Article pp.200-203 du Vol.3 n°3 (2013)

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Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:200-203 DOI 10.1007/s13341-013-0311-4

ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE

Présence d’un parent proche au cours des manœuvres de réanimations cardiopulmonaires

Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, et al (2013) Family presence during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 368:1008–18. ClinicalTrials.

gov: NCT01009606

Problématique : La réanimation cardiopulmonaire (RCP) représente le geste de médecine d’urgence par excellence. Souvent réalisée en pré- hospitalier par l’équipe Smur, cette dernière est fréquem- ment confrontée à la présence de la famille sur les lieux de l’intervention. Assister à la RCP est possiblement facilitant pour la famille (diminution du stress post-traumatique), mais peut cependant entraîner des difficultés d’organisation pour l’équipe du Smur et/ou poser des problèmes médicolégaux.

Objectifs : L’objectif principal de l’étude est de détermi- ner si la fréquence de survenue d’un stress post-traumatique chez la famille est diminuée lorsque le choix d’assister à la RCP est proposé. Les objectifs secondaires sont d’évaluer les effets de la présence familiale sur la prise en charge de l’équipe Smur, son ressenti et sur les suites médicolégales.

Type d’étude et sa pertinence : Étude prospective, multi- centrique (15 centres) avec randomisation en clusters, réalisée de novembre 2009 à octobre 2011. Sept centres (groupe témoin) effectuaient les manœuvres de RCP dans les conditions habituelles, huit centres (groupe intervention) effectuaient les manœuvres de RCP en proposant systéma- tiquement au parent le plus proche d’assister à la prise en charge. Quatre-vingt-dix jours après l’intervention, un psy- chologue téléphonait au proche et évaluait les éventuelles conséquences psychologiques de l’intervention à partir d’une grille d’évaluation d’anxiété et de dépression (tests : Impact of Event Scale et Hospital Anxiety and Depression Scale).

La prise en charge médicale était évaluée après chaque intervention par l’intermédiaire de l’analyse des dossiers et d’un questionnaire soumis à l’ensemble de l’équipe Smur.

Résultats principaux : Cinq cent soixante-dix patients ont été inclus, 266 dans le groupe intervention, 211 dans le groupe témoin. Un proche du patient assistait dans 79 % des cas à la RCP dans le groupe intervention et dans 43 % des cas dans le groupe témoin. La fréquence de survenue d’un syn- drome post-traumatique est plus importante dans le groupe témoin par rapport au groupe intervention (OR = 1,7 ; IC 95 % = [1,2 à 2,5], p = 0,004) et chez les patients n’assistant pas à la RCP par rapport à ceux y assistant (OR = 1,6 ; IC 95 % = [1,1 à 2,5], p = 0,02). Les familles du groupe témoin présentent plus de symptômes d’anxiété que ceux du groupe intervention (23 vs 15 %, p < 0,01). Par rapport aux familles ayant assisté à la RCP, les familles n’ayant pas assisté à la RCP présentent plus de symptômes d’anxiété (24 vs 16 %, p < 0,01), plus de symptômes de dépression (26 vs 15 %, p = 0,009) et une consommation plus importante de psychotropes à 90 jours (38 vs 25 %, p < 0,001). L’étude ne retrouve pas de différence entre les deux groupes quant aux caractéristiques des RCP ou aux ressentis des équipes.

À 20 mois, aucune suite médicolégale n’est à signaler.

Commentaires : La méthode utilisée est bien adaptée à l’objectif et permet de répondre clairement à la question posée. La lecture de l’étude est facile, point à souligner pour une étude de ce rang. Il s’agit d’une étude importante, car cette étude française est adaptée à notre système de soins et à notre pratique de la médicalisation préhospitalière. Par ailleurs, la clarté de la méthodologie et l’apparente simpli- cité de cette étude sont à souligner, en particulier au regard des difficultés pratiques que le sujet aborde (médecine pré- hospitalière, RCP). Le nombre de sujets inclus est relative- ment faible mais cela est bien sûr expliqué par le nombre de sujets nécessaires calculé à partir de l’objectif principal et les conditions de réalisation de l’étude. Cependant, cela explique peut-être aussi l’absence de différence dans la prise en charge des équipes alors que d’autres études aux effec- tifs plus importants en retrouvent. La méthode de randomisation par clusters introduit un possible biais de sélection puisque ce n’est pas une randomisation par patient. Cepen- dant, le sujet d’étude ne permet guère une telle randomisation, et l’analyse statistique ne retrouve pas d’effet centre.

Actualités en médecine d’urgence

Rédacteur associé : F. Carpentier

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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L’applicabilité de cette étude est simple et efficace, la diminution de la fréquence du stress post-traumatique étant en relation avec la seule proposition d’assister à la RCP.

De plus, sa mise en œuvre est rapide à condition de sensibi- liser et former les équipes [1].

Référence

1. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al (2007) A communi- cation strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med 356:469–78

P.-G. Claret

Pôle anesthésie–réanimation–douleur–urgences, CHU de Nîmes, Nîmes, France

E-mail : pierre.geraud.claret@chu-nimes.fr

Valeur pronostique du taux sanguin et de la clairance en lactates chez les patients traumatisés

Régnier MA, Raux M, Le Manach Y, et al (2012) Prognostic significance of blood lactate and lactate clearance in trauma patients. Anesthesiology 117:1276–88

Problématique : Le taux de lac- tate, témoin de l’hypo perfusion tissulaire, est un marqueur de mortalité et morbidité chez les patients septiques et traumatisés. Leur application clinique est limitée.

Objectif : Évaluer la relation entre le taux et la clai- rance de lactate, et la mortalité, par une étude prospective des patients admis par le Smur, dans un centre d’accueil des patients traumatisés de niveau 1.

Type d’étude : Étude prospective observationnelle de cohorte, réalisée dans un trauma center français (CHU Pitié-Salpêtrière). Les relations entre le taux sanguin initial, la clairance du lactate et la mortalité sont testées par courbes ROC et régression logistique en utilisant les scores de triage (RTS, MGAP)[1] ou le Trauma Related Injury Severity Score (TRISS) comme référence.

Résultats : Cinq cent quatre-vingt-six patients ont été inclus dans cette étude avec un âge moyen de 38 ± 16 ans et avec un traumatisme contondant dans 84 % des cas. Une contusion hépatique sévère existait dans 12 % des cas.

La mortalité était de 13 %. Le taux de lactates a été mesuré à l’admission, à la deuxième et à la quatrième heure chez res- pectivement 100, 64 et 49 % des patients. La « cinétique » était complète pour 40 % des victimes. Lorsque la gravité

est prise en compte, le taux de lactate n’était pas augmenté en cas de contusion hépatique sévère mais augmenté par l’administration de catécholamines. La clairance du lactate a pu être calculée dans les deux premières heures après l’admission et est corrélée à celle des quatre premières heures (R = 0,55, p < 0,001), mais pas à celle entre deux et quatre heures (R = 0,04, NS). Le délai médian de prise en charge préhospitalière par le Smur est de 65 minutes (0–85), non corrélé avec le taux initial de lactates. Parmi les patients avec un taux initial élevé de lactates (> 2,2 mM/l), le taux moyen de lactates était de 5 mM/l, et la clairance en lactates de 7 % par heure au cours des deux premières heures et de 10 % durant les quatre premières heures. En utilisant l’analyse de la courbe ROC en univarié, le taux initial de lactates (0,78 ; IC 95 % : [0,73–0,83], p < 0,001) est meilleur pour prédire la mortalité que la clairance en lactates (0,70 ; IC 95 % : [0,66–0,74], p < 0,001), mais moins bon que le score TRISS (0,95 ; IC 95 % : [0,93–0,97], p < 0,001).

La clairance des lactates donne des informations supplé- mentaires par rapport au taux initial de lactates et aux scores de triage (RTS, MGAP) et au TRISS. Toutefois, cela n’était pas observé chez les patients normotendus. La clairance précoce (zéro à deux heures) des lactates est une variable pronostique importante et indépendante, qui pourrait être utilisée dans les schémas décisionnels de réanimation des patients traumatisés. Le taux initial de lactates et la clairance sont capables de prédire la mortalité précoce, l’existence de lésions traumatiques sévères, un séjour prolongé en réani- mation et une hémorragie massive.

Commentaires : La reconnaissance et le traitement précoce de l’hémorragie limitent les conséquences du choc. L’hypoperfusion, d’origine multifactorielle, est difficile à diagnos- tiquer et conduit à une mortalité tardive. La clairance des lactates est un marqueur pronostique indépendant chez le traumatisé, apportant des informations supplémentaires aux scores de triage et même au score TRISS. Toutefois, cela n’est pas observé chez les traumatisés normotendus, suggérant que l’hypoperfusion occulte doit être diagnosti- quée par d’autres moyens. Le taux de lactates peut aider le clinicien à détecter les états de chocs infracliniques ou éva- luer la réanimation, mais semble d’un intérêt mineur chez les traumatisés normotendus. Ce travail présente cependant les limites suivantes : 1) population adulte (donc résultats non applicables à l’enfant) ; 2) étude observationnelle, démontrant une association et non un rapport de causalité ; 3) étude hospitalière réalisée à l’admission, d’où l’inté- rêt d’un travail préhospitalier sur la clairance en lactates ; 4) étude conduite dans un système médicalisé préhospita- lier, pouvant ralentir le délai d’admission hospitalière et modifier le pronostic, ainsi que le taux initial et la clairance en lactates, bien qu’il n’y ait pas de corrélation entre le taux initial en lactates et la durée de la phase préhospitalière.

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Enfin, il reste à démontrer qu’une action thérapeutique diminuant la clairance des lactates influe sur la mortalité, ce qui permettrait d’en faire un objectif thérapeutique et un critère de jugement principal d’essai clinique acceptable (surrogate endpoint).

Référence

1. Sartorius D, Le Manach Y, David JS, et al (2010) Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, Arterial Pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients. Crit Care Med 38:831–7

C. Rothmann

Structure des urgences, centre hospitalier régional de Metz-Thionville, Metz, France

E-mail : christophe.rothmann@orange.fr

La protéine S100-B comme outil de dépistage pour une évaluation précoce

du traumatisme crânien léger

Zongo D, Ribéreau-Gayon R, Masson F, et al (2012) S100-B protein as a screnning tool for the early assessment of minor head injury.

Ann Emerg Med 59:209–18

Problématique : Les traumatismes crâniens (TC) sont un motif de recours fréquent aux urgences (150 à 300/100 000 habitants) et parmi ceux-ci plus de 90 % sont considérés comme mineurs (score de Glasgow compris entre 13 et 15). L’indication et le délai du scanner cérébral (examen de référence pour diagnosti- quer une lésion) s’appuient sur le score de Glasgow (SDG), la symptomatologie initiale et les facteurs de risque [1].

La faible spécificité de cette évaluation conduit à un excès d’indication de tomodensitométrie (TDM) cérébrale, examen coûteux, exposant le patient aux radiations et mettant en évidence une lésion dans moins de 10 % des cas. La pro- téine S100-B (protéine synthétisée par les astrocytes du sys- tème nerveux central) est considérée comme un marqueur pronostique des TC [2] et représente un biomarqueur dans l’identification des sujets exempts de lésion intracrânienne [3]. Ce travail propose la confirmation dans les TC mineurs d’une valeur seuil prédictive négative fiable du dosage de la protéine S100-B (réalisée par immunodosage).

Objectif : Établir la performance diagnostique du dosage de la protéine S100-B en comparaison avec le scanner cérébral (test de référence) dans le cadre des TC mineurs. Proposer une valeur seuil de valeur prédictive négative (VPN).

Type d’étude et pertinence : Étude prospective comparative monocentrique dans un service d’urgences adultes (CHU de Bordeaux, France). L’inclusion était validée par un praticien formé et concernait tous les patients âgés de plus de 15 ans se présentant aux urgences dans les six heures suivant un TC léger (TCL) isolé avec recueil prospectif des données, dosage de la protéine S100-B et réalisation d’une TDM (SDG entre 13 et 15 et au moins un des facteurs de risque suivant : perte de connaissance, vomissements répé- tés, céphalée intense, vertige, intoxication alcoolique, anti- coagulation et âge supérieur à 65 ans). Les patients étaient répartis en deux groupes (TCL sans lésion en TDM et TCL avec au moins une lésion à l’imagerie cérébrale), puis le résultat du dosage protéine S100-B était comparé au résultat de la TDM.

Résultats principaux : Entre décembre 2007 et février 2009, 2 128 patients ont été pris en charge pour un TCL ; au total, 1 560 dossiers ont été analysés. Dans 53 % des cas, l’indication de TDM était un trouble de la conscience ou une amnésie des faits, seul un quart des patients avait un SDG initial inférieur à 15 (39 patients avec un SDG à 13 et 335 patients avec un SDG à 14). Les résultats de la TDM étaient concordants en double lecture (coefficient Kappa : 0,94 ; IC 95 % : [0,92–0,97]). L’imagerie était pathologique chez 111 patients (7 %). La valeur médiane de la protéine S100-B était de 0,23 µg/l (0,14–1,38) pour tous les patients, de 0,46 µg/l (0,27–0,72) pour les patients avec une TDM positive et de 0,22 µg/l (0,1–0,36) pour ceux avec une imagerie normale. Pour une valeur inférieure à 0,14 µg/l, trois patients avaient une image pathologique sans indication d’intervention neurochirurgicale. La valeur seuil retenue est de 0,12 µg/l avec une sensibilité de 99,1 % (IC 95 % : [95,0–100]), une VPN de 99,7 % (IC 95 % : [98,1–100]) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,04 (IC 95 % : [0,006–0,32]).

Commentaires : Comme dans tous les tests diagnostiques dont la valeur seuil proposée est une VPN, le dosage doit être effectué après une évaluation prétest rigoureuse. La confirmation d’une exclusion diagnostique (rapport de vraisemblance) n’est valide qu’en cas de probabilité prétest faible ou modérée afin d’obtenir un résultat post-test valide. La confirmation de la valeur seuil de 0,12 µg/l nécessite une étude prospective multicentrique randomisée en deux bras (dosage seul versus TDM cérébrale) pour la valider et pouvoir inclure le dosage de la protéine S100-B dans la démarche diagnostique de recherche d’une lésion intracrânienne dans le cadre des TCL. On peut regretter l’absence de détermination de l’intervalle de confiance du seuil, l’absence de technique de validation interne (boostrapping), et une approche ne pre- nant pas en compte le concept de zone grise et donc d’incer- titude diagnostique [4].

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Références

1. Jehlé E, Honnart D, Grasleguen C, et al (2012) Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nou- veau-né, l’enfant et l’adulte. Recommandation de la Société fran- çaise de médecine d’urgence. Ann Fr Med Urg 2:199–14 2. Raabe A, Grolms C, Sorge O, et al (1999) Serum S-100B protein

in severe head injury. Neurosurgery 45:477–83

3. Biberthaler P, Linsenmeier U, Pfeifer KJ, et al (2006) Serum S-100B concentration provides additional information for the indication of computed tomography in patients after minor head injury: a prospective multicenter study. Shock 25:446–53 4. Ray P, Le Manach Y, Riou B, Houle T (2011) Évaluation statis-

tique d’un biomarqueur. Ann Fr Med Urgence 1:355–72

A. Armand-Perroux

Service des urgences, CHU d’Angers, Angers, France E-mail : AuArmand@chu-angers.fr

L’étomidate est associé à une mortalité

et à une insuffisance surrénale dans le sepsis : méta-analyse Chan CM, Mitchell AL, Shorr AF (2012) Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 40:2945–53

Problématique : L’étomidate est largement utilisé comme agent d’induction dans l’intubation en séquence rapide en médecine d’urgence, en particulier pour sa relative bonne tolérance hémodynamique et son court délai d’action. Il figure dans les recommandations formalisées d’experts Sfar–SFMU de 2010 [1]. Plusieurs publications font cependant état d’un risque d’insuffisance surrénalienne (IS) dont le mécanisme, bien identifié, est un blocage de la 11-ß-hydroxylase qui sur- vient même après une dose unique. Cependant, la puissance des études ne permet pas de tirer de conclusions.

Objectifs : Évaluation, chez le patient en sepsis sévère ou choc septique, des effets d’une dose unique d’étomidate avec comme critère de jugement principal la mortalité toutes causes confondues et comme critère de jugement secondaire la prévalence de l’IS déterminée par un test à l’ACTH.

Type d’étude et pertinence : Méta-analyse reprenant l’ensemble des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles contrôlées, sur une période 1950 à 2012.

Après analyse, assez peu d’études ont pu être retenues, dont aucune avant 2002. Les inclusions ont été faites par deux relecteurs. L’évaluation de la qualité des études a été réalisée au moyen de l’échelle de Jadad modifiée : sur 166 articles, seuls dix ont été retenus : cinq essais contrôlés randomisés,

deux études observationnelles prospectives, trois études observationnelles rétrospectives. Cinq essais ont été utilisés pour étudier la mortalité, sept pour étudier l’IS, quatre essais traitant des deux critères.

Résultats : Sur cinq études prospectives (865 patients), le risque relatif de mortalité est de 1,20 (IC 95 % : [1,02–

1,42]) et sur sept études prospectives et rétrospectives (1 303 patients), le risque relatif d’IS est de 1,33 (IC 95 % [1,22–1,46]). Les auteurs concluent donc, dans le sepsis, à une augmentation de la mortalité et de l’incidence de l’IS liées à l’utilisation de l’étomidate en dose unique pour l’induction à séquence rapide.

Commentaires : Les conclusions de cette étude doivent être relativisées : comme dans toute méta-analyse, les biais sont toujours possibles, la qualité des études retenues est ici moyenne avec un score de Jadad à 5,5 (4 à 7), le contexte est limité au sepsis, et la mortalité, plurifactorielle, n’est pas toujours étudiée jusqu’au même terme de j28. Le rôle de l’étomi- date sur la survenue de l’IS semble par contre bien démontré, avec une étude comparative qui montre un risque relatif de 6,7 par rapport à la kétamine [2]. L’analyse statistique n’a pu objectiver de lien entre l’IS et la mortalité. Par ailleurs, le rôle de l’axe corticosurrénalien dans la mortalité liée au sepsis reste peu clair, avec des résultats contradictoires, un essai récent d’utilisation des corticoïdes dans le choc septique ne montrant pas d’amélioration de la mortalité [3]. Il convient de bien met- tre en balance le rapport bénéfice/risque de l’étomidate dans l’intubation en séquence rapide, en rediscutant la place de la kétamine comme alternative, surtout chez le malade septique ou susceptible de le devenir, ce qui correspond potentielle- ment à tout patient de réanimation. Une autre alternative pourrait voir le jour avec un dérivé de l’étomidate qui serait sans effet surrénalien [4]. Compte tenu de la très large utilisation de l’étomidate en médecine d’urgence, une étude prospective contrôlée à grande échelle mériterait d’être initiée.

Références

1. Vivien B, Adnet F, Bounes V, et al (2010) Sédation et analgésie en structure d’urgence. Recommandations formalisées d’experts.

Ann Fr Anesth Reanim 29:934–49

2. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al (2009) Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 374:293–300 3. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al (2008) Hydrocortisone the-

rapy for patients with septic shock. N Engl J Med 358:111–24 4. Jackson WL Jr (2012) Carboetomidate: will it eliminate the etomi-

date debate? Crit Care Med 40:333–4

D. Honnart

Département de médecine d’urgence Samu-Smur/

SRAU-UHCD, CHU de Dijon, France E-mail : didier.honnart@chu-dijon.fr