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I. Les sarcomes phyllodes (tumeurs phyllodes malignes) :
1) Définition :
Les tumeurs phyllodes constituent un groupe de néoplasmes fibro épithéliaux généralement circonscrits, ressemblant histologiquement aux fibroadénomes intra canalaires, caractérisés par une composante à double couche épithéliale disposée dans des fentes entourées par une composante stromale/mésenchymateuse hyper cellulaire, la combinaison de ces composantes élabore des structures semblables à des feuilles. Les tumeurs phyllodes sont classées en catégories bénignes, malignes et borderlines, cette classification est fondée sur une combinaison de caractéristiques histologiques, qui comprend : le degré d’hypercellularité stromale, les mitoses et atypies cytologiques, la prolifération stromale et la nature des bords tumoraux[10]. les sarcomes phyllodes affichent un spectre morphologique imitant les fibroadénomes cellulaires et les sarcomes stromaux purs.
2) L’épidémiologie :
Dans les pays occidentaux, les tumeurs phyllodes représentent 0,3-1 % de toutes les tumeurs primitives du sein et 2,5 % de toutes les tumeurs fibro épithéliales du sein. Ils se développent principalement chez les femmes d'âge moyen (40-50 ans) environ 15-20 ans plus tard que les fibroadénomes. Dans les pays asiatiques, les tumeurs phyllodes se développent à un âge plus jeune (moyenne d'âge 25-30 ans).
Les sarcomes phyllodes se développent en moyenne 2-5 ans plus tard que les tumeurs phyllodes bénignes. Les sarcomes phyllodes sont plus fréquents chez les Hispaniques, en particulier ceux qui sont nées en Amérique centrale et du Sud. Des exemples isolés de sarcomes phyllodes chez les hommes ont été enregistrés[10].
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3) L’histogenèse :
Les tumeurs phyllodes se développent le plus probablement de Novo, bien qu'il y ait eu des rapports montrant la progression des fibroadénomes en tumeurs phyllodes, dans des rares cas, chez qui la présence d'un fibroadénome préexistant adjacent à une tumeur phyllode peut être démontrée.
4) Macroscopie :
Les sarcomes phyllodes forment des masses fermes bien circonscrites et bombées. En raison de leurs marges clairement définies, ils peuvent être énucléés chirurgicalement. La surface de la coupe est beige, ou va du rose au gris, et peut être mucoïde et charnu. Leur aspect spiralé avec des fentes courbes, ressemblant à des bourgeons des feuilles, est mieux vu dans les grandes lésions, mais dans des lésions plus petites, on peut avoir un aspect homogène. L’hémorragie ou la nécrose peuvent être présentes dans les grandes lésions.
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5) Histopathologie :
Les tumeurs phyllodes présentent généralement un modèle de croissance intracanalaire, renforcée avec des projections semblables à des feuilles dans des lumières allongées, variablement dilatées. La composante épithéliale est constituée de cellules luminales épithéliales et myoépithéliales étirées dans des fentes allongées en forme d'arc surmontant des frondes stromales.
Les tumeurs phyllodes malignes sont diagnostiquées lorsque la tumeur montre une combinaison de pléomorphisme nucléaire marquée de cellules stromales,qui associe :
• à une prolifération stromale qui est définie par l'absence d’éléments épithéliaux dans un champ microscopique de faible puissance et ne contenant que du stroma,
• l’augmentation des mitoses.
• l'augmentation de la cellularité stromale qui est généralement diffuse, et les bords infiltrants.
Les tumeurs phyllodes malignes sont également diagnostiquées lorsque des éléments hétérologues malignes sont présents même en l'absence des autres caractéristiques. En raison de la prolifération de la composante sarcomateuse, la composante épithéliale ne peut être identifiée qu’après avoir examiné plusieurs sections avec un échantillonnage diligentent de la tumeur.
Bien que cela demeure très rare, toutes les tumeurs phyllodes malignes qui ont des éléments épithéliaux reconnaissables peuvent héberger un carcinome canalaire in situ (CCIS), une néoplasie lobulaire, ou leurs homologues envahissants. Un échantillonnage adéquat et exhaustif de toutes les tumeurs phyllodes doit être réalisé vu que les caractéristiques histologiques dont disposent les tumeurs de haut grade peuvent être très focales [10].
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6) Le diagnostic différentiel :
Les tumeurs phyllodes malignes peuvent être confondues avec les autres sarcomes purs du sein. Dans de tels cas, le diagnostic repose sur la recherche des structures épithéliales résiduelles. Cependant, l'impact clinique de ces deux entités semble être similaire.
Les tumeurs stromales péri canalaires (aussi appelées par certains auteurs comme "sarcomes" stromaux péri canalaires, bien que le terme neutre de "tumeur" est préféré) sont une entité qui chevauche histologiquement avec les tumeurs phyllodes. La principale différence est l'absence de processus semblables aux feuilles. Elles sont non circonscrites, consistant en une prolifération des cellules en forme de broche localisée autour de tubules ouverts. La progression aux tumeurs phyllodes classiques a été documentée, ce qui suggère qu'elles font peut-être partie du même spectre des tumeurs phyllodes.
Carcinome métaplasique fait aussi partie du diagnostic différentiel, mais la démonstration immunohistochimique de la différenciation épithéliale aide à conclure le diagnostic, mais il faut être prudent dans l'interprétation de l’expression très focale de la kératine dans des échantillons limités [10].
7) Le classement :
Plusieurs systèmes de classification ont été proposés, mais l'utilisation d'un système à trois niveaux, qui comprend et compare les tumeurs phyllodes bénignes, borderlines, et malignes est préférée, parce que cette approche conduit à une plus grande certitude aux extrémités du spectre de ces lésions fibro épithéliales. Le classement est fondé sur l'évaluation semi quantitative de la cellularité stromale, la prolifération stromale a été définie comme étant une surcroissance stromale au point où les éléments épithéliaux sont absents dans au moins un domaine de faible puissance (objectif de x4 et x 10 oculaire), l’atypie stromale, le pléomorphisme cellulaire, l’activité mitotique, les bords
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tumoraux, et la présence d’éléments hétérologues malins . A la fin, les tumeurs phyllodes sont classées en 3 grades : tumeur phyllode bénigne ou grade 1, tumeur phyllode borderlines ou grade 2, tumeur phyllode maligne ou grade 3. Les caractéristiques histologiques utilisées pour la distinction entre les tumeurs phyllodes bénignes, borderlines, et malignes doivent être uniformément considérées, car en mettant l’accent sur une caractéristique individuelle peut entraîner un sur diagnostic, en particulier dans le cas de l'activité mitotique. En raison de la variabilité structurelle des tumeurs phyllodes, la sélection d'un bloc pour chaque 1 centimètre de la dimension maximale de la tumeur semble appropriée. En outre, puisque l'interface avec le tissu sain du sein est très importante, l'examen histologique de cette zone est essentiel.
Parfois, le changement fibro adénomateux ou l’hyperplasie stromale péri canalaire, peuvent être difficiles à distinguer des bords d'une tumeur phyllode. Les tumeurs phyllodes doivent être classées selon les zones où l’activité cellulaire stromale est la plus élevée et où le modèle architectural est le plus fleuri. Vu que la taille du champs à haute puissance est variable parmi les différentes marques de microscope, les auteurs suggèrent que le nombre mitotique doit être lié à la taille du diamètre du champ (objectif x40 et x10 oculaire).
Plusieurs marqueurs biologiques, y compris p53, Ki67, CD 117, EGFR, VEGF, la densité des micros vaisseaux, p16, pRb et HOXB13, entre autres, montrent une augmentation de l'expression selon le grade de la tumeur phyllode.
Les critères histologiques stricts pour diagnostiquer les tumeurs phyllodes malignes doivent être employés pour éviter un surtraitement [10].
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A B
Figue 12 : Sarcome phyllode : aspect histopathologique
A : Une croissance stromale péri canalaire avec des caractéristiques malignes. B : atypie stromale sévère et des mitoses multiples
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II. SARCOMES NON PHYLLODES (sarcomes
Mésenchymateux) :
A.SARCOMES Mésenchymateux DE NOVO :
1) ANGIOSAROMES [10]:
a. Définition :
Les angiosarcomes sont des tumeurs malignes montrant une différenciation endothéliale.
b. Épidémiologie :
Les angiosarcome de Novo sont rares, mais ils représentent la deuxième malignité sarcomateuse (mésenchymateuse) la plus fréquente du sein, après les sarcomes phyllodes (tumeurs phyllodes malignes), avec une incidence d'environ 0,05 % de toutes les tumeurs malignes primaires du sein.
c. Macroscopie :
La taille des angiosarcomes varie de 1 à 25 cm (moyenne 5 cm) et ont souvent un aspect hémorragique spongieux avec des bords mal définis. Les tumeurs mal différenciées peuvent avoir des zones d’apparence fibreuse plus solides.
Figure 13 : aspect macroscopique d’un angiosarcome mammaire
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d. Histopathologie :
Les angiosarcomes morphologiquement bien différenciés sont constitués de canaux d'anastomose vasculaire qui découpent à travers le tissu adipeux et le stroma lobulaire. Les vaisseaux néoplasiques ont des lumières variablement dilatées ou angulées. Les noyaux de l'endothélium tapissant les vaisseaux néoplasiques sont proéminents et hyperchromatiques, mais les mitoses sont rares et il n'y a pas de couches endothéliales multiples dans la plupart des cas. Les angiosarcomes mal différenciés sont facilement reconnus comme malins à partir des canaux vasculaires anastomosés qui sont entremêlés avec des zones solidement cellulaires ayant une morphologie fusiforme ou épithélioïde, souvent associés à des lacs de sang, des foyers nécrotiques et de nombreuses mitoses. Le marquage immunohistochimique CD31, CD34 ou parfois podoplanin (D2-40) peut être utile pour le diagnostic des tumeurs peu différenciées.
Les lésions intermédiaires entre ces deux groupes montrent des couches endothéliales ou papillaires multiples, ainsi que des mitoses facilement identifiées, mais avec manque des zones solidement cellulaires.
e. Génétique :
Des mutations activatrices du gène récepteur tyrosine-kinase KDR ont été détectées dans un sous-ensemble des angiosarcomes mammaires[10].
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2) LIPOSARCOMES :
a. Définition :
Les liposarcomes sont des tumeurs malignes du tissu conjonctif montrant une différenciation adipocytaire pure[10].
b. Épidémiologie :
Les Liposarcomes primitifs qui se développent au niveau du sein, sont très rares. La différenciation lipo sarcomateuse hétérologue dans une tumeur phyllode maligne est un phénomène très fréquent. L'incidence rapportée de liposarcomes parmi les sarcomes du sein varie entre 5 % et 10 %. Cette tumeur se produit rarement chez les sujets masculins.
Figue. 14 :angiosarcome mammaire : Aspects histopathologiques : A, B : Angiosarcome de grade I (bien différencié) montrant des canaux inter anastomotiques contenant des globules rouges. Les noyaux endothéliaux
sont proéminents et hyperchromatiques, mais les figures de mitose sont absentes. C : angiosarcome de haut grade (peu différencié) montrant des agrégats solides, des cellules pléomorphiques endothéliales entourant des
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c. Macroscopie :
Les liposarcomes mammaires sont souvent bien circonscrits, mais environ un tiers a une marge mal circonscrite. La taille moyenne des liposarcomes primitifs est de 8 cm (extrêmes : 3-19 cm).
d. Histopathologie :
L'histopathologie et immuno phénotypage des liposarcomes du sein sont identiques à ceux des autres sites. Pratiquement chaque variante de liposarcome des tissus mous a été rapportée dans le sein.
Dans les liposarcomes primitifs, les cellules sont bien différenciées, tandis que dans les tumeurs phyllodes malignes avec composante lipoïde hétérologue,les cellules peuvent être soit pléomorphiques, soit bien différenciées.
Si un liposarcome myxoïde est diagnostiqué au niveau du sein, la probabilité statistique serait favorable à ce qui il soit une métastase des tissus mous sur ce site plutôt que d'une lésion primaire.
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e. Génétique :
Comme dans d'autres sites anatomiques, les liposarcomes contiennent un anneau surnuméraire ou un chromosome marqueur géant issu du bras long du chromosome 12 et caractérisés par une amplification de gènes dans la région 12q 14-15, principalement MDM2 , CDK4 et HMGA2.
La plupart des liposarcomes myxoïdes ont un t (12 ; 16) (q13 ; p11), résultant de la fusion de gènes en DDIT3-FUS. De rares cas ont un t (12 ; 22) (q13 ; q12). Les liposarcomes pléomorphes ont un caryotype complexe non spécifique.
3) Rhabdomyosarcome :
a. Définition :
les rhabdomyosarcomes sont des tumeurs malignes composées de cellules présentant des degrés divers de différenciation du muscle squelettique[10].
b. Épidémiologie :
Les rhabdomyosarcomes primaires purs du sein sont extrêmement rares et surviennent principalement chez les enfants.
Figue 16 : Liposarcome : aspect microscopique Noyaux très polymorphiques et multiples lipoblastes.
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c. Macroscopie :
Les rhabdomyosarcomes n’ont pas de caractéristiques macroscopiques spécifiques.
d. Histopathologie :
Les vrais rhabdomyosarcomes primitifs du sein sont le plus souvent de type alvéolaire. Les rhabdomyosarcomes embryonnaires qui se développent dans le sein sont extrêmement rares [10].
e. Génétique :
Jusqu’à présent, il n'y a pas d’études spécifiques pour les rhabdomyosarcomes primitifs du sein, mais le gène de fusion PAX3-F0X01, résultant d'une translocation réciproque stable impliquant les chromosomes 2 et 13, est caractéristique du rhabdomyosarcome alvéolaire ; tandis que le rhabdomyosarcome embryonnaire dispose d’une perte d'hétérozygote du chromosome 11 p.
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4) Ostéosarcome [10]:
a. Définition :
Les ostéosarcomes sont des tumeurs malignes du tissu conjonctif à élaboration ostéoïde ou d'os en l'absence de toute autre ligne de différenciation (par exemple épithéliale, gaine fibreuse ou nerveuse).
b. Épidémiologie :
Les ostéosarcomes purs représentent environ 12% de tous les sarcomes mammaires.
Les ostéosarcomes primitifs du sein surviennent presque exclusivement chez les femmes avec un âge médian de 64,5 ans (extrêmes: 27-89 ans).
Les ostéosarcomes squelettiques très rarement peuvent métastaser au sein.
c. Macroscopie :
La taille des ostéosarcomes varie de 1,4 à 13 cm, la plupart sont d'environ 5 cm et sont fortement délimitées. La consistance varie de ferme à pierreuse en fonction de la proportion de la différenciation osseuse. La cavitation et la nécrose sont vues dans les tumeurs les plus volumineuses.
d. Histopathologie:
Les caractéristiques histologiques des ostéosarcomes mammaires sont similaires à celles des ostéosarcomes extra-osseux des autres sites anatomiques. Malgré la prédominance des marges circonscrites, au moins une infiltration focale reste typiquement présente. La tumeur est composée de cellules fusiformes pléomorphiques variables ou de cellules ovoïdes associées à des quantités variables de tissu ostéoïde ou de tissu osseux; le cartilage est présent dans plus d'un tiers des cas.
La plupart des variantes histologiques connues de l'ostéosarcome, qui comprend les fibroblastes, les ostéoclastes, les ostéoblastes, et les tumeurs télangiectasiques, ont été retrouvées au niveau du sein.
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e. Génétique:
Des altérations génétiques complexes ont été observées dans les ostéosarcomes, avec une expression variable de plusieurs ligands et récepteurs de signalisation cellulaire qui comprennent VEGF, IGF, EGF, AKT, PDGF, MAPK et p70S6 kinases, ce qui peut avoir un impact sur le pronostic et la thérapie.
A
B
Figue 18 : ostéosarcome mammaire.
A : La coupe montre une masse bien délimitée, solide avec une
hémorragie focale. B :La composante à cellules fusiformes de la tumeur envahit le tissu adipeux et est mélangée avec des travées osseuses abondantes.
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5) Léiomyosarcome[10].
a. Définition :
les léiomyosarcomes sont des tumeurs malignes qui montrent une différenciation musculaire lisse distincte.
b. Épidémiologie :
Les tumeurs musculaires lisses malignes du sein sont rares et représentent moins de 1% des tumeurs mammaires. La plupart d’entre elles se développent superficiellement au niveau de la peau, en particulier autour de la plaque aréolo-mamelonnaire, ils peuvent affecter les deux sexes.
Les léiomyosarcomes surviennent surtout chez les adultes dans les quatrième et septième décennies de la vie.
c. Macroscopie :
Les léiomyosarcomes mammaires ont tendance à être petits, ont un diamètre de 0,5 à 1,5 cm, avec des marges indistinctes, et peuvent montrer de la nécrose et de l'hémorragie. Les lésions peuvent être bien circonscrites, mais ont généralement plus de bords infiltrants irréguliers.
d. Histopathologie :
L'histologie et l’immuno phénotypage de ces lésions sont identiques à celles des tumeurs musculaires lisses ailleurs dans le corps. Elles sont composées de cellules fusiformes disposées en fascicules entrelacés.
Dans les léiomyosarcomes, les atypies nucléaires et l'activité mitotique sont importantes, la nécrose tumorale peut également être observée. Les lésions sont presque toujours immuno positives pour l'actine musculaire lisse et la desmine.
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Quarante pourcent des tumeurs musculaires lisses ont été rapportés être réactifs à la kératine et / ou l'antigène de membrane épithéliale.
e. Génétique :
Les léiomyosarcomes montrent une hétérogénéité moléculaire avec une perte de 16q et 1 p.
B.SarcomesMésenchymateux radio-induits [10] :
Les sarcomes radio-induits sont des tumeurs malignes iatrogènes et rares, qui se développent après une radiothérapie et ont à un mauvais pronostic. Après la radiothérapie, l'incidence cumulative des sarcomes radio-induits est de 3,2 pour 1000 à 15 ans (contre 2,3 pour 1000 pour le sarcome primaire dans une population n’ayant pas subi une radiothérapie) [10]. Le taux de survenue des sarcomes radio-induits est faible : sur une période de 10 ans, 0,03 %-0, 2 % [10].
Les sarcomes radio-induits surviennent généralement 10 ans après une radiothérapie antérieure du thorax, mais la période de latence peut être longue de20 ans [10] ou rarement réduite de l’ordre de 6 mois [10].
Établir un diagnostic précis de sarcome radio-induit est essentiel avant de se lancer dans le traitement. Pour être classés comme sarcomes radio-induits, Cahan et ses collègues ont proposé que : (a) il doit y avoir des preuves d'une tumeur maligne initiale d'une histologie différente du sarcome radio-induit actuel,(b) le développement du sarcome doit se produire dans le champ irradié, (3) il doit y avoir une longue période de latence entre les deux tumeurs malignes, et (d) la deuxième affection maligne doit être histo pathologiquement un sarcome [10].
Les sarcomes radio-induits comprennent une large variété de sous-types histologiques, qui comprend les léiomyosarcomes, les histiocytofibromes malins, le liposarcome, le fibrosarcome, et l’angiosarcome [10]. Les
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chondrosarcomes, les ostéosarcomes et d'autres tumeurs mésenchymateuses moins fréquentes, ont été décrites également.
Les sarcomes primaires et les sarcomes radio-induits du sein ont une apparence morphologique identique lors de l’examen anatomopathologique [10]. Les sarcomes radio-induits sont d'habitude des tumeurs de haut grade ; la taille peut varier largement [10]. Leurs caractéristiques histopathologiques peuvent consister en des cellules tumorales en forme de fuseau, des nodules tumoraux hémorragiques, des figures mitotiques bien visibles, et la nécrose [10].
Au niveau du sein, les angiosarcomes sont le sous type histologique le plus fréquent des sarcomes radio-induits. Ils ont été diagnostiqués vers la fin des années 1980 avec une croissance notable de leur fréquence, reflétant la tendance pour la chirurgie mammaire conservatrice avec une utilisation systématique de radiothérapie.
Sur le plan anatomopathologique, les caractéristiques macroscopiques et histologiques des angiosarcomes secondaires ne sont pas très différentes de ceux des angiosarcomes primaires de Novo, à l'exception de l'atteinte cutanée qui est plus fréquente.
Sur le plan génétique, des mutations activatrices du gène récepteur tyrosine-kinase KDR ont été retrouvées. Les angiosarcomes radio-induits montrent également un niveau élevé de l’amplification MYC.
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Figue 19 : Angiosarcome radio-induit du sein : Aspect macroscopique masse spongieuse, hémorragique contenant des zones solides.
Figue 20 : Angiosarcome radio-induit : Aspect histologique
A :Angiosarcome radio-induit peu différencié dans lequel les canaux vasculaires sont difficiles à voir. B : Immuno coloration par le marqueur CD31 endothélial démontre clairement les zones solides des
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