b6-Les Léiomyosarcomes :
2. L’intérêt de la biopsie [116] :
La biopsie est indispensable pour les raisons suivantes :
• Confirmer qu’il s’agit bien d’une tumeur conjonctive
• Savoir s’il s’agit d’une tumeur bénigne ou maligne ;
• Définir d’emblée le type de chirurgie qui doit être réalisé. La plupart des tumeurs conjonctives bénignes peuvent être énucléées alors qu’un sarcome relève d’une chirurgie élargie. Les reprises pour exérèse élargie après chirurgie initiale inadaptée ne sont pas toujours possibles et ne permettent pas toujours de se replacer dans des conditions optimales en particulier quand il y a eu une effraction tumorale ;
• Discuter un traitement néoadjuvant. lorsqu’il s’agit d’une tumeur localement évoluée.
Dans notre série tous les patients on eu une biopsie (chirurgicale au début, et au forage les dernières années) ou un examen extempo
• 08 cas (8/61, 13,11%) on
révélé le diagnostic d’une tumeur phyllode de stade indéterminé ( cas numéro 20) et 7 étaient faussement rassurantes. La cytoponction a une valeur d’orientation.
• Biopsie par forage a été réalisé sur 36 tumeurs
biopsies ont révélé le diagnostic et 3étaient faussement rassurantes.
• Dans les cas restant par tumorectomie début de cette s
excisionnelledevant une grosse tumeur et à défaut d’avoir un matériel pour la biopsie au forage) ou encore par étude extemporanée
A
Figure 43: Biopsie au forage. A :aiguille de la biopsie au tru cut 120
Discuter un traitement néoadjuvant. lorsqu’il s’agit d’une tumeur localement évoluée.
Dans notre série tous les patients on eu une biopsie (chirurgicale au début, et au forage les dernières années) ou un examen extemporané :
(8/61, 13,11%) ont eu une cytoponction : 1cas de cytoponction a révélé le diagnostic d’une tumeur phyllode de stade indéterminé ( cas numéro 20) et 7 étaient faussement rassurantes. La cytoponction a une valeur d’orientation.
Biopsie par forage a été réalisé sur 36 tumeurs (36/61, 59,01%) biopsies ont révélé le diagnostic et 3étaient faussement rassurantes.
restants(17 cas) le diagnostique histologique a été obtenu (biopsie excisionnelle), par biopsie incisionnelle (au début de cette série, à défaut de pouvoir faire une biopsie devant une grosse tumeur et à défaut d’avoir un matériel pour la biopsie au forage) ou encore par étude extemporanée
A B
aiguille de la biopsie au tru cut . B : technique de la biopsie par forage
Discuter un traitement néoadjuvant. lorsqu’il s’agit d’une tumeur
Dans notre série tous les patients on eu une biopsie (chirurgicale au début, et
1cas de cytoponction a révélé le diagnostic d’une tumeur phyllode de stade indéterminé ( cas numéro 20) et 7 étaient faussement rassurantes. La cytoponction a une
(36/61, 59,01%) : 33 biopsies ont révélé le diagnostic et 3étaient faussement rassurantes.
le diagnostique histologique a été obtenu xcisionnelle), par biopsie incisionnelle (au érie, à défaut de pouvoir faire une biopsie devant une grosse tumeur et à défaut d’avoir un matériel pour la biopsie au forage) ou encore par étude extemporanée.
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III. Bilan d’extension à distance
Préopératoire:
Après avoir posé le diagnostic d’un sarcome mammaire un bilan d’extension a distance de la maladie est demandé.
A.Radiographie et TDM thoraciques :
L’essaimage des sarcomes mammaires se fait essentiellement par voie hématogène. On recherchera donc essentiellement des métastases pulmonaires. Les métastases hépatiques, osseuses, cérébrales et ganglionnaires sont plus rares mais non exceptionnelles [12].
En effet, Le parenchyme pulmonaire est le site métastatique préférentiel des sarcomes mammaires : on estime que 20 à 38% des patients développeront des métastases pulmonaires au cours de leur maladie [117].
La TDM thoracique détecte des lésions de 0,2 à 0,5cm contre 1cm pour le cliché standard. La supériorité de la TDM par rapport à la radiographie de thorax est clairement démontrée en terme de sensibilité. La spécificité de la TDM est néanmoins médiocre. En cas de doute sur la nature d’un nodule pulmonaire isolé un contrôle à 4-6semaines peut être recommandé. Deux études «coût efficacité» du dépistage systématique de métastases pulmonaires synchrones en fonction de la taille et du grade tumoral ont montré un avantage pour la TDM plutôt que pour la séquence radiographie du thorax-TDM en cas d’anomalie [118, 119].
Néanmoins, la réalisation de la TDM thoracique en routine à la totalité des patients reste discutable et serait à réserver aux lésions de haut grade et/ou de plus de 5cm [82]. L’exploration des autres organes doit être envisagée uniquement en cas de signes cliniques d’appel.
122
Dans notre série la radiographie standard thoracique a été réalisée chez tous les patients, elle est revenue normale dans tous les cas, tandis que la tomodensitométrie thoracique préopératoire a été réalisée dans 33 CAS (56, 89%)elle est revenue aussi normale dans tous les cas.
B.Échographie et TDM
abdomino-pelviennes :
L’échographie abdomino-pelvienne ainsi que la TDM abdomino pelvienne peuvent être indiquées à la recherche d’une éventuelle localisation hépatique secondaire, voire ovarienne ou d’espace.
Dans notre série une tomodensitométrie abdomino-pelvienne été réalisée également, et elle a objectivé une localisation utérine secondaire
C. La scintigraphie Osseuse :
Les métastases osseuses sont rares, et viennent après les métastases dans d'autres sites notamment pulmonaires.
D.Imagerie cérébrale :
Les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) suggèrent une imagerie du système nerveux central (SNC) chez les patients atteints d’angiosarcome en raison de la tendance de ces tumeurs à faire des métastases au niveau du SNC [111].
E. PET Scanner :
Comme dans les sarcomes des autres sites, le PET/SCANNER peut être utile dans le diagnostic local, les récidives, les métastases régionales et à distance,
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cependant, il reste non spécifique et son rôle dans le sarcome du sein n'a pas encore été prouvé [94, 108].
Dans notre série, aucun PET/SCANNER n’a été demandé.
IV. Traitement :
Compte tenu de la rareté des sarcomes du sein, il n'y a pas d’études prospectives randomisées pour guider le traitement. Les principes de traitement ont été tirés de petites études rétrospectives de cas de sarcomes mammaires ou extrapolés à partir d'études de sarcomes des tissus mous non mammaires et notamment de la paroi thoracique, puisque le comportement clinique, histologique et le pronostic sont similaires [120].
Comme pour les sarcomes des tissus mous (STS) originaires des autres sites anatomiques, ou encore pour les adénocarcinomes du sein, l'évaluation et la gestion par une équipe multidisciplinaire expérimentée, optimise les résultats chez les patients atteints du sarcome du sein [87]. Cette équipe comprend des chirurgiens oncologues, des radiothérapeutes, des oncologues médicaux, des radiologues, et des anatomopathologistes [120]. le choix du traitement est influencé parle statut TNM et le grade histologique.
Le but de la stratégie thérapeutique devant un sarcome mammaire est d’atteindre trois objectifs principaux :
• Contrôle local de la maladie .
• Préservation si possible du schéma corporel.
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La première séquence thérapeutique doit être d’emblée optimale car ensuite toutes les tentatives de rattrapage ne seront que des pis-aller.
La base du traitement du sarcome du sein est chirurgicale, il consiste en une résection large de la tumeur avec des marges saines voire une mastectomie. La radiothérapie et le traitement onco-médical, restent des traitements complémentaires à la chirurgie.