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Quels types de mémoires sont présentés en fin d ’ études spécialisées de médecine d ’ urgence en France ?
Analyse de la production d ’ une interrégion
What types of dissertations are shown in final specialized studies in emergency medicine in France? Regional experience analysis
E. Dehours · B. Vallé · F. Moustafa · D. Lauque · P. Vignon · J. Schmidt · G. Janvier · M. Biais
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
Résumé Objectif : La médecine d’urgence en France se développe avec la création en cours d’une filière universi- taire dédiée. Actuellement, pour être médecin urgentiste, il faut acquérir un diplôme d’études spécialisées complémen- taires de médecine d’urgence (DESC MU) validé par un mémoire de fin d’études. Le but de ce travail était d’analyser les mémoires et leur valorisation depuis la création du DESC au sein d’une interrégion.
Matériel et méthodes : Étude descriptive, rétrospective, exhaustive du contenu et de la valorisation des mémoires de DESC MU sur la période de 2008 à 2011. Le recueil de données a ciblé : le thème, son environnement, la méthodo- logie employée, sa validation par un comité d’éthique, son année de soutenance et sa valorisation scientifique (congrès, publication, récompense).
Résultats: L’ensemble des 90 mémoires a été recensé. Deux tiers des études (n= 63) ont été conduites en intrahospita- lier et 30 % en préhospitalier. Soixante-deux pour cent des mémoires (n= 56) en centre hospitalier universitaire (CHU) contre 36 % (n= 32) en centre hospitalier général (CHG), deux mémoires n’ayant pas été renseignés. Les études étaient observationnelles dans 59 % (n= 53) des cas, mono- centriques et prospectives dans 77 % des travaux (n= 69).
Quarante mémoires ont fait l’objet d’abstracts (44 %) accep- tés pour un congrès. Seuls 12 travaux ont été publiés (13 %).
Conclusion : Le mémoire de fin d’études de médecine d’urgence est une finalisation importante du cursus éducatif du médecin urgentiste. Cependant, ces travaux font l’objet de peu de publications scientifiques. Une dynamique de valorisation de la discipline faisant appel à une production scientifique devant aboutir à des publications permettra d’améliorer la qualité scientifique de la médecine d’urgence.
Mots clésMéthodologie · Médecine d’urgence · Publications · Enseignement
Abstract AIM: Emergency medicine in France is growing with the creation of a dedicated university course. To be an emergency physician, a student must currently obtain a Diploma of Specialized Complementary Studies in Emer- gency Medicine (DESC MU) validated by a dissertation at the end of studies. The aim of this work was to analyze the dissertations and their valuation since the creation of DESC within an inter-region.
E. Dehours (*) · D. Lauque
Pôle de médecine d’urgence, hôpital Purpan,
CHU de Toulouse, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, F-31059 Toulouse cedex 09, France
e-mail : dehours.e@chu-toulouse.fr B. Vallé · G. Janvier · M. Biais
Pôle des urgences adultes, Samu/Smur, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, F-33000 Bordeaux, France
F. Moustafa · J. Schmidt
Pôle Samu–Smur–Urgences/service des urgences adultes, CHU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, F-63003 Clermont-Ferrand cedex 01, France
Université d’Auvergne, Clermont-I, UFR de médecine, 28, place Henri-Dunant BP 38,
F-63003 Clermont-Ferrand cedex 01, France D. Lauque
Université Paul-Sabatier, Toulouse-III, 118, route de Narbonne,
F-31062 Toulouse cedex 09, France P. Vignon
Pôle de médecine d’urgence, hôpital Dupuytren, CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, F-87042 Limoges cedex, France
CIC-P 0801 Inserm, CHU Dupuytren, F-87042 Limoges, France G. Janvier · M. Biais
Université de Bordeaux, adaptation cardiovasculaire à l’ischémie, U1034, F-33600 Pessac, France
DOI 10.1007/s13341-013-0306-1
Procedure: A descriptive, retrospective, and exhaustive study of the content and the valuation of DESC MU disser- tations were done over the period 2008 to 2011. The data collection focused on: the theme, its environment, the used methodology, its validation by an ethics committee, the defense year and its scientific valuation (congresses, publi- cations, awards).
Results: The whole 90 dissertations were listed. Two-thirds of studies (n = 63) were conducted in intra-hospital and 30%
in pre-hospital setting. Sixty-two percent (n = 56) of disser- tations were done in university hospitals (CHU) against 36%
(n = 32) in general hospitals (CHG). The studies were obser- vational in 59% of cases (n = 53), monocentric and prospec- tive in 77% (n = 69). Forty dissertations were submitted as abstracts (44%) and accepted for a congress. Only 12 disser- tations have been published (13%).
Conclusion: The dissertation of end of studies in emergency medicine is an important completion of the educational degree course for the emergency physician. However, these works are the subject of few scientific publications. Dyna- mics of valuation of the discipline appealing to scientific production and leading to publications will improve the scientific quality of emergency medicine.
KeywordsMethodology · Emergency medicine · Publication · Teaching
Introduction
La médecine d’urgence est une spécialité récente en France qui se développe rapidement, avec notamment la création en cours d’une filière universitaire dédiée. Actuellement, les médecins urgentistes sont issus principalement des filières de médecine générale ou d’anesthésie-réanimation. Le diplôme d’études spécialisées complémentaires de médecine d’urgence (DESC MU) doit être validé par un mémoire de fin d’études [1,2]. Dans l’interrégion sud-ouest (facultés de médecine de Toulouse, Bordeaux, Limoges et Clermont-Ferrand), la valida- tion du DESC se déroule en fin de deuxième année de forma- tion par le passage d’un examen écrit, d’un examen oral et d’un atelier spécifique de simulation sur mannequin. De plus, les étudiants doivent présenter un travail de mémoire dont les règles diffèrent selon l’interrégion en France. L’objectif de notre étude était de décrire les travaux à l’origine des mémoi- res et leur valorisation scientifique depuis la création du DESC MU au sein de l’interrégion sud-ouest.
Matériel et méthodes
Nous avons réalisé une étude descriptive, rétrospective, exhaustive concernant l’ensemble des mémoires de DESC MU validés dans l’interrégion sud-ouest entre 2008 (année
de sortie de la première promotion du DESC) et 2011 inclus.
Cette interrégion comprend les facultés de médecine de Tou- louse, Bordeaux, Limoges et Clermont-Ferrand, la région Auvergne ayant changé d’interrégion au cours de la période d’étude. Les règles de rédaction et de présentation du mémoire pour la validation du DESC MU dans l’interrégion sud-ouest ont été rédigées et envoyées à l’ensemble des étu- diants dès 2007. Le mémoire doit être un travail de recherche clinique, fondamentale ou épidémiologique, ou d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), ayant trait à l’urgence, et doit être encadré par un directeur de mémoire travaillant dans une structure d’urgence ou de réanimation. Il doit être rédigé comme un article scientifique. La présentation orale devant le jury interrégional doit se faire comme au congrès national français des urgences de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), soit sept minutes de présenta- tion et sept minutes de discussion/questions. Le mémoire peut également être un cas clinique, à condition qu’il soit accepté pour publication ou déjà publié dans les Annales françaises de médecine d’urgence (AFMU) ou dans une revue indexée de médecine d’urgence.
Tous les mémoires ont été archivés par les différents secrétariats. La liste des étudiants a été retrouvée par le biais des universités concernées. Tous les mémoires de cette période ont été récupérés sous format papier ou électronique.
Les mémoires ont été relus par les chefs de clinique ou par un médecin responsable pédagogique du DESC de chaque faculté de l’interrégion (un relecteur par faculté) afin de recueillir le lieu de l’étude (préhospitalier, hospitalier, centre hospitalier universitaire [CHU] ou centre hospitalier général [CHG]), le type d’étude (cas cliniques, revues générales, observationnelles, originales), son caractère mono- ou multi- centrique, rétrospectif ou prospectif, randomisé ou non, la validation du projet par un comité d’éthique ou un comité de protection des personnes (CPP), le thème de l’étude et l’année de soutenance du mémoire.
Dans un deuxième temps, les étudiants ayant validé leur DESC ont été contactés par courriel puis par téléphone en cas de non-réponse, afin de les interroger sur la valorisation scientifique éventuelle de leur travail. Il leur a été demandé si le mémoire avait été publié (nom de la revue, facteur d’impact et classe SIGAPS), s’il avait été présenté dans un congrès (ex. : congrès national de la SFMU) et le cas échéant le type de présentation (poster, communication orale), ou s’il avait été récompensé (U d’Or, meilleur mémoire de l’inter- région ou autre prix).
Méthodes statistiques
Les données ont été recueillies et analysées sous Excel® (Microsoft Corporation, Richmond, États-Unis). Les données continues sont exprimées en moyenne avec écart-types et les variables qualitatives en pourcentage.
Résultats
Quatre-vingt-dix mémoires ont été validés entre 2008 et 2011 inclus (14 mémoires en 2008, 18 en 2009, 25 en 2010 et 33 en 2011). Quarante et un mémoires (45 %) proviennent de la faculté de médecine de Bordeaux, 34 (38 %) de Tou- louse, neuf (10 %) de Clermont-Ferrand et six (7 %) de Limo- ges (Fig. 1).
Soixante-trois travaux (70 %) ont été réalisés en intrahos- pitalier (service de médecine d’urgence adulte, pédiatrique ou réanimation) et 27 (30 %) en préhospitalier. Cinquante- six mémoires (64 %) ont été réalisés en CHU contre 32 (36 %) en CHG, le lieu de réalisation de deux mémoires n’ayant pas été renseigné (Tableau 1).
La majorité des études était observationnelle (n= 53, 59 %). Une EPP était réalisée pour 19 mémoires (22 %).
Le recensement identifiait neuf études de cohorte (10 %), trois études originales (3 %), trois cas cliniques (3 %) et trois revues générales (3 %). Il s’agissait d’études monocentri- ques dans 69 cas (77 %), 15 études étaient au moins bicen- triques (17 %) et six mémoires (6 %) ne précisaient pas cette information. Le caractère prospectif de la recherche était trouvé dans 69 études (77 %), mais seulement trois d’entre elles étaient randomisées. Ces trois études ont reçu l’accord d’un CPP. Aucune autre des études n’a bénéficié d’un avis de comité d’éthique hospitalier ou d’un CPP.
Le thème le plus fréquemment exploré concernait la cardiologie (n= 19, 21 %) dont six travaux sur l’arrêt car- diaque (Tableau 2).
Quarante mémoires (44 %) de DESC MU ont donné lieu à une présentation de résumé au cours d’un congrès : 37 pour le congrès national de la SFMU (41 %) et trois pour le
Fig. 1 Évolution du nombre de mémoires de DESC MU par faculté soutenus sur quatre ans
Tableau 1 Répartition des lieux de réalisation des mémoires de DESC MU.
CHU,n (%)
CHG,n (%)
Total,n (%) Urgences adultes 31 (36) 25 (28) 56 (64)
Samu/Smur 20 (23) 7 (8) 27 (31)
Réanimation 3 (3) 0 3 (3)
Urgences pédiatriques 2 (2) 0 2 (2)
Total 56 (64) 32 (36) 88 (100)
Tableau 2 Thèmes d’étude les plus fréquents abordés dans les mémoires.
Thèmes les plus fréquents n %
Cardiologie 19 21
Dont arrêt cardiaque 6
Analgésie 13 15
Traumatologie 12 14
Régulation médicale 5 6
Monitorage 5 6
Infectieux 5 6
Éthique/fin de vie 4 4
Toxicologie 3 3
Pédiatrie 2 2
Iatrogénie médicamenteuse 2 2
Accouchement en préhospitalier 2 2
Neurologie 2 2
Autres 16 17
Total 90 100
congrès national de la Société de réanimation de langue fran- çaise (SRLF). Sur ces 40 présentations, 33 ont donné lieu à une communication orale (37 %). Trois mémoires (3 %) ont été sélectionnés pour les U d’or du congrès national de la SFMU. Sur les 90 mémoires de l’interrégion, 12 travaux (13 %) ont été publiés et deux sont en cours de soumission à des revues étrangères (Tableau 3).
L’analyse différentielle des travaux entre les CHU et les CHG met en avant notamment une proportion plus impor- tante de présentations au cours d’un congrès et de publica- tions pour les mémoires réalisés en CHU (Tableau 4).
Discussion
Depuis la création du DESC MU au sein de l’interrégion sud-ouest, la majorité des travaux présentés pour la valida- tion du mémoire de fin de cursus sont des études descripti- ves, observationnelles. La forte proportion d’études prospec- tives traduit la constante volonté d’améliorer la qualité de la recherche clinique en médecine d’urgence dont les mémoi- res de DESC MU constituent une des pierres angulaires.
Dans cette optique, 15 études étaient bi- ou multicentriques.
Le nombre important d’EPP correspond généralement à l’évaluation dans les services d’urgence de l’application des recommandations, principalement françaises, provenant des sociétés savantes comme la SFMU, la SRLF ou la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar). Bien que n’ayant pas d’impact en termes de valorisation scientifique, ces études sont nécessaires dans le cadre des accréditations et permettent d’harmoniser certaines pratiques.
Le thème le plus fréquent des travaux donnant lieu à un mémoire de DESC MU est la cardiologie. Cette prépondé- rance reflète la nature de l’activité clinique des services d’urgence et reste en adéquation avec une étude récente sur les thématiques de publications des équipes françaises de médecine d’urgence [3]. En effet, les études de cardiologie tiennent le premier rang des sujets de recherche clinique et
de publication en médecine d’urgence en France, avec des publications dans des revues internationales à haut facteur d’impact. Cette même étude met en évidence un faible taux de publications sur la prise en charge de la douleur qui est pourtant un motif de consultation très fréquent aux urgences [4,5]. Notre étude montre que les équipes de l’interrégion sud-ouest travaillent beaucoup sur ce thème. Cette donnée peut être influencée par le fait que la prise en charge de la douleur est le domaine de prédilection d’un des centres. La traumatologie reste un sujet de recherche fréquent avec 12 études réalisées sur les quatre années. Ce thème est retrouvé en quatrième position des thèmes de publication des équipes françaises [3]. Un tiers des mémoires a été réalisé en préhospitalier. Ces résultats reflètent la forte impli- cation des Samu/Smur dans la recherche en médecine d’urgence, qu’ils soient au CHU ou dans les hôpitaux non universitaires. Cette particularité française, « la médecine de l’avant » [6], représente 40 % des publications des équipes françaises de médecine d’urgence [3]. Un tiers des mémoires
Tableau 3 Revues de publications des mémoires et facteurs d’impact.
Revues Facteur d’impact
(2011)
Classe SIGAPS (2011)
Travaux publiés Travaux en cours de soumission
Annales françaises de médecine d’urgence – – 3 0
Annales françaises d’anesthésie-réanimation 0,838 E 3 0
European journal of emergency medicine 0,897 D 1 0
Journal of emergency medicine 1,306 C 1 0
Emergency medicine journal 1,439 C 1 0
Academic emergency medicine 1,861 C 1 0
American journal of emergency medicine 1,976 B 1 0
Critical care 4,607 B 1 0
Radiology 5,726 A 0 1
Journal of American College of Cardiology 14,156 A 0 1
Tableau 4 Comparaison des mémoires réalisés en CHU ou en CHG.
CHU,n(%) CHG,n (%) n= 56 n= 32 Études observationnelles 31 (55) 22 (69) Évaluations des pratiques
professionnelles
9 (16) 8 (25)
Études de cohorte 8 (14) 1 (3)
Études originales 3 (5) 0
Cas cliniques 2 (4) 1 (3)
Revues générales 3 (5) 0
Études prospectives 48 (86) 21 (66)
Études randomisées 3 (5) 0
Congrès 36 (64) 4 (12)
Publications 12 (21) 0
est réalisé dans les hôpitaux non universitaires, en raison des nombreux terrains de stage en dehors des CHU pour la maquette du DESC MU. Ce résultat traduit le dynamisme et l’investissement de ces centres dans la recherche clinique.
Un des objectifs annoncés aux étudiants lors de leur enga- gement dans le DESC MU est la présentation des résultats de leur travail de mémoire lors d’un congrès scientifique, tel que celui de la SFMU. Seuls 44 % des travaux présentés en mémoire de DESC MU l’ont été dans un congrès natio- nal. Cette proportion reste insuffisante et démontre tout le travail qu’il reste à faire dans l’amélioration de la qualité de nos travaux de recherche et dans la stimulation des étu- diants à la production scientifique. La présentation des résul- tats de trois études randomisées a été valorisée par le prix du meilleur mémoire délivré lors de la soutenance de l’interré- gion. Deux de ces études ont été présentées lors du congrès national de la SFMU dans la catégorie des U d’or, l’une d’elle ayant été primée par un U d’argent [7]. Seules les trois études randomisées ont bénéficié d’un accord du CPP. La loi actuelle nécessite l’avis du comité d’éthique pour tout travail destiné à être publié. Cet élément est donc un axe d’amélio- ration important à apporter aux futurs mémoires.
Le taux de publications rapporté dans notre étude semble faible. Cependant, son interprétation reste subjective puis- qu’il ne peut être comparé au taux de publications dans d’autres disciplines, faute d’étude similaire. De plus, le recul sur les derniers mémoires de DESC MU n’est que de deux ans, alors que la durée nécessaire entre la réalisation d’une étude et sa publication et parfois même sa soumission peut être plus longue. Ce taux confirme des résultats antérieurs similaires attribués au moins en partie à un encadrement universitaire insuffisant en médecine d’urgence [7,8]. En effet, il faut rappeler que 95 % des publications françaises en médecine d’urgence proviennent des CHU [3]. Les auteurs proposaient d’améliorer l’encadrement et la forma- tion des futurs médecins urgentistes concernant la recherche clinique. La SFMU, avec sa composante « sous-commission recherche », met en place des formations adaptées pour les étudiants ou médecins souhaitant faire leurs premiers pas en recherche clinique. Elle propose d’accompagner le médecin urgentiste depuis la formulation d’une question jusqu’à la réalisation pratique de l’étude et la publication des résultats.
De plus, des formations spécifiques concernant la recherche clinique ou la soumission d’un résumé sont dispensées lors du congrès national de la SFMU. Depuis cette année a été mise en place, par la SFMU, l’initiative recherche urgence (IRU), réseau de recherche qui rassemble plus de 300 struc- tures d’urgence, de Samu et de Smur. Ce réseau a pour objectif de réaliser des études d’épidémiologie. La faible proportion de publications peut aussi être expliquée par un manque de « culture » des étudiants en DESC MU concer- nant la publication, cela étant probablement lié à la jeunesse de cette spécialité [7]. La multiplication des productions
scientifiques améliorerait la qualité scientifique de la disci- pline [9]. Un travail de recherche clinique pour la validation du mémoire de DESC MU devrait idéalement se préparer dès la première année du DESC MU afin de disposer du temps nécessaire à la préparation du protocole, à l’inclusion des sujets, à l’analyse des résultats et à l’écriture du manu- scrit. La création en cours d’un diplôme d’études spéciali- sées (DES) devrait améliorer la qualité des travaux proposés notamment de par la durée plus longue de la formation.
Alors que les compétences du médecin urgentiste sont clairement définies [10], on peut regretter l’absence de recommandation nationale quant à la qualité des mémoires de DESC MU proposés en fin de deuxième année, afin d’en homogénéiser le niveau sur le territoire.
Notre étude comporte un certain nombre de limites. La principale est liée au fait que les résultats montrés ne sont pas exhaustifs, car certains travaux actuellement en cours de soumission n’ont pas été recensés. L’étude ne concerne que l’interrégion sud-ouest, et les résultats ne sont probablement pas applicables à l’ensemble des mémoires de DESC MU français. Une étude nationale serait instructive. La valorisa- tion des mémoires est déclarative et n’a pas été validée par une recherche nominale indépendante. Enfin, il n’existe pas d’étude s’intéressant à la qualité et à la valorisation de tra- vaux réalisés par les étudiants dans d’autres spécialités afin de réaliser d’éventuelles comparaisons.
Conclusion
Le mémoire de fin d’études de médecine d’urgence est une finalisation importante du cursus éducatif du médecin urgen- tiste. Cependant, ces travaux font l’objet de peu de publica- tions scientifiques. Une production scientifique plus dévelop- pée aboutissant à des publications permettrait d’améliorer la qualité scientifique de la discipline. Les travaux conduits dans le cadre du mémoire de DESC MU doivent être un tremplin pour le développement de la recherche clinique dans cette spécialité en plein essor.
Remerciements Nous tenons a remercié l’ensemble des secrétariats universitaires des pôles de médecine d’urgence de l’interrégion et tout particulièrement Michèle Rodriguez et Jeanine Pasqualinoto.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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