1. Radiothérapie et sarcomes de Novo du sein :
a. RADIOTHERAPIE ADJUVANTE :
En matière des sarcomes primitifs du sein, le taux élevé de récidive locale après chirurgie seule (jusqu'à un tiers dans certaines séries [24, 32, 120, 134, 135 ]) fournit la justification pour la radiothérapie postopératoire (RT).
L'avantage de la RT adjuvante dans le traitement des sarcomes primitifs du sein est controversé [120]. Il n'y a pas d'essais randomisés qui aient été menées sur cette entité, et la série d'observations disponible, principalement résumant l'expérience des institutions, fournit des données contradictoires [1,6,8,24,27,35,95,120,136,137]. Alors que certains n’ont trouvé aucun avantage pour la radiothérapie adjuvante [1,8,24,27,35,120,138], d'autres suggèrent une amélioration des résultats, en particulier pour les sarcomes mammaires de grande taille, et de haut grade [6, 7, 21,120,134,136]. Le plus grand avantage est celui de réduire le taux de récidive locorégionale ; tandis que l'impact sur la survie globale reste incertain [6-8, 95,120]. Dans une étude rétrospective de 74 articles portant sur 222 patients, ceux qui sont traités par résection chirurgicale et radiothérapie (au nombre de 38 patients) avait un intervalle sans récidive locale meilleur par rapport aux patients traités par résection chirurgicale seule (au nombre de 151patients) [120, 139].
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Autres données à l'appui de l’avantage pour RT en conjonction avec la chirurgie pour le traitement des sarcomes du sein sont extrapolées à partir des essais randomisés menés chez des patients atteints de sarcomes des tissus mous non mammaires, qui démontrent uniformément une amélioration du contrôle local, mais sans impact sur la survie [120, 140].
Le protocole de rayonnement couramment utilisé est de 50 à 60 Gy avec fractionnement de 2Gy et des stimules supplémentaires (boost) allant jusqu'à 60 Gy au lit tumoral [4, 27, 87].
Les recommandations de la littérature pour la radiothérapie adjuvante chez les patients atteints de sarcome du sein sont comparables à celles des sarcomes des extrémités [140] . Ainsi, elles suggèrent:
• Une radiothérapie pour les sarcomes mammaires dont la taille est supérieure à 5 cm, surtout s’ils sont de haut grade et pour les patients avec des marges positives chez qui la ré résection n’est pas possible. Pour les patients avec des sarcomes de grande taille et de bas grade histologique, le rapport risque/bénéficie devrait être évalué avec attention, étant donné l'association de la RT du sein avec des complications à long terme [120].
• La radiothérapie est également une option raisonnable pour certains patients atteints de lésions de haut grade et d’une taille entre 2 et 5 cm (en particulier les tumeurs agressives telles que les angiosarcomes dans un champ précédemment non irradié). Toutefois, si de larges marges (> 1 cm) sont obtenues, là encore, le rapport risque/bénéficie devrait être évalué avec attention étant donné l'association de la RT du sein avec des complications à long terme [52].
Johnstone et al. [136] ont évalué l’impact potentiel de la radiothérapie après mastectomie pour dix sarcomes du sein de haut grade non métastatiques (analyse rétrospective). Avec un suivi médian de 99 mois, 3 patients sont
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décédés de métastases et aucune rechute locale ou locorégionale n’a été constatée. Les survies sans récidive et globale à cinq ans étaient respectivement de 68 et 66 %. Pour les auteurs, la radiothérapie apporte un bénéfice en terme de contrôle local.
Dans leur série de 53 patients (16 % de radiothérapie), Blanchard et al. trouvent un effet inverse du traitement adjuvant sur la survie sans récidive [5]. Il n'y avait aucune amélioration de la survie globale et de la survie sans maladie avec une radiothérapie adjuvante, probablement parce qu'elle était réservée pour les patients présentant des caractéristiques tumorales défavorables.
Inversement, plusieurs auteurs font état de rechute locale après mastectomie seule [1, 7, 141].
La radiothérapie semble également devoir être proposée après chirurgie d’un angiosarcome du fait du caractère multicentrique et de l’agressivité particulière ce cette tumeur, en particulier dans les formes de Novo [21, 103, 141].
Dans notre série, la radiothérapie adjuvante a été réalisée chez 41 patients (70,68 %) avec une dose totale moyenne de 50 Gry (extrêmes: 42-64) par fraction de 2 Gry avec étalement de 25 jours.
Un boost est réalisé chez 2 patientes ayant eu une mastectomie (cas numéro 33 et cas numéro 34).
b. RADIOTHERAPIE NEOADJUVANTE :
Pour les grandes tumeurs où le chirurgien s’attend à des marges positives ou proches, la radiothérapie néo-adjuvante peut être considérée dans une tentative d'augmenter les chance de la résécabilité. Cependant, si le chirurgien estime que des marges suffisantes sont susceptibles d'être obtenues, la chirurgie première est préférée, en réservant la décision d’une radiothérapie après examen anatomopathologique final de la pièce d'exérèse [120, 142].
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2. RADIOTHERAPIE ET SARCOMES DU SEIN RADIOINDUITS :
Le bénéfice de la radiothérapie adjuvante pour les sarcomes du sein secondaires à la radiothérapie n’est pas défini, et dans le cadre de l’irradiation de la même zone, les effets tardifs potentiels d'une forte dose cumulative de RT (fracture de côte, une pneumonie, nécrose des tissus mous) doit être soigneusement considéré [53, 120]. Toutefois, pour les angiosarcomes radio-induits en particulier, la préoccupation pour les effets secondaires tardifs doit être contrebalancée par le taux élevé de récurrence (50 à73 %) de la maladie traitée par la chirurgie seule [120, 133, 143].
Une ré-irradiation, souvent avec un calendrier hyper fractionné de l'administration du traitement, a été utilisée dans un cadre néo-adjuvant chez certains patients avec des résultats favorables [120, 144, 145]:
• Dans une série de 3 patients qui ont reçu une radiothérapie hyper fractionnée néo-adjuvante pour un angiosarcomeradio-induit après traitement conservateur du sein associé à la radiothérapie, 2 de ces 3 patients pouvaient être candidats à une ré-résection après la RT, et tous les 3 patients ont eu un taux de survie sans récidive de 22 à 39 mois [144].
• Dans un autre rapport, chez 14 patients atteints par un angiosarcome radio-induit, traités par une radiothérapie néoadjuvante hyper fractionnée accélérée, le taux de survie à 5 ans était de 86 % [145]. Seuls 2 patients ont eu une récidive locorégionale, tandis que 3 ont développé une maladie métastatique.
Cependant, les données disponibles sur les patients traités avec ces techniques sont limitées. La prise en charge de ces patients est difficile, et le traitement doit être individualisé [120].
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