branche pu- bienne descendante droite. A cet endroit, l'urèthre est fortement comprimé par la tumeur. A part ces lésions, la vessie et l'urèthre · ne présentent pas d'autres altérations, sauf, peut-être, un peu de .conges ti on.

En dehors du bassin, la tumeur s'étend jusque vers .le tiers inférieur de la cuisse.

En avant et en haut, elle englobe, en les détrui- sant presque complétement, les muscles pe~tiné

et droit interne. En arrière et en bas, elle intéresse également les muscles adducteurs. Les vaisseaux fémoraux sont soulevés par la tumeur, mais sans altération.

La partie crurale de la tumeur est occupée par quelques kystes (ou foyers de ramollissement) de dimensions variables et contenant une bouillie

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brunâtre, gélatineuse dans quelques-uns, parfai- tement blanche dans d'autres.

Après avoir vidé la plus grande partie du con- tenu kystique, l1t Pél:rtie restante de la tumeur a

encore Om,37 d~ long, Om,22 de large et om,12 de hauteur.

Plusieurs des kystes communiquent entre eux.

Leurs parois sont déchiquetées, fortement calci- fiées et présentent dans leur épaisseur quelques rares petites. cavités secondaires. La tumeur n'adhère pas au fémur. Ce dernier, du reste, à part un peu d'usure du col, est parfaitement nor- mal.

;

Cerveau. - Boîte crânienne symétrique ; sutures semblent encore conservées. Meninges, rien de pa:tticulier. Dans le lobe cérébral occipital droit,.

et faisant légèrement saillie à la surface, il y a

· une tumeur d'apparence rougeâtre comme si elle avait subi des hémorrhagies dans son intérieur.

Cette tumeur, de forme ovoïde, a om,03 1/2 de long, om,02 1/2 de large et une épaisseur variable: de Om,012 à son ext;rémité postérieure· et de Om,017 à son extrémité antérieure.

Elle ^adhèr~ faiblement à la substance cérébrale,.

ce qui permet de l'énucléer facilement. A cheval sur les deux substances grise et blanche, elle s'étend sur les trois ·circonvolutions occipitales droites. En bas, dans la profondeur, elle arrive à quelqaes millimètres du cunéus, en dehors et en arrière de l'extrémité postérieure de la cavité digitale ou encyroïde.

En avant, dans la région de la circonvolution pariétale ascendante, on trouve également une nouvelle tumeur, mais de plus pet.ites dimensions, et de même aspect que la précédente

L'examen histologique des différentes tun1eurs, fait séance tenante, démontre l'existence de cellu-

les étoilées et fusifonnes et de capsules' cartila- giilenses ; ce qui fait conclure au diagnostic ana- tomique : Enchondrôme ramolli avec métastase dans les organes internes.

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DESCRIPTION. HISTOLOGIQUE DES PI~CES

I

Tumeur du bassin.

Cette tumeur, comme nous l'avons déjà dit, pré- sentait de nombreux kystes qui ont été vidés lors de l'autopsie. Cette circonstance ne nous a permis d'examiner que quelques portions .des parois, ainsi que des aspél'Ïtés faisant saillie dans les cavités kystiques, Ces différentes parties étaient, du reste, fortement c_alcifiées. Pour en pratiquer l'examen microscopique, nous· avons. pu av:ec quelque peine. en faire des coupes que nous avons ensuite décalcifiées dans l'acide chlorhy-

drique dilué. .

Après la déèalcification il restait dü tissu cqn- jonctif dense, devenu même_ ^hy~lin, par places, et

contenant dans son intérieur de nombreux lobules isolés ou non, d'aspect cartilagineux et variant de

forme et de· grandeur.

Ces lobules sont formés· d'une substance· tan- tôt hyaline et transparente, tantôt plus ou moins

granuleuse et renfermant des isolées, · légèrement arrondies, fusiformes ou triangulaires.·

Ces cellules, surtout à la périphérie des lobules, sont parfois pi·essées les unes contre les autres, de sorte que la substance intercellulaire disparaît;

. d'autres fois, au contraire, elles sont plus éloi- gnées les unes des autres, et l'on voit apparaître

d~s forniations capsulaires bvalaires plus ou moins compliquées, et entourant ^à la fois une ou plu- sieurs cellul~s de 111anière à dessiner assez dis- tinctement de v·rais territoires cellulaires.

Dans quelques préparations, la substance hya- line ou granuleuse forme des travées renfermant des corpuscules étoilés, anguleux, plutôt petits, . ayant bien résisté à l'action de l'acide chlorhydri- que et ressemblant aux corpuscules osseux. A la limite de semblables travées on trouve des sortes d'entailles rappelant les lacunes de Hawship, dans le voisinage desquelles il y a des cellules iden- tiques aux cellules ostéoclastes ou myéoloplaxes.

Nous avons affaire assurément, ici, au tissu décrit . par .Müller sous le nom de tissu ostéoïde.

L'apparence hyaline du tissu conjonctif se con- tinue, en dehors des lobules, à une assez grande distance vers la périphérie ; cependant, à de rares endroits, on reconnaît- encore les fibrilles connec- tives entre lesquelles on. voit des ·cellules allongées et ratatinées. Pa1~fois, au lieu de cellules, on ne voit plus que quelques granulations et quelques gouttelettes gra~sseuses. Parfois, mais plus rare- ment encore, nous avons trouvé entre les fais~

ûeaux connectifs des globules rouges à différents

~degrés d'altération.

Dans toute l'étendue du tissu conjonctif, soit -entre l~s lobules cartilagineux; soit en dehors de ceux-ci, nous avons constaté de nombreuses traces de vascularisation : tantôt sous formes d'ar- térioles contenant des globules sanguins, tantôt .sous forme de ·vaisseaux partiellement ou tota- len1ent oblitérés. A quelques endroits l'oblitération partielle semblait être causée par la rétraction du tissu périvasculaire. Dans les tissus environ"napts, . à unè certaine distance en dehors de la zône du tissu conjonctif, nous avons trouvé de nombreuses cellules adipeuses, alternant avec des fibres mus- culaires striées, mais point d'infiltration cellulaire.

Les fibres musculaires présentaient des altérations variables : dans certains cas, la striation était sim- plement effacée, dans d'autres cas, il ne restait plus que les sarcolemmes plus ou moins plissés et éontenant encore quelques no-yaux. ~t de nom- . breuses granulations graisseuses.

II

Tumeurs des Poumons.

Lès pièces ont été conservées dans l'alcool;

pour en faire l'examen histologique, ell~s ont été durcies dans la gomme et dans l'alcool. Par ce procédé ·nous avons pu faire· de nombreuses · coupes sur les différentes nodosités cartilagi-

neuses.

·L'étude des préparations microscopiques ainsi obtenues a donné, suivant le volume des nodo-:- sités, des résultats différents en ce qui concerne, soit leur structure histologique, soit leprs rap- ports avec les tissus avoisinants, soit enfin, les altérations consécutives qu'elles y ont détermi- nées. Eu sorte qu'il nous paraît avantageux de don- ner une description séparée des tumeurs de grand . et de pet~t volume.

Tumeurs .de peti.t volume. - Elles se présentent sous l'aspect d'îlots de forme et de dimensions différen1es : a~rondis, fusiform~s, cylindriques ou bifurqués. Ces îlots sont constamment entourés d'une capsule qui n'est autre chose, comme nous le verrons, que la paroi d'une artère ou artériole, variant d'aspect suivant la direction de la coupe

·microscopique par rapport au vaisseau. Dans les îlots arrondis, elle entoure complé~ement la tumeur;

dans les îlots fusiformes ou bifurqués, elle fait dé- faut aux deu~. extrémités. En dedans· de la paroi"

de ·ces différents îlots se trouve un conténu dé substance, qui. aussi bien à un faible qu'à un fort grossissement, a tout à fait l'aspe?t du carti- lage hy3;lin, et qui remplit, en général, compléte- ment la lumière vasculaire. ·

Au point de vue microscopique, cette· ~uineur est formée d'une matière fondamentale, tantôt hya-

·Iine et transparente, tantôt granuleuse, dans l'inté-·

rieur de laqueUe sont renfermées des cellules de formes. très diverses : rondes, fusiformes, triangu- laires; étoilées avec un ou plusieurs prolongements.

Ces cellules· sont, soit isolées. et sans cap suie appa- rente, soit en groupe de deux ou trois ensemble et ~ntourées d'une capsule plus ou moins grande suivant les cas. .

En ce qui concerne les différents endroits d~ la tumeur nous n'avons pas constaté de différences appréciables pour la forme des. capsules et des celluh s cartilagineuses et les rapports entre elles, ou avec la paroi.

En outre, dans les petites tumeurs, on trouve

· une coloration jaune ou brunâtre plus ou moins intense; la coloration jaunâtre siège plutôt dans les

· cellules, la brunâtre plutôt dans la substance fon- damentale.

·Enfin, il y a quelquefois, surtout au centre des

tu~eurs, des noyaux de calcification plus ou rn pins étendus, occupant des endroits où les cellules · · sont plus éloignées les unes des autres ..

Que· la structure de la membrane enveloppante soit celle d'une paroi vasculaire, cela est démontré par la présence d·es trois tuniquès caractéristiques des parois artérielles. Celà se voit surtout bien dans les grands îlots ; dans les petits îlots, par contre, les tuniques sont généralement indistinctes, et ont l'apparence d,une seule couche ·de subs- tance fibrillaire se continuant directeJ;D,ent avec le tissu conjonctif environnant. De plus et principa- lement dans· les ·coupes longitudinales, on voit partir du bord des tumeurs, des artérioles gorgées de sang ; et même dans certaines préparations, il existe encore entre les masses cartilagineuses et la paroi, des amas de globules rouges.

Ces parois vasculaires, dans la majorité des cas, sont bien conservées et sans lésions appréciables.

Cependant dans . quelques cas, . elles présentent des modifications plus ou moins .considérables;

Fréquemment, nous avons constaté la dispari- tion totale du revêtement endothélial, à sa place se voyait. parfois une couche de granulations gri- sâtres faisant le tour de la masse cartilagineuse.

Une fois nous avons vu, en dehors des granu- lations dans l'épaisseur de l'intima, des cellules

fusifo~mes, allongées, ·granuleuses, et occupant une étendue variable de la circonférence du vais- seau ; quant aux autres tuniques vasculaires, elles paraissaient parfaitement intactes. D'autrefois, mais très-rarement., la paroi entière était infiltrée de cellules embryonnaires.

L'épaisseur de la paroi nous a parue souvent modifiée de différentes manières : parfois elle était inégalëment amincie, jusqu'à devenir à peine visible, par places; ou ·bien elle semblait co ^mm~

soulevée par des bourgeons cartilagineux, ce qui donnait à l'îlot un aspe'ct bosselé irrégulièrement.

Enfin, d'autres fois, elle avait dans de certains points, un aspect granuleux, et même semblait avoir complètement disparue. La disparition de la paroi coïncidait volontiers avec les bosselures, et souvent l'on voyait alors les cellules cartilagineuses .se mêler avec des cellules granuleuses (globules blarics ?) et des globùles rouges, ainsi qu'à des débris granuleux de nature indéterminée. ·

Dans ce1;taines coupes longitudinales, on voyait la lumière d'une petite artère obstruée sur une

portion de son par cours par de la substance car- tilagineuse. Au niveau de ·la partie obstruée, le vaisseau a un calibre sensiblement plus grand; la portion de la lumière vasculaire resté.e li~re est co1nplétemen t remplie par des leucocytes au milieu desquels on distingue quelques cellules endothé- liales fusiformes. Nous avons affaire là, assuré;..

ment; à un thrombus blanc (Pl. II, fig. 3. th. bl.) Autour des îlots, le tissu pulmonaire était fré- quemment infiltré par de nombreuses cellules embryonnaires; les alvéoles étaient plus ou n1oins remplies par de grosses cellules épithéliales et ·

· entre~êlées, par places, de cellules embryonnai- res. Quelquefois la paroi des îlots correspondants était aussi infiltrée, en sorte qu'il était difficile de distinguer ses limites avec celles des tissus envi- ronnants. Enfin, dans certaines préparations, à la place de ·l'infiltration, on constatait une forte hy- perhémie dans le tissu conjonctif situé autour des vaisseaux.

Tumeurs de grand volume. - Elles ont l'aspect de gros îlots irréguliers lobules et entourés d'une enveloppe d'épaisseul'· variable et d'apparence connective. Quant aux lobules qui composent ces tumeurs, ils ont des dimensions très-variées, tantôt ils· se touchent sans présenter de limites bien Iiettes7 tari tôt ils sont séparés par des cloisons de même apparence ql).e celle de renveloppe gé-

nérale.

Les lobules sont formés d'.une substance fonda- mentale, de cellules et de capsules de même aspect que celui des petites tumeurs, déjà décrites.

Dans plp.sieurs îlots, on constate quelques bour- geons cartilagineux situés à -la périphérie des lo- bules. Quelques-uns de ces bourgeons envoient des p~olongem~nts cartilagineux, arrondis sous forme de bourgeons secondaires.

Dans la .majorité de nos préparations microsco- piques, l'ordonnance des capsules cartilagineuses, les unes par rapport aux autres, affecte des dispo- sitions différentes : elles sont tantôt irrégulière- ment disposées et sans ordre apparent, tantôt au contraire, elles sont arrangées en séries assez ré- gulières se recourbant dans différentes directions, pour aller se confondre avec les capsl~l~s d'un autre groupe.

Outre ces quelques particularités, nous n'avons._

pas à noter de différences essentielles, soit dans la forme, soit dans la disposition des éléments cartilagineux par· rapport au centre ou ·à la péi'i- phérie des lobules.

Nous avons remarqué également des colorations jaun.âtres, très-accentuées et devenant brunâtres dans les bourgeons périphériques, ainsi que des noyaux de calcification analogues à ·ceux déjà dé- crits plus haut. .

En ce qui concerne les enveloppes des îlots :cartilagineux, elles entourent complétement ces derniers et envoient entre les différents lobules qui les con1posent, des proloqgements sous_ forme de cloisons plus ou moins développées, et renfer- n1ant souvent dans leur intérieur· une pigmenta- tion d' éten~ue variable tout à fait analogue à celle · de l'anthracose pulmonaire.

.L'enveloppe périphérique. des îlots est, par places, comme bosselée et comme soulevée par des bourgeons cartilagineux partant des lobules les- plus périphériques. Au niveau de ces bosselures, renveloppe est très-amincie, et même fait quelque-·

fois complètement défaut. Dans ce dernier cas, la- substance cartilagineuse avait envahi les tissus- avoisinants et faisait même quelquefois sa!llie di-- rectement dans les alvéoles puln1onaires.En dehors- de l'amincissement, l'enveloppe semblait, en gé-- néral, intacte.

Cependant, d~ns quelques préparations, on con-- state, dans toute son épaisseur, une forte infiltra- tion de cellules embryonnaires ; et même, parfois, elle pr'enait un aspect finement granuleux, grisâtre et sombre. Il en est ~e même pour plusieurs tra- vées connectives séparant les lobules. Le plus souvent l'infiltration s'étendait au loin dans le tissu p:ulmonajre même, et l'on trouve dans les alvéoles · la même alternance avec des globules rouges et.

de grosses cellules épithéliales desquamées, comme· . nous l'avons déjà dit à propos des petites tu- meurs.

Disou's encore que dans presque toutes les pré- parations nous avons constaté la présenèe de nombreuses. artérioles gorgées de sang,. et ram- pant soit dans l'enveloppe soit dans les travées ; parfois elles venaient _s'arrêter brusquement vers.

l'enveloppe dans des traînées informes de globules rouges à différents degrés d'altération ( ecchy- moses).

Une seule fois, malgré toutes no.s. recherches,,.

·nous avons pu constater ·la présence d'un lobule -cartilagineux dans l'intérieur de· la lumière d'une

petite bronchiole.

Dans ce _cas, la bronchio1~ elle-n1ême dépo~rvue

-d'anneaux cartilagineux, était entourée pres~rue

. 'ÜOmplétement pal' de la· substance cartilagineuse lobulée et ayant toutes les ·apparences de celle qui cqnstitue les îlots. A une place la m~sse car- tilagineuse située dans la branchiale était en con- tinuité avec celle située en dehors, sans qu'il fut

·possible de distinguer la présence d'une membrane séparatrice. Des deux côtés du point de contact, -entre les deux masses, la paroi bronchique cessait brusquement; ensorte que la substance cartilagi-

·-neuse semblait comme étranglée. Le lobule faisant ainsi saillie dans la lumière bronchique, était en- touré par une tnince enveloppe, formé~ d'une seule Tangée de cellules très-aplaties. Le revêten1ent

·épithélial bronchique lui-même était formé, comme

·d'ordinaire, de cellules cylindriques, d'aspect plus ou moins granuleux, desquamées aux environs du

·lobule cartilagineux et réduites en un amas gea- .nuleux.

· Indépendamment des tumeurs cartilagineuses, ,nous ·avons, et à une grande distance de celles-ci, -ren1arqué dans plusieurs coupes des foyers, de vraie substance osseuse, présentant des corpus- -cules, des l~unelles, des canaux de Havers et de vraies cavités médullaires renfermant même, par -places, des cellules adipeuses.

Nulle part, autour des noyaux osseux, l'on ne .distinguait des traces de cartilage ; par contre, il

y avait constamn1ent du tissu conjonctif très-dense- et serré.

CAVERNES DU POUMON GAUCHE

L'examen histologique a porté sur des portions:

assez étendues de la paroi des cavernes, afin de- mieux étudier les altérations ·non-seulement des- parties immédiatement voisines. de l'excavation, mais aussi de celles situées . à une certaine dis- tance.

Les tissus tapissant les parois de la caverne sont déchiquetés, irrégulièrement festonnés. Le"

tissu conjonctif des en~irons est fortement infiltré·

de cellules embryonnaires, entremêlées de nom- breux globules rouges; et l'infiltration est tellernet.

forte que, dans de certains endroits, la structure alvéolaire n'est plus évidente. Dans la masse infil-

·trée_ on distingue encore ~es fibrilles élastiques, des vaisseaux gorgés de sang et, par places, de grosses cellules granuleuses, probablement des.

cellules de l'épithélium alvéolaire desquamé_es.

Dans quelques petits rameaux vasculaires, sié-- geant dans les travées alvéolaires, se trouvent des- thrombus blancs, organisés, remplissant toute la lumière vasculaire et contenant, vers leur partie·

centrale, quelques cellules fusiformes. Dans d'au- tres rameaux, par contre, au lieu de ces dernières, il y a des cellules cartilagineuses entourées d'une·

capsule.

A n1esure qu'on s'éloigne des bords de la ca-

-verne, on constate dans les alvéoles de. grosses

·-cellules épithéliales, desquamées et granuleuses, . ·entremêlées de cellules embryonnaires.

Dans les parties pulmonaires in~ltrées, les bron-

·Che.s sont également atteintes par une forte infil- tration cellulaire s'étendant jusqu'à la muqueuse.

'Cette dernière est, .elle-même, notablement épais- sie, le ·revêtement épithélial, en forte desquama- :-tion, remplit plus ou moins la lumière bronchique.

Enfin, plu~ en dehors, le tissu pulmonaire perd

<le plus en plus· son infiltration et reprend sa :structure alvéolaire normalé.

III

· Tumeur de la Rate.

Les coupes que nous avons faites intérèssaient

~a capsule splénique, ~a partie périphérique de la tumeur et la portion de la substance liénale com- prise latéralement entre la capsule et la tumeur.

A l'exan1en·microscopique la tumeur se présente sous ·forme de larges îlots irrégulièrement lobulés -€t confluant, par places, ou séparés par des sortes de travées en continuité directe avec la càpsule

·splénique.

L~s lob~les sont formés d'une substance fonda- mentale et de cellules tout à fait analogues à celles

des poumons. L'on .y remarque les mêmes· rap- ports concernant la disposition des capsules et

·des noyaux de ;calcification. Seulement, nulle part,

nous n'avons constaté une coloration ni pigmen- tation particulières; sauf quelques rares cavités.

d~ forme irrégulière, mal délimitées, et remplies -de globules ro'uges. décolorés, et dont l'hémoglo-

bine a légèrement diffusé dans la substance carti- lagineuse (action de l'alcool?).

· En outr~, dans quelques coupes, il y a des foyers -assez étendus de forme irrégulière, dans le!Squels la substance cartilagineuse a subi la dégénéres- cence muqueuse, et renferme des corpuscules, de volume variable, refringeJ?.tS ou granuleux, alter- nant par places, avec des fibrilles plus ou _moins -distinctes qui se continuent directement avec la substance cartilagineuse environnante et non alté- rée. Enfin, dans d'autres coupes, à la limite, entre les parties mùqueuses et les parties non altérées, -la substance fondamentale cartilagineuse a pris un aspect nettement. fibrillaire et granuleux. C'est assurément, la transformation fibrillaire ordinaire -du cartilage.

Quant ·aux.- trabécules spléniques traversant la :tumeur, elles semblent, généralement, intac:tes ; dans .quelques cas, elles sont .plus ou moins forte-

·ment infiltrées par des cellules arrondies ou fusi- formes, ayant pris quelquefois un aspect granu- .leux ; dans d'autres cas, l'infiltration est encore

plus marquée, et il n'e.st plus possible de distin- guer les fibres trabéculaires.

Out.re les cellules de l'infiltration, il y a parfois de véritables cellules cartilagineuses. entourées d'une capsule plus ou moins granuleuse. Les trabécules sont fréquemment ·entaillées au niveau

des endroits granuleux ; en sorte qu'elles sont . plus ou n1oins amincies. Les entailles sont rem-

plies par de la matière cartilagineuse. Quelquefois les prolongements cartilagineux, venant tde direc- tions opposées, sont tellement voisins, qu'il ne reste plus à la place

de

.la trabécule· qu'une petite traînée de matière granuleuse. Quelques trabé:..

cules renferment des vaisseaux sanguins section- nés dans différents -sens et contenant des globules rouges plus ou moins altérés.

La capsule splénique, dans la portion située· im- médiate.ment au-dessus de la tun1eur, est en partie infiltrée par des cellules embryonnaires, et pré- sente de nombreux vaisseaux fortement gorgés de sang. En outre, nous y avons constaté quelques petits lobules cartilagineux, isolés, ·dont un nous a semblé siéger dans un vaisseau sectionné longi- tudinalement. Ces lobules sont entourés d'une zône de forte infiltra~ion cellulaire, dans l'intérieur de laquelle la substance cartilagineuse s'avance sous forme de bourgeons. Immédiatement, contre la sub- stance cartilagineuse, les cellules de l'infiltration deviennent plus . claires, plus transparentes, pour reprendre, plus loin, leur coloration habituelle lé- gèrement jaunâtre ..

IV

Tumeurs du Cerveau.

A la ·coupe, ces tumeurs se présentent sous forme d'îlots .ovalaires plongés dans la substance cérébrale. A l'examen microscopique, ces îlots

·sont nettement composés de nombreux lobules de grandeur et de forme variables, séparés par des cloisons fibrillaires se· continuant directement -dan$ la substance cérébrale.

Dan~ de certaines coupes~ la substance céré- -brale touche directement la substance cartilagi- neuse de la tumeur. Dans d'autres coupes, au contraire, l'on constate la présence d"une sorte de .membrane lirnitante de structure fibrillaire. En ce -qui concerne les dé_tails les plus intimes de la tu-

meur, à part quelques différences ·dans la colora- tion, ifs ofl'rent l'analogie la plus complète avec .les ~urrieurs déjà décrites à propos de la rate

·(pages 30-31 ).

Dans de norpbreuses préparations, nous avons

· remarqué qu'il y avait dans la substance cartilagi-

·neuse ·eue-même des cavités sans forme bien dé- terminée, sans parois bien appréciables, ressem- blant, par places, à des fentes remplies de glo- bules rouges, en partie décolorés. Au niveau de ces cavités la substance cartilagineuse avait pris une teinte plus ou· moins marquée et· allant du

jaune au rouge. .

Quant aux travées interlobulaires, elles sont tantôt ·nettement fibrillaires, tantôt plus ou n1oins

·fortement farcies de cellules embryonnaires, et ont pris fréquemment, en outre, l'aspect granuleux -que nous avons déjà signalé dans les tumeurs des autres organes. Dans ces travées nous_ avons -constaté la présence de nombreux vaisseaux san- guins,· vides, ou remplis de globu~es rouges ; ou nien contenant quelquefois des thrombus blancs

3

partiels ou obstruant compiétetnent la lumière·

vasculaire. La substance cartilagineuse affectait également, vis à vis des travées, des rapports.

semblables à ceux de la tumeur splénique. La substance cérébrale avoisinant la tumeur çartila- gineuse est remplie de cellules arrondies et gra-- nulepses, ainsi que de fines granulations grais-- seuses, de globules rouges plus ou moins décolo- rés, de nombreux cristaux de stéarine, de choles- térine · ~t de gouttes volumineuses de graisse.

Toute cette portion est sillonnée par de nombreu-- . ses artérioles,. de fibrilles de la névroglie . et des.·

fibres nerveuses à différents stades d'altération~

OBSERVATIONS ANTÉRIEURES

. PREJ\llÈR.E OBSERVATION ¹

Virchow, dans sa pathologie des tumeurs, en par- lant des métastases d'enchondrô1nes, cite un cas publié·

dans le Würzburg Verhandl, !850, t. I, p. f 37. · Il dit : « J'ai observé le premier cas connu de ce genre chez une chienne, qui portait un grand en- chondrôme ossifiant de la mamelle. J'ai trouvé une

·très grande tumeur dans l'épiploon. Cette tumeur, · ramollie au centre en façon de kyst_e était remplie d'albuminate de soude liquide; il y avait de nombreux petits tubercules sur les deux poumons. La plus grande partie de ceux-ci siégeait dans la plèvre, non-seulement dans l'enveloppe proprement dite des poumons, m~is aussi dans les replis se rendant au médiastin (replis fig. i06. A. p.) Ils débutaient la plupart comme de tout petits points dans le tissu connectif profond de la plèvre, mais ils pénétraient en s'agrandissant davantage, dans la substance même des poumons. On en trouvait aussi quelques-uns dans .le parenchyme pulmonaire. Mais ce qu'il y a de plus intéressant, . c'est qu'il partait de beaucoup de. ces tubercules des prolongements qui se ramifiaient et s'anastomosaient entre eux sous forme ·de réseau, et que l'on pouvait facilement reconnaître comme des

· 1. Virchow, Pathologie des tumeurs. (traduction française de Aronsshon), t. I. p. 523-525.

accumulations de matière dans les vaisseaux lym- phatiques. L'examen microscopique apprit que les tubercules · consistaient en substance cartilagineuse hyaline fibreuse, et q-u'ils commençaient à se crétifier par leur centre dès qu'ils avaient atteint une grosseur moyenne. Les masses, dans les vaisseaux lymphatiques, renfermaient dans leur milieu des parties déjà nette- ment cartilagineuses, des cellules avec de la subs- tance intercellulaire hyaline, tandis qu'à la périphérie se trouvaient des amas de cellules serrées sans subs-

tance intermédiaire. ·

DEUXIÈME OBSERVATION. (Mullert).

Un confiseur de 50 ans entre .à l'hôpital de St-Jac- ques à Leipzig le 26 janvier 1852, pour une tumeur ren1plissant presque tout l'abdomen.

Il y a quatre ans, à la suite d'un érysipèle, il res- . sentit des .douleurs violentes dans la jambe _gauche,

et dès lors ne quitta plus le lit. Depuis 1849 il a des diarrhées avec douleurs piquantes à l'anus, s'ar- rêtant de temps en temps. En 1nars 1850, le ventre grossit; vomissements. En 1851, selles et urines san- glantes, quelquefois vertige et maux de tête. Depuis quelques semaines la respiration est difficile, il a une petite toux sèche.

On sent une tumeur grosse cordiforme, bosselée de dureté variable, s'étendant de. l'épigastre à la sym- physe. On peut en sentir aussi les bosselures par le toucher rectal. Les ganglions inguinaux ne sont pas tuméfiés.

Depuis le 24 février, vomissements fréquents, inap- pétence, œdème des organes génitaux et de la jambe gauche, fièvre hectique, marasme, mort le 28 février.

. Autopsie : Organes thoraciques sains ; abdomen presque complétement rempli par une tumeur lobu- lée, bosselée, de consistance gélatineuse, plutôt so- lide, qui part de la branehe horizontale gauche du pubis.

Des masses semblables, de demi jusqu'à deux pouces de longueur, se trouvent aussi s_ans continuité avec la tumeur principaJe et sans adhérence avec le péri- toine.

La tumeur est adhérente aux parois de l'abdomen et du bassin au moyen du tissu cellulaire lâche; à sa partie antérieure elle est adhérente à la vessie dont elle forme la paroi postérieure au moyen d'une couche de carbonate de chaux, et elle enveloppe l'uretère obstrué qui conduit au rein droit atrophié. Les vis- cères sont repoussés en haut et en arrière.· La tumeur pèse 10 livres. Sur la surface convexe de la rate il y a une plaque mince cartilagineuse· grosse comme un écu, intimé1nent liée à la capsule splénique.

Dans la pulpe se trouve un noyau cartilagineux, gros comme une noix, sans correspondance . avec cette plaque cartilagineuse. Le noyau de la tumeur princi- pale située sur le pubis est une masse lobulée à base ossifiée, de laquelle partent des cloisons rayonnantes conjonctives entourant les bosselures de la surface.

Ces dernières sont molles: gélatineuses, quelquefois plus dures et blanches, quelquefois avec un point

·d'ossification. Les cloisons rayonnantes se confondent à la périphérie avec la capsule fibreuse de la tumeur.

Les endroits mous de la masse cartilagineuse offrent une ressemblance parfaite avec le cartilage épiphy- saire en voie de croissance. Une substance fondamen- tale, presque transparente, entoure des cellules carti- lagineuses nombreuses, en _partie en dégénérescence graisseuse, çà et là de grosses cellules mères. Pro- cess us d'ossifications régulier, structure aréolaire complète.· Les tumeurs cartilagineuses libres et celles de la rate ont la même structure.

1. Mullert Diss. inaug. enchoncl'Y'ornatis. cas. ra1·iorem. sistens.

Leipzig, 1852. Beobachtunr;. 64. In Die Knochengeschwiilste in ana- tomischer und p'raktischer Bezieht~n[J Erste Abtheilt~ng elie Exosto- sen ttncl Enchonclrôrne. 1856, p. 132 (0. Weber).

TROISIÈME OBSERVATION (Richet) ^1. Enchondrôrne de l' ornoplate droite·.

L. François, âgé de 3~ ans, entre le 10· mai 185ll, salle . St-François à. l'hôpital St-Antoine, service de M. Richet.. Ce malade présente au-des8ous de l'épine de l'omoplate droite une tumeur· arrondie, grosse comme une tête d'enfant, dure et consistante comme un polype fibreux· de l'utérus; la peau très distendue qui la recouvre ne lui adhère pas et garde presque partout sa couleur normale, si ce n'est au point le plus sailla.nt où l'on aperçoit une petite ulcération, limitée par un cercle rouge assez étroit .. La fosse sous-épineuse est complétement remplie par la base de· la tumeur. Les mouvements du bras et de l'épaule sont douloureux ; ils se communiquent à lâ tumeur qui a eu bien évidemment son point de départ dans le scapulum, auquel ·elle adhère solidement.

La consistance de cette tumeur n'est pas fluctuente coni.me l'encéphaloïde, ou dure comme les tumeurs fibreuses. Elle offre, quand on la comprime vivement, une certaine élasticité, et revient pour ainsi dire sous le doigt qui la presse ; son mode de développement peu rapide et sans douleurs, son poir .. t de départ au·

squelette, l'absence de bosselures à la surface, qui est uniformément arrondie, l'état général du malade, tout en un mot fait supposer qu'on a affaire à une de ces tumeurs :désignées par Müllen sous le nom d' enchon- drôrne ou de chondrôrne, et c'est le diagnostic que porte M. Richet.

Voici ce que· raconte cet homme au sujet de sa maladie :

Il y a 4 ans, il sentit pour la première fois une petite saillie au-dessous de l'épine de l'omoplate droite, mais comme· il n'en souffrait pas, il continua

1. Gazette des Hôpitaux, 1855, No 95, p. ~78-379.

vaux ordinaires de journalier, et ne pensait plus à son mal complétement stationnaire depuis son origine.

11 y a un an. il survint quelques douleurs qui se re- produ,isirent plusieurs fois de suite; enfin, au mois

·de février 1855, le malade, plus vivement préoccupé de sa santé que les années précédentes, consulta un médecin qui pratiqua une ponction exploratrice. Cette ponction ne donna issue à aucun liquide. Le malade attribue en grande. partie l'augmentation_ 'de volume

·de sa tumeur à la ponction exploratrice qu'on lui a faite et soutient que c'est à partir de cette époqu~

qu'elle commença à donner lieu à de vives douleurs.

·si les renseignements qu'il donne sont exacts, l'action du trocart ne paraît pas, en effet, sans influence~ · puisque la tumeur stationnaire dans son développe- ment jusqu'à l'opération, a. commencé dès lors à grossir et a atteint le volume énorme qu'elle présente

aujourd'hui. ·

L'ulcération qui existe au ·sommet de la tumeur :s'est développée au niveau de .la piqûre du trocart.

L'examen général du malade ne fait découvrir l'exis-

·tence .de tumeurs semblables dans aucune autre partie du corps. Son état général est bon, il· a le teint blême

·et un peu de maigreur, mais c'est, dit-il; son état ha- bituel.

Le 14, quatre jours après son entrée à l'hôpital, il est pris de fièvre, céphalagie, nausées, vomis-sements~

"diarrhées, état sabm·ral de la langue, qui colle aux doigts ; exagération de la sensibilité de la tumeur sur laq\lelle il ne peut plus se coucher comme précédem-

ment. ·

Le 15, la tumeur est rouge, douloureuse, il s'est déclaré un érysipèle qui, partant des bords de l'ulcé- ration,· gagne bientôt l'épaule et tout le côté droit de la poitrine, puis le cou, puis le côté gauche de la poitrine, et enfin tout le reste du corps. L'ulcération de la tumeur s'agrandit, les bords décollés laissent

·apercevoir des couches concentriques qui, en partie

~étruites par la suppuration, ressemblent .à ces instru- ments de dessin. qu'on appelle estompes.

Le 2i, la sensibilité de la tumeur est toujours exa- gérée, la rougeur a persisté dans son côté postérieur- et inférieur qui est devenu fluctuent. En pressant sur- ce po_int on fait sourdre par l'ulcération du sommet un pus mal lié et abondant qui traverse ce vaste dé- collement de la plaie. On pratique une contre-ouver- ture à l~ partie déclive pour faciliter la sortie de la suppuration. Les jours suivants l'ien de nouveau; la peau est de plus en plus décollée, l'état général est tantôt bon,. tantôt mauvais; l'affaissement du malade est extrême, l'abondance de la suppuration et le dé- col1ement qui menace de rendre la peau impropre à recouvrir la plaie après l'opération, donne des craintes sérieuses, et si l'on temporise quelques jours de· plus, on ne pourra plus sans doute venir en aide au ma- lade. LJopération, pour tous ces motifs, fut décidée le 5 juin. · · Le 5 JUm, l es precautions ' · h b. a Itue es ayant ete· Il ' ' prises et le malade soumis au chloroforme, deux in- cisions semi-elliptiques circonscrivent la tumeur en laissant intacte autant de peau qu'il en faut pour re- couvrir la surface suppurante. Une petite incision est dirigée vers l'aisselle et se réunit aux précédentes afin de faciliter ·la sortie des liquides de la plaie.· Une autre petite incision est faite supérieurement vers l'épaule afin d'observer l'état de l'omoplate et de .dé- gager plus facilement la tumeur. Ainsi qu'il avait été prévu, la tumeur enveloppant l'omoplate, on fut obligé de pratiquer la réseètion au-dessus de l'épine, opération qui se fit d'ailleurs sans difficultés, quelque laborieuse qu'elle parut devoir être. Un écoulement de sang abondant s'en suivit, des ligatures furent pratiquées, et l'on procéda au pansement. Charpie au fond de la plaie, réunion par des bandelettes de dia- chylon.

Examen cle la pièce anatomique (Voir, pour compléter·

cet examen, _le numéro du i 9 juin de la Gazette des Hôpitaux).

La tumeur part de l'os qu'elle enveloppe compléte- ment. Elle paraît s'être développée dans les cellules. · osseuses elles-mèmes. Elle ne remonte pas au-delà

de l'épine. Elle est enveloppée par le périoste et. une . portion considérable soulève celui qui tapisse la face

costale de la fosse sous-épineuse. Cette tumeur d'ap- parence gélatineuse, est molle, transparente à sa cir-

conférence~ opaque . à son centre où elle est creusée d'une caverne dont les parois. ramollies contiennent une matière offrant la coloration du café au lait. La structure est celle du foie, un peu plus friable. Ce- pendant elle n'est point vasculaire et c'est seulement à la circonférence qu'on peut ren1arquer quelques vaisseaux. A cet aspect, il n'est pas possible de se méprendre: c'est évidemment d'un enchondrôn1e qu'il s>agit ici, et le diagnostic se trouve ainsi vérifié de tous points. L'examen microscopique fait immédiate- n1ent y dén1ontre la présence de cellules cartilagi- neuses, sans mélange d'aucun autre élément. lVI. Richet, d'après ces indications, porte un pronostic favorable, l'enchondrôme, suivant les auteurs qui se sont occu- pés de cette question, n'étant pas sujet à récidive.

Les jours suivants se passent parfaitement bien ; mais dès le sixième jour, le malade est pris de dégoût, de nausées, de frissons et d'une toux opiniâtre, avec expectoration abondante qui fait présumer qu'il a pris froid, qu'il s'est enrhumé.

L'auscultation et la percussion minutieuses du tho- rax ne révèlent cependant rien d'appréciable. Le len- demain 16, le malade a craché du sang et a de la fièvre, il a eu des frissons. Mêmes résultats négatifs de l'auscultation.

Le 17, même état, frissons, altération de la face ..

M. Richet pense que le malade est en proie ·à une infection purulente. La plaie cependant continue à donner un pus louable.

Le 18, l'état général s'aggrave, l'expectoration de- vient de plus en plus abondante, muqueuse et filante, mélangée de stries sanguinolentes. Rien à l'ausculta- tion.

Le 19, le malade su-ccombe.

Autopsie : Rien dans les viscères abdominaux .ni thoraciques, qui à première vue paraissent. parfaite-

ment sains. M. Richet, fort étonné de ne pas trouver d'abcès métastatiques dans les organes diver_s,. les explora avec plus de soins encore, et rencontra à la :surface du poumon droit, en arrière, une petite tu- . meur transparente, du volume d'une noisette, présen-

tant la consi·stance et l'aspect du tubercule cru. · Alors, poussant plus loin l'investigation, il décou- vrit bientôt dans la profondeur des deux poumons

~ne trentaine au moins de tumeurs d'aspect analogue, dont. les unes avaient le volume d'un grain de millet, et la plus grosse celui d'une noix. Cette dernière of- frait tous les caractères extérieurs de l'enchondrôme :

c'était, en effet, du tissu cartilagineux, et l'examen.

microscopique, fait avec les plus grands soins· par .MM. Broca, Giraldès et Robin, prouva qu'il n'y avait autre chose dans ces tumeurs que des cellules carti- lagineuses.

La tumeur la plus volumineuse du poumon a été montrée à la Société de chirurgie et déposée depuis au musée Dupuytren.

Voici la note transmise par lVI. Broca à lVI. Richet .sùr la nature des tumeurs des poumons :

1 o « Dans deux des tumeurs qui m'ont été présentées et qui, à l'œil nu, présentaient déjà les caractères de l'enchondrôme, j'ai trouvé des éléments cartilagineux volumineux et disséminés dans u~1e gangue hyaline, en certains points, grenue, par places, et légèrement fidroïcte· plus loin. ^{>> .}

2° « Dans une autre j'ai trouvé exactement les mêmes ,corpuscules, ·seulement ces éléments n'étaient pas emprisonnés dans une gangue solide, ils étaient sim- plement plongés dans une pulpe gélatiniforme. sans ()rganîsation propre. ^{>> •}

3° «Enfin dans une troisième j'ai trouvé le poumon infiltré de granulations milliaires cartilagineuses et à

moitié transparentes; mêmes éléments d'ailleurs que -dans les premières tumeurs. ^>>