Oncologie : Article pp.14-17 du Vol.6 n°1 (2012)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Vieillissement et cancers : quel champ d ’ intervention en psycho-oncologie ?

Ageing and cancer: which scope of intervention in psychooncology?

N. Pélicier

Reçu le 15 novembre 2012 ; accepté le 28 janvier 2012

RésuméL’épidémiologie souligne que la vieillesse est aussi un temps du cancer, mais ce n’est pas que cela. L’explosion démographique des âgés, dans nos sociétés avancées, est un défi de santé publique, et l’oncogériatrie est depuis dix ans un axe d’intérêt pour la recherche et l’adaptation des traitements du cancer au sujet âgé. Comment la psycho- oncologie s’inscrit-elle dans ces avancées et ces réalités ? La réinterprétation des situations, considérées trop souvent de façon stéréotypée, la participation aux évaluations et aux prises en charge constituent le maillage actuel des interventions en psycho-oncologie. Le champ de la recherche reste à développer.

Mots clésPsycho-oncologie · Démographie · Oncogériatrie · Recherche · Cancer du sujet âgé

AbstractEpidemiology clearly highlights that cancer comes with old age, but this is not always the case. In our advanced societies, the demographic explosion in the elderly population has been a Public Health concern, and geriatric oncology has been focusing on the research and modification of cancer treatments for elderly patients for ten years. What role does psychooncology play in these developments and situations?

Psyco-onclolgy currently involves the re-interpretation of situations, very often stereotypically regarded, and the participation in assessments and patient management. The area of research still needs to be developed.

KeywordsPsychooncology · Demographics · Geriatric Oncology · Research · Cancer in the elderly

Le champ de la psycho-oncologie se définit par l’intervention auprès des patients, des familles et des soignants, au

sujet des réactions psychologiques qui accompagnent le cancer et ses traitements. On voit mal pourquoi la gériatrie, l’oncogériatrie ne permettraient pas à une démarche psycho- oncologique de se développer.

En France, le bilan de nos pratiques révèle que nous sommes moins sollicités en gériatrie qu’en oncologie pour la prise en charge des patients et de leurs proches.

Surtout, force est de constater dans les hôpitaux généraux que l’augmentation de l’incidence des cancers de l’âgé nous fait rencontrer ces patients dans tous les services de spécia- lité traitant des cancers. Nous devons nous intéresser au lieu de soin de ces patients et à leur « adressage » pour fournir une aide adaptée.

Un tiers des cancers concerne des patients âgés de plus de 75 ans ; on prévoit, pour 2050, que la moitié des patients auront plus de 75 ans [2].

Avant d’envisager et d’intégrer les spécificités des cancers de l’âgé, les psycho-oncologues doivent s’intéresser aux caractéristiques du vieillissement et de la gériatrie.

Les patients âgés conjuguent la vulnérabilité liée à l’âge avec les comorbidités qui peuvent entraver un traitement standard [6].

Le support social, l’isolement familial, les ruptures économiques sont parfois des problèmes de premier plan que l’on ne peut ignorer.

L’image et la représentation du vieillissement et de l’âgé entament, parfois, la représentation même de l’accès aux soins et de la mise en place des traitements par les soignants mais aussi pour les proches et les patients eux-mêmes [7,11].

Que pourrons-nous décrypter dans ce nouveau tableau du soin en psycho-oncologie ?

Interprétation claire ou levée des inhibitions, des stéréo- types ? Pour autant, dans un contexte pluridisciplinaire, nous pouvons participer à une évaluation spécifique.

N. Pélicier (*)

Service de psychologie clinique et psychiatrie de liaison, hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP),

20, rue Leblanc, F-75908 Paris cedex 15, France e-mail : nicole.pelicier@egp.aphp.fr

Psycho-Oncol. (2012) 6:14-17 DOI 10.1007/s11839-012-0353-7

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-pson.revuesonline.com

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Nos « missions » très généralistes, les plus fréquentes, identifient la dépression, la confusion mentale, le risque de suicide, les origines d’un refus de soins. Pour autant, nous ne sommes pas cantonnés à être des évaluateurs : évaluation gériatrique systématisée (EGS) et tests ne nous sont pas demandés (hormis l’intervention classique des neuro- psychologues). Tout au plus, pourrait-on compléter le tableau, parfois l’expliciter.

Images du vieillir et du cancer

Car on sait que vieillir ne commence pas avec les manifes- tations physiologiques du vieillissement, ni avec le grand âge, pourvoyeur de maladies potentiellement graves.

Bien avant, nous forgeons nos représentations du vieillir, et les images plus ou moins fortes qui les accompagnent viendront plus tard souligner ou disqualifier les images du vieillissement pathologique évoqué par les familles, les médecins…

Les images du vieillissement, indépendantes de l’âge, habitent le vécu de nos patients atteints de cancer :

•

nous avons tous entendu, cette femme de 45 ans, récem- ment diagnostiquée pour cancer du sein, nous annoncer à son tour, en quelque sorte, qu’elle est désormais vieille !

•

Je pense à cette jeune femme, attendant le résultat du bilan oncogénétique qui fera décider ou pas de lui proposer, dans trop peu d’années, une ovariectomie prophylactique.

Elle se remet doucement des effets secondaires des injec- tions dedécapeptyldont elle a dû bénéficier, la propulsant dans une asthénie, des troubles de libido, une prise de poids qui ont mimé, pour elle, le vieillissement ;

•

je pense à cette femme âgée de 73 ans, elle aussi en attente de son résultat de test génétique pour un cancer du sein.

Elle ressort d’une dépression de quelques mois survenue à la fin du traitement de son cancer du sein, qui avait été « inauguré » par une idéation suicidaire inquiétant le cancérologue. Cette femme encore active, travailleuse indépendante, se retrouvait sans projet. Il y a quelques jours, elle me dit : « vous savez, avec cette maladie, c’est la première fois que je me suis sentie vieille » ;

•

M. T. suivi pour un cancer de la prostate métastatique m’explique qu’à 75 ans, il continue ses activités de conseil dans un cabinet d’architectes qu’il a contribué à fonder. Il y a quelques années, il s’est senti poussé vers la sortie, voulait tout lâcher, se sentait humilié, sa femme l’en a dissuadé. Actuellement, il se sait en phase de stabi- lité et goûte le plaisir de vieillir, rappelant l’adage célèbre

« vieillir est encore la meilleure façon que j’ai trouvé de ne pas mourir jeune » ;

•

Mme E. a 91 ans, en refus de traitement en gériatrie, en progression de son cancer pelvien, elle refuse tout traitement. Nous sommes appelés pour évaluer une éventuelle

dépression. Bien que les traitements spécifiques (chimio- thérapie) lui soient profitables, elle les refuse. On ne note ni dépression, ni comorbidité trop invalidante. Par contre, on remarque que l’environnement social et familial est quasi absent. Elle m’indique qu’elle estime avoir bien vécu, en avoir « bien profité » mais ne souhaite pas que la maladie fasse d’elle une charge pour ses enfants (un à l’étranger, l’autre en province). Elle se fera discrète sur la question des alliances affectives avec ses enfants et petits- enfants. La charge pourrait bien être pour d’autres : aide ménagère, réseau d’aide à domicile, mais rien à faire ! La proposition de soin palliatif trouvera son accord. Vieillir, c’est affronter la perte !

Images des soins pour les soignants

Depuis une dizaine d’années en France, et plus dans les pays anglo-saxons, le développement de l’oncogériatrie permet de revenir sur des images plutôt dévalorisées et jugées hasar- deuses des soins oncologiques. Le traitement est « bon ou pas », mais est-il réalisable, avec quelle qualité de vie ? Peut- on aussi utiliser le soin comme support social ?

La chirurgie

La chirurgie est le traitement le plus proposé aux patients âgés pour limiter les problèmes de tolérance aux traitements.

Mais le refus de la chirurgie sera d’autant plus « mal perçu » que la proposition en est radicale, sans alternative. Or ce refus ne saurait relever de la seule interprétation portée sur l’état cognitif ou la dépression. Le fait de pouvoir indiquer à l’équipe, que Mme T., 75 ans, refusant dans un premier temps sa mastectomie ne refuse pas forcément les soins, mais qu’elle se situe dans la « bonne moyenne » des refus de la chirurgie, peut être éclairant au regard des autres femmes atteintes de cancer qui se voient aussi proposer une alternative à la mastectomie.

Autre souffrance

Le travail de mise en résonance propre au psy, particulière- ment dense dans l’abord de la biographie et des souffrances, à la mesure de l’âge, de la durée de vie passée et anticipée, est une des perspectives qui semble, de fait, devoir compléter l’évaluation oncogériatrique pure.

Mme E. s’est révoltée contre l’équipe qui, disait-elle, la soulageait mal de ses douleurs. Cette femme de 80 ans, veuve, se débrouillait seule chez elle jusqu’à il y a quelques mois. Les douleurs osseuses d’un cancer découvert au stade métastatique l’invalident et l’inquiètent. Sa révolte, presque agressive, étonne l’équipe qui tente sans grand succès d’autres thérapeutiques. C’est quand je l’interroge sur cette

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émotion qu’elle évoque une maltraitance physique et morale dans l’enfance. Elle avait pensé en avoir fini avec une douleur renvoyant à la dépendance à des parents inaptes à l’aider. L’effet de miroir avec l’équipe a pu se discuter, et je pense, contribuer à redistribuer les cartes.

Enjeux

L’enjeu de la vulnérabilité, de la fragilité des patients est mis en avant dans la démarche raisonnée pour la décision thérapeutique à laquelle s’associent les psycho-oncologues.

Le constat est celui de patients sous-traités, sous- diagnostiqués, tolérant moins bien les traitements du fait des altérations physiologiques liées au vieillissement et des comorbidités ; plus vulnérables, selon leur support social, leur support familial et leur statut économique et moins informés que les personnes plus jeunes sur les questions de santé ou l’accès aux soins.

La prévalence des troubles cognitifs après 80 ans alimente les problèmes :

•

de retard au diagnostic ;

•

de décompensation lors des traitements...

•

^d^’inobservance et de toxicité.

La morbidité est directement reliée à l’âge :

•

7 % de mortalité postopératoire après 80 ans

•

40 % de cancers colorectaux opérés en urgence ou en occlusion.

L’EGS doit donc devenir un standard.

La tolérance aux traitements est prédite par un score faible de comorbidité et la diminution des indices concernant l’état cognitif et psychosocial.

Pour l’avenir, il s’agit d’élaborer ensemble une démarche de soins :

•

prédictive ;

•

évaluatrice ;

•

anticipatrice (moyens de réadaptation, rééducation…), en utilisant le temps des RCP mixtes (oncogériatrie), des échanges pluridisciplinaires (soins de support).

Mais qu

’

en est-il du temps et de la formation des praticiens et des soignants compétents ?

Les paradoxes de cette mise en alerte oncogériatrique ne sont pas minces :

•

faiblesse de la recherche, car exclusion des âgés des essais cliniques (< 10 %)

•

patients de plus en plus nombreux, mais hors du dépistage organisé : 20 % des cancers du sein surviennent pourtant après 70 ans !

Peu de travaux en psycho-oncologie, mais ceux-ci reflè- tent quand même nos interventions les plus fréquentes.

•

Interventions des psycho-oncologues les plus fréquentes pour les patients :

– dans l’évaluation [1,3,9,10] :

○ de la dépression : en constatant un retard au diagnostic, un refus de soins ;

○ de la confusion mentale : vulnérabilité, iatrogénie ;

○ du contexte psychosocial ;

– pour passer du diagnostic éliminatoire à la restitution contextuelle d’un état psychique guidant l’intervention thérapeutique (soutien, voire psychothérapie) ; – dans la prise en charge en matière de gestion de traite-

ments, car beaucoup de sujets âgés sont polymédiqués, reçoivent des psychotropes, ont trop de prescripteurs, ce qui augmente le risque iatrogénique [8] ;

– dans les questionnements éthiques sur :

○ le consentement/le refus de soins ;

○ les fins de vie.

•

Interventions des psycho-oncologues les plus fréquentes pour les familles. Elles s’appuient sur de simples rencon- tres pour évaluation psychosociale ou des prises en charge (individuelle ou familiale).

Dans tous les cas, le soutien aux équipes est spécifique- ment élaboré autour des prises en charge de sujets âgés et sera un enjeu pour le futur, au niveau des réseaux, du domicile ou de l’hôpital.

Conclusion

Il est clair que nous devons en psycho-oncologie accompa- gner les différents âges de l’homme malade. Il y a fort à parier que nous devrons, comme le font les gériatres, distin- guer l’âge de l’âgé, du « très grand âge », potentiellement envahi par la vulnérabilité cognitive. L’évolution des menta- lités, des regards sociétaux sont à l’œuvre pour envisager des interventions plus soucieuses des capacités du sujet et de leurs préservations que de l’âge lui-même. Les diagnostics tardifs, la perte de chance liée à l’absence de dépistage vont sans doute pouvoir se réduire dans les années à venir.

L’amélioration des soins, une fois l’accès aux soins réa- lisé, dépendra aussi de notre adaptation pour comprendre et intégrer la place de l’oncogériatrie dans nos démarches psycho-oncologiques.

Conflit d’intérêt :l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.

16 Psycho-Oncol. (2012) 6:14-17

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Références

1. Anguiano L, Mayer DK, Piven ML, Rosenstein D (2011) A lite- rature review of suicide in cancer patients. Cancer Nurs 2. Balducci L (2000) Geriatric oncology: challenges for the new

century. Eur J Cancer 36(14):1641–54

3. Breitbart W (1990) Cancer pain and suicide. In: Advances in Pain Research. Foley K (ed). Raven Press, New York, pp 399–412 4. Breitbart W (1987) Suicide in cancer patients. Oncology 1:49–54 5. Burgess CC, Potts HW, Hamed H, et al (2006) Why do older women delay presentation with breast cancer symptoms? Psy- chooncology 15:962–8

6. Carreca I, Balducci L, Extermann M (2005) Cancer in older person. Cancer Treatment Review 31(5):380–402

7. Delva F, Marien E, Fonck M, et al (2011) Factors influencing general practitioners in the referral of elderly cancer patients.

BMC Cancer 11:5

8. Dossier « Maladie mentale et cancer » (2010) Psycho-oncologie 4(1):1–64

9. Misono S, Weiss NS, Fann JR, et al (2008) Incidence of suicide in persons with cancer. J Clin Oncol 16(8):4731–8

10. Spoletini I, Gianni W, Repetto L, et al (2008) Depression and cancer: an unexplored and unresolved emergent issue in elderly patients. Crit Rev Oncol Hematol 65(2):143–55

11. Townsley CA, Naidoo K, Pond GR, et al (2003) Are older cancer patients being referred to oncologists? A mail questionnaire of ontario primary care practitionners to evaluated their referral pat- terns. J Clin Oncol 21(24):4627–35

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