MISE AU POINT /UPDATE
Diagnostic ECG du syndrome coronarien aigu.
Partie 3. Les anomalies des complexes QRS
ECG for the diagnosis of acute coronary syndrome.
Part 3. The QRS complexes abnormalities
P. Taboulet · S. W. Smith · W. J. Brady
Reçu le 6 novembre 2012 ; accepté le 19 décembre 2012
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
RésuméLes signes ECG évocateurs d’un syndrome corona- rien aigu reposent généralement sur l’analyse de la repolari- sation. Néanmoins, les signes typiques peuvent manquer ou se dissimuler derrière une anomalie préexistante. Il est donc indispensable d’examiner aussi les complexes QRS, qu’ils soient fins ou larges, pour renforcer un diagnostic positif et préciser le stade de l’ischémie. Ces signes dynamiques sont au nombre de quatre : la distorsion terminale, la décroissance (rabotage) ou la croissance inappropriée des ondes R, l’apparition d’une onde Q et la fragmentation. Des équiva- lents existent en cas de bloc de branche. Chacun de ces signes apportent des renseignements sur le siège et la sévé- rité de l’ischémie, ce qui peut modifier la thérapeutique.
Mots clésÉlectrocardiogramme · ECG · Syndrome coronarien aigu · Infarctus · Diagnostic · Bloc de branche · Infarctus
AbstractECG signs suggestive of acute coronary syndrome are generally based on the analysis of the repolarization.
However, the typical signs can be missing or hidden behind a preexisting abnormality. Thus, is it essential to examine the QRS complexes, whether thin or large, to reinforce a posi- tive diagnosis and specify the stage of ischemia. There are
four dynamic signs: the terminal distortion, the absence or the inappropriate R-waves growth, the occurrence of new Q waves and the QRS-complexes fragmentation and their equi- valents in case of bundle branch block. Each of these signs provide information on the territory and the severity of ischemia, which may influence the therapeutic.
Keywords Electrocardiogram · ECG · Acute coronary syndrome · Diagnosis · Bundle-branch block · Myocardial infarction
Introduction
Le diagnostic du syndrome coronarien aigu (SCA) repose en grande partie sur la lecture de l’électrocardiogramme (ECG).
Dans une première partie, nous avons rapporté les aspects ECG d’un aspect normal, d’une variante normale et d’une anomalie fréquente non ischémique [1]. Dans une seconde partie, nous avons rappelé les anomalies de la repolarisation typiques d’un SCA, puis décrit les petits signes ECG de grande valeur (anomalies de l’onde T et du segment ST) dont la méconnaissance peut conduire à écarter ce diagnostic ou en retarder le traitement [2]. Dans cette troisième partie, nous décrirons la transformation des complexes QRS qui survient au cours d’une ischémie coronaire sévère et aident aussi au diagnostic positif et à la classification du grade de l’ischémie.
La transformation des complexes QRS au cours d’une ischémie coronaire sévère correspond à une ischémie de grade 3 [3]. Elle succède en général aux anomalies de l’onde T (ischémie de grade 1), puis aux anomalies du segment ST (ischémie de grade 2). En fait, si ces anomalies se succèdent le plus souvent, les anomalies de l’onde T et du segment ST continuent d’évoluer quand débutent les anomalies du QRS.
L’ensemble est dynamique et selon l’importance de l’isché- mie (qui varie avec le degré de l’occlusion coronaire et la qualité du réseau collatéral), les anomalies ECG se succèdent,
P. Taboulet (*)
Hopital Saint-Louis, Assistance publique-hôpitaux de Paris, service des urgences, 1, avenue Claude Vellefaux, F-75010, Paris, France
e-mail : pierre.taboulet@sls.aphp.fr S. W. Smith
Faculty Emergency Physician, Hennepin County Medical Center, University of Minnesota School of Medicine, Minneapolis, MN, États-Unis
W. J. Brady
Emergency Medicine and Medicine, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA, États-Unis
DOI 10.1007/s13341-013-0279-5
se chevauchent ou régressent à vitesse variable. C’est dire l’importance de multiplier les tracés pour repérer, dans les cas douteux, le dynamisme des anomalies en faveur de leur caractère ischémique et apprécier au mieux la sévérité du SCA.
En cas d’occlusion persistante d’une artère coronaire épi- cardique, sans réseau collatéral suffisant, l’aspect ECG typique est un sus-décalage de ST dans le territoire myocar- dique ischémié [2]. Dans les minutes qui suivent (15 à 30 environ), on observe typiquement une augmentation tran- sitoire de l’onde R avec distorsion terminale du QRS (Fig. 1A) [3,4]. D’autres nécroses transmurales débutantes s’accompagnent au contraire d’un rabotage et d’un affine- ment progressif des ondes R (Fig. 1B) ou d’une croissance anormale de l’onde R s’il s’agit d’un miroir (Fig. 1C). Puis, une onde Q apparaît d’abord fine, puis large et profonde (Fig. 1D). Un élargissement et une fragmentation progres- sive des QRS avec des crochetages sur l’onde R ou S sont possibles (Fig. 1EF). Si l’ischémie régresse, ces anomalies peuvent disparaître totalement, accompagnées parfois d’un rythme idioventriculaire accéléré. (Fig. 1G). L’ensemble
des anomalies du QRS sur l’ECG initial permet d’établir un « score de QRS » (« score de Selvester ») [5], parfois utilisé pour évaluer le stade d’évolution de l’infarctus et l’intérêt d’une reperfusion [6]. Elles peuvent faciliter la reconnaissance d’un diagnostic différentiel (anévrysme, hypertrophie ventriculaires, péricardite, tako-tsubo…)
La distorsion terminale du QRS
La distorsion terminale du QRS correspond à une ischémie de grade 3 de la classification de Sclarovsky-Birnbaum [3].
Ces auteurs proposent deux critères diagnostiques dans les dérivations où figure le sus-décalage de ST : une disparition complète de l’onde S dans deux dérivations contiguës de configuration Rs ou une ascension majeure du point J avec un ratio J/R > 0,5 dans deux dérivations contiguës de confi- guration qR (Fig. 2). Ces anomalies de la dépolarisation apparaissent en cas d’ischémie particulièrement sévère (diabétique, sujet âgé, atteinte tritronculaires...) [7] en
Fig. 1 Anomalies des complexes QRS
A - Micro ondes q, ondes R géantes, disparition/ascension de l’onde S (distorsion du QRS) suivies par un sus-décalage de ST en forme de pierre tombale en V3(infarctus transmural à son début avec « onde de Pardee »)
B - Ondes Q larges suivies par un sus-décalage de ST convexe (infarctus transmural vu tard) C - Ondes Q fines devant des ondes r rabotées (séquelle de nécrose)
D - Inversion du ratio R/S et sous-décalage descendant du segment ST suivi par une onde T ample (infarctus transmural territoire basal à son début)
E - Rabotage des ondes r et QRS fragmentés (séquelle de nécrose) F - QRS fragmentés et anomalies de l’onde T (séquelle de nécrose) G - Rythme idioventriculaire accéléré indiquant une reperfusion coronaire
rapport peut être avec un mauvais réseau collatéral ou une absence de préconditionnement métabolique [8].
La distorsion terminale du QRS est utile au diagnostic d’infarctus et aggrave le pronostic [9–12] en tant que mar- queur indépendant [7]. On peut en rapprocher l’élargisse- ment du complexe QRS qui est fréquemment associé et lui aussi de mauvais pronostic. En effet, à la phase aiguë d’un infarctus antérieur, pour chaque incrément de 20 ms du QRS au-delà de 80 ms, la mortalité à J30 augmente de 30-4 0 % [13]. Il faut donc considérer que les patients qui présentent une distorsion terminale du QRS vont faire une progression plus rapidement du stade d’ischémie réversible vers un infarctus sévère [8]. Cette considération est importante car un traitement préhospitalier spécifique pourrait diminuer la mortalité de ces patients à un an [14].
Le rabotage des ondes R
La majorité des infarctus transmuraux ne présentent pas de distorsion terminale du QRS dans l’heure qui suit le début de l’ischémie, mais un rabotage des ondes R dans plusieurs dérivations contiguës du territoire ischémié. Ce rabotage apparaît généralement dans les dérivations où on observe le sus-décalage du segment ST. Les ondes R décroissent et s’affinent tandis qu’une petite onde q apparaît. Selon l’impor- tance de la nécrose, l’onde R peut disparaître totalement ou persister en partie. Une fragmentation des QRS est fréquente au cours de cette transformation, dans le territoire ischémié ou en miroir. Une croissance anormale des ondes R en V1et V2
peut avoir la même signification lorsqu’elle correspond à un rabotage des ondes R en dérivations latérobasales.
Le rabotage des ondes R ne s’accompagne pas toujours d’une élévation académique du segment ST (exemple ≥ 1 mm dans deux dérivations adjacentes), puisqu’environ
25 % des infarctus sans élévation académique du segment ST se complique d’une onde Q (Fig. 3). Tout sus-décalage minime de ST (< 1 mm) peut s’accompagner d’une nécrose myocardique à bas bruit et aggrave le pronostic [15].
L’onde Q de nécrose
Une onde Q large et profonde est l’anomalie la plus typique d’un infarctus transmural aigu (« onde Q de nécrose ») (Fig. 4). Cette déflexion négative correspond à un « trou électrique » situé sous l’électrode qui l’enregistre. En l’absence d’onde R, on parle d’aspect QS qui a la même signification qu’une onde Q de nécrose. Sa durée typique est≥0,03 s et sa profondeur≥0,1 mV (≥1/3 de l’onde R, voire ≥ 1/5) [16]. Sa présence devant un sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations contiguës est un argument majeur pour dire que l’élévation du segment ST, quelle que soit son amplitude, est due à un infarctus transmural en cours. Une onde Q de nécrose est présente dès la première heure chez la moitié des patients qui présen- tent un sus-décalage de ST [17] ou qui sont traités par angio- plastie [18]. Elle témoigne de l’évolution vers une nécrose myocardique transmurale et aggrave le pronostic [19]. Si l’ischémie sévère se prolonge, l’inscription d’une onde Q de nécrose peut persister toute la vie.
L’onde Q peut être fine et/ou peu profonde (q < 0,03 s) en cas d’infarctus à son début ou une séquelle de nécrose. Ainsi, un aspect qR en V2-V3avec q≥0,02 s est hautement évo- cateur d’une sténose critique de l’interventriculaire anté- rieure (Fig. 5) [16]. Dans les cas douteux, en particulier dans les dérivations DIII-VF, DI-VL ou V5-V6, il faut mesurer précisément et surveiller l’évolution de l’onde q (par exem- ple en double vitesse ou avec une loupe), rechercher une onde T inversée derrière un aspect qR [2] ou une Fig. 2 Distorsion du QRS avec disparition complète de l’onde S en V3-V4 suivie d’un sus-décalage de ST, ébauche d’ondes Q : infarc- tus transmural à son début
Fig. 4 Ondes Q en DIII avec fragmentation des QRS en VF, suivies par un discret sus-décalage de ST accompagné d’un franc miroir en dérivations inférieures : infarctus transmural à son début
Fig. 5 Ondes q en V2-V3avec fragmentation, élargissement et distorsion terminale des QRS en dérivations antérieures : infarctus trans- mural à son début (mauvais pronostic)
Fig. 3 (A) ECG témoin ; (B) rabotage des ondes R en DI-VL, suivi par un discret sus-décalage de ST accompagné d’un franc miroir en dérivations inférieures : infarctus transmural à son début
fragmentation dynamique du QRS, comparer avec un tracé antérieur et utiliser si besoin d’autres outils diagnostics (bio- logie, échographie) car l’inscription progressive d’une onde Q est parfois la seule manifestation d’un infarctus sans sus- décalage de ST. Il faut également écarter les autres étiologies et en particulier l’onde QDIIIphysiologique en cas d’axe du cœur à gauche dans le plan frontal et une séquelle sous forme d’anévrysme ventriculaire.
L’onde Q peut manquer sur un ECG douze dérivations standard en cas d’infarctus dans le territoire basal. On doit la suspecter devant une amplitude anormale de l’onde R dans les dérivations précordiales droites (R/S > 1, R≥40 ms or R≥ 6 mm en V1) (Fig. 5), en miroir d’un complexe Q/R > 1 dans les dérivations explorant le territoire basal (V7-V9). L’onde Q peut manquer aussi en cas d’infarctus dans le territoire infé- rieur en cas d’hémibloc antérieur ou postérieur gauche [20].
Elle peut manquer en cas d’ischémie subtotale (« infarctus sans onde Q ») ou régresser rapidement sous l’effet d’une reperfusion coronaire précoce. Ainsi, les « infarctus sans onde Q » sont devenus plus fréquents que les infarctus avec onde Q, sous l’influence des agents thrombolytiques et de l’angio- plastie précoce. En cas de nécrose incomplète, l’onde Q de nécrose peut disparaître après plusieurs semaines à mois ; elle est remplacée parfois par un rabotage des ondes R dans plu- sieurs dérivations contiguës ou une fragmentation des QRS.
La fragmentation des QRS fins
Les complexes QRS fins et fragmentés (QRSf < 120 ms) sont parfois les seuls témoins d’une ischémie myocardique aiguë ou de sa séquelle. Ces QRS présentent des dédoublements de l’onde R ou de l’onde S dans deux dérivations contiguës ou adjacentes, en l’absence de bloc de branche [21,22]. Les variant sont nombreux, parfois subtils, accompagnés ou non
par des ondes Q (Figs. 3, 6). Ils peuvent apparaître dans deux tiers des cas chez les patients à la phase aiguë d’un infarctus avec ou sans décalage de ST [23] et orientent vers l’artère coronaire coupable dans le cas d’un infarctus sans sus- décalage de ST [24]. La fragmentation témoigne d’une alté- ration segmentaire dans l’activation électrique des ventricules (« bloc focal »). Elle n’est pas totalement spécifique d’une pathologie coronaire et peut s’observer au cours de patholo- gies qui s’accompagnent de fibrose ou de cicatrice dans le myocarde (notamment les cardiomyopathies). Cette cicatrice constitue un substrat pour une arythmie ventriculaire par réen- trée, ce qui explique le mauvais pronostic habituel des QRS fragmentés [23].
Les QRS fragmentés fins, dans au moins deux dérivations concordantes, auraient une sensibilité pour le diagnostic d’infarctus avec ou sans élévation de ST voisine de 50 %, pour une spécificité de 96 % [23]. Ces marqueurs de nécrose peuvent apparaître en l’absence d’ondes Q. Dans une popu- lation de coronariens évalués par scintigraphie d’effort, leur sensibilité pour le diagnostic de séquelle de nécrose est supé- rieure à celles des ondes Q, pour une spécificité légèrement inférieure [22]. Dans une population plus variée avec des QRSf mais pas d’onde Q, environ la moitié des patients explorés par imagerie non invasive avaient des anomalies ventriculaires et un quart une maladie coronaire [25].
La présence de QRSf avec ou sans onde Q renforce donc l’hypothèse d’une maladie du muscle ventriculaire et en particulier de maladie coronaire quand sa prévalence dans la population étudiée est haute [25,26].
Anomalie des QRS au cours d’un bloc de branche gauche
Un bloc de branche gauche (BBG) est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans 2-7 % des cas [27–29]. Il gêne le
Fig. 6 Fragmentation des QRS en territoires inférieur et antérieur avec ondes R rabotées suivis par un très discret sus-décalage de ST et (*) salve de rythme idioventriculaire accéléré en faveur d’un infarctus transmural en cours de reperfusion
diagnostic positif car l’activation électrique des ventricules est profondément modifiée : l’activation septale est inversée et l’activation du ventricule droit précède celle du ventricule gauche laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche.
Il est donc naturel d’observer un rabotage des ondes R et/ou une onde Q (ou QS) en précordiales droites ou en dérivations inférieures (DIII-VF). En outre, ce bloc s’accompagne de troubles secondaires de la repolarisation qui peuvent mas- quer les altérations ischémiques du segment ST-T [2]. C’est pourquoi il est recommandé de considérer qu’un nouveau BBG est en faveur d’un SCA avec sus-décalage de ST.
Néanmoins, cette stratégie est peu efficiente car moins de 10 % des patients explorés ont une élévation des biomar- queurs attestant d’un infarctus [28–30] et les patients qui ont authentiquement un infarctus accèdent moins souvent à une stratégie de reperfusion précoce et ont un moins bon pronostic [27]. Il faut donc apprendre à reconnaître un infarctus aigu à l’aide des particularités de la repolarisation et des complexes QRS :
•
les anomalies ischémiques cachées au sein de la repolari- sation. Il s’agit d’une perte de la discordance appropriéeentre la polarité du segment ST et celle du complexe QRS) qui traduisent une perte de la « discordance appropriée » (critères de Sgarbossa) (Figs. 7AD, 8) [2] ;
•
pour distinguer un BBG nouveau d’un BBG ancien, il est intéressant de comparer les ratios d’amplitude des ondes QRS sur T. Ainsi, lorsque l’amplitude des vecteurs QRS est modérée et les ondes amples T amples (QRS/T < 2,25 et maximum S/T < 2,5), on peut reconnaître avec confiance un nouveau BBG [31] (Fig. 7A) ;•
en faveur d’un infarctus en cours ou d’une séquelle, on pourra s’aider de certains signes, en général peu sensi- bles mais assez spécifiques, comme une onde Q dans au moins deux dérivations latérales (Fig. 7D), le signe de Cabrera (crochetage≥0,04 s de la branche ascendante de S en dérivation V3, V4 ou V5) (Fig. 7E), le signe de Chapman (crochetage descendant≥0,05 sec de la pente ascendante de l’onde R en dérivations explorant le terri- toire latéral DI, VL ou V6) (Fig. 7F), une onde QDII≥ 40 ms et QVF ≥50 ms en dérivations explorant le terri- toire inférieur, une onde QS de V1 à V4, une décrois- sance de R de V1(V2) à V4ou des complexes QRS largesFig. 7 Anomalies d’un bloc de branche
A - Nouveau BBG probable (max. onde S/T < 2,5) avec majoration de la discordance du segment ST (lésion sous-épicardique) B - BBD avec onde Q et concordance du segment ST (lésion sous-épicardique)
C - BBD avec QRS fragmentés et concordance du segment ST (lésion sous-épicardique) D - BBG avec onde Q et concordance du segment ST (lésion sous-épicardique);
E - BBG avec signe de Cabrera (séquelle de nécrose) F - BBG avec signe de Chapman (séquelle de nécrose) G - BBG avec QRS fragmentés (séquelle de nécrose) BBG : bloc de branche gauche; BBD: bloc de branche droit
et fragmentés [32,33] et autres aspects de QRS décrits par Selvester et al. [5].
Anomalie des QRS au cours d’un bloc de branche droit
Un bloc de branche droit est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans environ 6 % des cas, et il aggrave le pronos- tic [27]. La détection d’un SCA en phase précoce est pos- sible par l’analyse de la repolarisation dans les dérivations précordiales droites qui expriment le retard à l’inscription de l’onde R (complexe RR’) en recherchant une perte de la
« discordance appropriée » [2] ou dans les autres dériva- tions par les critères usuels (Fig. 7BC). Cette détection n’est pas toujours facile, c’est pourquoi il faut savoir rechercher une anomalie au sein des complexes QRS, car un bloc de branche droit n’altère pas la dépolarisation ini- tiale des ventricules et ne masque donc jamais l’apparition d’ondes Q [27]. Ainsi, l’aspect d’un infarctus septal se traduit par l’existence d’ondes Q ou par un rabotage des ondes R dans les dérivations droites (Fig. 7B), comme dans
n’importe quel territoire (Fig. 8). On peut aussi utiliser les critères proposés de longue date par Selvester et al. [5] ou rechercher une fragmentation des QRS.
La fragmentation des QRS larges
Quel que soit le côté du bloc de branche, seule une fragmen- tation des QRS larges révèle parfois une ischémie myocar- dique aiguë ou sa séquelle [33] (Fig. 7CFG). Les QRS frag- mentés larges (QRSfl ≥ 120 ms) présentent plus de deux ondes R ou plus de deux crochetages sur l’onde R ou l’onde S dans au moins deux dérivations contiguës du territoire inférieur (DII, DIII, VF), latéral (V6, DI, VL) ou antérieur V1-V5) (Fig. 9). La fragmentation témoigne là encore d’une plage de nécrose ou d’une plage de fibrose et n’est donc pas spécifique d’un infarctus aigu [34]. Elle peut aussi s’obser- ver au sein d’un rythme électro-entraîné ou d’une extrasys- tole ventriculaire [33,34]. Elle est mieux vue si le filtre des hautes fréquences est bien réglé sur 150 Hz, comme il est
Fig. 8 Bloc de branche gauche (ancien) avec perte de la discordance appropriée entre la polarité du QRS et le segment ST (ex. concor- dance en V2-V4et majoration de discordance dans de nombreuses dérivations) et QRS fragmentés larges triphasiques dans plusieurs déri- vations (ex. DIII, V4) : infarctus transmural en cours : ECG fourni par le Dr. Louis Soulat (Centre hospitalier, Chateauroux)
Fig. 9 Bloc de branche droit avec ébauche d’onde q en V1, distorsion terminale du QRS et perte de la discordance appropriée en V3-V4, sus-décalage de ST en DI-VL avec miroir en territoire inférieur : infarctus transmural en cours en territoire antérieur. ECG fourni par le Pr.
Frédéric Adnet (Université Paris 13 et Hôpital Avicenne, Bobigny)
recommandé [34]. L’apport des QRS fragmentés larges pour le diagnostic d’un infarctus en phase aiguë n’a pas encore été démontré, mais ce signe présenterait une sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic d’une séquelle [33,34].
Conclusion
Les signes ECG évocateurs d’un SCA reposent sur l’analyse de la repolarisation. Néanmoins, il est indispensable d’exa- miner aussi les complexes QRS, qu’ils soient fins ou larges, pour renforcer un diagnostic positif et préciser en cas de SCA le stade et le siège de l’ischémie. Ces signes sont au nombre de quatre : la distorsion terminale, la décroissance (rabotage) ou la croissance inappropriée des ondes r, l’appa- rition d’une onde Q et la fragmentation ou ses équivalents en cas de bloc de branche (Fig. 5). Chacun de ces signes appor- tent des renseignements sur le siège de l’ischémie et aggrave le pronostic vital.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.
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Partie 1. L’ECG normal, les variantes et anomalies fréquentes.
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