ANNEE: 2015 THESE N° : 254
LA CHIRURGIE CONSERVATRICE DES
SARCOMES PRIMITIFS DU SEIN
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………
PAR
Mr. MOHAMED ALI GLITI
Né le 20 Février 1989
à Kénitra
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
MOTS CLES : Sarcomes, Seins, Chirurgie Conservatrice , exérèse largeJURY
Mr. F. TIJAMI PRESIDENT ET
Professeur de Chirurgie Oncologique RAPPORTEUR
Mr. Z. EL HANCHI Professeur de Gynéco-Obstétrique Mme. B. EL KHANNOUSSI Professeur d’Anatomopathologie Mme. R. LATIB Professeur de Radiologie Mr. T. KEBDANI Professeur de Radiothérapie JUGES
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FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou* ORL
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines
Dédicaces
A ALLAH
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Qui m’a toujours accordé sa grâce
Je vous dois ce je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
Paix et salut sur le messager d'Allah, Notre
prophète Mohammad ainsi que sur sa famille et ses
A ma merveilleuse mère, Machrouh Fatima
Source inépuisable de tendresse, de patience et
de sacrifice :Aucun mot, aussi expressif qu’il soit,
ne saurait remercier à sa juste valeur, l’être qui a
consacré sa vie à parfaire mon éducation avec un
dévouement inégal.
Et à mon très cher père Gliti Mustafa:
Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi
par tes qualités humaines, ta persévérance et ton
perfectionnisme, tu m’as appris, le sens du travail,
de l’honnêteté et de la responsabilité, ta bonté et
ta générosité extrême sont sans limites, tes prières
ont été pour moi un grand soutien moral tout au
long de mes études. En témoignage de mon
affection et reconnaissance pour tous les sacrifices
qu’ils ont consentis à mon égard. J’espère réaliser
en ce jour un de leurs rêves, et être digne, toute
ma vie personnelle et professionnelle, de leur
éducation et de leur confiance. Puisse Dieu vous
protéger, vous accorder santé et longue vie
à mon petit frère Oussama:
Je te dédie ce travail en témoignage de l’amour et
de la gratitude pour le soutien inconditionnel que tu
présente pour moi. Je te souhaite une vie pleine
de bonheur, de santé et de prospérité. Que dieu te
protège et consolide les liens sacrés qui nous
unissent.
A la mémoire de ma
sœur
Que Dieu ait son âme
dans son Saint Paradis
A tous les membres de ma grande famille petits
et grands.
Veuillez
trouver
dans
ce
modeste
travail
A mes amis Hicham, Med Amine , Mehdi K,
Mehdi A, et Mohamed
et à tous mes camarades de promotions, pour leur
soutien et encouragement permanent.
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis
de citer. A tous ceux qui de près ou de loin ont
contribué a l’élaboration de ce travail.
A notre Maître Rapporteur et Président de thèse
Monsieur Fouad TIJAMI
Professeur de chirurgie oncologique
INO Rabat
Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche
d’intérêt et nous guider à chaque étape de sa réalisation.
Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil,
malgré vos obligations professionnelles.
Vos encouragements inlassables, votre amabilité, votre
gentillesse méritent toute admiration.
Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer
notre profonde gratitude tout en vous témoignant notre
respect.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur Zaki EL HANCHI
Professeur de Gynécologie-Obstétrique INO Rabat
Nous vous remercions pour le grand honneur que vous
nous faites en acceptant de présider cette thèse.
Votre culture scientifique, votre compétence et vos
qualités humaines ont suscité en nous une grande
admiration, et sont pour vos élèves un exemple à suivre.
Qu’il soit permis, cher maître, de vous exprimer notre
sincère reconnaissance, notre profond respect et notre
plus grande estime.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Madame Basma EL KHANNOUSSI
Professeur d’Anatomopathologie INO Rabat
C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger
parmi le jury de notre thèse. Nous avons toujours été
impressionnés
par
vos
qualités
humaines
et
professionnelles. Veuillez agréer, cher maître, nos
dévouements et notre éternelle reconnaissance.
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :
Madame Rachida LATIB
Professeur de Radiologie Service de Radiologie INO Rabat
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger cette thèse.
Nous avons apprécié vos qualités d’enseignant et de
médecin,
votre dynamisme et votre extrême sympathie.
Veuillez trouver ici, cher maître, l’expression de notre
vive reconnaissance et notre gratitude.
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :
Monsieur TAYEB KEBDANI
Professeur de Radiothérapie INO Rabat
Nous vous remercions pour la spontanéité avec laquelle
vous avez accepté de juger notre travail, pour votre
gentillesse et votre compréhension.
Merci d’avoir donné de votre temps si précieux pour
évaluer cet humble travail.
Votre savoir mis au jugement de thèse ne pourra que lui
donner plus de valeur.
Veuillez accepter, cher maître, notre haute considération
et notre profond respect.
• ACR :AmericanCollege of Radiology
• ADP : Adénopathie.
• Axi :axillaire
• AKT :protéine kinase B
• BIRADS :BreastImaging-Reporting And Data System
• CCIS : carcinome canalaire in situ
• DCD :Décedé.
• DDIT3 : DNA damage-inducibletranscript 3 protein
• Dte :droite.
• Echo : échographie .
• EGFR : epidermalgrowth factor receptor
• F :Femme.
• FNA :Fine-needle aspiration.
• FNCC :Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
• Gche : gauche .
• Gg : ganglionnaire.
• HOXB13 :Homeobox B13.
• HMGA2 :High Mobility Group AT-Hook 2.
• IGF :insulin-likegrowth factor
• IHC : Immunohistochimie.
• IRM : imagerie par résonance magnétique.
• KDR : récepteur tyrosine-kinase.
• M :Homme.
• MC :motif de consultation.
• MDM2 : Mouse double minute 2 homolog
• Méno :ménopausée.
• N :normal .
• NCCN : National Comprehensive Cancer Network
• ND :Indéterminé.
• Num :numéro.
• P16 : cyclin-dependent kinase inhibitor 2A
• PAM : plaque aréolo-mamelonnaire
• PET : Tomographie par Émission de Positrons
• PRb : protéine du rétinoblastome
• QIE : quadrant inféro-externe.
• QII :quadrant inféro interne.
• QSE : quadrant supéro-extene.
• QSI : quadrant supéro interne.
• UICC : l’Union internationale de lutte contre le cancer.
o DEFINITION INTRODUCTION. ... 1 o ANATOMIE CHIRURGICALE DU SEIN:... 4
I. LA GLANDE MAMMAIRE : ... 5 1. Vascularisation : ... 8
2. Drainage lymphatique : ... 11
3. Innervation : ... 12
4. Nomenclature des quadrants et segments : ... 13
II. L’AISSELLE : ... 15
o ANATOMIE PATHOLOGIQUE ... 20
I. Les sarcomes phyllodes (tumeurs phyllodes malignes) : ... 21 II. SARCOMES NON PHYLLODES (sarcomes Mésenchymateux) : ... 27
A. SARCOMES Mésenchymateux DE NOVO : ... 27
1) Angiosarcomes : ... 27 2) Liposarcomes : ... 29 3) Rhabdomyosarcome : ... 31 4) Ostéosarcome : ... 33 5) Léiomyosarcome ... 35
B. SARCOMES Mésenchymateux RADIO-INDUITS ... 36
o HISTOIRE NATURELLE DES SARCOMES PRIMITIFS DU SEIN ... 39
I. EXTENSION LOCALE ... 40
II. METASTASES ... 40
o MATERIEL ET METHODES ... 41
o RESULTATS : ... 62 I.Épidémiologie : ... 63
1-Répartition selon l’âge : ... 63 2-Répartition selon le sexe : ... 64 3-Statut Hormonal: ... 65 4-Antécédents : ... 66
II.Délai de consultation : ... 67 III.Motif de consultation : ... 68 IV.Examen clinique : ... 69
...
a-Latéralité : ... 69 b-Siège : ... 70 c-Taille : ... 71 d-L’examen des aires ganglionnaire : ... 74
1-Mammographie / Échographie mammaire: ... 75 2-Anatomie pathologique : ... 75 3-Bilan d’extension: ... 75
VI.Classification TNM de nos patients ... 77 VII.CHIRURGIE : ... 78
1-Chirurgie mammaire : ... 78 2-Chirurgie axillaire (curage ganglionnaire) : ... 79 3-La chirurgie réparatrice: ... 79 4-Complications post opératoires : ... 79
VIII.L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire : ... 81
1-Sous type histologique : ... 81 2-Les marges chirurgicales : ... 83 3-Le curage axillaire : ... 83
IX.LA RADIOTHERAPIE: ... 83 X. LA CHIMIOTHERAPIE: ... 84 XI.EVOLUTION : ... 85 o Discussions ... 87
I.
EPIDEMIOLOGIE : ... 88 1-Fréquence : ... 88 2-L’âge : ... 90 3-Le sexe : ... 90 4-Statut Hormonal : ... 92 5-Antécédents : ... 92 6-Facteurs de risque : ... 941. Sarcomes mammaires de Novo : ... 94 2. Sarcomes mammaires induits :... 94
II.
DIAGNOSTIC POSITIF: ... 97 A. Clinique : ... 97 1) Aspect clinique : ... 97a. Aspect clinique général : ... 97 b. Aspect clinique en fonction du sous type histologique :
b1- Les sarcomes phyllodes : ... 97 b2-Les angiosarcomes : ... 98
i. Angiosarcome de Novo :... 98 ii. Angiosarcome radio-induit : ... 98
b3-Les liposarcomes : ... 99 b4-Les rhabdomyosarcome : ... 99 b5-Les ostéosarcomes : ... 99 b6-Les Léiomyosarcomes : ... 99 2) Latéralité et siège : ... 99 3) Taille : ... 101 4) l ’examen des aires ganglionnaires axillaires : ... 102 B. IMAGERIE : ... 101 1. MAMMOGRAPHIE/ECHOGRAPHIE : ... 104
a. SARCOMES PHYLLODES : ... 104
i. Mammographie : ... 104 ii. Échographie : ... 105
b. SARCOMES NON PHYLLODES : ... 105
i. Mammographie : ... 105 ii. Échographie : ... 106
2. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : ... 112 3. PET Scanner : ... 117 C. LA BIOPSIE : ... 118 1. Généralités : ... 118 2. L’intérêt de la biopsie [116] : ... 119
III.
BILAN D’EXTENSION A DISTANCE PREOPERATOIRE: ... 121A. Radiographie et TDM thoraciques : ... 121 B. Échographie et TDM abdomino-pelviennes : ... 122 C. La scintigraphie Osseuse : ... 122 D. Imagerie cérébrale : ... 122 E. PET Scanner : ... 122
IV.
TRAITEMENT : ... 123A. LA CHIRURGIE : ... 124
1. La chirurgie mammaire : ... 124
a. Généralités: ... 124 b. Traitement chirurgical premier : ... 125
i. Règles générales de l’exérèse chirurgicale première : 125
ii. Types d’exérèse chirurgicale : ... 125
a. Exérèse intracapsulaire (effraction tumorale) . 125 b. Exérèse marginale (ou énucléation ou biopsie
exérèse) : ... 126 c. Exérèse large : c’est le standard chirurgical d. Mastectomie totale : ... 126 c. Reprises élargies du lit tumoral : ... 127
i. Geste initial : ... 127
ii. Indications de la reprise : ... 127
d. Appréciation de la qualité de la chirurgie : évaluation des marges chirurgicales par l’anatomopathologiste. ... 128 e. Mastectomie versus exérèse tumorale large: ... 129
2. La chirurgie axillaire (Curage ganglionnaire) : ... 131
a. Généralités : ... 131 b. Curage axillaire versus pas de curage : ... 132
3. La chirurgie réparatrice (38,39) : ... 133
a. Oncoplastie après chirurgie conservatrice : ... .. 133
b. Oncoplastie après mastectomie : ... 133
i. Oncoplastie de recouvrement : ... 133
ii. Oncoplastie de reconstruction : ... 134
4. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALES PARTICULIERES : ... 135
a. Des angiosarcomes : ... 135 b. Des tumeurs envahissant la paroi thoracique ... 135
B. Radiothérapie : ... 138
B1- Radiothérapie externe : ... 138
1. Radiothérapie et sarcomes de Novo du sein : ... 138
a. radiothérapie adjuvante : ... 138
b. radiothérapie neoadjuvante : ... 140
2. radiothérapie et sarcomes du sein radioinduits : ... 141
B2-Radiothérapie interstitiel (curiethérapie) :142
1. Chimiothérapie néoadjuvante : ... 142 2. Chimiothérapie adjuvante : ... 143 3. Chimiothérapie des Situations métastatiques : ... 144
V.
EVOLUTION -PRONOSTIC: ... 146A. Évolution : ... 146 B. Facteurs pronostic : ... 149 C. Pronostic : survie (sans maladie et globale) ... 152
D. Conclusion ... 155
o Résumé ... 157 o Bibliographie ... 161
1
2
Les Sarcomes du sein sont des tumeurs rares et agressives, dérivées des éléments mésenchymateux du tissu du sein. Ils constituent 1% de toutes les tumeurs malignes mammaires [1, 2], et leur incidence annuelle aux États-Unis est estimée à 44,8 cas / 10 millions de femmes par année [3].
Contrairement à l’adénocarcinome du sein, un cancer largement répondu, où de multiples essais contrôlés randomisés à grande échelle ont été possibles, la rareté des sarcomes du sein et leur hétérogénéité histologique ont limité la disponibilité des preuves de haut niveau. Ainsi, la plupart des données de la littérature intéressent de petites séries rétrospectives et rapports de cas [4-6]. Par conséquent, de nombreuses recommandations cliniques sont extrapolées à partir des sarcomes des tissus mous des extrémités.
L’âge moyen de survenue est de 50-55 ans, avec cependant des extrêmes variants entre 18 et 82 ans, selon les séries [6-8].
Cliniquement ces lésions présentent au début des caractéristiques des lésions bénignes. Le diagnostic différentiel avec un fibroadénome n’est pas toujours aisé.
En général les mêmes modalités de diagnostic des tumeurs épithéliales, à savoir la mammographie, échographie et IRM, sont aussi impliquées dans le diagnostic du sarcome du sein, bien qu’il apparaisse que ces tumeurs ont quelques caractéristiques radiologiques propres.
Sur le plan anatomo-pathologique toutes les formes histologiques peuvent exister avec une prédominance des tumeurs de type fibro épithélial. Le grade, l’atteinte des marges, la nécrose tumorale et le type histologique, sont des éléments majeurs du pronostic. À ce titre, les angiosarcomes se distinguent par leur survenue plus fréquente en terrain irradié et par une évolution très sombre avec un haut potentiel métastatique pulmonaire.
3
La base du traitement d'un sarcome du sein, comme pour les carcinomes mammaires, est chirurgicale. Ainsi, la mastectomie a été longtemps considérée comme la procédure standard pour le sarcome de sein. En revanche, des études récentes n’ont montré aucun avantage significatif de la mastectomie en comparaison avec l’exérèse locale large.
L’évaluation initiale de cette nouvelle approche chirurgicale qu’est la chirurgie conservatrice est extrêmement encourageante, mais ne se conçoit que combinée avec une chirurgie onco plastique : la première réalisant une exérèse tumorale carcinologique, et la deuxième une reconstruction de la glande mammaire.
La radiothérapie peut compléter la chirurgie dans les formes à haut risque de récidive locale.
La chimiothérapie adjuvante n’est pas un standard, mais doit se discuter dans les formes à haut risque de rechute notamment les angiosarcomes.
Notre travail de thèse relate une série de 58 cas de sarcomes du sein colligés à l’institut national d’oncologie de Rabat durant une période de 12 ans de janvier 2002 à décembre 2013.
4
ANATOMIE
5
Le sein est un organe complexe par la très grande variété d'aspects anatomiques qu'il peut revêtir, mais également par son organisation pluritissulaire [9].
Peu d'organes présentent une telle variabilité morphologique interindividuelle. Sa complexité provient également du fait qu'il associe tissu glandulaire, peau et une entité anatomique à part entière : la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM).
La description anatomique du sein, connue de tous et présente dans de nombreux ouvrages d'anatomie, n'est pas l'objet de ce chapitre. Nous voulons donner une vision chirurgicale des différents éléments constituant le sein afin de mieux comprendre certaines techniques chirurgicales et d'éviter les écueils d'une mauvaise appréciation des différentes structures anatomiques du sein. Le chirurgien devra sans cesse garder à l'esprit les éléments constitutifs du sein (peau, glande, plaque) et leur vascularisation lors du choix des techniques opératoires.
Il est impossible de définir un sein normal ou standard : il faut s'attacher à définir un sein harmonieux tant au niveau du volume que de la ptôse, tout en s'adaptant à la morphologie de la patiente.
I. LA GLANDE MAMMAIRE :
Le sein est une glande exocrine d’origine ectodermique. Il présente une quinzaine de canaux galactophores qui distribuent autant de lobes (eux-mêmes multi lobulés) et qui s’abouchent indépendamment au niveau du mamelon et de l’aréole (figure 1).
Son bourgeon est enchâssé dans le fascia superficialis du grand pectoral. Les canaux apparaissent vers le cinquième mois intra-utérin puis, après la naissance, ce bourgeon se modifie peu jusqu’à la puberté. Il se développe
6
ensuite jusqu’à atteindre sa taille définitive. Des modifications auront encore lieu pendant la grossesse et éventuellement la lactation.
Cette glande est également composée de graisse en quantité plus ou moins importante en fonction de l’âge, du statut hormonal et de la morphologie, ce qui explique la densité du sein tant au toucher que sur les mammographies.
Elle se positionne au niveau du thorax, en avant du muscle grand pectoral. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal et, transversalement, du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure. Ses limites, sa forme et son volume sont, cependant, variables d’un sujet à l’autre. Elle comporte à son sommet la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), composée de l’aréole et du mamelon.
La glande mammaire est attachée à la paroi thoracique, sur le muscle grand pectoral , par la bourse séreuse de Chassaignac qui procure un espace de glissement qui facilite la dissection. L’enveloppe cutanée du sein est constituée d’une peau fine qui entretient des rapports étroits avec la glande en profondeur par l’intermédiaire des crêtes de Duret. Ce plan est un espace virtuel que l’on s’attache à disséquer lors d’une mammectomie. Cette dissection ne doit pas être trop profonde pour ne pas laisser trop de glande et ne pas léser le réseau vasculaire pré glandulaire, ni trop superficielle pour épargner le derme et ses plexus vasculaires.
Une seule zone adhère vraiment à la glande mammaire, c’est la plaque aréolo-mamelonnaire, car il n’y a pas de tissu graisseux dans sa partie la plus centrale.
Ces deux espaces (bourse séreuse et espace virtuel des crêtes de Duret) sont peu vascularisés ; on imagine donc l’intérêt chirurgical qui permet de libérer complètement une zone de la glande mammaire et qui facilite le remodelage de celle-ci après l’ablation d’une zone glandulaire.
Les rapports anatomiques en surface se font avec la peau et en profondeur avec les muscles grand et petit pectoraux. Plus en profondeur et, surtout, à la partie inférieure, le sein est en rapport avec les côtes et les muscles
7
intercostaux expliquant le risque de brèche pleurale en cas de dissection trop profonde.
Figure 1.: 1.1 Paroi thoracique et glande mammaire : coupe sagittale.
8
1.
Vascularisation :
La vascularisation de la glande mammaire repose sur un réseau rétro glandulaire et un réseau antérieur. Celui-ci est composé d’un réseau sous dermique (plus dense à proximité de la plaque aréolo-mamelonnaire) et d’un réseau pré glandulaire (à la surface de la glande), qui communiquent par l’intermédiaire des crêtes de Duret (figure 2). Un réseau anastomotique intraglandulaire assure la distribution du réseau antérieur.
Deux pédicules principaux et trois pédicules accessoires assurent l’alimentation du sein (figure 3). Les deux pédicules principaux sont :
les branches de l’artère thoracique latérale (anciennement artère mammaire externe, qui est issue de l’artère axillaire), entrant par le quadrant supéro externe ;
les branches perforantes des deuxième, troisième et quatrième intercostaux issues de l’artère thoracique interne (auparavant dénommée artère mammaire interne, naissant de l’artère sous-clavière), irriguant un large quadrant supéro-interne.
Les trois pédicules accessoires sont :
supérieur : branches de l’artère acromiothoracique ;
inféro-externe : branches latérales cutanées des artères intercostales postérieures (du troisième au cinquième espaces intercostaux principalement) ;
inféro interne : branches perforantes inférieures de faible calibre de l’artère thoracique interne.
En outre, des rameaux grêles émergeant des artères intercostales antérieures (issues de l’artère thoracique interne) irriguent la glande mammaire par sa base.
9
Les variations anatomiques sont nombreuses et fréquentes.
Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation. Outre la conservation du réseau antérieur, la chirurgie conservatrice impose le respect d’au moins un de ces pédicules.
La vascularisation de la plaque aréolo-mamelonnaire repose sur un réseau profond (le long des canaux galactophores) et un réseau sous dermique (de disposition radiaire ou annulaire) qui définit le cercle périaréolaire. On peut :
soit réaliser une incision circonférentielle : l’aréole est alors vascularisée par le réseau profond ;
soit décoller la plaque aréolo-mamelonnaire par une incision hémi circonférentiel qui préserve le réseau sous dermique.
FIGURE 2 :1.2 Les réseaux vasculaires sous-dermique et préglandulaire communiquent par l’intermédiaire des crêtes de Duret.
10
FIGURE 3 : Vascularisation de la glande mammaire.
11
2.
Drainage lymphatique :
Le drainage mammaire est constitué :
d’un riche réseau cutané dans la couche profonde du derme ;
d’un réseau glandulaire profond associé aux lobes ;
d’un réseau péri aréolaire (cercle de Sappey) aux tubules de plus gros calibre et valvulés, sur lequel repose l’anastomose entre les deux premiers réseaux.
Du cercle péri aréolaire partent quatre canaux collecteurs qui se dirigent vers l’aisselle, principalement vers le groupe ganglionnaire thoracique latéral. La lymphe de la partie médiale est drainée vers la chaîne parasternale (ou chaîne ganglionnaire mammaire interne). Une voie lymphatique supérieure inconstante est parfois décrite, qui va directement vers les ganglions de la fosse supra claviculaire majeure (son envahissement garde valeur de métastase).
Les ganglions lymphatiques du sein convergent donc vers deux groupes essentiels : les ganglions axillaires et les ganglions parasternaux.
Les ganglions parasternaux sont situés au niveau des trois premiers espaces intercostaux en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux et en avant de la plèvre. Les ganglions axillaires sont répartis en cinq groupes : axillaires pectoraux (ou thoraciques latéraux, le long de l’artère thoracique latérale), axillaires postérieurs (ou sub scapulaires), axillaires latéraux (ou huméraux), axillaires centraux (situés devant le muscle sous-scapulaire, sous la veine axillaire), axillaires apicaux (sous-claviculaires). Ces groupes, formant continuum au sein de la graisse du creux axillaire, ne sont pas individualisables cliniquement : les classiques trois étages ganglionnaires de Berg (le niveau I en dessous du petit pectoral, le niveau II en arrière, le niveau III au-dessus du tendon du petit pectoral ; figure 4) gardent toute leur valeur pour le chirurgien.
12
Les ganglions axillaires et parasternaux se jettent dans des ganglions de second niveau supra claviculaires.
L’espace inter pectoral (entre les muscles grand pectoral et petit pectoral) est le siège des ganglions de ROTTER (figure 1), répartis le long des branches pectorales des vaisseaux thoraco acromiaux.
3.
Innervation :
L’innervation sensitive du sein provient de deux réseaux principaux (figure 5), qui sont les rameaux perforants cutanés latéraux et antérieurs des deuxième au septième nerfs intercostaux. Les branches inférieures du plexus cervical superficiel participent également à l’innervation de la partie haute du sein. La glande elle-même est beaucoup moins innervée.
FIGURE.4 :
Les trois niveaux du curage mammaire externe (étages ganglionnaires de Berg) et les ganglions mammaires internes
13
4.
Nomenclature des quadrants et segments :
La dénomination des différents quadrants et segments du sein est rappelée dans les figures 6 et 7. Le sillon sous mammaire est la limite entre les segments III et IV du sein. Le sillon sus mammaire, visible seulement quand on soulève le sein vers le haut, est la limite entre les segments I et II.
FIGURE 5 :
14
FIGURE 6 :Le sein est divisé en quatre quadrants (supéro externe, supéro-interne, inféro interne et inféro-externe), centrés sur la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) ; le
prolongement
axillaire du sein est la zone frontière entre le quadrant supéro externe et le creux axillaire.
FIGURE 7 : Le sein est constitué arbitrairement des segments suivants :
– segment I : il correspond à la partie thoracique antérieure allant de la clavicule jusqu’au sillon sus-mammaire ; – segment II : du sillon sus-mammaire au bord supérieur
de la PAM ;
– segment III : du bord inférieur de la PAM au sillon sous-mammaire ;
– segment IV : du sillon sous-mammaire au rebord costal.
15
II. L’AISSELLE :
L’aisselle, décrite comme une pyramide à quatre faces au sommet tronquée, est limitée :
en avant par la face postérieure du grand pectoral en superficie et par les muscles sous-clavier et petit pectoral en profondeur ;
en dedans par la paroi thoracique, constituée des cinq premières côtes recouvertes par le muscle dentelé antérieur (anciennement grand dentelé) ;
en arrière par le muscle sous-scapulaire et le muscle grand dorsal ;
en dehors par le bord antérieur du muscle grand dorsal ;
en haut par la veine axillaire.
La base du creux axillaire est fermée par l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire.
16
le nerf thoracique long (ou nerf de Charles Bell), qui descend le long du muscle dentelé antérieur auquel il assure la motricité: ce nerf à préserver impérativement constitue la limite interne du curage ; Sa lésion peropératoire donne lieu à un rehaussement de l’épaule, très inesthétique au regard.
les branches cutanées latérales des premier, deuxième et troisième nerfs intercostaux, qui traversent l’aisselle transversalement pour innerver les téguments de la face interne de l’aisselle et du bras ; la branche cutanée latérale du deuxième intercostal, dénommée nerf inter costo brachial, fusionne avec
le nerf cutané médial du bras ;
FIGURE 8 :
17
Ces 2 nerfs sont a préserver aussi pour éviter une hypoesthésie, notamment de la partie interne du bras.
le nerf du grand dorsal (nerf thoraco dorsal) , qui court verticalement le long du muscle sous-scapulaire ; ce nerf moteur du muscle grand dorsal est a préserver, notamment si on a recours à une oncoplastie par le muscle.
l’artère sub scapulaire, qui accompagne le nerf du grand dorsal : elle se divise en une branche circonflexe scapulaire (dans l’espace axillaire médial) et une branche thoracique qui est l’artère thoraco dorsale, contribuant à la vascularisation des parois postérieure et médiale de la fosse axillaire. Cette branche thoracique se divise en une branche antérieure pour le dentelé antérieur , une branche latérale pour le grand dorsal et une branche inférieure (limite inférieure du curage) descendant vers la paroi thoracique ;
la veine axillaire transversale : en dessous et en avant de l’artère axillaire, elle est la limite supérieure du curage.
18
FIGURE 9 :
19 FIGURE 10 :
20
Anatomopathologie
Des Sarcomes Du sein
21
I.
Les sarcomes phyllodes (tumeurs phyllodes malignes) :
1) Définition :
Les tumeurs phyllodes constituent un groupe de néoplasmes fibro épithéliaux généralement circonscrits, ressemblant histologiquement aux fibroadénomes intra canalaires, caractérisés par une composante à double couche épithéliale disposée dans des fentes entourées par une composante stromale/mésenchymateuse hyper cellulaire, la combinaison de ces composantes élabore des structures semblables à des feuilles. Les tumeurs phyllodes sont classées en catégories bénignes, malignes et borderlines, cette classification est fondée sur une combinaison de caractéristiques histologiques, qui comprend : le degré d’hypercellularité stromale, les mitoses et atypies cytologiques, la prolifération stromale et la nature des bords tumoraux[10]. les sarcomes phyllodes affichent un spectre morphologique imitant les fibroadénomes cellulaires et les sarcomes stromaux purs.
2) L’épidémiologie :
Dans les pays occidentaux, les tumeurs phyllodes représentent 0,3-1 % de toutes les tumeurs primitives du sein et 2,5 % de toutes les tumeurs fibro épithéliales du sein. Ils se développent principalement chez les femmes d'âge moyen (40-50 ans) environ 15-20 ans plus tard que les fibroadénomes. Dans les pays asiatiques, les tumeurs phyllodes se développent à un âge plus jeune (moyenne d'âge 25-30 ans).
Les sarcomes phyllodes se développent en moyenne 2-5 ans plus tard que les tumeurs phyllodes bénignes. Les sarcomes phyllodes sont plus fréquents chez les Hispaniques, en particulier ceux qui sont nées en Amérique centrale et du Sud. Des exemples isolés de sarcomes phyllodes chez les hommes ont été enregistrés[10].
22
3) L’histogenèse :
Les tumeurs phyllodes se développent le plus probablement de Novo, bien qu'il y ait eu des rapports montrant la progression des fibroadénomes en tumeurs phyllodes, dans des rares cas, chez qui la présence d'un fibroadénome préexistant adjacent à une tumeur phyllode peut être démontrée.
4) Macroscopie :
Les sarcomes phyllodes forment des masses fermes bien circonscrites et bombées. En raison de leurs marges clairement définies, ils peuvent être énucléés chirurgicalement. La surface de la coupe est beige, ou va du rose au gris, et peut être mucoïde et charnu. Leur aspect spiralé avec des fentes courbes, ressemblant à des bourgeons des feuilles, est mieux vu dans les grandes lésions, mais dans des lésions plus petites, on peut avoir un aspect homogène. L’hémorragie ou la nécrose peuvent être présentes dans les grandes lésions.
23
5) Histopathologie :
Les tumeurs phyllodes présentent généralement un modèle de croissance intracanalaire, renforcée avec des projections semblables à des feuilles dans des lumières allongées, variablement dilatées. La composante épithéliale est constituée de cellules luminales épithéliales et myoépithéliales étirées dans des fentes allongées en forme d'arc surmontant des frondes stromales.
Les tumeurs phyllodes malignes sont diagnostiquées lorsque la tumeur montre une combinaison de pléomorphisme nucléaire marquée de cellules stromales,qui associe :
• à une prolifération stromale qui est définie par l'absence d’éléments épithéliaux dans un champ microscopique de faible puissance et ne contenant que du stroma,
• l’augmentation des mitoses.
• l'augmentation de la cellularité stromale qui est généralement diffuse, et les bords infiltrants.
Les tumeurs phyllodes malignes sont également diagnostiquées lorsque des éléments hétérologues malignes sont présents même en l'absence des autres caractéristiques. En raison de la prolifération de la composante sarcomateuse, la composante épithéliale ne peut être identifiée qu’après avoir examiné plusieurs sections avec un échantillonnage diligentent de la tumeur.
Bien que cela demeure très rare, toutes les tumeurs phyllodes malignes qui ont des éléments épithéliaux reconnaissables peuvent héberger un carcinome canalaire in situ (CCIS), une néoplasie lobulaire, ou leurs homologues envahissants. Un échantillonnage adéquat et exhaustif de toutes les tumeurs phyllodes doit être réalisé vu que les caractéristiques histologiques dont disposent les tumeurs de haut grade peuvent être très focales [10].
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6) Le diagnostic différentiel :
Les tumeurs phyllodes malignes peuvent être confondues avec les autres sarcomes purs du sein. Dans de tels cas, le diagnostic repose sur la recherche des structures épithéliales résiduelles. Cependant, l'impact clinique de ces deux entités semble être similaire.
Les tumeurs stromales péri canalaires (aussi appelées par certains auteurs comme "sarcomes" stromaux péri canalaires, bien que le terme neutre de "tumeur" est préféré) sont une entité qui chevauche histologiquement avec les tumeurs phyllodes. La principale différence est l'absence de processus semblables aux feuilles. Elles sont non circonscrites, consistant en une prolifération des cellules en forme de broche localisée autour de tubules ouverts. La progression aux tumeurs phyllodes classiques a été documentée, ce qui suggère qu'elles font peut-être partie du même spectre des tumeurs phyllodes.
Carcinome métaplasique fait aussi partie du diagnostic différentiel, mais la démonstration immunohistochimique de la différenciation épithéliale aide à conclure le diagnostic, mais il faut être prudent dans l'interprétation de l’expression très focale de la kératine dans des échantillons limités [10].
7) Le classement :
Plusieurs systèmes de classification ont été proposés, mais l'utilisation d'un système à trois niveaux, qui comprend et compare les tumeurs phyllodes bénignes, borderlines, et malignes est préférée, parce que cette approche conduit à une plus grande certitude aux extrémités du spectre de ces lésions fibro épithéliales. Le classement est fondé sur l'évaluation semi quantitative de la cellularité stromale, la prolifération stromale a été définie comme étant une surcroissance stromale au point où les éléments épithéliaux sont absents dans au moins un domaine de faible puissance (objectif de x4 et x 10 oculaire), l’atypie stromale, le pléomorphisme cellulaire, l’activité mitotique, les bords
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tumoraux, et la présence d’éléments hétérologues malins . A la fin, les tumeurs phyllodes sont classées en 3 grades : tumeur phyllode bénigne ou grade 1, tumeur phyllode borderlines ou grade 2, tumeur phyllode maligne ou grade 3. Les caractéristiques histologiques utilisées pour la distinction entre les tumeurs phyllodes bénignes, borderlines, et malignes doivent être uniformément considérées, car en mettant l’accent sur une caractéristique individuelle peut entraîner un sur diagnostic, en particulier dans le cas de l'activité mitotique. En raison de la variabilité structurelle des tumeurs phyllodes, la sélection d'un bloc pour chaque 1 centimètre de la dimension maximale de la tumeur semble appropriée. En outre, puisque l'interface avec le tissu sain du sein est très importante, l'examen histologique de cette zone est essentiel.
Parfois, le changement fibro adénomateux ou l’hyperplasie stromale péri canalaire, peuvent être difficiles à distinguer des bords d'une tumeur phyllode. Les tumeurs phyllodes doivent être classées selon les zones où l’activité cellulaire stromale est la plus élevée et où le modèle architectural est le plus fleuri. Vu que la taille du champs à haute puissance est variable parmi les différentes marques de microscope, les auteurs suggèrent que le nombre mitotique doit être lié à la taille du diamètre du champ (objectif x40 et x10 oculaire).
Plusieurs marqueurs biologiques, y compris p53, Ki67, CD 117, EGFR, VEGF, la densité des micros vaisseaux, p16, pRb et HOXB13, entre autres, montrent une augmentation de l'expression selon le grade de la tumeur phyllode.
Les critères histologiques stricts pour diagnostiquer les tumeurs phyllodes malignes doivent être employés pour éviter un surtraitement [10].
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A B
Figue 12 : Sarcome phyllode : aspect histopathologique
A : Une croissance stromale péri canalaire avec des caractéristiques malignes. B : atypie stromale sévère et des mitoses multiples
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II.
SARCOMES NON PHYLLODES (sarcomes
Mésenchymateux) :
A.
SARCOMES
Mésenchymateux
DE NOVO :
1) ANGIOSAROMES [10]:
a. Définition :
Les angiosarcomes sont des tumeurs malignes montrant une différenciation endothéliale.
b. Épidémiologie :
Les angiosarcome de Novo sont rares, mais ils représentent la deuxième malignité sarcomateuse (mésenchymateuse) la plus fréquente du sein, après les sarcomes phyllodes (tumeurs phyllodes malignes), avec une incidence d'environ 0,05 % de toutes les tumeurs malignes primaires du sein.
c. Macroscopie :
La taille des angiosarcomes varie de 1 à 25 cm (moyenne 5 cm) et ont souvent un aspect hémorragique spongieux avec des bords mal définis. Les tumeurs mal différenciées peuvent avoir des zones d’apparence fibreuse plus solides.
Figure 13 : aspect macroscopique d’un angiosarcome mammaire
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d. Histopathologie :
Les angiosarcomes morphologiquement bien différenciés sont constitués de canaux d'anastomose vasculaire qui découpent à travers le tissu adipeux et le stroma lobulaire. Les vaisseaux néoplasiques ont des lumières variablement dilatées ou angulées. Les noyaux de l'endothélium tapissant les vaisseaux néoplasiques sont proéminents et hyperchromatiques, mais les mitoses sont rares et il n'y a pas de couches endothéliales multiples dans la plupart des cas. Les angiosarcomes mal différenciés sont facilement reconnus comme malins à partir des canaux vasculaires anastomosés qui sont entremêlés avec des zones solidement cellulaires ayant une morphologie fusiforme ou épithélioïde, souvent associés à des lacs de sang, des foyers nécrotiques et de nombreuses mitoses. Le marquage immunohistochimique CD31, CD34 ou parfois podoplanin (D2-40) peut être utile pour le diagnostic des tumeurs peu différenciées.
Les lésions intermédiaires entre ces deux groupes montrent des couches endothéliales ou papillaires multiples, ainsi que des mitoses facilement identifiées, mais avec manque des zones solidement cellulaires.
e. Génétique :
Des mutations activatrices du gène récepteur tyrosine-kinase KDR ont été détectées dans un sous-ensemble des angiosarcomes mammaires[10].
