Contribution à l'étude de la pérityphlite et de l'appendicite

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Contribution à l'étude de la pérityphlite et de l'appendicite

DOUNEFF, Nentcho M.

DOUNEFF, Nentcho M. Contribution à l'étude de la pérityphlite et de l'appendicite . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1893

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26909

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CLINIQUE MÉDICALE DE L'UNIVERSITÉ DE GEN:JtVE

CONTRIBUTION

A L'ÉTUDE DE

La POritYDhlito ot do l' ADDHlldicito

PAR

Nentcllo M. DOUNEFF

Né à Sevlievo (Bulgarie).

THÈSE INAUGURALE

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève pour obtenir le grade de Docteur en médecine.

~

GENÈVE

IMPRIMERIE PAUL DUBOIS, QUAI DES MOULINS

1893

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ft MON FRÈRE

fARVAN ~· pouNEFF

ft MON ONCLE

FHRISTO pouNEFF

fAIBLE TÉMOIGNAGE D'AFFECTION ET DE RECONNAISSANCE

ft MON VÉNÉRÉ MAITRE

Jll· }·

Professeur à la Clinique médicale de l'Université de Genève.

J10MMAGE RESPECTUEUX

D'ESTIME ET DE RECONNAISSANCE

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INTRODUCTION

La pérityphlite a un long historique dont nous don- nerons un court aperçu dans le premier chapitre de ce travail. Disons de suite que son histoire a fait plus de chemin dans ces quelques dernières années que dans les siècles passés. Les acquisitions fournies par les autopsies et surtout par les biopsies devenues de plus en plus fréquentes ont jeté un jour nouveau sur les causes, la marche, les variétés anatomiques de cette maladie. En perfectionnant son étude: elles ont plus ou moins détrôné la pérityphlite proprement dite, pour lui substituer l'appendicite, qui a peu

peu pris la responsabilité de tous les méfaits attribués au cœcum. L'intervention opératoire précoce, tantôt curatrice, tantôt exploratrice, a été pour beaucoup dans la transformation des notions acquises. A-t-elle du même coup constitué un progrès en thérapeutique en reléguant au second plan l'intervention

C'est ce que nous verrons chemin faisant. Nous le verrons sans prétendre avancer d'autre opinion personnelle, que celle qui découle des observations recueillies

la Clinique Médicale de Genève pendant ces quinze dernières années.

M. le professeur Revilliod nous a fait le plaisir de

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nous livrer dans ce but son carton de pérityphlites, soit une collection de faits exposés sans parti pris;

mais dont la lecture n'est pas moins éloquente dans ce moment où la question thérapeutique a occupé et occupe encore l'attention publique.

Outre son intérêt d'actualité, la pérityphlite a aussi pour nous un intérêt local. Elle a été en effet le sujet de longues discussions aux réunions médicales suisses de Genève et d'Olten en 1892, discussions qui ont porté sur le traitement et le point de vue chirurgical en particulier dont le dernier mot arriverait facile- ment aux conclusions suivantes: Toutes les fois qu'on observe quelques symptômes alarm.ants dans la fosse iliaque droite,

a appendicite et lorsqu'il y a appen- dicite, il faut opérer et il faut toujours opérer le plus tôt possible, les décès n'étant dus qu'au retard apporté

cette intervention.

C'est contre le caractère absolu de ces propositions que la Médecine peut protester, en apportant des preuves

l'appui.

Nous allons démontrer que dans un grand nombre de cas où l'on observe des symptômes

du côté de la fosse iliaque droite, ce n'est pas toujours l'appendice qui est en cause.

Que la pérityphlite guérit le plus souvent par des moyens médicaux.

Que la suppuration, lorsqu'elle se produit, se fait souvent jour sur un point favorable.

Que l'appendicite

guérir spontanément; que eette guérison est possible, même après gangrène ou perforation.

Avant d'entrer en matière, nous tenons

remercier

vivement notre excellent maître, M. le professeur

- 9 -

Revilliod, pour l'extrême obligeance d'avoir mis les

observations de son service

notre disposition et de

ses savants et précieux conseils qui nous·ont toujours

guidé

mener

bonne fin ce travail. Nous adressons

aussi ici nos sincères remercîments

sulter ses protocoles d'autopsies.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

L'histoire des lésions du cœcum et de son appen- dice date de plus d'un siècle. Mais presque tous les travaux publiés dans le siècle dernier sur ce sujet se bornaient

mentionner les lésions du cœcu1n, de ses enveloppes et du tissu qui l'entoure, attribuant une part beaucoup plus large, dans les manifestations mor- bides de la fosse iliaque droite,

cette partie de l'in- testin qu'au diverticule -l'appendice vermiforme- que l'on considérait comme un organe insignifiant, d'une importance minime et indifférent

tous les états pathologiques qui peuvent avoir lieu dans son voi- sinage.

C'est

MEsTIVIER qu'appartient la première obser- vation d'une lésion de l'appendice vermiforme

t. X, p. 441, 1759).

Plus tard SALQUES (même journal, t. XXXVI,

515) ayant soigné un malade pour une tumeur de la fosse iliaque droite, a vu le malade expulser, le qua-

rante-huitième jour,

par les selles, tout le cœcum avec son appendice en partie gangréné

et guérir

En 1808,

ADELOT soigna dans sa clinique un gar-

1 Nous publions ce fait curieux tel que nous l'avons trouvé dans la thèse de M. Maurin. - Thèse de Paris, 1892; p. 12.

- 1 1 -

çon de 13 ans atteint d'une fièvre adynamique dont il mourut. A l'autopsie on constata, outre les lésions entéro-mésentériques, les intestins remplis d'ascari- des lombricoïdes, dont quatre se trouvaient dans l'ap- pendice (Bibliothèque médicale, 1814).

Quelques années plus tard, WEGELER (Journal de méd. chir. er pharm. de Corvisart, t. XXVII, p. 345) rapporte le cas d'un jeune homme de 18 ans, mort au quatrième jour d'une péritonite aiguë. A l'autopsie on reconnaît comme cause de la péritonite une gan- grène du cœcum et de son appendice par accumulation des calculs stercoraux.

En 1824, LouYER-VILLERMAY (Al~ch. gén. de méd.,

·1re série, t.V., p. 246) rapporte deux cas de périto- nites purulentes survenues à la suite d'une perforation de l'appendice vermiforme.

Dans la même année, MÉNIERE observa des cas de typhlite qu'il publia seulement en 1828 ^1• D'après lui, les tumeurs observées dans la fosse iliaque droite étaient produites par l'inflammation et la tuméfaction des parois du cœcum et de tissu péricœcal. Ces tu- meurs se terminent par résolution ou par suppuration et alors l'abcès s'ouvre dans un des viscères de l'abdo- men (intestin, vessie, etc.), en dehors ou enfin dans le péritoine même, et détermine une péritonite.

DANCE et HussoN ont publié trois observations ana- logues à celles de Méniere en 1827 (Répertoire de Breschet, t. IV).

PoNCEAU, dans sa thèse de 1827, en cite trois cas.

DuPUYTREN cite plusieurs cas dans la même année (Clin. chir., t. III, 1827).

1 MÉNIERE. Mémoire sur les tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque droite. Arch. génér. de méd., t. XVII, p. 188; 18~8.

- 1 2 -

JVIais c'est à l\1ÉLIER

que revient tout l'honneur d'avoir donné des exemples des plus frappants d'ap- pendicite. Il rapporte quatre observations personnelles dont les .trois sont des exemples d'appendicite perfo- rante avec péritonite rapidement n1ortelle _; la qua- trième est un cas d'appendicite à rechute. Dans ces observations, Mélier a très bien interprété les symp- tômes caractéristiques des accidents et chercha à élu- cider la pathogé'nie et la marche de la maladie.

«

J'explique, dit-il, ainsi les divers accidents et leur.

succession. Des matières fécales se sont accumulées dans l'appendice cœcal

cet appendice dilaté petit

petit s'est enflammé par une sorte d'engouement, puis gangréné et enfin déchiré. Les premiers accidents,·

c'est-à-dire les coliques, tenaient probablement

la distension et

l'inflammation de l'appendice. Sa rup- , ture aura donné lieu

l'épanchement, qui lui-même

parait être la cause de la péritonite.

Ainsi J\llélier avait vu mieux que personne jusqu'- alors la fréquence des lésions appendiculaires dans les inflammations de la fosse iliaque droite. l\1alheureuse- ment ses interprétations justes ne furent prises et su.ivies longtemps comme bon exemple et nous voyons déjà l'année suivante le n1émoire de Méniere et plus tard celui d'Albers qui ne voyaient et qui ne compre- naient que les lésions du cœcum. Pour eux, tont le mal siégeait dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque et l'appendice n'était que

un organe peu important et dont

l'ouverture des cadavres on néglige de cons- tater les lésions

1 MÉLIER. Mémoire et observation sur quelques maladies de l'appendice iléo-cœcal. - Journal gén. de méd. chir. et pharm.

1827' t. c, p. 327.

- 1 3 -

ALBERS ¹,

professeur

l'Université de Bonn, donna le nom de

l'inflammation du . cœcum indé- pendante de toute autre lésion de l'intestin. Il réunit la typhlite et la pérityphlite et en fait quatre variétés:

typhlite simple, typhlite stercorale, pérityphlite et la typhlite chronique.

Cette description finit par devenir classique dans les·

manuels et les traités de pathologie.

Dans la mên1e année apparut le mén1oire de BuRNE

qui avait donné le nom de

l'inflam- mation et la perforation du cœcum et de l'appendice vermiforme.

En 1839, Grisolle

série, t.

n'admettait point l'opinion d'Albers, et dans la neuvième édition de son

de la fosse iliaque droite tous les faits appartenant

la pérityphlite.

Dès lors, les lésions de l'appendice vermiforme de- viennent de plus en plus évidentes et le domaine de la typhlite de plus en plus restreint.

En 1844, BoDART a, dans sa thèse inaugurale, traite les perforations du cœcum et de l'appendice vermi- forme. Sept ans

tard, FAVRE' en fait autant. En

1 ALBERS. Beobachtungen auf dem Gebiete der Pathologie und Anatomie, 1838.-Journal d'Expérience, 1839, p. 129.

2 BuRNE. Mémoire sur l'inflammation chronique et les abcès perforants du cœcum et de l'appendice iléo-cœcal. - West- minster Hospital raports, 1838 Trad. Gaz. méd. de Paris, 1838, p. 38o.

3 BoDART. Des perforations du cœcum et de l'appendice iléo- cœcal. - Thèse de Paris, 1844.

4 FAVRE. Histoire des perforations spontanées de l'appendice iléo-cœcal. - Th. de Paris, 1801.

- 1 4 -

1853 apparaît le mémoire de FoRGET ¹, puis en 1859 celui de LEUDET \ qui, entre autre, considère les perforations de l'appendice vermiforme plus fréquen- tes que toutes les autres perforations de l'intestin prises ensemble.

Ensuite, les thèses de Paris de Crouzet (1865), Bla- tin ", Barré (1873): Pauli er\ Pravaz ^5, Maurin ^6, etc.

De nombreux travaux ont paru en Angleterre, en Amérique et en Allemagne. Nous citerons seulernent les plus importants : Fenwick ^7, West s, Trèves ^9, en Angleterre; Fitz ¹⁰, Weir ¹¹, Bull ¹², Sands u, Seen ¹⁴, etc.

en A1nérique; Matterstock ¹⁵, BI'enner¹⁶, Biermer¹⁷,

en Allemagne.

1 FoRGET. De la péritonite par perforation de l'appendice iléo- cœcal. - Gazette médicale de Strasbourg, 1833, p. 321.

2 LEUDET. Recherches anatomo-pathologiques et cliniques sur l'ulcération et la perforation de l'appendice cœcal. - Arch.

génér. de méd., 1839, orne série, t. XIV, p. 129. Gazette hebdo- madaire. i854-18o9.

3 BLATIN. Recherches sur la typhlite et la pérityphlite consé- cutive. - Th. de Paris, 1873.

" PAULIER. Typhlite et Péritiphlite.- Th. de Paris. 187!J.

5 PRAVAZ (de Lyon). De la Pérityphlite et de son traitement.

Th. de Paris, 1888.

e MAURIN. L'appendiculite et la Péritonite appendiculaire. - Th. de Paris, 1890.

7 FENWICK. Lan cet, London. 1884, p. 987.

8 WEsT. Diseases of children, London.

9 TRÈVES. Lan cet. London, 1889, p. 267.

1

°

11 vVEIZ. Medical Record. N.-Y., 1887, p. 6!J2; et Medical News. Phil., 1889. p. 449.

12 BULL. Transact. Assoc. Amer., 1888, t. VI, p. 388.

13 SANDS. New-York med. Journal, 1888, p. 197.

14 SEEN. Jour. Am. med. assoc. Chicago, 1889, p. 630.

15 MATTERSTOCK In Gerhardt's Handbuch d. Kinder-Krank- heiten, 1880, t. IV, p. 899.

16 BRENNER. Wiener med. Wochenschrift, 1888.

17 BIERMER. Breslauer arztliche Zeitschrift, 1879.

- 1 5 -

Ces dernières années, plusieurs mémoires et com- munications ont paru en Suisse.

En 1888, Dr Ch.

(de Lausanne), publia un travail sur la nécessité de traiter

la pérityphlite appendiculaire stercorale perforatrice. En 1889, il publia un second travail sur le diagnostic de la pérityphlite avec les autres lésions de la cavité ab- dominale qui peuvent être confondues avec elle. Enfin en 1892, l'auteur com1nunique un cas de

Fausse appendicite

(voir dans le chapitre Diagnostie, la carie du sacrum).

Viennent ensuite les remarquables travaux du pro- fesseur Roux (de Lausanne)\ où l'auteur, se basant sur de nombreuses observations personnelles et au- tres,

démontrer l'existence de la typhlite, inflammation des parois du cœcum consécutive

une sin1ple stase stercorale, et par des descriptions très précises et

très captivantes

comme disait le professeur Sahli, décrit les causes, les symptômes et le diagnostic des différentes formes de l'affection qui nous occupe. A l'exemple des chirurgiens américains, il se déclare, dans ses premières publications, fort partisan de l'intervention hâtive dans la pérityphlite perf01·atrice et suppurée, con1me seule planche de salut pour les malades.

En peu d'années il a déployé une telle activité dans le domaine opératoire de la pérityphlite, qu'il a opéré,

1 Ch. KRAFFT. Revue médicale de la Suisse romande, 20 oc- tobre 1888, 20 avril 1889 et 20 août 1892.

2 Roux. Congrès français de chirurgie; 4me session, 1889, et

eme session, 1892, Pal'is. - Traitement chirurgical de la péri- typhlite suppurée. - Revue médicale de la Suisse romande.

Nos 4 et 5 de 1890; nos 9, 10, 11 et 12 de 1891 ; no 1 de 1892.

- 1 6 -

croyons-nous, plus de pérityphlites que n'importe quel praticien.

En 1892 a paru l'excellent travail de Ch. Talamon

médecin de rHôpital Tenon à Paris. Ce travail, un vrai rnodèle du genre, est écrit avec une simplicité et une clarté particulière.

Pour cet auteur, le mot de typhlite, qui veut dire inflammation du cœcum, doit disparaître et faire place à celui d'appendicite.

«

On peut donc admettre, dit-il, que l'engorgement stercoral du cœcum est capable de provoquer un cer- tain degré d'inflammation muqueuse, quoique, pour notre part, nous croyons qu'il est le plus souvent bien plutôt l'effet que la cause de cette inflammation. Mais on ne saurait soutenir que la stagnation fécale déter- mine par elle-même le syndrome morbide décrit sous le nom de typhlite

Quant à la pérityphlite, voilà comment s'exprime M. Talamon:

«

Pour le mot pérityphlite, on peut le conserver;

mais il faut élargir le sens restreint que lui donnent les livres classiques, de phlegmon consécutif à la per- foration de la face postérieure du cœcum. Il faut en- tendre par pérityphlite toute inflamma.tion péritonéale ou extrapéritonéale, exsudative ou suppurée, se pro- duisant au voisinage imrnédiat du cœcum ou de· son appendice, comme conséquence directe des lésions de ces organes

«

Quant à la pérityphlite primitive, nous ne l'admet- tons pas; c'est encore une maladie bâtie de toutes pièces sur des considérations cliniques et dont l'exis-

1 Ch. TALAMON. Appendicite et Pérityphlite. Paris, 1.892.

17-

tence n'est justifiée par aucun fait anatomo-patho- logique

En 1892, au congrès des médecins suisses

Genève, le professeur SAHLI (de Berne)

dans une communi- cation longue et détaillée, décrit très

l'affection en question au point de vue de l'anatomie pathologique, de l'étiologie, de la pathogénie, du pronostic et surtout au point de vue du traitement.

L'auteur invoque l'influence microbienne comme facteur principal de la virulence plus ou moins grande de l'affection. Se basant sur sa longue expé- rience

ce sujet, il cherche

démontrer que le traite- lnent médical, bien compris et bien appliqué, suffit, le plus souvent

lui seul, pour mener

la guéri- son. Il n'admet point l'existence de la typhlite ster- corale.

M. le professeur L.

dans son rapport au même Congrès, s'appuyant sur sa statistique person- nelle, insiste sur l'importance du traitement médical au début de la pérityphlite et repousse énergiquement l'intervention opératoire précoce et hardie.

En terminant ce chapitre déjà assez long, nous mentionnerons les principaux orateurs CMM. les pro- fesseurs : Kocher, Huguenin, Krônlein, Oscar Wyss, Rib bert, etc.) qui ont pris part

la discussion sur le traitement de la pérityphlite

la réunion du Comité central des Médecins Suisses

Olten. (Voir Corres-

d'entre eux nous reviendrons plus tard.

De l'exposé historique, que nous venons de faire,

1 SAHLI. Correspondenz-Blatt, 1er octobre, 1892.

2 L. REVILLIOD. Traitement médical de la Pérityphlite. - Revue Méd. de la Suisse romande, 20 juin 1892, p. 37~L

2

- 18-

il résulte que la typhlite et la pél'ityphlite des auteurs est de plus en plus abandonnée au bénéfice de l'appen- dicite, laquelle serait le plus souvent perforatrice.

Cette transformation dans les notions traditionnelles est la conséquence naturelle des données anatomiques fournies par l'intervention chirurgicale et par les autopsies faites en plus grand nombre et avec plus de soin aujourd'hui que jadis.

Une fois l'attention éveillée sur ce sujet, les cas arrivent en foule sous la plume des auteurs pour confirmer cette conception nouvelle de la maladie.

Les cas bénins par contre, ceux qui se bornent

un tableau symptomatique léger et

une intervention thérapeutique banale, passent inaperçus et ne méri- tent pas les honneurs de la publicité. C'est pourquoi ils ne figurent pas dans les statistiques; ils arrivent peu

peu

être sünplement négligés, puis

être niés.

C'est ainsi que M. Talamon arrive presqu'à supprimer la typhlite stercorale, parce que l'autopsie n'est pas venue la démontrer. Disons de suite que ·nous ne pouvons souscrire

ce raisonnement qui arriverait bien vite

supprimer une bonne part des entités admises. en nosographie.

Quant à l'opinion que nous avons pu nous former

ce sujet, elle découlera d'elle-même des réflexions

que nos observations ont pu nous inspirer.

CHAPITRE II

ETIOLOGIE

La pérityphlite et l'appendicite sont des maladies relativement fréquentes et dont on découvre parfois avec facilité la cause immédiate. Mais ce que l'on ignore presque toujours, ce sont les phénomènes qui ont précédé l'accident aigu que l'on a sous les yeux.

A l'exemple de tous les auteurs, nous diviserons les causes de la pérityphlite et de l'appendicite en deux grandes catégories : _causes prédisposantes et

A. Causes prédisposantes.

Parmi les nombreuses causes qui prédisposent

cette affection, nous mentionnerons les plus impor- tantes,

savoir : l'âge, le sexe, les troubles digestifs;

l'alimentation et les exercices corporels; les maladies antérieures et les dispositions anatomiques de. l'ap- pendice.

to

le maximum de fréquence de la pérityphlite et de

l'appendicite pendant l'âge d'adolescence et de la jeu-

nesse (entre 15 et 25 ans).

20-

La statistique d'Einhorn

seulement n'est pas d'accord sur la fréquence de la maladie dans cette phase de la vie. D'après cette statistique, basée sur les cas mortels et les autopsies, la pérityphlite serait plus fréquente dans l'âge avancé;

partir de 60 ans.

Sur nos 73 cas de pérityphlite et d'appendicite, nous trouvons :

Au-dessous de 10 ans. . de 10

15 ans.

de 15

20 ans. . de 20

30 ans.

de 30

40 ans. . de 40 à 50 ans.

de 50

60 ans . . Au-delà de 60 ans.

2 cas.

8 cas.

24 cas.

16 cas.

9 cas.

9 cas.

4 cas.

1 cas.

Bamberger, sur 73 cas, trouve ·52 cas de 15 à 30 ans.

Reg. Fitz,

228

151

de 10

30 ans.

Paulier,

49

31

de 10

30 ans.

Maurin, )) 69 ))

54

de 10

25 ans.

Notre statistique est celle qui s'approche le plus de celle de Fitz pour le maximum de fréquence de la pérityphlite entre 10 et 30 ans, et celle de Bamberger, entre 30 et 40 ans.

Dan\s la première enfance, la maladie est rare, mais elle est relativement fréquente dans la seconde enfance à partir de 8 à 15 ans. A cette époque, notre statistique nous donne

peu près 14 pour 100. ·

2° Sexe. - La prédominance de la pérityphlite et

de. l'appendicite chez l'homme est incontestable et tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

1 EINHORN. Munchener Méd. Woch., 1891, p. 121-140.

- 2 1 -

Sur 73 cas, nous avons trouvé 53 hommes 20femmes.

))

73

Barn berger trouve 54

19

))

56

Volt

37

9

))

36

32

4

))

49

Paulier

36

13

))

94

Maurin

78

16

)) 247 ⁾⁾

Fitz

197

50

)) 392 ⁾⁾ Pravaz (de Lyon) ⁾⁾

295

97

La moyenne pour 100, de toutes ces statistiques est à peu près 78 °/

pour les hommes et 22 °1

pour les femmes. Donc, la fréquence de l'affection est à peu près quatre fois moindre chez les femmes que chez les hommes.

3° Les troubles digestzfs.

ont invoqué la constipation et la diarrhée comme cause prédisposante à la maladie. Sans nier l'influence de ces deux facteurs dans la genèse de la pérityphlite et de l'appendicite, nous croyons qu'on a trop exagéré leur rôle dans ce cas là. Si la constipation pure et simple jouait un si grand rôle dans cette maladie, les femmes et les personnes âgées, étant habituellement constipées, auraient dû payer le plus large tribut à cette affection; ce qui n'est pas le cas.

La constipation qu'on observe le plus souvent est

de nature particulière, elle est plutôt l'effet que la

cause d'un état très complexe et mal défini, comme le

dit M. Talamon, et qu'on nomme atonie intestinale,

colite n1embr_aneuse, colite muqueuse. Ces états reten-

tissent sur la muqueuse et la musculature de l'in-

testin en général et du gros intestin en particulier, en

modifiant -les conditions normales de sécrétions et de

contractions de ces organes.

- 2 2 -

Cependant, des lésions, telles que la muqueuse épaissie et turgescente, couverte de produits glaireux;

la musculature hypertrophiée, ont été constatés

l'au- topsie; ce qui aurait pu faire admettre la constipation comme influence directe de l'affection

D'un autre côté, la constipation n'est pas notée dans tous les cas où les corps étrangers étaient signalés comme cause de l'accident. Ainsi, Fitz, sur 209 cas de typhlite et de pérityphlite, trouve la constipation indiquée seulement 38 fois, et sur 257 cas d'appen- dicîte perforante mortelle, elle n'est notée que 15 fois.

Pour notre part, nous avons trouvé 24 fois la cons- tipation. Dans 4 cas, il y avait alternative de consti- pation et de diarrhée. Celle-ci existait dans 17 cas.

Ainsi, trouvons-nous un peu exagérée l'affirmation de Biermer qui dit que,

l'ulcération de l'appendice repose sans exception sur la constipation, ainsi que celle de Dupuytren qui considère la constipation comme une cause suffisante

elle seule

produire la maladie.

Pravaz, qui n'attribue pas une grande influence

la constipation dans ce cas, s'exprime de la manière suivante. :

L'accumulation en grande quantité des matières fécales dans le cœcum, peut, par simple action mécanique, amener des troubles de circulation, dont l'inflammation est une conséquence naturelle.

La constipation est de plus une cause ordinaire de perforation; par le mqrcellmnent qu'elle amène dans la masse fécale, elle rend facile la production de con- crétions assez petites pour pénétrer dans l'appendice, et, par la gêne qu'elle apporte

la' circulation des

1 JuLES SIMON. Le_çon faite à l'hôpital des enfants, 4 février 1891. Paris.

- 2 3 -

parois de l'intestin, elle rend possible la formation dans ces mêmes parois d'érosions ou d'eschares.

4° Alimentation et e:x:e1~cices corporels. -

Le régime alirnentaire a, sans doute, une influence n1arquée dans l'étiologie de la pérityphlite. Ainsi a-t-on re1narqué que les repas trop copieux; les aliments indigestes, grossiers; les fruits peu mûrs; les boissons fer- n1entées, etc., occasionnent souvent la maladie. Si les exercices corporels, tels que la marche et .la gymnas- tique, suivent de près les repas ou l'ingestion des substances indigestes, celles-ci ont plus de chance de traverser les intestins avant que l'action du suc gas- trique ait pu les rendre assi1nilables, et chemin faisant, elles peuvent tomber dans l'appendice ou s'arrêter dans un repli du cœcum et devenir ultérieurement le corps de délit de l'appendicite. C'est ainsi qu'on explique la fréquence de la pérityphlite et de l'appen- dicite chez les Anglais et les Américains, car, tout le monde sait qu'ils aiment assez la bonne chère, les longues courses et les exercices gymnastiques.

Une autre preuve qui vient

l'appui de cette cause est la coïncidence de la pérityphlite avec la goutte, dont l'étiologie lui est assez commune. Pravaz (de Lyon) cite un cas de Graves d'un individu chez lequel chaque crise de pérityphlite était précédée d'un accès de goutte au pied.

5o Maladies anÙn'eures. -

La fièvre typhoïde

(Obs.

43, 55,

la dyssenterie (Obs. 53), l'enté-

ro-colite ont une influence dans la genèse de la périty-

phlite par les lésions qu'elles laissent après elles, soit

sur la muqueuse du cœcum et le colon ascendant,

soit dans l'appendice même. Ces lésions en diminuant

- 2 4 -

la vitalité des endroits frappés, rendent celles-ci aptes

l'action des causes morbides ultérieures.

Une telle influence nocive est attribuée aux fièvres éruptives (Leudet).

La pérityphlite se rencontre aussi dans le rhuma-

dans l'état puerpéral, dans la pyohémie, le

dans la tuberculose, l'actinomycose, etc.

6° Dimension de l'appendice. ~

La longueur exa- gérée de l'appendice et surtout la dilatation de son orifice cœcal peut avoir une influence plus marquée pour l'appendicite, en offrant une voie plus libre

l'entrée des substances qui peuvent se trouver dans son voisinage.

B. Causes déterminantes.

Les plus fréquentes sont le traumatisme, le froid, l'indigestion; mais les plus ordinaires sont les corps étrangers.

1° Traumatisme. - Le traumatisme direct est rare.

Paulier :; cite le cas d'un jeune h01nme, qui,

la suite d'une chute en avant sur la glace, a eu une périty- phlite suppurée. Pauzet

cite le cas d'un facteur rural, chez lequel l'affection fut déterminée par la pression continuelle de sa boîte aux lettres.

Nous avons un cas (Obs. LV) de pérityphlite consé- cutif

une chute d'un tricycle.

Le traumatisme indirect est une cause plus fré-

1 BOURGARDE DE LA DARDYE. De la typhlite rhumatismale.

Th. Paris, 1.883.

2 TEISSIER. Cité par Pravaz.- Thèse de Paris, 1.888.

:~ PAULIER. Th. de Paris, 1.87o. Obs. II.

4 POUZET. Thèse de Paris, 1.869.

- 2 5 -

quente. Le plus souvent, c'est

la suite d'un effort ou d'un mouvement brusque que la maladie se déclare.

L'aetion du froid constitue une cause indéniable de pérityphlite. Il n'est pas rare de voir qu'un coup de froid subit (obs. 50), l'ingestion d'un verre d'eau ou de bière fraîche (obs. 22, 35, 40, 45, 47, 51), le froid aux pieds, ou un bain froid, déterminent des désordres intestinaux, tels que des coliques ou douleurs abdo- minales.

Mais les causes déterminantes les plus communes de l'affection, avons-nous dit, sont les corps étrangers.

Ils sont de deux ordres :

Corps étrangers venant de dehors.

Corps étrangers formés

l'intérieur.

Les premiers sont les plus nombreux et plus variés:

tels que pépins de raisin t; noyaux de cerises

ou de prunes; grains de plomb

fragments d'os; arêtes;

grains de blé

grains de sable; aiguille, épingles

une dent, des lombrics

cheveux

matières tubercu- leuses

etc ...

Ces corps étrangers sont de volume variable. Quel- ques-uns, très volumineux, peuvent avoir une action

par dilacération ou par ulcération, suivant que leurs formes sont plus ou

1 BARTHEZ. Société Méd. des hôpitaux, juin 1863.

2 MERLING. Noyaux de cerises.

3 BEHIER. Thèse de Blatin, p. 20

4 STULZLE. Schmid's Jahrbücher, 1.88o.

5 MESTIVIER. Cité par Mélier. - Grosse épingle. Wipham.

aiguille. - Clin. Soc. of London, 1879.

Id. BROCA. Soc. anat., '1849.

6 SOEMMERING. Edinburg. Méd. Journal.

7 HAGEN. Erlangen dissertation, 188o.

8 ALBERT. Arch. für physiol. Heilkunde.

- 2 6 -

moins tranchantes. D'autres, d'un volume plus petit, s'incrustent

la longue des sels calcaires et agissent comme les premiers.

Quelquefois ces corps étrangers peuvent rester très longtemps dans

cœcum ou son appendice, sans subir aucune modification et sans déterminer aucune lésion. Ainsi, lVI. Lewis

rapporte l'observation d'un homme mort

l'àge de 88 ans et chez lequel on trouva

l'autopsie 122 grains de plomb dans son appendice vermiforme. Cet homme, grand amateur de gibier, n'avait jamais, pendant sa vie, présenté le moindre symptôme pouvant fairt3 soupçonner une lésion de cet organe.

Les corps formés à l'intérieur

comprennent les calculs biliaires et les calculs stercoraux; ces derniers sont les plus fréquents. Les premiers formés généra- len1ent par de la cholestérine, les seconds, d'une cons- _titution plus complexe, sont composés de matières

grasses, de matières azotées, de carbonate ou de phosphate de chaux, de magnésie; de phosphate ammoniaco-magnésien et de chlorure de sodium.

Le mode de formation de ces calculs est assez diffé- rent. Tantôt ce sont des concrétions fécales plus ou moins durcies de forme et de volume différents, for- mées primitiven1ent dans l'intestin rnême. Tantôt ce sont des matières stercorales liquides pénétrées dans l'appendice et par l'absorption des substances liquides il se forme des boulettes durcies. Enfin, ces calculs peuvent se former uniquement du mucus sécrété par les glandes de la 1nuqueuse appendiculaire, qui s'y

1 LEWIS. New-York, Journ. of 1\'Iéd., nov. 18~6. - Cité par Pauli er.

- 2 7 -

condensent, se dessèchent, se cristallisent pour former

La présence des corps étrangers dans l'appendice n'est pas toujours suivie d'une appendicite. Ainsi, il n'est pas rare de trouver

l'autopsie des enfants de nombreux calculs stercoraux qui n'avaient pas causé de perforation (Oscar Wyss)

Le professeur

a trouvé sur 400 autopsies, 40 fois des calculs stercoraux au nombre de 1

6, dans l'appendice, et une seule fois un calcul avait causé une perforation.

1 OscAR ·wyss. Correspondenz-Blatt, Hi janv. 1893.

2 RIBBERT. Correspondenz-Blatt, Hi janv. 1893.

CHAPITRE III

SYMPTOMATOLOGIE

Vu la diversité du début, la bénignité ou la gravité de la maladie qui nous occupe,

sera difficile de donner une description générale applicable à tous les cas. C'est pour cela que tous les auteurs, pour se faci- liter la tâche en pareil cas, ont recouru à des di,risions plus ou moins artificielles, se basant, soit sur la marche plus ou moins rapide, soit sur les lésions anatomiques, soit sur la cause de la maladie, soit enfin sur des faits purement théoriques. Mais on sait combien il est difficile de faire entrer une forme cli- nique de la maladie dans telle ou telle division clas- sique; combien ces maladies sont atypiques et par cela même ce que valent ces divisions. Comme le fait remarquer très judicieusement :M. Sahli, que :

là où la nature a l'air d'agir d'après certains principes de divisions, elle saisit quelquefois la première occa- sion venue, pour faire une brèche dans le système et pour montrer

l'esprit humain que la logique

la- quelle

pense n'est qu'une de ses inventions, et qu'elle ne s'occupe pas le moins du monde de divisions logiques.

Les choses ainsi comprises, nous nous bornerons

- 2 9 -

simplement à décrire brièveJllent les principaux symp- tômes que la maladie peut présenter dans les différents moments de son développement.

La pérityphlite s'annonce par quelques prodromes, ou bien elle débute brusquement. Mais dans les deux cas les symptômes les plus caractéristiques et presque constants sont la douleur et la twnéfaction plus ou moins marquée dans la région de la fosse iliaque droite. Cependant, il y a des cas où la maladie, sans aucun signe abdominal bien appréciable, évolue sour- dement, ou bien elle est complètement masquée par une autre maladie qui constitue en apparence,

elle seule tout l'état morbide de l'individu.

Dans le premier cas, c'est-à-dire, quand il y a des prodromes, la maladie est précédée de quelques syn1p- tômes. Très souvent une diarrhée plus ou moins abon- dante ouvre la scène quelques jours et même quelques mois avant l'apparition de la douleur et de la tumé- faction. En mê1ne temps le malade accuse quelques coliques passagères, de l'inappétence, du malaise et de la faiblesse plus ou moins générale; de la cépha- lalgie; souvent des alternatives de diarrhée et de constipation, jusqu'à ce qu'un écart de régime, une indigestion ou une fatigue, déclarent

Dans le second cas, c'est dans un état de santé par- faite que débute la maladie. On voit souvent, un jeune homme bien portant pris subitement par une douleur vive dans la fosse iliaque droite, accompagnée de nausées et de vomissements. La douleur devient de plus en plus forte et le malade est obligé de se mettre au lit. Sa langue devient sèche, pâteuse. Soif vive;

constipation. Quelque temps après (24 à 48 heures)

on constate dans la région de la fosse iliaque droite

- 3 0 -

une tuméfaction plus ou moins bien limitée ou diffuse, rénitente, sensible

la pression, mate

la percussion et au centre de laquelle ou peut sentir quelquefois une fluctuation profonde.

Après un calme passager, la douleur se rallume, devient lancinante et s'irradie dans tout l'abdomen.

Les vomissements deviennent bilieux, et dans les cas graves, porracés et fécaloïdes. Quelquefois survient le hoquet. La constipation devient opiniâtre, quel- quefois rebelle

tous les moyens. En même temps le ventre se ballonne et quelquefois

tel point qu'au- cune exploration sérieuse de l'abdomen n'est possible.

L'état du malade devient très grave; la figure s'altère, se grippe, les yeux se cernent, s'excavent, le nez devient pincé; les extrémités se refroidissent; le corps se couvre d'une sueur froide et visqueuse. Le pouls devient petit, filiforme, misérable. La température reste généralement peu élevée ou elle atteint 39°

40°;

puis tombe au-dessous de la normale. Quelquefois survient un léger subdélirium, mais ordinairement le malade conserve son intelligence parfaite. Tous ces symptômes peuvent disparaître assez

par un traitement approprié ou par une opération; ou bien le malade meurt.

Reprenons maintenant les symptômes les plus

caractéristiques par lesquels la maladie s'annonce :

ventre; mais particulièrement accusée dans la fosse

iliaque droite; elle est continuelle et d'un caractère

différent suivant le sujet. Tantôt elle est sourde, pro-

fonde, obscure et n'est provoquée que par la pression,

sous forn1e de coliques. Tantôt elle est vive, lanci-

nante, déchirante, avec des moments d'exacerbation,

31 ·_

et le moindre mouvement ou la pression la plus légère l'exaspère.

De son foyer primitif, elle s'étend, s'irradie vers l'ombilic, à l'épigastre, dans la fosse iliaque gauche, dans la région lombaire; vers l'hypochondre droit, vers le pubis; vers le pli de l'aine, vers la cuisse droite, vers les organes génitaux, vers l'épaule droite;

enfin dans tout l'abdomen. Le malade très souffrant garde une tranquillité absolue dans son lit. Couché, le plus souvent sur son dos ou sur le côté droit, il tient souvent la cuisse droite fléchie et en adduction;

évite le moindre mouvement qui lui procure des souf- frances terribles.

Les efforts de défécation augmentent la douleur, ainsi que le passage des matières fécales et des gaz dans le colon ascendant.

Cette douleur a souvent une grande importance au point de vue du diagnostic.

Lorsqu'à travers la sensibilité exagérée de l'abdo- men distendu· et météorisé, on peut reconnaître que le maximum de la douleur occupe la région cœcale, on peut presqu'affirmer qu'il s'agit d'une pérityphlite avec péritonite partielle, localisée; mais lorsque le ventre uniformément douloureux, ne peut tolérer la moindre pression ou le plus léger contact de la main, on est autorisé

diagnostiquer une péritonite géné- ralisée.

Quant la douleur est lancinante et pulsatile, il y a toutes les probabilités de la suppuration. Et si la douleur plus ou moins forte et uniforme, devient subi- tement très vive, déchirante, on peut affirmer la per- foration.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi,

- 3 2 -

et il faut se rappeler qu'il y a

cas de perforation (prouvés

l'autopsie) où la douleur a complètement manqué, ou était

peine accusée ; comme il

a aussi des cas où la douleur devenant excessivement vive, la perforation n'a pas ou lieu.

La tuméfaction est le second symptôme caracté- ristique de la pérityphlite et de l'appendicite. Elle est généralement postérieure

la douleur et survient habi- tuellement du 2me au 5me jour; mais dans des cas rares elle a été perçue seulement le 25me jour

Du reste, sa présence est souvent masquée par le météorisme, la tension des muscles abdominaux anté- rieurs et la douleur qui empêchent très souvent l'éx- ploration au début. Quand elle existe, elle se présente sous forme d'une petite tumeur arrondie, bien limitée, siégeant au-dessous du cœcum vers le ligament de Poupart, et formée uniquement par l'inflammation et la tuméfaction de l'appendice (restée libre dans la cavité péritonéale); mais le plus souvent, d'un volume variable, elle est étalée, avec des limites diffuses.

C'est plutôt un empâtement mal limité qu'une véritable tumeur. La percussion de la tuméfaction donne des résultats aussi différents; le plus souvent on trouve une submatité; quelquefois une ma.tité complète; plus rarement une sonorité exagérée due

l'interposition d'une anse intestinale entre la tumeur et la paroi abdominale, ou bien

la présence de gaz dans la tumeur, provenant de l'intestin par effraction ou ré- sultant de la décomposition du liquide lui-même.

D'autres fois, la tumeur paraît beaucoup plus grosse qu'elle ne l'est en réalité. A la suite d'une péritonite fibrineuse, les anses intestinales sont agglutinées,

1 PAULIER. Thèse citée.

- 3 3 -

collées par de fausses 1nembranes fibrineuses tout autour de la tun1eur et lui donnent une dimension plus grande. Quelquefois cette tuméfaction peut occuper toute la moitié droite de l'abdomen en remon- tant au-dessus de l'ombilic. Dans ce cas, pour être mieux fixé sur l'existence et la dimension de la tumeur, le toucher

femme, combinés

la palpation, sont d'un réel avan- tage.

Quant

la tuméfaction due

l'engorgement ster- coral du cœcum ou

boudin stercoral >>,nous croyons qu'elle est très rare, et que le plus souvent, il s'agit d'une inflammation et tuméfaction pure et simple des parois cœcales, que les purgatifs les plus énergi- ques ne peuvent pas faire disparaître.

Jo Vomissements.- Ils apparaissent généralement

avec la douleur. Ils sont alimentaires d'abord, puis muqueux ou bilieux et plus rarement, dans les cas graves, porracés et fécaloïdes. Ils sont de courte durée et cessent généralement après la première crise de colique pour apparaître plus tard, quand les symp- tômes morbides deviennent graves; quand la perfo- ration dans le péritoine se fait. A ce moment, le ma- lade rejette continuellement et tout ce qu'il prend:

aliments, boissons, potion, etc. Puis les vomissements deviennent verdâtres, }JOrracés et enfin fécaloïdes.

En même temps le malade éprouve de violentes coli- ques, des tranchées. Il y a de la constipation opiniâtre, du ballonnement du ventre; en un mot, tous. les symp- tômes d'une péritonite. Dans nos observations les vomissements ont existé dans 35 cas.

4° Constipation. -Un

autre symptôme non moins

- 3 4 -

fréquent dans la pérityphlite est la constipation. Elle précède souvent la maladie ou bien elle survient dans son cours. Due

une paralysie reflexe du gros intestin elle est souvent très tenace et quelquefois, malgré l'amendement de tous les symptômes de la maladie qui peuvent faire croire

la guérison, il faut se méfier des recrudescences que sa présence pourrait amener.

D'autres fois elle marche en alternative avec la diar- rhée (obs. 35, 44, 48, 50) et peut être complètement remplacée par celle-ci, qui persiste alors pendant toute la durée de la maladie.

5° Jiièvre .. -

Généralement la fièvre manque au début de l'affection; plus souvent elle s'établit avec la tumeur

laquelle elle est intimément liée dans ses oscillations. Ordinairement elle se maintient entre 38°

et 39°; mais dans les cas graves, où les symptômes péritonéaux sont très accusés, elle peut dépasser 40°

et arriver même

,2 (obs. LII). Le matin il y a toujours une rémission assez marquée. Dans nos observations elle était observée sur 45 cas.

Le pouls devient plus fréquent, entre 90 et 120 pul-

sations et dans quelques cas très graves il peut dépasser 150. De dur et serré qu'il est ordinairement, il subit des modifications profondes dans les cas graves où il devient petit, fréquent, fuit sous les doigts et est difficile

compter.

L'intelligence est généralement bien conservée, mais

. dans certains cas graves il y a de l'agitation (ob s. 39), du délire (obs. 34, 36, 39,

ce qui pourrait faire croire

une fièvre typhoïde.

Il existe souvent des troubles vésicaux et rénaux.

Ainsi

55, 59) et dans certains cas mêrr1e

- 3 5 -

Dans un de nos cas (obs. 50), il

avait de l'incon- tinence d'urine et de matières fécales.

L'urine est rare, fortement colorée et contient quel- ques fois de l'albumine.

Notons enfin ce fait souvent

dans nos

observations, c'est l'augmentation de l'urée; phéno-

mène des plus intéressant, sur lequel nous revien-

drons au chapitre

Diagnostic.

CHAPITRE IV

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la pérityphlite et de l'appendicite peut offrir des difficultés suivant les formes, le siège et la marche que ces affections sont susceptibles de revêtir.

On peut confondre les inflammations du cœcum et de son appendice, de quelque nature qu'elles soient, avec les lésions de tous les autres organes de la cavité abdominale, telles qu'un engouement stercoral simple, avec le psoïtis, le cancer du cœcum, les déplacements du rein droit, les phlegmons périnéphrétiques et la colique néphrétique, la colique hépatique, l'étrangle- ment interne, la coxalgie, la péritonite, l'ovarite, la hernie étranglée, les affections de l'utérus et de ses annexes, etc.

Nous allons essayer de donner en quelques mots les principaux caractères qui peuvent aider

dis- . tinguer toutes ces affections avec celles- qui nous occupent.

Il y a lieu de se demander si le diagnostic doit être

posé entre l'engouement cœca.l et la pérityphlite ;

puisque, d'une part ce ne sont là que des degrés suc-

cessifs de

même affection, l'un étant la cause de

- 3 7 -

l'autre; d'autre part, l'opinion actuelle tendant

refuser

l'engouement cœcal un rôle quelconque dans la pathologie du cœcun1 et

nier même son existence .

. Disons,

ce propos, que nous ne sommes pas aussi absolus. Le grand nombre de constipés pris -plus ou nwins subitement d'une douleur dans la fosse iliaque droite et rapidement soulagés par un laxatif prouve que la coprostase cœcale n'est pas une illusion.

D'ailleurs, il n'est pas rare de constater

l'autopsie une accumulation de n1atières fécales molles et même solides dans le colon ascendant. Et il n'est pas diffi- cile d'admettre leur action irritante sur les parois du gros intestin puisqu'on admet celle-ci dans le diver- ticule par le seul fait de la présence d'un petit calcul

stercoral.

On sait que la coprostase dans l'S iliaque peut aussi déterminer une sygmoïdite et même une périsygmoïdite

faisant pendant

la pérityphlite (Mayor, mémoire lu

la Société médicale de Genève, décembre

ce qui dén1ontre en outre que l'appendice n'est pas seul coupable des accidents qui se développent dans la fosse iliaque droite.

Nous admettons donc l'engouement cœcal comme représentant souvent le

acte de la pérityphlite et dont il ne sera pas difficile de la distinguer. En effet, l'empâtement qu'il produit dans la fosse iliaque ne donne pas l'impression d'une tumeur phlegmoneuse, il se prolonge le long

fcolon ascendant, il a la con- sistance molle et se laisse manipuler sans provoquer la douleur spéciale d'une inflammation aiguë.

Ajoutons que même dans les appendicites les mieux

systématisées anatomiquen1ent, il n'est pas rare de

- 3 8 -

rencontrer à l'autopsie des ulcérations et autres reli- quats inflammatoires dans le cœcum et au-delà, ce qui dérnontre que le corps étranger du diverticule n'est pas la cause unique du processus pathologiques.

Le psoïtis peut être très facilement confondu avec

l'inflammation des parois postérieures du cœcum ou de l'appendice. Il s'en distingue par l'absence de troubles gastro-intestinaux. Au lieu d'une tumeur proprement dite,

tent, de forme allongée, diffuse. La douleur a son maxünum dans la région lombaire; peu accusée à la pression, mais très forte à la marche et pendant les mouvements.

La collection purulente une fois formée dans la gaine du psoas dépasse quelquefois l'arcade crurale, mais elle n'a nullement la tendance

devenir super- ficielle.

1

Quant

la flexion de la cuisse sur le bassin, que certains auteurs considèrent comme caractéristique dans le psoïtis, nous pouvons dire qu'un bon nombre des malades atteints de pérityphlite en font autant (obs.10, 35, 47 et 55), en cherchant une position moins douloureuse. Du reste, ce signe peut même manquer dans le psoïtis. Il est probable que la douleur occa- sionnée par la rectitude de la cuisse est plus forte dans le psoïtis que dans la pérityphlite ou l'appen- dicite.

Dans le phlegmon périnéphrétique, comme dans le psoïtis, la tumeur siège plus haut et dans la région lombaire, où existe quelquefois un gonflement œdé- mateux. Ici encore les troubles intestinaux font défaut.

En outre, la présence du pus, de graviers et de l'albu-

mine dans l'urine, feront penser plutôt aux reins

__: 39 -

qu'au cœcum. La douleur s'irradie vers la vessie, vers les organes génitaux et la cuisse.

Les abcès par congestion sont indolents et d'un

développement lent. Les symptômes vertébraux et le siège de la tumeur vers la partie interne de la cuisse, par la migration du pus

travers l'anneau inguinal, établissent le diagnostic.

La colique hépathique a été quelquefois une cause

d'erreur de diagnostic. La douleur siège habituelle ment au niveau de l'hypochondre droit et s'irradie

l'épigastre et vers l'épaule droite. Le foie est augmenté·

de volume. Il n'y a pas de fièvre.

Blatin

cite un cas où l'on confondit avec un kyste hydatique du foie une typhlite d'un développement énorme. L'erreur fut reconnue

l'autopsie.

Nous avons eu un cas (obs. 60) d'un homme qui avait été soigné

deux reprises (en 1877 et 1879)

Saint-Gall pour des coliques hépatiques.

Le malade fut pris

Genève, le 5 janvier 1881, d'une troisième atteinte

laquelle il succomba.

Cette troisième atteinte était, d'après le dire du ma- lade, toute semblable aux précédentes. Ce n'est qu'à l'autopsie qu'on constata qu'il s'agissait d'une appen- dicite perforatrice.

Signalons l'erreur inverse comme également pos- sible. Un malade est envoyé récemment à l'hôpital pour y être opéré d'une

Or on a trouvé

à

l'ouverture du ventre, qu'il s'agissait d'une colique hépatique causée par la présence de 18 calculs dans la vésicule biliaire. La région cœcale était parfaite- ment normale. Ajoutons que le malade cholecystomisé est en bonne voie de guérison.

1 BLATIN. Thèse citée.

- 4 0 -

Le diagnostic

présente aucune difficulté vu sa position superficielle et l'absence de troubles intestinaux.

L~invagination intestinale présente une plus grande

difficulté dans le diagnostic différentiel avec la

phlite; cependant cette erreur est facilement rectifiée si on prend en considération la présence fréquente des selles muco-sanguinolentes, avec ténesme dans le premier cas : le toucher rectal fait assez

vent cons- tater une tumeur molle formée en dedans de l'intestin par les parties invaginées. L'invagination est en outre distinguée par la lenteur de la n1arche, par les rémis- sions assez fréquentes. Le ballonnement du ventre est peu considérable; les vomissements sont surtout · bilieux, rarement fécaloïdes, et dans quelques cas on retrouve dans les selles des lambeaux d'intestin résul- tant de l'élimination après nécrose des parties inva- ginées; la douleur est plus diffuse et moins vive.

Dans l'étranglement interne la confusion est beau- coup plus facile

cause de la grande ressemblance de ses symptômes avec ceux de l'affection qui nous occupe. La douleur commune aux deux affections n'est pas généralisée au rlébut de l'étranglement comme c'est le cas le plus souvent dans la pérytyphlite.

La constipation devient absolue dans l'étranglement après l'évacuation du segment inférieur de l'intestin étranglé, en ce moment

n'y a pas de gaz par le rectum. Le météorisme ne commence guère qu'après 24

48 heures après · la constipation complète ; les vomissements peuvent être précoces ou tardifs; au com1nencement ils sont alimentaires, puis séro- muqueux et enfin fécaloïdes.

L ~état généT,al est mauvais; la respiration fréquente

- 4 1 -

et affaiblie, la voie cassée ou éteinte, dyspnée et hoquet, soif insatiable, amaigrissement rapide. La ^tempéra-

ture, qui s'était 1naintenue

peu près au minimum physiologique, baisse de

degré, de

et même de 2

3 degrés au-dessous.

L.

qui ont donné lieu

l'ensemble des symptôn1es de l'étranglement interne. Pour cet auteur le symptôme

typhlite.

LEDEC (Th. de Paris, 1881),

rapporte

cas, dans lesquels le vomissement fécaloïde s'était produit dans des affections aiguës ou chroniques du péritoine sans qu'il y eut d'obstacle mécanique au cours des matières.

MuNCHEMEYER cite un cas où, à

la suite d'une dis- tension exagérée du cœcum par des matières fécales, il s'était produit une tortion et consécutivement une oblitération de l'intestin grêle avec tous les symptômes d'un étranglement interne.

Le cancer de la région cœcale coïncide ordinai-

rement avec le cancer d'autres organes. Il se déve- loppe lentement, produit un rétrécissement de l'intestin et le malade est rapidement cachectisé.

La pérityphlite a donné des cas d'erreur diagnos- tique avec la coxalgie. Le Dr GIBNEY \ cité par Pravaz, a rassemblé 6 cas de pérityphlites chez des jeunes enfants où la douleur dans les mouvements et

la flexion, le genre de claudication, l'attitude du membre malade, joint au mode de production, ont induit en

1 L. GAUTIER. Revue médicale de là Suisse romande, 1888, p. 188.

2 GIBNEY. American Journal of the Med. Sciences, 1881.