Contribution à l'étude de l'anesthésie obstétricale

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Contribution à l'étude de l'anesthésie obstétricale

DOBROVOLSKY, Marie

DOBROVOLSKY, Marie. Contribution à l'étude de l'anesthésie obstétricale. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1890

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26668

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MATERNITÉ DE GENÈVE

~~~~~~~~~~~~~--~~--~~~~---~~~~~~·

CONTRIBUTION A 1'ÉTUDE

DE

l'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE

PAR

MARIE

DOBROVOLSKY.

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THÈSE INAUGURALE

PRÉSENTÉE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MÉDECINE

GENÈVE

IMPRIMERIE TAPONNIEB. ET STUDER, ROUTE DE CAROUGE

1890

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PRÉFACE

Dès l'origine de la médecine, même à la période la plus

reculé~, les efforts de beaucoup de personnes cultivant l'art de guérir avaient pour but de trouver des moyens pouvant anéantir ou au moins àtténuer les souffrances humaines; soulager la douleur, tel était le problème qui se présentait à ceux qui, d'une manière ou d'une autre, abordaient la médecine.

Les notions de maladie et de douleur se confondent à peu près pour le malade ; il demande au médecin de le guérir, c'est-à-dire de faire disparaître les sensations dou- loureuses provoquées par sa maladie. Le médecin peut méconnaître la maladie, il peut avoir la conscience de son incurabilité, mais dans tous les cas il est de son devoir de soulager le malade, d'adoucir sa souffrance. Il en résulte néc"essairement la recherche des moyens supprimant la douleur, c'est-à-dire des narcotiques. Quelques-uns de ces narcotiques, tels que l'opium, le datura, lajusquiame, ont été connus dès la plus haute antiquité, mais leur applica- tion ne fut point approuvée par la science d'alors à cause des conséquences fâcheuses qu'elles provoquaient. Au n1ême rang que ces narcotiques .. nous voyons une quantité d'autres remèdes recommandés par l'école magique du temps de Pline, et dont l'efficacité est basée sur leurs pro- priétés miraculeuses, ainsi que les différentes amulettes, tels que le coucou mis dans une peau de lièvre, le bec de héron, le fiel de chèvre.

Ces moyens, et bien d'autres encore, recommandés par des auteurs comme Alexandre Trollionus, furent rejetés par l'école de Galien, Celse et d'autres; pour- tant quelques-uns étaient déjà très répandus, au même titre que les images miraculeuses, l'eau bénite, les reliques de saints, durant tout le moyen-âge et au-delà. Avec les progrès de la civilisation et surtout avec le développement

de la chimie, on s'obstina de plus en plus dans la recher- Ghe des expédients analgésiques.

On prépara l'éther, le chloroforme, le protoxyde d'azote~

et il surgit bientôt toute une littérature décrivant des- dizaines de substances toutes parfaitement étudiées et pouvant affaiblir la douleur ou la supprimer temporaire- ment. La chirurgie eùt hâte de s'emparer de ces décou- vertes, et beaucoup d'opérations, impossibles jusque là à Ganse des souffrances intolérables auxquelles il tallait ex po- ser le malade durant des heures entières, devinrent chose possible et assez commune.' On n'entendit plus les gémis- sements des opérés, on amputa des jambes, des bras, on fit des laparatomies, on extirpa des tumeurs, pendant que les malades dormaient d'un sommeil profond et tranquille. Beaucoup de difformités furent supprimées~

des milliers de membres utiles rendus à la société, et ceci grâce à la narcose; aussi acquit-elle un champ d'applica- tion de plus en plus vaste; maintenant, les opérations.

même les plus insignifiantes se font rarement sans le chloroforme ou la cocaïne. La narcose a donc vaincu la douleur. Et pourtant il existe toute une catégorie d'êtres qui ne jouissent point de ses bienfaits : ce sont les partu- rientes. La question de l'anesthésie obstétricale n'est pas encore tranchée malgré de nombreux travaux qui tendent à sa résolution. Cette question, que j'envisage comme très.

importante, forme l'objet de ma thèse.

En terminant ces quelques lignes, je m'empresse de remercier M. le professeur Yung et M. le professeur·

Ladame pour l'extrême obligeance avec laquelle ils ont bien voulu me donner de précieuses indications. Je té- moigne surtout ma vive reconnaissance à M. Vaucher, mon bien vénéré professeur et maître, pour tous ses.

conseils, sans lesquels je n'aurai pu venir à bout de ma tâche.

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CHAPITHE PREMIER

Le 10 décembre 1844, Horace vVells, assistant à un -cours donné par M. Colmar sur le protoxyde d'azote, a remarqué que les personnes soumises à l'influence de ce gaz restaient insensibles aux sensations douloureuses.

Cette observation l'avait conduit à l'idée d'appliquer ce gaz aux opérations. Pour vérifier sa théorie, Wells se fit arracher une dent cariée après avoir inspiré le gaz.

L'expérience réussit, et, réveillé de son sommeil, Wells -s'écria : « Cela sera une révolution en chirurgie. ^>> Cepen- dant la découverte de Wells ne trouva que peu d'applica- tion, et la première substance anesthésique qui jouit d'un plus ample succès fut l'éther sulfurique, découvert par Jakson. Il pria le dentiste Morton de l'employer dans sa pratique. L'essai eut lieu le 10 septembre 184.6. Ce fut ensuite Simpson qui s'empara de la découverte de Jakson dans le but obstétrical. Le 19 janvier 1847, il administra pour la première fois l'éther à une fe1nme -à laquelle on dut faire la version podalique. L'opération réussit, et dès lors Simpson eut recours à l'éther pour les -opérations obstétricales ainsi que pour les accouchements naturels. Mais déjà en automne 1847 il remplaça l'éther par le chloroforme} préférant celui-ci à cause de son action plus rapide et plus durable. Au sm·plus, les expériences -ont démontré que cet agent ne présentait point les in con-

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vénients de l'éther qui demande l'emploi de grosses doses dont l'odeur suffocante procure des maux de tète, ,des nausées prolongées, l'excitation, etc. L'exemple- de Simpson fut suivi en Angleterre par Murphy, Rigby,.

Smith Tyler, et ce dernier a remarqu~ que pour attein- dre son but, la narcose obstétricale n'avait pas besoin d'être aussi profonde que dans les opérations ehirurgi- cales. Simpson fit la même observation et signala qu'on pouvait anéantir toute sensation douloureuse chez les parturi«ntes, en conservant la conscience et les mouve- lnents volontaires. Pour pr·oduire l'analgésie, Simpson donnait tout d'abord une dose assez grande de narco- tique, 2 à 3 grammes de chloroforme ou d'éther, qu'ii faisait inspirer à la parturil\i.nte pendant la contraction;

il diminuait ensuite la dose ne versant sur une com- presse que quelques gouttes (5-6).

La découverte de Simpson a soulevé l'indignation presque générale du monde médical. Les gens comme Monganerg, Gream, Ashwell, Barnes et d'autres, au nom de la religion et de la morale, ont condamné le nouveau procédé, tâchant de prouver en même temps que les narcotiques, par le fait même qu'ils suppriment la douleur, doivent èntraver le cours normal de l'accou- chement. Néanmoins, après que Snow·en 1853 fit accou- cher la reine Victoria lui en ayant administré du chloro- forme, et que l'exemple de la reine fut suivi par tout Je hig-life anglais, la question de l'anesthésie obstétricale~

a été mise encore une fois à l'ordre du jour. Il apparut une quantité de nouvelles recherches, et même quel- ques adversaires les plus redoutables, comme Gream, se rangèrent du côté de la nouvelle métlwde.

En Allemagne, l'un des adversaires les plus acharnés

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de la nouvelle méthode fut Grinser de Dresde. Il niait catégoriquement la possibilité de l'accouchement dans l'état inconscient, sans que cela fasse un tort notable à la mère et à l'enfant. Les opinions toutes contraires ont été exprimées par le

or

Ed. Martin, d'Iéna. En se basant sur les nombreuses données fournies par la médecine légale, il cherchait à démontrer, dans son ouvrage publié en 1848, que l'accouchement dans l'état inconscient est non seulement possible~ mais même favorable au travail car cet état provoque la paralysie des centres nerveux supérieurs, lesquels, en cas de sensibilité exagérée, empêchent quelquefois les efforts expulsifs. Puis il affirmait que la déchirure du périnée, l'hémorrhagie postpuerpérale et les maladies dans les suites de couches sont beaucoup moins fréquentes dans l'accouchement indolore~ comme cela se voit dans l'éclampsie des parturiantes et dans certains états hystériques. Il indique en outre les conséquences fàcheuses que peuvent provoquer les douleurs exces- sives, en déterminant un ébranlement du système nerveux teès dangereux pour l'organisme. Suivant Ed. Martin~ il existe deux indications pour l'anesthésie obstétricale :

1 ^o La sensibilité exagérée.

2° Les opérations.

L'ouvrage de Martin passa presque inaperçu; ce qui s'explique par le fait qu'il n'y parle que de l'anesthésie complète, tandis qu'à cette époque déjà, l'idée de la diffé- rence entre les deux genres d'anesthésie, chirurgicale et obstétricale, se faisait jour de plus en plus, et c'est à Campbell que revient l'honneur d'avoir prouvé plus tard la justesse de cette idée d'une façon brillante.

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Les premiers essais d'anesthésie en obstétrique ont été faits en France par Paul Dubois, en 1.847. Mais ces essais, faits au nombre de seize, découragèrent P. Du- bois : deux sur' seize parluriantes moururent de la fièvre puerpérale qui régnait alors à l'hôpital, et une a été portée à un tel point d'excitation qu'il fallut in- terrompre la narcose. Bien que toute l'Académie recon- nût que ces deux issues fatales n'avaient aucun rapport avec l'anesthésie, P. Dubois crut de son devoir de ne plus se servir de ce moyen dans l'accouchement nor- mal, ce qui n'empêcha point quelques autres médec.ins français (Stolz, Colvat, Villen0uve, Deimos, Cazeux, J. Roux) d'en user dans leur pratique.

Ainsi en i8D0, Chailly Honoré a décrit dans l'Union médicale deux cas d'accouchement où, sous l'influence d'une petite quantité de chloroforme, les douleurs ont été complétement supprimées, et la conscience était intacte. Plus tard, le même auteur, dans son livre inti- tulé : Des considérations puissantes qui doivent empêcher d'user de l'éther et du chloroforme, mentionne qu'il a .commencé à se seevir de l'éther depuis 1.847, et le premier cas eut lieu pour une femme dont les dou- leurs atroces duraient depuis D4 heures ; le ·cas présentait· en ou tee un vaginisme très prononcé et des contractions spasmodiques de l'anneau vulvaire.

L'éthérisation a amené l'accouchement à une fin heu- reuse, laissant la conscience intacte. Depuis ce temps Chailly a employé plusieurs fois l'éther pour affaiblir les douleurs de l'accouchement, et après la découverte du chloroforme, il remplaça l'éther par ce dernier. Les résultats obtenus ne lui laissaient rien à désirer. Chailly trouva que le chloroforme administré à petites doses

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supprime la douleur et prévient ainsi toutes les suites fâcheuses qu'elle peut provoquer~ tels que l'épuise- ment nerveux, la convulsion et même la mort. Il trouve que le chloroforme est un agent tout à fait inoffensiL et il qualifie sa méthode du nom de «méthode atté- nuante.>>

Nous voyons donc que déjà en 18o3 on avait trouvé la différence entre les deux genres d'anesthésie, mais les causes de cette différence n'étaient point encore étudiées,.

circonstance qui pourrait s' expli(juer en partie par le fait que l'anesthésie obstétricale n'a eu en France qu'un accueil très froid, quoique le nombre de ses partisans augmentât de plus en plus. Ce fut, par exemple, Ho uze lot qui en soU- tint vivement la cause. Ses nombreuses observations sur l'action du chloroforme dans l'ac·couchement naturel, l'ont convaincu aussi que cette substanee agit tout au- trement en obstétrique qu'en chirurgie, et dans son mémoire paru en 1~o4 : Chloroforme dans l'accouchement naturel, il décrit 20 cas où il a obtenu la suppression des douleurs avec conservation complète de la cons- cience. Ses opinions furent vivement appuyées par Laborie et Danyon ; Blondin et Buisson se prononcèrent de même en faveur de l'emploi du chloroforme lorsque cette question fut soulevée dans la Société de Chirurgie.

Parmi les autres médecins qui ont contribué à l'in- troduction en France de l'emploi du chloroforme dans l'accouchement naturel, nous pouvons citer Sédillot, Maurice Penier et Lallemand. En se basant sur l'inno- cuité complète des petites doses de chloroforme~ ils le recommandaient comme un excellent moyen pour anéan- tie les douleurs de l'enfantement. Même les adversaires de l'anesthésie obstétricale 11e niaient pas la dite pro-

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priété du chloroforme et admettaient ^<< qu'il ne pro- duit aucune conséquence fâcheuse ^>> (Blot, thèse d'a- grégation, 1857). Les années suivantes parut toute une série de travaux (Courty, '1863; Verrier, 1864;

Jkélat, 1867) où la ·question d'anesthésie obstétricale était résolue dans un sens affirmatif. Néanmoins cette dernière n'était point accréditée en France, et même ses défenseurs n'osaient la recommander que dans des cas spéciaux et iiidiquaient les conditions où son emploi était dé,sirable : les opérations, lél. sensibilité exagérée, les contractions spasmodiques du col, etc. En 1874 sur- vient Campbell, médecin de la colonie anglaise à Paris.

Dans son article intitulé : Mémoire sur l'anesthésie obsté- · tricale, inséré dans le Journal de Thérapeutique, il donne une méthode exacte de chloroformisation, et fournit des données statistiques sur les parturiantes soumises à la narcose.

Des 1,657 femmes qu'il eut à soigner, 1,052 ft~rent

anesthésiées par le chloroforme, et il n'eut de suites fâcheuses dans aucun de ces cas. Contrairement à Simp- son, il donne dès le commencement de petites doses de chloroforme en ôtant la compresse dès que la contrac- tion a cessé. Il recommande d'avoir recours au chloro- forme seulement lorsque le col est effacé, d'int~rrompre

la chloroformisation durant le temps que la tète se trouve dans le canal vaginal pour la reprendre au moment d_u dôgagement. Campbell voit dans l'effort une garantie contre l'effet nuisible du chloroforme. Parallèlement aux travaux de Campbell , parurent les recherches de Budin (Congrès médical) et de Coyène (Arch. de Physiol.) sur l'action physiologique du chloroforme dans l'accou- chement; ·les deux ouvrages ne sont pas défavorables à

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l'emploi du chloroforme. Mais l'école officielle, à la tête de laquelle se trouvaient Depaul et Pajot, s'était armée contre Campbell. Pajot, par exemple, en niant l'utilité de l'anesthésie incomplète, soutenait que la suppression des douleurs ne pouvait être atteinte qu'à la condition de la narcose complète, et que la soi-disant demi-anes- thésie n'était qu'une sorte de suggestion, efficace seule- ment chez les esprits faibles. En 1877, Campbel publia ses Considérations nouvelles sur l'anesthésie obstétricale.

Dans ce livre, le plus important parmi ceux qui traitent de la question, l'auteur cherche à établir une base théo- rique de sa méthode. Il nie l'action redoutable du chlo- roforme sur la parturiante et soutient que l'effet physio- logique de l'effort présente une garantie des plus sûres contre l'effet nuisible du chloroforme. «L'effort, dit-il, engendre l'hypérémie du cerveau qui, en se répétant régulièrement, neutralise l'action du chloroforme sur cet organe, action qui se manifeste, d'après les recher- ches de Ch. Bernard et de Nélaton, en une anémiation dont le résultat est la syncope. >>

Le compte-rendu du livre de Campbell a été lu au Congrès 1nédical réuni à Genève en 1878. Les conclu- sions de l'auteur ont trouvé un vif appui de la part de Courty et Piachaud. Ce dernier a proposé d'avoie re- cours à la méthode de Campbell chaque fois que la ma- lade l'exige ou que les douleurs sont fortes. Il cite en- suite toute une série de ^è ses propres observations qui démontrent l'action bienfaisante du chloroforme sur les parturiantes, qui n'ont rien à craindre de l'emploi modéré de cet agent. Dans la même année, la Société médicale des Hôpitaux de Paris a adopté l'usage du chloroforme dans l'accouchement normal, après l'audi-

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tion des référés de Hervier~ L. Championnière et Dù- mont-Pallier; mais quelques mois plus tard~ l'anesthé- sie obstétricale était définitivement condamnée par les représentants de la science officielle, pal' suite d'un tra- vail de Pinaud qui lui a servi de thèse de concours d'agrégation. Et pourtant l'idée de l'accouchement indo- lore n'était point abandonnée ; chaque année parais- saient de nouvelles observations sur l'innocuité et l'uti- lité de la demi-anesthésie. Elle était prônée par Despian

)

(thèse de doctorat, 1879), r.hampionnière (1881), Durè- tre (1882), Cohn (1886) et d'autres. Championnière, par exemple, affirmait que le chloroforme accélère l'accou- chement. Enfin, en 1887, parut le livre de Drouet, où l'auteur donne l'aperçu géné1·al de la question, en ap- puyant surtout sur la partie théorique qui ne fut expo- sée que vaguement par Campbell. En Amérique, ce fut"

Channing, de Boston, qui, le premier~ pratiqua l'anes- thésie obstétricale. La vive polémique qui s'engagea à ce propos entre lui et Meigs, de Philadelphie, lui gagna beaucoup de partisans, tels que Clarl\, Pulmann et d'au·

tres.

Les essais ont été faits aussi avec d'autres substances

analg~siques. Par exPmple, en 1858, Langenbeck pré- senta un rapport à la Société médicale de Berlin, où il parle de l'emploi du bichlorltte d'éthylène (ethylidene di chlorida) pour diminuer les douleurs de l'enfantement.

L'auteur cite 6 cas, dont 5 ont donné le résultat voulu.

Les recherches sur l'action du bichlorure d'éthylène ont été faites encore par Snow, mais elles n'ont point eu de succès. Presque en même temps que Langenbeck, Wells a- essayé dans sa pratique obstétricale le bichlo- rure de méthyl, découvert par Richardson, mais les

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Axpériences de Tourde et de Heppont mirent en évidence que l'emploi de ce nouvel agent ne présentait aucun avantage sur le chloroforme, et la méthode de Wells n'eut point d'adeptes. La conférence de Bouchut sur l'emploi du chloral, faite en ·1866, mérite beaucoup plus d'attention ; selon Bouchut, le chloral supprin1e les douleurs sans produire l'anesthésie complète, et laisse intactes les contractions utérines. Au même avis se range Trélat (1875), et plus tard Blod, au Congrès mé- dical de Genève, 1878. Six ans plus tard, Kofoed, méde- cin de l'hôpital de Copenhague, étudia l'action du chlo- ral sur toute urie série de parturiantes. Les malades ont été divisées en deux catégories, dont l'une était traitée par le chlora~ seul, tandis que l'autre était traitée par l'anesthésie mixte (chloral ,et morphine). Dans tous les 50 cas, Kofoed obtint le succès complet : les douleurs étaient supprimées et les contractions très intenses. La durée de I'a~couchement n'était pas augmentée. Le chloral fut administré en lavement et par voie buc- cale.

Nous possédons aussi d'assez n01nbreuses recher- ches sur l'action du bromure d'éthyle, découvert en 1849 par Lieds, et employé pour la première fois en obstétrique , par Lebert, en 1880. Il le· préfère au chlo- roforme à cause de son action plus prompte et de la durée plus courte de son effet. Selon Lebert, le bromure d'éthyle peut ètre employé avec beaucoup de succès dans l'accouchement, hormis les cas compliqués par les

m~aladies du cœur. Pourtant Hackermann nie l'action nuisible de cet agent sur le cœur. Dans une communi- cation faite en 1883, il dit que le bromure d'éthyle aceélère l'accouchement et supprime les douleurs, sans

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provoquer de nausées et tout en laissant la conscience intacte. Cohn, à qui nous devons des recherches com- parées sur l'action du chloroforme, du bromure d'é- thyle et du protoxyde d'azote, partage l'opinion de I-Hickermann ; il observe seulement qu'après l'inspira- tion du bromure d'éthyle, la mère et l'enfant exhalent l'odeur d'ail durant 24 heures. Le même fait était ob- servé par L. Championnière qui ne trouve pas en ou- tre que son action soit. plus efficace que celle du chlo- roforme. Récemment le bromure d'éthyle fut reconl- mandé par Auvard dans son mémoire sur Hypnotisme et Suggestion, en obstétrique.

L'administration du bromure d'éthyle se pratique d'après la même méthode que celle dn chlorofor~1e. Quant au protoxyde d'azot~, Cohn trouve que c'est un bon moyen anesthésique qui, selon lui, tout en accélérant la respi- ration, ne produit point d'asphyxie et n'agit point sur le cœur. Il fit de nombreuses observations, et il n'y eut que trois· cas où l'inspit·ation de ce gaz provoqua un état de forte surexcitation semblable à un délire mania- cal. L'intellect de toutes les autres parturiantes resta intact; les contractions étaient très régulières et très énergiques, et les accouchements étaient terminés plus vite que d'ordinair~. Les douleurs ont été supprimées dans tous les cas. Malgré ces heureux résultats, Cohn ne recommande point l'emploi du protoxyde d'azote, à cause de son prix élevé et de la difficulté des manipu- lations. Nous n'avons pas trouvé dans la littéra_ture médicale d'autres indications concernant l'emploi du protoxyde d'azote en obstétrique.

Pendant les dernières années, outre les moyens men-

tionnés~ les médecins ont employé pour atténuer~les

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douleurs de l'enfantement, la cocaïne, les inspirations profondes, et l'antipyrine. Sur l'emploi de la cocaïne dans l'accouchement normal, nous avons une commu- nication faite par Doloris à la Société biologique, dans la séance du 17 janvier 1884. Doloris combat l'opinion des adversaires de l'anesthésie obstétricale qui soute- naient que la narcose, en agissant sur Jes centres ner- veux, diminue l'excitabilité réflexe, et, par ce fait même, ralentit le travail. Tout en reconnaissant que la dispo- sition des nerfs moteurs et sensitifs dans l'appareil gé- nital est telle que les plus fortes contractions corres- pondent à des sensations douloureuses les plus intenses, comme par exemple l'extension des nerfs du plexus péricervical, pendant le passage de la tête à travers le col, et les tiraillements des nerfs pendant que la tête va franchir le périnée ; il trouve néanmoins que ce n'est pas ]a douleur qui engendre les contractions. La force des contractions, suivant Doloris, reste la même quoi- que la sensibilité générale soit diminuée, preuve, l'ac- couchement des femmes avec lésion de la moelle. L'au- teur dit que l'atténuation des douleurs, loin d'entraver le travail, le favorise au contraire, et le rend moins dangereux en supprimant les vomissements, les convul- sions et d'autres conséquences fâcheuses, résultats fré- quents de la douleur. Il distingue deux sortes de dou- leurs : 1 o douleur produite par l'extension du segœent inférieur de l'utérus, et par la compression des troncs nerveux dans l'excavation; 2° celles qui ont pour cause le tiraillement et la compression des nerfs de la mu- queuse; ces dernières, très intenses, pourraient être, selon Doloris, complétement supprimées. Pour atteindre ce but, il a eu l'idée d'employer la cocaïne.

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Le~ expériences de Schron, Kôller, Popoff, Joelinck, Landerer et d'autres, ont montré les effets anesthésiquès du badigeonnage et des injections de solution de chlorhydrate de cocaïne sur les muqueuses. (Landerer, par exemple, en injectant dans le tissu cellulaire, la solution de chlorhydrate de cocaïne, a obtenu durant une demi-heure, une anesthésie complète de la peau, de l'aponévrose et des muscles superficiels. Krankel et Doloris obtinrent les mêmes résultats dans les opéra- tions gynécologiques.) Pour supprimer les douleurs de l'enfantement, Dole ris se servit de la solution de chlor- hydrate de cocaïne à 4-5 °/o, dont il badigeonnait à plu- sieurs reprises le col de l'utérus. Par ce procédé, il a réussi à supprimer les douleurs chez six parturiantes sur huit; l'insuccès des deux autres cas doit être expli- qué, selon Doloris, par l'injection pt'éalable de la solution de sublimé dans le vagin : le sublimé ayant la propriété de décomposer l'alcaloïde.. La même méthode fut appli- quée pour anéantir les douleurs expulsives. La quantité totale de solution employée ne dépassait pas 2-3 gr.

Ce ne sont que les douleurs du sacrum (compression des troncs) et du bas-ventre (extension du segment inférieur de l'utérus) qui persistaient, mais elles étaient très sup- portables. Les douleurs provenant de tiraillements des nerfs supra et intravaginaux du col, ainsi que les douleurs expulsives étaient complètement apaisées. Doloris nie d'une façon absolue le danger de son procédé. D'au- tres médecins, tels que Krankel, tout en reconnais- sant l'influence anesthésiante de la cocaïne sur la muqueuse génitale, trouvent : 1 o que la solution em- ployée dans .. les opérations gynécologiques doit être plus concentrée (10-20 °/o) grâce au faible pouvoir ab-

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sorbant de la muqueuse génitale ; que dans les cas où il s'agit des parties couvertes de la peau, le simple badigeonnage ne .suffit pas, et il faut avoir recours aux injections sous-cutanées (demi-seringue de Pravaz dans chaque lèvre près de la fourchette). Quant à l'application de la cocaïne dans l'accouchement, Krankel le trouve inutile, car il s'agit de l'extension des couches pro- fondes.

Mes observations personnelles m'ont prouvé que le ba- digeonnage du col, même avec la solution 20 °/o, ne di- minue la douleur que pour 5-6 m.; il s'en suit que, pour diminuer la douleur durant tout le temps du pas- sage de la tète à travers le col, il faudrait employer une trop grande quantité de cocaïne, ce qui peut présenter un certain danger; au surplus, le procédé lui-même pré- sente des inconvénients. Si on badigeonne le col sans intermédiaire du spéculum, la plus grande partie de la cocaïne reste sur la paroi du vagin et se perd ainsi sans résultat, tandis que l'introduction répétée du spéculum énerve trop la malade. Quant aux douleurs expulsives, le badigeonnage de l'entrée du vagin ne les soulage nullement et l'injection de la solution au !0 °/o, faite dans les grandes lèvres à la quantité de 10 centigr., ne supprime les douleurs que pour 10-15 m., tandis que la période de dégagement demande souvent un temps beaucoup plus long et, pour calmer les souffrances, il faudrait recourir à une nouvelle injection, ce qui n'est pas exempt de danger, car la cocaïne, même à la dose de 10 centigrammes, provoque quelquefois, selon Ulrich, les symptômes de l'empoisonnement: sécheresse de la bouche, compression dans la poitrine, vertige, pouls faible et accéléré, pâleur ou rougeur de la face.

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Vu les considérations citées, ne pourrait-on pas expliquer les résultats brillants obtenus· par Doloris plutôt par la suggestion que par l'effet même de la cocaïne. L'emploi de la cocaïne comme moyen de calmer les douleurs ex- pulsives a aussi été prôné par Auvard, qui la recom- mande au même titre que le chloroforme, le bromure d'éthyle et le chloral.

Quant à l'antipyrine, nous possédons les données suivantes concernant son emploi. En 1886-87, l'antipy- rine a été employée en obstétrique par Longet, qui l'administrait en lavement (4 gr. pour 200 gr. d'eau en deux fois). Longet affirme que la première dose calmait déjà sensiblement les douleurs intolérables auparavant, pour les faire disparaître complètement après l'admi- nistration de la seconde dose ¹• La 1nême année 1887, Mi srachi, de Salonique, commença à employer l'antipy- rine dans sa pratique obstétricale.

Le Dr Misrachi emploie l'antipyrine dans sa pratique obstétricale depuis 1887. Sur 100 parturiantes aux- quelles il avait administré l'antipyrine en quantité d'un à deux grammes, il a obtenu chez 97 un apaisement considé-

rable des douleurs; les contractions continuaient d'être très intenses, la durée du travail restait normale et il n'y avait aucune suite fâcheuse. Le meilleur mode d'administration, selon Misrachi, est en lavemént ²•

L'année suivante, nous trouvons des communications faites par le Dr Rivière, de Bordeaux, et par Quévrel sur l'emploi du même médicament. Rivière dit avoir observé la disparition des tranchées utérines sou~ l'in-

1. Marseille méd. nov. 1887, p. 708.

2. Arch. de Tocologie, 1889.

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fluence de l'antipyrine dans 25 cas sur 28. Quant à Quévrel_, il a employé l'antipyrine sous forme d'injec- tions sous-cutanées (0 gr. 25 pour une seringue de Pravaz). Sa communication nous fait voir que I'antipy- rine administrée de cette manière a supprimé les dou- 1eurs et accéléré l'accouchement dans

io

cas sur 20.

Les m.êmes résultats ont été obtenus par Imbert de la Touche ^1•

Des cas non moins favorables nous sont cités par Lielsky (assistant de l'hôpital de Lemberg). Les ~ par- turiantes auxquelles il a administré l'antipyrine (2 gr.

dans une heure), aucune n'a ressenti de douleurs^2• Des .communications concernant l'emploi de l'antipyrine, faites par Auvard et surtout par le Dr Kananoff, diffè- rent de celles que nous venons de citer. Auvard a em- ployé l'antypirine . simultanément avec la cocaïne sous forme d'injections sous-cutanées. Des 9 parturiantes qu'il eut à traitee, ce ne fut qu'une qui obtint un sou- lagement notable, et deux dont les douleurs n'ont été que très peu diminuées ^3•

Quant au docteur Kananoff, ses observations, au nombre de 2t, donnent des résultats encore moins fa- vorables de l'emploi de l'antipyrine.

La communication du Dr Kananoff donne des résul- tats tout contraires à ceux obtenus par Misrachi. Kana- noff4 a administré l'antipyrine à 2t parturiantes, dont la plupart étaient multipares. Il cmnmençait l'adminis-

1. Bul. gen. de ther., juillet 1888, p. 81.

2 . .1.\lew. Orl. med. andsurg., janvier 188~.

3. Travaux d' obst., t. I, p. 504, 1889. /.

4. Rev. méd.,&int-FêtazJso ~~, 1888. c/0 ^o Je ^GtVJ

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tration quand le col atteignait la dimension d'une pièce de 2 francs. La dose variait entre 1-2 gr. Presqùe dans aucun cas il n'avait obtenu de soulagement marqué et, en revanche, il observait le ralentissement des contrac- tions et souvent une forte hémorrhagie. L'antipyrine était administrée par la bouche_, en lavement ou en in- jection (40-nO centigr. chaque demi-heure).

Il nous reste encore à mentionner les inspirations accélérées et profondes, recommandées par Newson en 1876. Ces inspirations provoquent un trouble de la vue et de l'intelligence et détournent l'attention de la par- turiante, de sorte qu'elle ne ressent plus de douleurs.

Les contractions ne diminuent point.

CHAPITRE II

On voit donc~ d'après le bref aperçu historique que nous venons de donner, que les premiers essais d'em- ployer la narcose en obstétrique furent faits au début même de sa découverte. Quarante ans nous séparent de cette époque. Pendant ce temps on a introduit dans la science de nouvelles méthodes; des écoles médicales surgirent et disparurent, remplacées par d'autres, et la question d'anesthésie obstétricale posée par Simpson, question qu'il croyait avoir résolue, trouvant même que l'atténuation des douleurs de l'enfantement rentrait dans le devoir du médecin, n'est pas plus avancée au- jourd'hui que par le passé. On a découvert depuis, de nombreuses substances anesthésiques qui, presque toutes,

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ont été essayées dans l'accouchement, y trouvant une application plus ou mois large.

Un grand nombre de rechérches les plus détaillées ont paru, tendant à prouver l'innocuité de l'anesthésie obstétricale ; des centaines, des milliers d'observa1ions favorables à la narcose ont été faites au lit des partu- riantes par les médecins les plus distingués; de plus,

dans ces quinze dernières années, la littérature nous a fourni la description de plus de 5,000 cas (Kidd 3,000, Campbell 1 ,500, etc.), où l'application de la narcose a eu des résultats brillants, et tout ce mouvement scienti- fique n'a pas réussi à vaincre 1es préjugés des adver- saires de l'anesthésie obstétricale. Pourtant, même leurs chefs les plus éminents, tels que Pajot et Depaul, se sont seulement contentés d'une assertion générale du danger que couraient la mère et l'enfant en cas de nar- cotisation, sans s'appuyer sur des cas mortels nettement constatés. (En '1888-1889, Carafi a fait une commu- nication sur l'asphyxie grave provoquée par la chlo- roformisation chez une parturiante tout à fait bien por- tante. Mais cette communication ne nous donne point de détails sur le mode d'emploi du chloroform~.) Des tentatives isolées se font continuellement, chacune d'elles est religieusement communiquée dans les jour- naux ou aux congrès médicaux, où la question de l'ac- couchement indolore est toujours reprise, appuyée par de graves arguments; mais le congrès une fois terminé, les membres partis, l'anesthésie obstétricale retombe dans l'oubli sans entrer dans la pratique journalière.

Sans compter les pays tels que la Russie, la France, 1' Allemagne, où l'anesthésie obstétricale ne se prati- quait ·que par quelques rares m~decins (Krassovsky,

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Tarchanoff, Balandine, en Russie ; Schrœder~ Krüge~

et d'autres en Autriche.) Les comptes-rendus des hôpi- taux d'Angleterre nous font voir que, même dans ce pays où la narcose dans l'accouchement semble être généralement adoptée, elle ne se rencontre que dans la pratique privée. Le fait que

r

anesthésie obstétricale est excessivement lente à se répandre fut signalé_ plu- sieurs fois par ses adeptes, mais ils ne trouvèrent jamais une explication suffisante. L. Championnière nous offre quelques allégations de ce genre; il recommande l'usage du chloroforme seulement dans le cas de douleurs très.

fortes, vu les accidents fâcheux qui, sans avoir aucun rapport avec la narcose, ne tarderont point d'être attri- bués par le public, ainsi que par les médecins, à l'emploi du chloroforme. En indiquant ensuite l'innocuité parfaite d'une légère narcose, 'championnière dit qu'elle n'offre des inconvénients que pour les médecins. Il s'indigne contre ceux de ses confrères qui, craignant la res- ponsabilité, n'osent recourir au chloroforme, même dans le cas où la femme souffre d'une torture atroce, torture qui pourrait compromettre la vie des deux êtres qui leu~

sont confiés; Championnière qualifie une pareille con- duite de pur égoïsme; la crainte de compromettre sa réputation, le désir de ne point sortir du rôle passif de simple spectateur, qui revient au 1nédecin pendant l'accouchement normal, rôle si facile comparativement à celui dont il se charge en employant la narcose, ce qui l'oblige d'obseever le moindre changement dans l'état de la parturiante; tels sont les motifs qui, d'après.

Cham pionnière, contraignent les médecins de fuir l'anes- .thésie obstétricale.

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Il me semble pourtant que ce fait provient de cau- ses beaucoup plus graves. Uégoïsme des médecins n'y compte pour rien, à mon avis. Remarquons que la crainte de nuire à leur renommée, qui fait éviter- aux médecins l'emploi du chloroforme en obstétrique, ne se présente point à leur esprit dès qu'il s'agit des opérations chirurgicales ; et pourtant la narcose ne perd point ses propriétés dangereuses lors de son emploi en chirurgie ; c'est. au contraire, l'état de la parturiante qui présente des conditions propres à détruire l'influence nuisible de l'anesthésie. Il est vrai que les rôles qui reviennent au chirurgien et à l'accou- cheur sont bien différents: le premier se sent nécessai- r·ement plus maître de la situation que le second. Le résultat de l'opération dépend en grande partie des connaissances anatomiques du chirurgien, de la sûreté de sa main, de son habileté en fait de diagnostic.

11 en est tout autrement dans la pratique obstétricale, où le rôle du médecin est plutôt passif. La position du fœtus, le mode de fixation du placenta, la conformation du bassin, la durée de l'accouchement, les différentes complications, telles que l'éclampsie, l'hémorrhagie postpuerpérale sont autant de circonstances qui, loin de dépendre du médecin, ne peuvent que rarement être prévues par lui. C'est à un juste titre que l'on nomme l'accouchement « la boîte à surprises. » Le médecin se décidant à employer la narcose n'est point garanti des suPprises de cette boite. Ces surprises, tout en détruisant son assuPance dans l'heureuse issue, se- ront mises par le public et par les médecins à son compte, ou plutot à celui de la narcose, quelque sa- gace et prudente qu'ait été la conduite de l'accoucheur.

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Mais, malgré toute l'importance des motifs que nous venons de mentionner, il est peu probable qu'ils aient suffi à eux seuls de causer la répugnance qu'éprouvent les médecins pour la narcose des parturiantes. Le fait est qu'il existe une certaine différence entre l'anesthésie chirurgicale et l'anesthésie obstétricale, diffét•ence pro- venant de la manière dont on envisage le malade de- vant subir une opération et la parturiante. Une opéra- tion est quelque chose d'accidentel, de contraire à la nature humaine, et qui dépend complètemr,nt de la vo- lonté de l'individu. Au surplus, beaucoup d'opérations ne peuvent être faites qu'à la condition d'insensibiliser l'opéré, car les douleurs provoquent des mouvements réflexes gênant les manipulations du chirurgien. Dans ces cas, l'anesthésie présente une condition sine qua non de la réussite et même de la possibilité de l'opération.

Il en est tout autrement pour l'ac le de l'accouchement;

l'accouchement est un phénomène journalier, naturel, inévitable; c'est un acte physiologique, ·et beaucoup de médecins ne le considèrent mème pas comme un processus pathologique. Ici, rien ne dépend de la volonté de la parturiante ni de l'intervention du médecin. Qu'on vienne en aide à la parturiante ou qu'on l'abandonne à la merci du hasard, l'accouchement aura lieu quand même dans la grande majorité des cas et encore aura- t-il une issue heureuse. Il est vrai que la femme souffre horriblement dans ces conditions, mais, avec le pre- miereri de renfant, qui se confond presque avec le dernier cri de la mère, cette dernière ne pense plus aux douleurs supportées ; elle se résigne à les endure1', les considérant comme indispensables pour que l'acte puisse s'accomplir. Si c'est de cette manière que les

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femmes envisagent leurs souffrances, l'indifférence des.

personnes qui n'y sont pas intéressées est d'autant plus -compréhensible.

Les cris, les gémissements des parturiantes sont si communs, qu'ils ne provoquent plus de compassion, on s'est familiarisé avec ces souffrances comme on s'habi- tue à tout.

L'idée qu'elles sont inévitables est empreinte dans notre -cerveau, elle est sanctionnée par les mots de la Bible :

« Tu enfanteras dans les douleurs », paroles sur les-

·quelles s'appuient les adYersaires de l'anesthésie, consi- dérant l'accouchement indolore comme immoral. Ils se servent même dans leurs traités scientifiques de cette considération comme d'un argument contre la narcose des parturiantes. L'idée de l'indispensabilité des dou- leurs de l'enfantement est entrée dans le domaine de l'inconscient, s'est transformée en instinct; or, il est toujours difficile de lutter contre les instincts; tâchez de prouver l'inutilité des douleurs de l'enfantement, la possibilité de les éviter, tous vos arguments, quelque persuasifs qu'ils soient, vont sombrer devant l'instinct de vos adversaires qui en seront révoltés.

Si on ajoute à tout ce qui a été dit qu'il existe dans la science quelques points obscurs concernant l'effet des narcotiques, que beaucoup de médecins ne s'expliquent pas bien jusqu'à présent la cause de la différence entre les deux anesthésies, on comprendra aisément qu'il suf- fit d'une simple assertion du danger de l'anesthésie obstétricale, que l'on trouve dans les manuels, de blà- me et de . raillerie de la part des autorités, tels que Pajot, pour entraver le succès de cette dernière pour des années.

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CHAPITRE III

En indiquant les causes qui entravent le succès de l'a- nesthésie obstétricale, j'ai signalé entre autres le fait que beaucoup de médecins ne prêtent pas assez d'attention

à la différence qui existe dans l'action des narcotiques sur l'appareil sensitif et moteur. Grâce à cette circons- tance, même des célébrités, telles que Pajot, contestent le fait que les narcotiques peuvent, sous certaines con- ditions, supprimer la douleur laissant· intactes toutes les autres fonctions.

C'est cette différence dans l'action des narcotiques que je me propose d'étudier maintenant, en expliquant sa nature et ses causes et en indiquant nécessairement, ne fût-ce que dans des limites les plus restreintes, l'ac- tion générale des narcotiques sur l'organisme.

De nombreuses observations, dûment contrôlées, ont établi dans la science l'idée que la plupart des narcoti- ques connus, Ù~ls que le chloroforme, le bromure d¹éthyle, l'éther, le chloral: la morphine, atteignent le cerveau après avoir circulé dans le sang et agissent sur les cel- lules nerveuses en y provoquant un changement tem- poraire signalé déjà par Hermann. De cette modification de la cellule résultent tous les phénomènes provenant du système nerveux central~ tels que la perte de la connaissance, l'insensibilité et d'autres, observés pen- dant la narcose. Outre cette action générale, chacun des narcotiques possède des propriétés qui lui appar- tiennent en propre; c'est ainsi que le chloroforme pro-

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voque l'anémie et le bromure d'étyle l'hypérémie du cervea~. Mais la propriété principale qui consiste dans · le changement chimique des cellules nerveuses caracté- rise tous les narcotiques à titre égal. Cette identité me permet de choisir, dans mes recherches sur l'action des anesthésiques, pour type le chloroforme, narcotique gén8ralernent employé et le mieux connu.

Après ces remarques préalables, j'exposerai ensuite tous les phénomènes que l' ot1'wbtient par la narcose en faisant ressortir ceux d'entre eux qui, tout en ayant lieu pendant la chloroformisation chirurgicale, ne doivent absolument pas être mis à son compte. La méthode de chloroformisation la plus répandue consiste en ce qu'on couvre le visage du malade d'un masque plus ou moins ajusté, au fond duquel on verse quelques grammes de chloroforme. Si la narcose se fait avec l'éther, on met par-dessus le masque un linge entourant la tête du pa- tient.

Il résulte par cette manière de produire la narcose que l'air ne circule pas assez librement, et le pour cent du narcotique contenu dans le mélange à inhaler est assez élevé; cependant, tous les auteurs sont d'accord que le danger du chloroforme dépend plutôt de sa concentra- tion, c'est-à-dire de la proportion dans laquelle il est mêlé à l'air, que de la quantité absolue de ses vapeurs inalhées. L'air renfermant 4

°/o

de chloroforme est con- sidéré comme dangereux. Par conséquent, plus la con- centration du chloroforme est grande, d'autant plus forte est son action, d'autant plus profonde est l'anes- thésie. Lorsqu'on pratique l'anesthésie d'après la mé- thode que je viens de décrire, un autre agent vient encore s'ajouter à l'action du chloroforme concentré ;

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je veux parler de l'acide carbonique qui s'accumule :Sous le masque après quelques inspirations et que le malade respire avec l'air, ce qui entrave l'échange ga-

~eux dans les poumons. Il en résulte une certaine accu- tnulation d'acide carbonique dans le sang, et c'est par

~l'action de ce gaz sur l'organisme qu'on peut expliquer -en quelque sorte des phénomènes que l'on attribuait à l'action du chloroforme, tels que l'excitation observée déjà après quelques inspirations, l'élévation de la pres- Bion, la dilatation du ventricule droit, l'accélération du \.

,pouls et parfois la cyanose en cas de narcose très prolongée. Pour prouver que les phénomènes précé- demment énumérés dépendent en grande partie de la concentration du chloroforme et de l'accumula- tion de l'aeide earbonique dans le sang, nous n'avons

('[U'à mentionner les obset'vations de Ofarnier, . de De-

·camp et d'autres. Ces auteurs ont employé le ehloro- forme dans les cas de coliques saturnines et hépatiques Bn se servant du procédé suivant : on versait le dit narcotique sur un mouchoir que l'on tenait à une cer- taine distance du nez du patient; la chloroformisation durait quelques heures, jusqu'à ce que les douleurs .aient complètement cessé et, pendant tout ce temps, les malades se trouvaient dans un état parfaitement normal

·et on n'observait aucun des phénomènes qui ont lieu pendant la chloroformisation chirurgicale, tels que le

·délire, la rougeur, la pâleur de la face, l'accélération

~u pouls et de la respiration.

On administrait le chloroforme à chaque accès de la -douleur, qui cessait après 2-3 inspirations, pour reve- 11ir au bout de quelques minutes; nouvelle inspiration .ayant pour résultat le même effet et ainsi de suite jus-.

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qu'à la suppression complète des douleurs. Il ressort de·

tout ce que nous venons de dire qu'on a tort de repro- cher au chloroforme tous les côtés fâcheux de l'anes- thésie. Mais quelle est donc l'action réelle de cet .anesthésique? Tous les auteurs sont d'avis qu'il agit en

premier lieu sur les centres nerveux, notamment sur la substance grise, en provoquant un changement tempo- raire dans la cellule nerveuse qui se traduit par le·

gonflement du protogène.

Sous l'influence de ce changement, l'excitabilité de la.

substance grise diminue et elle devient moins suscepti- ble aux sensations intérieures et extérieures; il en ré- sulte une sensation de légèreté, de gaieté et une insensi-- bilité presque complète à la douleur. Si l'on prolonge la.

narcose, l'action du chloroforme va plus loin e:n atta- quant successivement, outre la substance grise, la subs- tance. blanche, les cordons postérieurs, anterolatéraux et antérieurs, ce qui se 1nanifeste par une perte complète·

de la sensibilité, du mouvement volontaire et réflexe~

Enfin_, si la narcotisation dure encore, le chloroforme- attaque le bulbe, ce qui entraîne la paralysie de la res-·

piration et du cœur (il se produit un abaissement con- sidérable de la pression, causé par la paralysie des cen- tres vasomateurs qui, selon Schiff, siègent dans le- bulbe; le cœur s'arrête, privé presque de son agent stimulant). C'est aussi dans cette période que survient la paralysie des nerfs périphériques; les muscles ne·

sont point atteints par le chloroforme et conl:lervent leur contractibilité jusqu'à la mort, quoique l'action di- recte du chloroforme sur la fibre musculaire provoque·

la coagulation du miosine. Les faits précédemment.

mentionnés nous pf>rmettent de nous représenter claï-

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rement l'action du chloroforme sur la respiration et le cŒur. Il est évident que ces deux fonctions ne doivent subir aucun changement au commencement de la nar- cose, lorsque le chloroforme n'attaque que la substance grise, sans agir sur le bulbe ou siège le centre respi- ratoire et le centre d'arrêt du cœur. La même chose se passe en cas de narcotisation intermittente, où l'action du chloroforme mêlé à une grande quantité d'air est entrecoupée par des intervalles de repos. Nous voyons, en effet, que dans l'anesthésie obstétricale ainsi que dans les cas de cfarnier et de Ducamp, où l'anes- thésie intermittente trouve son application, on ne remarque aucun changement dans le rythme du pouls et celui de la respiration. On n'observe l'accélération du pouls et de la respiration que dans l'anesthésie chi- rurgicale, où l'on pratique l'administration du chloro- forme concentré et où il y a une accumulation d'acide carbonique dans le sang, ce dernier ayant la propriété d'exciter le noyau du vague. Nous pouvons affirmer notre opinion que ce n'est que le chloroforme concentré qui exerce une action fâcheuse sur le cœur, en citant les paroles de Snow, qui dit que la paralysie du cœur ne s'observe que dans les cas de trop grande concen- tration du chloroforme. La même opinion a été expri- mée par les membres de la con1mission qui s'est réunie à Heydrabad, en 1869, pour étudier l'action du chloro- forme. Ce n'est que dans les degrés très avancés de la narcose, lorsque l'action du chloroforme commence à gagner le bulbe, qu'on observe d'abord l'accélération du pouls et de la respiration provenant de l'irritation de leurs centres (Morat, Aubert, Guyt, qui trouvent que le chloroforme excite le centre modérateur du cœur) et

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ensuite leur paralysie. Outre ces propriétés du chlo- roforme que nous venons d.'énumérer~ il me reste à en mentionner encore une, celle de provoquer l'anémie du cerveau. Nous nous bornerons à constater le fait sans l'expliquer, vu l'incertitude qui règne dans la science quant à certaines questions traitant la pression du sang. Remarquons pourtant que la dite anémie s'observe le plus souvent dans l'anesthésie chirurgicale.

Récapitulant tout ce que nous venons de dire, nous voyons :

f o Que l'action du chloroforme ne devient nuisible que dans ses stades; elle porte sur la substance blan- che de la moelle et surtout sur le bulbe.

2° Que les degrés avancés de la narcotisation, indis- pensables en chirurgie lorsqu'il s'agit de supprimer les réflexes, deviennent superflus dans l'anesthésie obsté- tricale, ayant pour but la suppression des douleurs, ce qui s'effectue déjà au bout de quelques inspirations de chloroforme.

3' Que la différence des deux degrés anesthésiques et de leurs résultats consistent dans la divergence de leurs buts. C'est à l'étude plus détaillée de la dite dif- férence que sera consacré le chapitre suivant.

CHAPITRE IV

L'utérus, comme tous les muscles creux, est suscep- tible d'être irrité par la présence de tout corps étran- ger. Cette irritation se produit par la contraction des fibres musculaires, ce qui aboutit à l'expulsion du corps

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irritant. Le role de corps étranger par rapport à l'uté- rus revient au fœtus dans les derniers mois de la gros- sesse, lorsque le lien entre eux diminue à cause de la dégénérescence graisseuse de la caduque. L'affaiblisse- ment de ce lien provoque des contractions qui contri- buent à leur tour à rendre le dit lien de moins en moins intime ; de cette manière, la cause et son effet vont toujours en augmentant jusqu'à l'expulsion défini- tive du fœtus. Donc l'irritation de l'utérus par le fœtus se transmet à la moelle et au bulbe, et produit des contractions réflexes sans aucune intervention des centres supérieurs, c'est-à-dire de la conscience. Les contractions de l'utérus et de son col ont pour effet l'extension et la compression des nerfs qui y sont ren- · fermés, ce qui engendre la douleur.

Par conséquent, deux agents prennent part à l'acte de la parturition ; la sphère de l'action du premier se rapporte à la moelle et au bulbe, n'allant point jusqu'aux centres supérieurs, c'est-à-dire jusqu'à la conscience. e

Cet agent est l'irritation du muscle creux par la pré-

sen~e du corps étranger, irritation entraînant nécessai- rement une contraction. L'agent secondaire est la dou- leur ayant pour cause l'extension et la compression des nerfs par les fibres musculaires qui se contractent. Il est clair que l'élimination de cet agent secondaire, de quelque manière qu'elle soit effectuée, ne sera d'aucune importance pour l'acte même de la parturition, c'est-à- dire pour l'expulsion du corps étranger du muscle creux. Toute la question se résout dans l'élimination de cet agent secondaire, c'est-à-dire dans la suppression de la douleur. - Mais qu'est-ce donc que la douleur?

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Les opinions des physiologistes diffèrent beaucoup à cet égard. Les uns affirment que la douleur est une espèce particulière de la sensibilité ayant des centres et des nerfs spéciaux. D'autres, parmi lesquels il faut compter M. le professeur Schiff, trouvent que toutes les s.ensations, celle de la douleur y comprise, se trans- mettent . également par tous les nerfs sensitifs, mais qu'à chaque espèce de sensation correspond un centre spécial. Enfin la plupart des auteurs, tels que Richet, Béclard, Drouet et d'autres envisagent la douleur comme un ébranlement provoqué dans le cerveau par une sen- sation tactile normale portée au degré extrême ; ils ap- puient leurs opinions sur le fait que les sensations vis- cérales du grand sympathique, non perçues d'ordinaire, produisent la douleur lorsqu'elles atteignent un certain degré d'intensité. Mais quelle que soit l'opinion que nous adoptions parmi celles que nous venons de men- tionner, il nous faut en tout cas constater deux faits incontestables :

1 o Que toute sensation tactile, douloureuse ou autre, demande pour être perçue par la conscience le concours de quatre agents qui sont : 1 o agents impressionnant les organes; 2° récepteur de l'impression (plaques ner- veuses) ; 3° conducteurs de l'impression (nerfs .. racine, moelle); 4.⁰ percepteurs de l'impression (encéphale).

2° Que la sensation devient moins forte si nous affai- blissons par un moyen quelconque l'excitabilité de l'agent récepteur ou de l'agent percepteur; la force de la sensation s'affaiblit de même si nous augmentons la résistance' des conducteurs, car nous obtiendrons par là un retard de la transmission, et la sensation ne par- viendra à la conscience que fortement atténuée. Donc

3

34-

nous pouvons atténuer la sensation de la douleur en affaiblissant l'excitabilité nerveuse. Les observations physiologiques et cliniques nous ont encore montré que tandis que les sensations tactiles sont transmises par les cordons postérieurs, les sensations douloureuses le sont principalement par la substance grise de la 1noelle;

si nous trouvons par conséquent un moyen de diminuer l'excitabilité de la substance grise, nous pourrons élimi- ner pour ainsi dire les sensations douloureuses, lais- sant intactes toutes les autres. Ce moyen nous est fourni par des narcotiques, entre autres par le chloroforme qui, comme nous le savons, agit en premier lieu sur la substance grise en modérant son excitabilité et en aug- n1entant la résistance des conducteurs; il en résulte que les sensations douloureuses parviennent au cerveau fortement affaiblies, et grâce encore à la diminution de l'excitabilité des cellules de ce dernier, elles n'y sont :perçues que comme des· sensations tactiles ¹• Le fait que le chloroforme supprime la douleur sans influen- cer sur le travail de l'utérus est constaté par tous les auteurs depuis Simpson, Dubois~ Chailly Honoré, Hou- zelot, Championnière, Drouet, Cohn, Aubret, Stolz et d'autres. Mais tout en constatant le fait, aucun des au- teurs mentionnés ne lui a donné une explication suffi- sante. Quelques- uns d'entre eux, Béclard, par exemple, disent que c'est d'abord la sensation tactile qui dispa-

raît dès le commencement de la narcose, les attouche- ments ne sont plus perçus, et qu'en second lieu ori ob- serve la suppression de la douleur qui ne reste perçue que comme tact. Cette opinion est partagée par Buisson, Richet et Championnière. Nous ne pouvons aucunement nous ranger à cet avis, vu que, comme nous l'avons déjà

1. Béclard, p. 374.

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dit_, le chloroforme agit d'abord sur la substance grise de la moelle ¹, conducteur des sensations douloureuses, et qu',il n'attaque que beaucoup plus tard les cordons pos- térieurs qui conduisent les sensations tactiles ; par conséquent ces derniers ne peuvent point disparaître.

avant la douleur. Mes observations² personnelles font voir au surplus que les parturiantes qui ne ressentent aucune douleur au moment des plus fortes contractions, restent sensibles au moindre toucher vaginal. Nous ne pouvons non plus partager l'opinion de Campbel qui, tout en expliquant la su.ppression de la douleur avec conser- vation du tact et de pression par la dissociation de -deux sortes de sensibilité, est porté à voir une dépen- dance entre cette dissociation et l'acte même de la par- turition, relativement au mode de la narcose et à la -dose du narcotique.

Selon nous, la suppression de la douleur avec conser- vation du tact et d'autres sensations dépend exclusive- ment du mode d'anesthésie. Tâchons de le prouver. Il est connu que l'échange gazeux et l'absorption se font plus rapidement dans la substance grise ^3, qu'ils sont plus lents dans les cordons postérieurs et antéro- latéraux, et que les cordons antérieurs 0ccupent sous ce rapport un degré inférieur en prévalant tout de même sur les nerfs périphériques; c'est par cette dif- férence dans la vitesse d'échange gazeux et de l'absorp- tion qu'on peut expliquer tous les phénomènes prove- nant du côté du système nerveux pendant la narcose.

Tandis que les cellules de la substance grise, sujettes à

1. Cl. BERNARD.

2. Voir les observations 1, 2, 3, 4, 5.

3. SaHIFF.